GINEKOLOGIA
(zagadnienia na egzamin)

CYKL MIESIĄCZKOWY

tzw. endometrialny (cykliczne zmiany endometrium w odpowiedzi na cykl jajnikowy) Endometrium składa
sie z warstw : podstawowej i czynnościowej (zbita, gąbczasta) zadaniem warstwy czynnościowej jest przygotowanie do zagnieżdżenia, a podstawowej odbudowa po złuszczeniu; dzieli się na : jajnikowy
(f. folikularna, owulacja, f.lutealna), endometrialny (f.miesiączkowa, poliferencyjna, owulacji, sekrecyjna), szyjkowy,

• MENSTRUACJA - krwawienie miesięczne jest pierwszym etapem cyklu miesiączkowego. Jest spowodowane złuszczaniem się nabrzmiałej i rozrośniętej w ostatniej fazie cyklu (fazie lutealnej), błony śluzowej macicy (endometrium) :
  

• FAZA MIESIĄCZKOWA - (1-5dzień) w czasie miesiączki złuszczanie nabłonka - warstwy czynnościowej, wciagu 4 dniowego krwawienia wydalenie wzystkich elementów , pozostaje jedynie cieńka warstwa podstawowa, pod pływem prostaglandyn obkurcza sie m. macicy
  i naczynia,
  

• FAZA FOLIKULARNA - poziom FSH i estrogenów wpływa na jajniki, pobudzając kilka pęcherzyków

Graffa do dojrzewania, rozwój pecherzyka z pierwotnego do pecherzyka prenatalnego, wzrost

odbywa sie na skutek symulacji FSH, z 3 do 7 pęcherzyków antralnych między 6-8 dniem cyklu

dochodzi do wybrania pęcherzyka dominującego, pecherzyk ten odpowiada za regulacje osi

podwzgórze - przysadka - jajnik, pechrzyk przedowulacyjny - wzrost produkcji estrogenow
24 - 36 godzin przed owulacją, zaczyna sie produkcja LH,

• FAZA PLORIFENCYJNA (wzrostowa, 6-13dzień) zwiazana ze wzrostem pęcherzyków

w jajniku, zależna od stężenia estrogenów, z warstwy podstawowej rozpoczyna sie odnowa,

cieńka warstwa w miarę trwania fazy folikularnej ulega pogrubieniu, wzrost gruczołów

cewkowych

• FAZA OWULACYJNA - 14 dzień, pogrubienie błony śluzowej macicy, 10 - 12 godzin po produkcji LH,

uwolnienie komórki jajowej,

• FAZA LUTEALNA - resztki pęcherzyka Graafa, pozostałe w jajniku po owulacji, przekształcają się pod

wpływem FSH i LH w ciałko żółte. Ciałko żółte pełni funkcję gruczołu dokrewnego i wydziela

estrogeny oraz znaczne ilości progesteronu

• FAZA SEKRECYJNA (15-28 dzień) po wytworzeniu ciałak żółtego za zmiany odpowiada

progesteron, pogrubienie błony śluzowej, poszerzenie gruczołów, tkanka łaczna obrzęknięta,

komórki gromadzą glikogen, lipidy i białka, jeśli nie dochodzi do zaplodnienia to 1-2 dni

przed miesiączką zmiany degradacyjne (zapadniecie cew, nacieki leukocytów, krwawienie),

CYKL SZYJKOWY - wygląd, konsystencja i ilość śluzu szyjkowego, faza folikularna - zwiększenie ilości śluzu, przed owulacją śluz wodnisty, przeżroczysty i ciągnący, po owulacji - zmniejszenie iiości śluzu, gęsty, bogatokomórkowy, mętny,

UKŁAD PODWZGÓRZOWO - PRZYSADKOWY

podwzgórze jest nadrzędnym ośrodkiem regulującym gospodarkę hormonalną, hormony uwalniane
z zakończeń trafiają do krążenia wrotnego z podwzgórza do przysadki oddziałowując na przysadke hamująco (statyny) lub pobudzająco (liberyny)

LIBERYNY (hormony pobudzające wydzielanie przysadki) :

• GHRH - somatoliberyna - uwalnia hormon wzrostu,

• CRH - uwalnia ACTH,

• TRH - tyreoliberyna - uwalnia TSK i PRL (prolaktyna),
  

• GnRH - gonadoliberyna - uwalnia FSH (folitropina) i LH (luteina)

• Hormon pobudzający wydzielanie PRL,
  

STATYNY (hormony pobudzające hamowanie wydzielania przysadki) :

