Temat: Glikokortykosteriody (GKS) . Śpiączki cukrzycowe. Wstrząs anafilaktyczny.

1. Omówienie znaczenia osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej i dobowego uwalniania GKS do krwi :

sprzężenie zwrotne ujemne

UKŁAD LIMBICZNY

↓

PODWZGÓRZE (CRH)

↓

PRZYSADKA (ACTH)

↓

KORA NADNERCZY

Kortyzol w osoczu

Dobowe wydalanie: Szybkość wchłaniania:

8⁰⁰ - 20 μg/100ml półbursztyniany, fosforany - łatwo

24⁰⁰ - <10 μg/100ml octany - wolniej

estry?, pochodne fluorowe - dobrze ze skóry

2. Mechanizm działania GKS:

- działanie błonowe

- wpływ na aparat genetyczny komórki

- przyzwalający wpływ na działanie innych hormonów

Skład GKS

Domena A Domena C

Wiąże GKS Domena B aktywność immunologiczna receptora

Wiąże z DNA

3. Metabolizm i drogi eliminacji GKS:

1. nerki

2. żółć, kał

- z przewlekłą niewydolnością nerek stężenie prednizonu wzrasta o 70%

- Metabolizm → cytochrom R450

4. Podział GKS ze względu na siłę działania:

naturalne:

• hydrokortyzon

• kortyzon

• kortykosteron

syntetyczne:

• prednizon

• prednizolon

• metyloprednizolon

fluorowe (też są syntetyczne) :

• triamcynolon

• deksametazon

• fluorokortyzon

• betametazon

• flunizolid

5. Właściwości farmakologiczne GKS:

• zmniejszają wychwyt komórkowy i wykorzystanie glukozy

• pobudzają glukoneogenezę

• powodują lipolizę i redystrybucję lipidów

• katabolizm białek

• powodują pozareceptorowy defekt wiązania insuliny

• wpływ na gospodarkę wapniowo - fosforanową

• hamują wchłanianie i nasilają wydalanie Ca²⁺

• istotna rola w adaptacji stresowej

• działanie przeciwzapalne

• zmniejszają obrzęk

• efekt przyzwalający

• zwiększają przesącze nerkowe i wydalanie K⁺

• opóźnione odnawianie błony śluzowej układu pokarmowego

7. Wskazania do stosowania GKS:

• wstrząs anafilaktyczny

• ostre odmy uczuleniowe

• stan dychawiczny

• choroba posurowicza

• obrzęk głośni, mózgu, obrzęk Quinkego

• ostre zapalenie dróg oddechowych

• śpiączka hipoglikemiczna

• zachłystowe zapalenie płuc

• zapalenie mięśnia sercowego

• oparzenia płuc

8. Objawy niepożądane po GKS:

• choroby sercowo naczyniowe → dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, nietolerancja glukozy

• objawy z OUN → psychozy, guzy rzekome

• zaburzenia żołądkowo - jelitowe → choroby wrzodowe, zapalenie trzustki

• endokrynne → opóźniony wzrost

• metaboliczne

• oczne → jaskra

• inne → miopatie

9. Powikłania kortykoterapii:

• niewydolność nerek

• osteoporoza

• cukrzyca

• wrzody żołądka lub dwunastnicy

• wysokie nadciśnienie tętnicze

10. Przeciwwskazania do kortykoterapii:

• zakażenia grzybicze

• opryszczka rogówki i powiek

• oczna postać półpaśca

• psychozy

11. Hipoglikemia i śpiączka hipoglikemiczna

• łagodna

• umiarkowana

• ciężka

1. obraz kliniczny neuroglikopenii i aktywacji układu autonomicznego :

• nudności

• bóle głowy

• splątanie, senność

• stany lękowe, nietypowe zachowania

• zaburzenia mowy, widzenia, orientacji, koordynacji

• tachykardia, kołatanie serca

• wzrost RR

• zlewne poty

• głód

2. przyczyny:

• przedawkowanie insuliny

• głodzenie → nie spożywanie posiłku

• upośledzenie glukoneogenezy

• nadmierne zużycie glukozy przez tkanki

• utrata przez nerki (rzadko)

• hiperinsulinizm → pierwotny - insulinoma

→ wtórny

3. zasady leczenia:

• węglowodany proste → doustnie

• glukagon → domięśniowo 1 - 2 mg (nie po alkoholu, lekach doustnych przeciwcukrzycowych)

• 20% roztwór glukozy → we wlewie 80 - 100 ml

• niedożywienie, alkoholicy → 100 mg tiaminy

• ewentualnie sterydy

12. Omówienie mechanizmów i wyrównania hipokaliemii w leczeniu chorych ze śpiączkami cukrzycowymi:

Hipokaliemia - K⁺ < 3,5 mmol/l

a) przyczyny:

• utrata przez przewód pokarmowy i z moczem

• za mało w pokarmie

• transmineralizacja

b) objawy:

• osłabienie mięśni

• parestezje

• pobudliwość

• nietolerancja zimna

c) leczenie:

• cewnikiem → 150 ml / 500 ml 9 % glukozy

• dożylnie → 5 - 10 % glukozy lub 0,9 % NaCl

• doustnie → 7,5 g (100mmol) kalimat, kalipoz

13. Kwasica cukrzycowa ketonowa:

a) definicja:

• ostre zaburzenie metaboliczne, stan organizmu, w którym, w celu produkcji energii, dochodzi do spalania tłuszczów zamiast glukozy. Sytuacja taka ma miejsce przy znacznym niedoborze lub braku insuliny (cukier krąży we krwi, lecz nie może być przejęty przez komórki). Prowadzi to do produkcji ketonów (ciała ketonowe) wywołujących kwasicę metaboliczną (nieoddechową). Nieleczona kwasica ketonowa może doprowadzić do śpiączki i jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. (wikipedia)

b) cechy charakterystyczne:

• kwasica nieoddechowa (metaboliczna)

• hiperkatabolizm

• zaburzenia hemodynamicze (wstrząs)

c) czynniki wywołujące:

• zakażenia bakteryjne

• ostre choroby sercowo - naczyniowe

• zapalenia trzustki

• przerwanie insulinoterapii

• opóźnione rozpoznanie cukrzycy

d) objawy podmiotowe i przedmiotowe:

• pragnienie, suchość

• wielomocz

• osłabienie, zmęczenie, senność

• zaburzenia świadomości

• zawroty i bóle głowy

• nudności, wymioty, bóle brzucha

• ból w klatce piersiowej

• spadek RR

• tachykardia

• przyśpieszony oddech

• zapach acetonu z ust

• zaczerwienienie twarzy

• pseudoperitonitis - deskowaty brzuch

e) zasady leczenia:

• drożność dróg oddechowych, wentylacja

• wodorowęglan sodu → 0,5 - 1mmol/kg. m. c. (60ml) dożylnie pH <7 do 7

• insulinoterapia → 0,1 j/kg m. c. (4 - 8j)

→ wlew ciągły (4 - 8j)

→ glikemii 2 - 4j

• nawodnienie ! → 200 ml NaCl 2h

→ 300 ml NaCl następne godziny

→ < 13,9 mmol/l (230 mg/l) glukoza 5% 150ml/h

14. Hipermolarna nieketonowa śpiączka hiperglikemiczna:

a) definicja:

• typ I - sztarszy wiek

• typ II - w wieku młodszym, dzieci

b) przyczyny:

• odwodnienie hipertoniczne

• hipermolarność > 350 mmol/kg H₂O

• ciężkie zakażenia

• zawał, udar

• alkohol

c) objawy:

• odwodnienie

• drgawki

• zmiany wzrokowe ?

• później objawy hipowolemi

d) leczenie:

• 3 - 4h 4 -5l płynu

• insulinoterapia 4 - 8j do 11,1mmol

• uzupełnienie K⁺

• heparyna

15. Wstrząs anafilaktyczny:

a) definicja:

• zagrażający życiu spadek RR

Anafilaksja

alergiczna idiopatyczna

leki (β - laktamowe, cytostatyki) uwalnianie mediatorów z mastocytów :

jady owadów błonkoskrzydłych opioidy, leki zwiotczające, roztwory koloidalne, wysiłek fizyczny

białka podawane pozajelitowo kompleksy immunologiczne (krew, Ig)

hormony surowice, szczepionki, błony dializacyjne

enzymy (streptokinaza) zmiana metabolizmu kw. arachidowego, NLPZ, ASA

pokarmy: orzeszki ziemne środki cieniujące

owoce morza, cytrusy ↓

alergeny wziewne, lateks wstrząs może wystąpić przy pierwszej ekspozycji

na dany czynnik

b) alergiczne i niealergiczne przyczyny wstrząsu:

• degranulacja mastocytów i bazofili

• uwolnienie mediatorów: histamina, tryptaza, metabolity kwasu arachidowego

• obkurczenie m. oskrzeli

• zwiększenie przepuszczalności i rozszerzenie naczyń krwionośnych

• stymulacja nerwów czuciowych

c) patomechanizm:

• utrata płynów z naczyń do przestrzeni zewnątrzkomórkowej

• rozszerzenie naczyń krwionośnych 50 %

• skurcz naczyń ?

• upośledzenie czynności mięśnia sercowego

d) zmiany hemodynamiczne:

• zwiększony a następnie zmniejszony rzut

• ARDS

e) obraz kliniczny:

• chłodna, blada, spocona skóra

• zapadnięte żyły

• hipotonia

• skąpomocz, bezmocz

• utrata przytomności

• zatrzymanie krążenia

f) postępowanie we wstrząsie anafilaktycznym:

• BLS, ALS

• adrenalina

• uniesienie kończyn

• udrożnienie dróg oddechowych, płyny, klemastyna, antazolina, ranitydyna, salbutamol, aminy katecholowe, glukagon

tlen

• 10 - 15l/min

• cechy niedokrwienia

• betamimetyki

• kilka dawek adrenaliny

• przy przedłużającej się anafilaksji

płyny

• spadek RR

• 1 - 2l 0,9% NaCl w krótkim czasie

• ostrożnie → niewydolność nerek i serca

adrenalina

• w obrzęku górnych dróg oddechowych

• skurcz oskrzeli

• spadek RR

• 0,1 - 0,3mg w 10ml 0,9% NaCl z szybkością 1 - 10mg/min

leki przeciwhistaminowe

• H₁ bloker - klemastyna 2mg/10ml 0,9% NaCl

• H₂ bloker - ranitydyna

leki rozkurczające oskrzela

• salbotamol 2,5 - 5 mg/3ml 0,9% NaCl

• dodatkowo bromek ipratropium 0,5mg w nebulizacji

leki kurczące naczynia

• RR < 90mmHg

• dopamina

• dobutamina

• noradrenalina

glukagon

• glukagon u chorych przyjmujących β - blokery i nie odpowiadających na leczenie adrenaliną

• dożylnie 1 - 5mg w 5 min

• 5 - 15 μg/min (działania niep.: nudności, wymioty, hiperglikemia)

GKS

• anafilaksja idiopatyczna

• anafilaksja ciężka

• chorzy na astmę

• dożylnie, w lżejszych przypadkach doustnie

• nie na znaczenia w ostrej fazie, ale zapobiega fazie późnej

---