Antykoncepcja
1. metoda naturalna planowania rodziny
planowanie stosunków
metoda kalendarzowa (zakłada stałą długość cyklu oraz, że owulacja nastąpi 12- 16 dni przed spodziewanym terminem następnej miesiączki)
metoda termiczna metoda termiczna rozszerzona metoda Billingsa (obserwacja śluzu pochwowego) metoda objawowo- termiczna
zawodność (jako procent kobiet stosujących tę metodę antykoncepcji zachodzących w ciążę w ciągu roku): 10- 15% (!!!)
podstawą zmiany poziomu estrogenów i progesteronu podczas przebiegu cyklu
wpływają na temperaturę ciała strukturę śluzu szyjkowego
etapy
I. od miesiączki do wzrostu pęcherzyka Graffa
zmiennej długości, zależnie od długości cyklu miesięcznego
II. od wzrostu pęcherzyka Graffa do momentu 48 godzin po owulacji
stałej długości, ok. 6 do 8 dni
jajo żyje ok. 24 godziny, plemniki żyją ok. 72 godziny, stąd stosunek płciowy odbyty na 3 dni przed owulacją może skutkować koncepcją
III. od momentu 48 godzin po owulacji do miesiączki
stałej długości, ok. 10 do 12 dni
temperatura
typowo
po miesiączce poniżej 37 C , gwałtownie spada tuż przed owulacją , po owulacji wzrost powyżej 37 C
Ważna jest różnica poziomów temperatury ok. 0,4 C pomiędzy tymi okresami, nie zaś ich bezwzględne wartości, które mogą się osobniczo różnić.
regularność fizjologicznych zmian płodności kobiety jest z łatwością zaburzana różnymi czynnikami
stres, zmiana klimatu (wyjazd na wakacje...) , stosunek z obcym, nieznanym, nowym partnerem (najczęściej wcześniejsze jajeczkowanie)
2. metody mechaniczne
prezerwatywy
zawodność: 5%
zależna
wiek (ilość stosunków na dobę, pod rząd bez zmiany prezerwatywy- zalecana po każdym)
stopień wykształcenia (odpowiednie założenie, naciągnięcie, pozostawienie vacuum na spermę)
nowoczesne lateksowe są nieprzenikalne dla mikroorganizmów, stąd hamują one rozprzestrzenianie się w populacji chorób przenoszonych drogą płciową
szeroko podnoszona swego czasu sprawa prewencji raka szyjki macicy, który miał wykazywać związek z zakażeniem HPV typ 16, 18 pozostającym w prostej zależności od zaniedbań higienicznych, rozwiązłego trybu życia, odbywania licznych stosunków płciowych z wieloma często zmienianymi partnerami seksualnymi, okazała się w świetle szerokich badań statystycznych nie do końca oczywista- prezerwatywa okazała się nieskuteczna w zapobieganiu rakowi szyjki macicy
nieszkodliwe dla zdrowia
gąbki
zawodność: 25%- 30%, działają do 24 godzin od założenia niezależnie od ilości odbytych w tym czasie stosunków
są nasączane środkami plemnikobójczymi , wchłaniają spermę
błony na szyjkę macicy (kapturki, pessaria)
wysoce zawodne (nawet w optymalnych warunkach do zakładania przez wystarczająco przeszkolone pary: 6- 10%, w warunkach „życiowych” grubo więcej) , zawsze stosowane w połączeniu z antykoncepcyjnymi dopochwowymi środkami chemicznymi(zawierają środki plemnikobójcze, np. nonoksynol)
tabletki globulki galaretki kremy pasty żele proszki
rodzaje
w kształcie naparstka nakładanego samodzielnie przez pacjentkę na część pochwową szyjki macicy (w indywidualnie dobranym rozmiarze) w kształcie głowy rakiety tenisowej (sprężysta pętla z napiętą na niej błoną opierana między przednim a tylnym sklepieniem pochwy)
przeciwwskazane
zaburzenia statyki narządu rodnego uczulenia na gumę obecność przetok układu rodnego uszkodzenia poporodowe narządu rodnego
wkładki domaciczne (spirale, IUD))
zawodność: praktycznie 0% (!!!) zasada działania do końca nie znana, jednak wiadomo, że jeśli jakieś ciało obce znajduje się w jamie macicy, to zajście w ciążę jest utrudnione
już w starożytności Beduini wkładali w tym celu pestkę daktyla wielbłądzicom do macicy, w historii medycyny w charakterze ciała obcego stosowano zwitki włosów, nitki, przedmioty srebrne, złote itp.