• SIH - somatostatyna - hamuje GH,

• PIH - hamuje uwalnianie prolaktyny PRL,
  
  

GONADOTROPINY - wydzielanie są przez podwzgórze z jądra łukowatego w sposób pulsacyjny przez miejsce tzw. generator pulsów, natomiast częstotliwość i amplituda pulsów zależy od fazy cyklu miesoączkowego :

• WCZESNA FOLIKULARNA - co 90 mnut,

• PÓŹNA FOLIKULARNA - co 60 - 70 minut,

• WCZESNA LUTELANA - co 100 minut,

• PÓŹNA LUTEALNA - co 200 minut,
  

Możemy wyróżnić czynniki pobudzające wydzielanie GnRH ( noradrenalina i adrenalina, neuropeptyd Y) oraz czynniki hamujące wydzielanie GnRH (B-endorfina, dopamina, melatonina)

Wydzielanie przez podwzgórze gonadotropiny (GnRH) pobudzają przydadkę do produkcji luteiny i folitropiny.

Regulacja całej osi podwzgorzowo - przysadkowej zachodzi na zasadzie trzech pętli sprzężeń zwrotnych tzw. pętla długa (jajnik, podwzgórze, przysadka), krótka (przysadka i podwzgórze) i ultrakrótka (sama komórka).

PRZYSADKA - płat przedni (ACTH [kortyzol], TSH[tarczyca], GH, PRL[mleko], FSH i LH [owulacja i rozwój ciałka żółtego] Wewnątrzprzysadkowy system autokrylny i parakrylny - INHIBINA hamuje wydzielanie FSH, nie wpływa na poziom LH, AKTYWINA - pobudza wydzielanie FSH, hamuje prolaktyne,
tylny płat [oksytocyna - wypływ mleka, wazopresyna]

HORMONY STERYDOWE JAJNIKA

Można je podzielić na trzy grupy (atomy węgla) :

- C -21- kortykosteroidy i progestageny (PREGNAN),

- C -19- androgeny,

- C -18- estrogeny .

[łożysko, jajnik, nadnercza - estrogen, androgeny, progesteron, nadnercza - kortykosteroidy; prekursorem jest cholesterol]

ESTROGENY - wyróżniamy : estron, estradiol, estriol, produkowane przez jajniki i łożysko, produkty przemiany wydalane z moczem i kałem, estradiol jest najaktywniejszy - OKRES ROZRODCZY i wiąże sie
z albumina i SHGB, ESTRIOL (pomenopauzalny) powstaje w wątrobie jako metabolit estradiolu i estronu,

DZIAŁANIE : II i III - rzędowe cechy płciowe, działanie ploriferencyjne na błone śluzową macicy, przygotowanie macicy, dzialanie rozluźniające na m.okrężne macicy, wzrost i złuszczanie kom. nabłonkowych pochwy, pobudzanie wzrostu kom. w gruczole sutkowym, zwiększenie limbido,

PROGESTERON - produkowany przez ciałko żółte i łożysko, podczas ciąży i w fazie lutealnej,
DZIAŁANIE - cykliczne zmiany błony śluzowej macicy, rozpulchnienie i przekrwienie macicy, zagęszczenie śluzu szyjkowego,

ANDROGENY - syntetyzowane w jajniku i nadnerczach (warstwa siatkowata), z proandrogenów - w wątrobie i m. szkieletowych, zaliczany do nich : TESTOSTERON, ANDROSTENDION, DYHYDROEPIANDROSTERON (głównie nadnercza)

DZIAŁANIE - rozwój II i III-rzędowych cech płciowych, zwiększenie limbido, nadmierne owłosienie (hirsutyzm)

BUDOWA I FIZJOLOGIA ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

Narządy płciowe żeńskie możemy podzielić na narządy wewnętrzne i zewnętrzne.

NARZADY PŁCIOWE WEWNĘTRZNE :

• POCHWA - dolny, końcowy odcinek kanału rodnego, między przedsionkiem pochwy a macicą, formuje sklepienie pochwy, ujście pochwy zamknięte jest błoną dziewiczą, potem widoczne u wejścia są strzępki błony dziewiczej, błona śluzowa pochwy poktryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, który pod wpływem hormonów ulega cyklicznym zmianom, ściana pochwy zbudowana z włókien okrężnych i podłużnych, na zewnętrznej powierzchni przebiegają naczynia i nerwy (g.pochwowe, t.sromowe wewnętrzne) błona śluzowa ściany przedniej i tylnej - marszczki pochwy,
  

