Szczecin dnia ..........................
ZAKŁAD
UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Oddział w .....................................
Dotyczy: Skierowanie poszkodowanego do Lekarza Orzecznika w celu ustalenia trwałego
procentowego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy
REGIONALNY ZARZĄD GOSPODARKI WODNEJ W SZCZECINIE
kieruje Pana (Panią) ...............................................................................................................
ur. ....................................... w ............................................. imię ojca ..................................
Legitymujący się dowodem osobistym .................................. PESEL ...................................
Kod zawodu ............................................................................
Adres zamieszkania z kodem ..................................................................................................
..................................................................................................................................................
Adres do korespondencji .........................................................................................................
w celu ustalenia trwałego procentowego uszczerbku na zdrowiu.
Nasze numery:
REGON 811 932 724
EKD 7511Z
NIP 852-22-59-310
................................................
(podpis i pieczątka imienna pracodawcy)
Załączniki:
Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (karta wypadku)
Wyjaśnienia poszkodowanego
Informacje uzyskane od świadka wypadku
Zaświadczenie o stanie zdrowia i zakończeniu rehabilitacji
Raport ZUS RCX za miesiąc wypadku
Kserokopie zwolnień lekarskich i dokumentów lekarskich
Kserokopia umowy o pracę
|
ul. TAMA POMORZAŃSKA 13a 70-030 SZCZECIN |
SEKRETARIAT: 091 - 44 -11-200 Fax: 091 - 44 -11-300 Inf. nawigacyjna: 091 - 44 -11-301
|
e-mail: sekretariat@rzgw.szczecin.pl |
NIP 852-22-59-310
REGON 811932724
|