teoria Mastrojaniego
obecność ciała obcego w macicy wywołuje szybszy ruch perystaltyczny jajowodów, co powoduje, że jajo normalnie wędrujące 3 dni od ujścia jajnikowego do macicznego jajowodu teraz pokonuje ten dystans szybciej nie dając czasu śluzówce macicy na przygotowanie się na przyjęcie zapłodnionego jaja i tym samym zmniejszając jego szanse na zagnieżdżenie
teoria zapalna
miedź na wkładce powoduje delikatny odczyn zapalny błony śluzowej macicy, który nie pozwala na zagnieżdżenie się zapłodnionego jaja, na tyle jednak słaby, by w miesiąc po usunięciu wkładki mogło bez problemów dojść do zagnieżdżenia
teoria progesteronowa
wkładki domaciczne najnowszej generacji „Mirena” zawierają progesteron uwalniany stopniowo do ich otoczenia
zmiany endometrium- zanik błony śluzowej macicy aż do zaniku miesiączek w ogóle
brak krwawień powoduje subiektywną utratę kontroli przez pacjentkę nad tym, czy jest w ciąży- z tego i innych powodów ten rodzaj wkładki domacicznej jest przeznaczony dla kobiet powyżej 35 r. ż.
zmiany śluzu szyjkowego- staje się on lepki, mętny, nieprzepuszczalny dla plemników
zalety
nie mają skutków metabolicznych, w przeciwieństwie do antykoncepcji hormonalnej
dla założenia wkładki konieczny jest jedynie jednorazowy zabieg (w zależności od rodzaju wkładki na 3 lub 5 lat)
nie wymagają współdziałania pacjentki nie są krępujące lub kłopotliwe w stosowaniu (eliminacja ewentualnych błędów w postępowaniu lub zaniedbań w stosowaniu), stąd prawie 100% skuteczność
wady i objawy uboczne
wydłużone krwawienia miesięczne (z powodu drażniącego działania na endometrium), bóle skurczowe macicy
możliwość perforacji ściany macicy w czasie zakładania wkładki (1:1000)
na wkładkach umieszcza się sole baru, które ułatwiają ich lokalizację w jamie brzusznej za pomocą RTG
wydalenie lub rotacja wkładek w macicy
podczas zakładania pozostawia się w ujściu pochwowym szyjki macicy nici służące kontroli położenia wkładki macicy (kobieta może sama sprawdzić, czy wkładka nie została przypadkiem wydalona lub czy nie zrotowała w jamie macicy- w obu przypadkach nie stwierdza obecności nitek)
stan zapalny przydatków, być może wskutek infekcji wstępującej po wystających przez szyjkę macicy nitkach
powodują poronienia i porody przedwczesne w razie zajścia w ciążę w czasie, gdy wkładka jest założona
ciąże ektopowe
przeciwwskazania
zapalenie jajowodów ciąża mięśniaki macicy podejrzenie raka trzonu macicy wady anatomiczne macicy zapalenie endometrium stan zapalny szyjki macicy stany zapalne pochwy uczulenie na miedź
doustne środki antykoncepcyjne (Hormonalna Terapia Zastępcza, HTZ)
zawodność: 0% (!!!) przy regularnym przyjmowaniu- trzeba na to uczulać pacjentki!!!
opracowane pierwotnie dla potrzeb antykoncepcji, dopiero później zastosowane w terapii (stąd utarta nazwa „środki” zamiast „leki”)
preparaty typu estrogen- progesteron (E-P) lub tylko progesteron (P)
typ E-P: dawniej zawierały duże dawki hormonów i wywierały silne działania uboczne, obecnie niższym dawkom progestagenów III. generacji zawdzięczają swą minimalną szkodliwość
typ P: stosowane ciągle, bez przerw (tzw. minipigułka: Micronovum)
działanie:
hamują owulację (przez osłabienie działania gonadotropin, których wydzielanie jest hamowane na zasadzie sprzężenia zwrotnego ujemnego przez wysokie stężenia hormonów płciowych dostarczonych z zewnątrz na obwodzie)
zmieniają charakterystykę śluzu szyjkowego w kierunku typu P (lepki, nie ciągnący, nieprzenikalny dla plemników)
płaskie, areaktywne endometrium niezdolne do przyjęcia jaja płodowego dzięki działaniu progestagenów
wpływ na jajniki, jajowody
wady:
krwawienia z odstawienia
nie są to miesiączki, gdyż krwawienia powodowane są nagłym spadkiem poziomu hormonów płciowych dostarczanych z zewnątrz w wyniku odstawienia tabletek, nie zaś działaniem sterującym osi podwzgórze- przysadka
niekonieczne dla skuteczności środka antykoncepcyjnego, bardziej dla komfortu psychicznego kobiet, które są przyzwyczajone do krwawień i ich nieobecność wprowadza czynnik niepewności co do zajścia w ciążę
w pierwszych 2- 3 miesiącach stosowania (jeśli po tym czasie poniższe objawy uboczne nie ustępują należy zmienić używany preparat na inny celem eksperymentalnego dobrania najlepiej tolerowanego przez daną kobietę):