• MACICA - kruszkowaty kształt, trzy części : trzon cieśń (połaczenie trzonu i szyjki) i szyjkę, połaczenie pochwy z szyjka macicy (kąt ok 90') dzieli szyjke na dwie części nadpochwową i pochwową, prawidłowo macica położona jest w przodozgięciu, przodopochyleniu, dno macicy (trzon) rozciągają sie ujścia jajowodów, powierzchnia przednia macicy opiera sie o pęcherz, powierzchnia tylna o esicę, otrzewna pokrywająca macicę tworzy : dól pęcherzowo - maciczny i zagłebienie odbytniczo - maciczne (tzw. dół Douglasa), ściana macicy składa sie z trzech warstw : zewnętrzna (omaciczna -bł. surowicza - dno i trzon), środkowa (mięśnie - włókna podłóżne, skośne, okrężne), wewnętrzna (śluzowa - jama macicy); długość trzonu ok 5 cm, cieśń i szyjka 2,5 cm; podtrzymywane przez : więzadło szerokie macicy, wieszadełkowe jajnika, właściwe jajnika, podstawowe, pęcherzowo - maciczne, krzyżowo - maciczne, obłe macicy,
  

• JAJOWÓD - składa sie z czterych części : śródścienna (róg macicy), cieśń jajowodu, bańka i lejek jajowodu, zakończony strzępkami jajowodu, ściana jajowodu składa sie z : warstwy surowiczej, mięśniowej i śluzowej - nabłonek jednowarstwowy walcowaty z rzęskami,
  

• JAJNIK - położony w dołku jajnikowym, u rozwidlenia naczyń biodrowych wspólnych, długość około 4 cm, szerokość 2 cm, grubość 1 cm, kształt migdałkowaty, ma dwa kończe górny (jajowód),
  koniec dolny (trzon macicy), powierzchnie przednia i tylną,
  

NARZADY PŁCIOWE ZEWEWNĘTRZNE :

• wzgórek łonowy (wzgórek Wenery),

• wargi sromowe większe (parzyste owłosione fałdy skóry ),

• wargi sromowe mniejsze (narząd parzysty, nieowłosiony),

• wędzidełko warg sromowych,

• łechtaczka (napletek i wędzidełko łechtaczki),

• przedsionek pochwy,

• ujście pochwy,

• spoidło przednie warg sromowych,

• spoidło tylne warg sromowych,

DYSGENEZJA GONAD - termin określający stan, w którym osobnik posiada nieprawidłowo ukształtowaną gonadę, Choroba o podłożu genetycznym. Do przyczyn zaliczamy : ilościowe i jakościowe zaburzenia aberacji chromosomów lub defekt w obrębie fonad lub oocytów (okres zarodkowy),

OBIAWY : żeński fenotyp, pierwotny brak miesiączki, brak rozwoju wtórnych cech płciowych, szczątkowe gonady, brak komórek jajowych.

TYPY DYSGENEZJI :

1. zespół Turnera [wadliwy rozwój jajników, osobnik o cechach żeńskich posiada tylko jeden chromosom X - kariotyp 45,XO, OBJAWY : niski wzrost, brak lub słaby rozwój gruczołów sutkowych, skąpe owłosienie łonowe i pachowe, płetwiasta szyja, koślawość łokci,
   krótkie kończyny,skośne ustawienie szpar powiekowych, gotyckie podniebienie, szeroka klatka piersiowa, zmiany barwnikowe ROZPOZNANIE : stężenie gonadotropin(+), estradiolu(-),badanie kariotypu, badanie USG (brak gonad) LECZENIE - hormonalna terapia zastępcza]
   

2. czysta dysgenezja gonad z kariotypem 46XX [mutacje w obrębie receptora FSH i LH,brak miesiączki, nierozwijanie sie II- III rzędowych cech płciowych]
   

3. czysta dysgenezja gonad z kariotypem 46XY [tzw, ZESPÓŁ SWEYERA - mutacja w obrębie genu SRY, OBIAWY : pierwotny brak miesiączki, brak rozwoju wtórnych cech płciowych, szczątkowe gonady, hirsutyzm, przerost łechtaczki, gonadoblastoma (jajnik)]
   

4. dysgenezja mieszana gonad [po jednej stronie dysgenetyczna gonada, a po drugiej jądra
   lub jajnika, kariotyp mozaikowy 45X/46XY]

ZESPÓŁ KLINEFTERA (dysgenezja jąder)

ZAKAŻENIA ŻEŃSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

ZAKAŻENIE - proces wtargnięcia drobnoustrojów chorobotwórczych do organizmu,

ZAPALENIE - jest to odczyn obronny organizmu na miejscowe działanie czynników szkodliwych.

• wczesne rozpoznanie zakażenia umożliwia zahamowanie procesu zapalnego na takim etapie, aby nie doszło do zniszczenia tkanek, zagrożenie zakażeniem narządów płciowych kobiety wynika głównie z anatomii i położenia, funkcji rozrodczych i higieny osobistej.

• Uwarunkowania anatomiczne - narządy płciowe są położone w bezpośrednim sąsiedztwie odbytu i cewki moczowej oraz na tym, że jama otrzewnej łączy się przez jajowody, macicę, kanał szyjki i pochwę ze środowiskiem zewnętrznym.

• Funkcje rozrodcze mogą sprzyjać : stosunki płciowe,poronienia samoistne i sztuczne, resztki po poronieniu, poród przedwczesny, zakończenie porodu przed terminem często wymaga interwencji operacyjnej, co zwiększa zagrożenie zakażeniem wstępującym, szczególnie w przypadku nieprawidłowej biocenozy pochwy.

• Higiena osobista, zwłaszcza zewnętrznych narządów płciowych, nie tylko u kobiet, ale także u partnerów seksualnych,
  

DROGI ZAKAŻENIA : WSTĘPUJĄCA - od zewnątrz (z przedsionka pochwy do otrzewnej),

ZSTĘPUJĄCA - źródło zakażenia w ogniskach wewnątrzustrojowych (ropne zapalenie migdałków, zęby martwicze, wyrostek robaczkowy zmieniony zapalnie), drogą naczyń krwionośnych.

Mechanizmy obronne- oprócz ogólnoustrojowych, istnieją dodatkowe w narządach płciowych, tj. mechaniczny, chemiczny i biologiczny.

• MECHANICZNA - polega na względnym zamknięciu „kanału” poszczególnych odcinków narządów płciowych i tym samym ograniczeniu szerzenia się zakażenia drogą wstępującą.

w mechanizmie tym istotną rolę odgrywają:

• błona dziewicza zamykająca wejście do przedsionka pochwy,

• przyleganie ścian pochwy do siebie,

• ujście zewnętrzne i wewnętrzne kanału szyjki (jego zwężenia),

• czop śluzowy w ujściu i kanale szyjki macicy,

• perystaltyczne ruchy jajowodów w kierunku do macicy,

• ruch rzęsek komórek nabłonka jajowodu skierowany do jamy macicy.

• CHEMICZNA - kwaśne środowisko pochwy, zasadowym odczynem czopa śluzowego
  w kanale szyjki macicy.

• BIOLOGICZNA

• układ krwinek białych, przeciwciał znajdujących się w treści pochwowej i śluzie szyjkowym,

• lizozym zawarty w śluzie szyjkowym,

• układ makrofagów.
  

ROZPOZNANIE : objawy, badanie mikrobiologiczne (stopień czystości pochwy), badanie ginekologiczne.

STOPNIE CZYSTOŚCI POCHWY :

I⁰ komórki nabłonka i bardzo dużo komórek Doderleina,

II⁰ komórki nabłonka, dużo pałeczek Doderleina, pojedyncze bakterie G - dodatnie

i G - ujemne, pojedyncze leukocyty,

III⁰ komórki nabłonka, brak pałeczek Doderleina (lub pojedyncze), liczne leukocyty,

liczna mieszana flora bakteryjna (początkowe stadium zapalenia narządu rodnego),

IV⁰ brak pałeczek Doderleina, bardzo liczne leukocyty i flora mieszana bakteryjna,

rzęsistek, grzyby - wskazuje na zaawansowany stan zapalny.

ZAPALENIE POCHWY (Vaginitis, Kolpitis) - wydzielina jest koloru białego o kłaczkowatej konsystencji, zlokalizowana zazwyczaj w tylnym sklepieniu pochwy. Jakość i ilość złuszczonych komórek oraz płyn pochodzący z górnego piętra narządu rodnego uzależnione są od procesów biochemicznych, na które wpływ mają hormony (np. doustne środki antykoncepcyjne).

Przyczyny:

• współistnienie stanu zapalnego dróg moczowych,

• czynniki -> chemiczne > proszki do prania, mydła, preparaty do płukania pochwy w celach

kosmetycznych,

-> termiczne > przegrzanie lub przechłodzenie,

-> fizyczne > zbyt ciasna, obcisła i obcierająca bielizna, czynności masturbacyjne,
ciała obce w pochwie, stosowanie pessariów, tamponów, współżycie seksualne.

ujemny wpływ - krew miesiączkowa i śluz szyjkowy.