krwawienia międzymiesiączkowe (plamienia)
przyrost masy ciała (powodowany pośrednio przez środki antykoncepcyjne, które nie mają takiego bezpośredniego działania)
estrogeny zatrzymują wodę w ustroju progestageny zwiększają łaknienie
obrzmienie piersi
hormonalne środki antykoncepcyjne można stosować maksymalnie 5 lat (choć nie brak zwolenników ich permanentnego nieprzerwanego stosowania)
preparaty nowej generacji można stosować do 10 lat
dawniej- zwłaszcza u młodych kobiet- stosowano zasadę: po 1 roku stosowania antykoncepcji hormonalnej 1 miesiąc przerwy (tak, by wystąpiła naturalna miesiączka)
tabletki antykoncepcyjne należy odstawić przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi (niebezpieczeństwo wystąpienia zaburzeń krzepnięcia)
zastrzyki medroksyprogesteronu
raz na 3 miesiące (preparat w formie depot) skuteczność: 100% (blokuje miesiączkowanie) niepopularne
analogi GnRH
skuteczność: bardzo wysoka powodują objawy uboczne podobne do występujących w okresie menopauzy (uderzenia krwi do głowy, uderzenia gorąca, zaburzenia pamięci i sprawności umysłowej) wykluczające je z powszechnego stosowania
tabletka „morning after pill” (np. Postinor: etynyloestradiol i lewonogestrel)
skuteczność: wysoka należy przyjąć najdalej 4 godziny po stosunku płciowym, jej działanie jest krótkie (w wypadku następnego kontaktu płciowego w przeciągu paru godzin konieczne jest przyjęcie następnej tabletki) zalecana jest do sporadycznego stosowania jedynie jako „awaryjny” środek antykoncepcyjny !!! działanie:
zawiera duże dawki steroidów (stąd silne działania niepożądane) działające na endometrium i uniemożliwiające implantację jaja płodowego
RU 496
substancja wiążąca receptory progesteronu + małe dawki prostaglandyn działanie:
środek poronny (nie może być pojmowany jako antykoncepcyjny) do 2.- 3. tygodnia ciąży powodujący krwawienie na zasadzie poronienia (w późniejszej ciąży konieczne następowe łyżeczkowanie jamy macicy)
Poronienie
do 16. tyg. ciąży (lub do 120 gram masy płodu)
samoistne
jedna z przyczyn niepłodności
przyczyny:
zmiany w jaju płodowym
puste jajo płodowe (pęcherzyk jest, płodu nie ma)- łyżeczkować
nieprawidłowości anatomiczne matki
tyłozgięcie macicy guzy macicy niewydolność szyjki macicy (szyjka zbyt szeroka, by móc utrzymać ciążę)
po porodowych uszkodzeniach w poprzedniej ciąży po sztucznych poronieniach (w wyniku zbytniego rozszerzenia przez operatora szyjki macicy rozszerzadłami Hegara dla łatwiejszego opróżnienia jamy macicy)
schorzenia ogólne matki (układ krążenia, wydalniczy...) czynniki hormonalne zaburzenia immunologiczne czynniki genetyczne ze strony ojca
mechanizm poronienia a mechanizm porodu
poronienie: ogólne (ze wszystkich stron równie silne) obkurczenie macicy miażdżące jajo płodowe i usuwające zawartość jamy macicy na zewnątrz poród: rozciągnięcie dolnego odcinka macicy i wyciśnięcie płodu od góry ku dołowi
podział:
zaawansowanie:
poronienie zagrażające (abortus imminens)
bóle w okolicy krzyżowej brak krwawienia
poronienie zaczynające się (abortus incipiens)
obecne krwawienie
poronienie trwające (abortus in tractu)
obecne skurcze macicy
poronienie zatrzymane (missed abortion)
wydalenie jaja płodowego:
całkowite (abortus completus)
zostaje wydalony cały płód
niecałkowite (abortus incompletus)
coś pozostaje w jamie macicy (resztki po poronieniu- residua post abortum) konieczne łyżeczkowanie, bowiem pozostawienie jakiejś części, np. kosmków, zwiększa ryzyko wystąpienia zaśniadu groniastego, nabłoniaka kosmówkowego itd.)
sztuczne
ze wskazań społecznych (obecnie prawnie zakazane) lekarskie (ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia matki) prokuratorskie (ciąża wynikiem przestępstwa lub kazirodztwa) kryminalne
samodzielne nielegalne
ciąża obumarła (graviditas obsoleta)
jajo płodowe obumarłe w macicy
poronienie nawykowe (abortus habitualis)
wielokrotne poronienia
już 2.- 3. wskazaniem do głębszych badań !
histeroskopia badania genetyczne partnerów choroby odzwierzęce histerosalpingografia
fizjologicznie około 40% ciąż nie kończy się porodem (lub nawet więcej- trudności w wychwyceniu poronień we wczesnych stadiach rozwoju ciąży)