Podział:

• pierwotne > drobnoustroje przedostają się do pochwy (bakterie, wirusy, grzyby),

• wtórne > drobnoustroje rozwijają się na podłożu zmian uprzednio istniejących w pochwie (następstwo uszkodzenia ścian pochwy przez pessary, ciała obce, płukania, masturbacje).

Objawy - nieprzyjemny rybi zapach, szara wydzielina pokrywająca ściany pochwy.

Leczenie - Metronidazol (doustnie, dopochwowo).

GRZYBICZE ZAPALENIE SROMU I POCHWY

Przyczyna -> grzyby drożdżopodobne (Candida albicans)

Do wystąpienia infekcji predysponują:

• antybiotykoterapia - zmniejsza ilość pałeczek kwasu mlekowego,

• ciąża - sprzyja hiperestrogenizm,

• cukrzyca - zmniejsza odporność komórkową,

• doustna antykoncepcja hormonalna,

• radioterapia.
  

OBIAWY : świąd i pieczenie sromu, upławy białe, gęste -> serowate, ściśle przylegające do podłoża, dolegliwości bólowe (np. podczas oddawania moczu - dysuria), zaczerwienienie warg sromowych, ściany pochwy obrzęknięte i zaczerwienione

Rozpoznanie: badaniem mikrobiologicznym (stopień czystości pochwy) i badanie ginekologiczne.

Leczenie: terapia miejscowa -> dopochwowe środki p/grzybicze (kremy, tabletki, globulki), najczęściej Klotrimazol, Pimafucin, Mikonazol, Tiokonazol, Terkonazol, Nystatyna, terapia ogólna -> leki > Ketokonazol, Flukonazol, Triazol, Diflukan - stosowanie przez 1 - 3 dni, przy nawrotach przedłużenie kuracji od 7-15 dni, stężenie leku w pochwie utrzymuje się o kilka dni dłużej, w przypadkach nawracających infekcji zaleca się stosowanie krótkich (5-11) kursów leczenia preparatami dopochwowymi, bezpośrednio przed miesiączką lub po niej.

RZĘSISTKOWE ZAPALENIE POCHWY - przez pierwotniaka Trichomonas vaginalis,
do zakażenia dochodzi na drodze płciowej oraz na skutek nie przestrzegania higieny osobistej.

OBJAWY: cuchnące, obfite, ropne, często pieniste upławy (zielona, ropna wydzielina o nieprzyjemnym zapachu), rozlane zaczerwienienie pochwy z wybroczynami w nabłonku (punkcikowate owrzodzenia),

świąd sromu i pochwy, szczególnie dotkliwie odczuwalne podczas oddawania moczu (obecność pierwotniaka w pęcherzu moczowym), wzmożone napięcie w trakcie badania ginekologicznego.

//zakażenie może przebiegać bezobjawowo//

• rzęsistek może uszkadzać komórki nabłonka pochwy i naczynia krwionośne powodując śródnabłonkowe wylewy krwawe i hemolizę krwinek czerwonych.

• zakażenie ma charakter wstępujący i często występuje z zakażeniami innymi drobnoustrojami.

• mężczyźni zakażeni rzęsistkiem zaledwie w kilku procentach mają objawy zapalne, głównie cewki moczowej i błony śluzowej napletka, natomiast z reguły są nosicielami choroby.

ROZPOZNANIE : ocena mikrobiologiczna (stopień czystości pochwy), i badanie ginekologiczne.

LECZENIE (powinno obejmować zawsze oboje partnerów!!!) Metronidazol, Tinidazol (doustnie
i dopochwowo) w pojedynczej dużej dawce doustnej (lub przez 7 dni dawki mniejsze),

Klotrimazol (dopochwowo) - w czasie ciąży.

RZEŻĄCZKA - zakażenie przenoszone drogą płciową, spowodowane przez dwoinki rzeżączki Neisseria gonorrhoea,można stwierdzić w wydzielinie cewki , szyjki macicy, odbytu lub gardła.

• zakażenie może obejmować inne części narządów płciowych (zapalenie jajowodów),

• u osób chorych, a nie leczonych rozwija się zakażenie w obrębie miednicy mniejszej, lub może dojść do uogólnienia procesu chorobowego,

• przebieg choroby nie ma typowego obrazu.

OBJAWY: ropne upławy wypływające z cewki moczowej i kanału szyjki macicy, pieczenie cewki moczowej przy oddawaniu moczu, przy uogólnieniu: gorączka, dreszcze, zmiany skórne o charakterze pęcherzykowo - grudkowym (może dojść do zapalenia stawów, niekiedy również do zapalenia wątroby, opon mózgowych i mięśnia sercowego)

ROZPOZNANIE: badanie mikrobiologiczne wymazów z cewki moczowej, szyjki macicy, odbytu
i badanie ginekologiczne, ucisk na cewkę moczową przez pochwę powoduje wyciek ropny.

LECZENIE: lekiem pierwszego rzutu jest Penicylina procainowa (i.m.), dodatkowo można stosować Gentamycynę, czy Ceftriakson (3-5 dni) miejscowo - gorące nasiadówki lub ciepłe, wilgotne kompresy, ( po14 dniach badanie kontrolne)

ZAPOBIEGANIE : uświadomienie o możliwości zakażenia podczas przypadkowych stosunków seksualnych, higiena współżycia płciowego, stosowanie chemicznych, mechanicznych środków profilaktycznych, wczesne rozpoznawanie i leczenie.

KIŁA - czynnikiem wywołującym jest krętek blady (Treponema pallidum), który może przenikać

przez uszkodzone, jak i nie uszkodzone błony śluzowe.

• zakażenie następuje zazwyczaj przez kontakt bezpośredni (drogą płciową), ale mogą one przetrwać wiele dni w płynach ustrojowych i być przekazane z krwią osób chorych,

• zakażenie kiłowe matki może być przekazywane przez łożysko już po 10 Hbd (kiła wrodzona),

• Objaw pierwotny -nacieczone, twarde, niebolesne owrzodzenie w okolicy przedsionka pochwy (szankier), rozwija się w 10 - 90 dni od momentu zakażenia, utrzymuje się 1 - 5 tygodni, potem samoistnie goi się, towarzyszy jemu obrzęk i odczyn zapalny w okolicznych węzłach chłonnych,
  

• jeżeli owrzodzenie nie rozwija się w obrębie narządów płciowych zewnętrznych, może być zupełnie niewidoczne,

• kiła drugiego okresu (wtórna) - w okresie 2 tygodni - 6 miesięcy wykwity na skórze i błonie śluzowej: osutka plamista, grudkowa lub grudkowo - krostkowa (różnicowanie z - odrą, rumieniem w płonicy, osutką pokarmową), pozytywne odczyny immunologiczne i zmiany
  w węzłach chłonnych,

• po ustąpieniu objawów - okres kiły utajonej, nawet do końca życia,

• kiła trzeciego okresu (późna) - powyżej drugiego roku od zakażenia może dotyczyć skóry, błon śluzowych, kości, narządów wewnętrznych, układu sercowo - naczyniowego, układu nerwowego.

ROZPOZNANIE :

• badanie - typowa zmiana na szyjce macicy lub w pochwie,

• węzły pachwinowe - twarde, powiększone, niebolesne,

• odczyny serologiczne, początkowo ujemne, stają się dodatnie w 1 - 4 tygodnie po pojawieniu się objawu pierwotnego,

LECZENIE: w pierwszym okresie - Debecylina (i.m.), czasami dawkę powtarza się w tygodniowych odstępach, Tetracyklina, Erytromycyna (p.o.).

ZAPOBIEGANIE :

• uświadomienie młodzieży o możliwościach zakażenia i jego konsekwencjach,

• natychmiastowe i właściwe leczenie wykrytych przypadków,

• poszukiwanie źródeł zakażenia i kontaktów w celu ich leczenia,

• przestrzeganie zasad higieny seksualnej,

• postępowanie profilaktyczne w momencie kontaktu seksualnego.

ZAPALENIE PRZYDATKÓW - to łączne zapalenie jajników i jajowodów, ponieważ kliniczne rozgraniczenie tych jednostek , szczególnie w stanie ostrym jest niemożliwe.

PRZYCZYNY: droga wstępująca przez kanał szyjki i jamę macicy, droga zstępująca (krew) lub bezpośrednie przejście z jelita lub otrzewnej,po operacjach (brzusznych, pochwowych).

• proces zapalny może ograniczyć się tylko do błony jajowodu, jednak najczęściej obejmuje błonę mięśniową i surowiczą, co prowadzi do uszkodzenia jajowodów.

• OBIAWY OSTRE (rozpoczynają się najczęściej po miesiączce lub poronieniu)

ból w podbrzuszu, wysoka temperatura ciała, niekiedy zapalenie otrzewnej miednicy

mniejszej, ze strony sąsiednich narządów - zaparcia, biegunka, kolka jelitowa, dolegliwości

pęcherza moczowego.

• badaniem ginekologicznym (często niemożliwym- napięcie podbrzusza i ból) - żywa bolesność uciskowa, zapalne nacieki w okolicy przydatków, bolesność macicy szczególnie przy poruszaniu.

LECZENIE : hospitalizacja, bezwzględne leżenia, regulacja wypróżnień, kontrola gospodarki wodnej,

dieta lekkostrawna, leki p/bólowe, p/zapalne, antybiotyki.

• OBIAWY PRZEWLEKŁE (pozostałość niecałkowicie wyleczonego ostrego procesu)

• niewielka bolesność uciskowa przydatków w badaniu ginekologicznym,

• dolegliwości podczas współżycia płciowego,

• upławy,

• zaburzenia miesiączkowania,

• bolesne miesiączkowanie.

• po ustąpieniu stanu zapalnego ostrego powstaje tkanka bliznowata dająca zrosty, które unieruchamiają przydatki (jajowód staje się gruby, sztywny, zatraca zdolność wykonywania ruchów perystaltycznych, a błonę śluzową zastępuje tkanka bliznowata),

• dla pacjentek z przewlekłym zapaleniem przydatków miesiączka i towarzyszące jej przekrwienie wszystkich narządów miednicy oraz oziębienie stanowią szczególne zagrożenie i wysiłek fizyczny.

LECZENIE : najlepiej uzdrowiskowe (kąpiele borowinowe) przez 4-6 tygodni, leki p/zapalne, rozkurczowe, leczenie operacyjne - ostateczność.

POWIKŁANIA : ropniak jajowodu, ropień jajnika lub jajnikowo-jajowodowy (pęknięcie tych

zmian), torbiel jajowodowo - jajnikowa, ropień zagłębienia odbytniczo - macicznego, przetoki,

zapalenie przymacicz.

SKUTKI ZAPALENIA :

• niepłodność - na skutek niedrożności jajowodów,

• ciąża jajowodowa,

• utrwalone tyłozgięcie macicy.

ZAPALENIE NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ - PID - zakażenie obejmuje górną część narządu płciowego kobiety, okoliczną tkanką łączną i jamę miednicy mniejszej (nie dotyczy ciąży
i okresu pooperacyjnego).

Czynniki ryzyka: wiek (kobiety młode), aktywne życie płciowe (częste zmiany partnerów),

wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna, bakteryjne zapalenie pochwy.

• charakter wstępujący - przez szyjkę macicy> endometrium> jajowody> miednica mniejsza.
  OBIAWY (rozległość) :

• zapalenia błony śluzowej macicy (endometritis),

• zapalenia przydatków (adnexitis),

• zapalenia otrzewnej miednicy mniejszej (pelveoperitonitis),

• ropień jajnikowo - jajowodowy (abscessus tuboovarialis).

Objawy: wzrost temperatury ciała powyżej 38 ⁰C, bóle w podbrzuszu, bolesność przy poruszaniu częścią pochwową połączoną z bolesnością uciskową w rzucie przydatków, śluzowo - ropna wydzielina z kanału szyjki macicy

LECZENIE - SZPITALNE - wysoka temperatura, objawy niedrożności, bez zmian po leczeniu antybiotykami, wymagające interwncji chirurgicznej, AMBULATORYJNE - leki> Ofloksacyna
+ Metronidazol; Cefalosporyny (Ceftriakson),

ZABURZENIA RÓŻNICOWANIA PŁCI

1. OBOJNIACTWO RZEKOME MĘSKIE [ stwierdza sie wystepowanie jąder ale zewnętrzne lub wenętrzne narządy płciowe wykazują na fenotyp żeński, całkowity brak wrażliwości na androgeny, kariotyp męski 46 XY, CECHY : brak macicy i jajowodów, ślepo zakończona pochwa, nisko zlokalizowane jądra]
   

2. OBOJNIACTWO RZEKOME ŻEŃSKIE [stwierdza sie wystepowanie jajników ale zewnętrzne lub wenętrzne narządy płciowe wykazują cechy somatyczne męskie (zmiana sylwetki ciała, nadmierne owłosienie, obniżenie skali głosu), a także zmian zewnętrznych narządów płciowych (np. przerost łechtaczki) w wyniku zaburzenia hormonalnego - nadmiaru androgenów] PRZYCYZNY : wrodzony przerost nadnerczy, guzy wirylizujące, leki androgenne,
   

3. OBOJNIACTWO PRAWDZIWE [tkanka jajnikowa jak i jądra, o charakterze obojniaczym]
   

LECZENIE : usunięcie gonad + hormonalna terapia zastępcza,

ZESPOŁY HIPERANDROGENEZJI U KOBIET :

1. ZESPÓŁ POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW - najczęstsza z edokrynopatii u kobiet w wieku rozrodczym, bardzo często przebiega z otyłością, rozwija się, gdy jajniki są stymulowane przez nadmierne ilości męskich hormonów (androgenów), w szczególności testosteronu, oraz przez nadmierne uwalnianie hormonu luteinizującego (LH) albo wysoki poziom insuliny we krwi [badania hormonalne, USG, histopatologiczne jajników] [LECZENIE - obniżenie pozimu androgenów, likwidacja otyłości, metmorfina] wystąpienie PCOS w przypadku zgodności dwóch kryteriów spośród podanych trzech:
   
   - rzadkie owulacje lub brak owulacji,
   - nadmierna aktywność androgenów,
   - liczne torbiele w jajnikach,

Do powszechnych objawów PCOS należą:

• rzadkie, nieregularne lub nieobecne cykle miesiączkowe,

• niepłodność,

• hirsutyzm,

• centralna otyłość - tkanka tłuszczowa skoncentrowana głównie w dolnej części tułowia,

• trądzik, przetłuszczająca się skóra, łojotok

• rogowacenie ciemne (ciemne plamki na skórze, od jasnobrązowych po ciemnobrązowe i czarne)
  

• HYPERTHECOSIS - najbardziej zaawansowana postać zespołu policystycznych jajników, podwyższony pozim testosteronu - 2ng/ml, FSH i LH w dolnej granicy normy, w USG : mało pęcherzyków, włóknienie, powiększenie zrębu,
  

• GUZY WIRYLIZUJĄCE JAJNIKA - charakterystyczne jest szybkie narastanie obiawów np. zmiana sylwetki, łysienie typu męskiego, przerost łechtaczki, a w surowicy testosteron ponad 2ng/ml, najczęściej guzy wydzielające androgenny tzw. jądrzak, nowotwory z komórek lipidowych, gonadoblastoma, otoczkowiak, w diagnostyce przydatne : USG dopochwowe, rezonas magnetyczny lub tomografia komputerowa, leczenie - usunięcie guza lub usunięcie macicy z przydatkami (złośliwość guza),
  

• WRODZONY PRZEROST NADNERCZY - enzymatyczne zaburzenia kortyzolu np. niedobór
  21-hydroksylazy lub 17-alfa-hydroksylazy - przepiegajace z utratą soli lub nie w przypadku pierwszysm i z nadciśnieniem i hipokalemią w przypadku drugim; leczenie polega na stosowaniu glikokortykosteroidów,




ENDOMETRIOZA


• endometrioza - wzrost komórek endometrium , zlokalizowane poza macicą
  (np. w jajnikach, w bliźnie po cięciu cesarskim, otrzewna, okrężnica, esica itd)
  

• w diagnostyce istotne jest badanie podmiotowe, przedmiotowe, laparoskopia
  i ultrasonografia, badanie histopatologiczne,
  

• OBJAWY - ból (najczęściej przed miesiączką, ze szczytem w okresie krwawienia), zaburzenia miesiączkowania, krwawienia przedmiesiączkowe, zbyt długie i obfite miesiączki, niepłodność
  

NIETRZYMANIE MOCZU (etiopatogeneza - liczne porody, porody dużych płodów, zabiegii ginekologiczne, starszy wiek, otyłość, przewlekłe zaparcia, stosowanie niektórych leków, uporczywy kaszel)


tzw. INKONTYNENCJA - wykazany brak kontroli nad oddawaniem moczu, powodujący problemy higieniczne i utrudnienia w kontaktach międzyludzkich powstający na skutek zaburzeń czynnościowych i anatomicznych w obrębie dolnych dróg moczowych, dna miednicy mniejszej i układu nerwowego.


1. NAGLĄCE NIETRZYMANIE MOCZU [nadreaktywność m. wypieracza i niska podatność ścian pęcherza, mimowolna ucieczka moczu, OBIAWY : mimowolny odpływ moczu i nocne oddawanie moczu > 2 razy],
   

2. WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU [ruchomość szyjki pęcherza i niewydolność mechanizmu zwierającego, ucieczka moczu podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego np. kichanie, kaszlenie, ucieczka ta jest bez uczucia parcia i w małych ilościach, ]
   

• STOPIEŃ I [pozycja stojąca podczas gwałtownego wzrostu ciśnienia sródbrzusznego],

• STOPIEŃ II [stale podczas wysiłku z napięciem mm.brzucha],

• STOPIĘŃ III [podczas leżenia, przy zmianie pozycji w łóżku]
  

• NIETRZYMANIE MOCZU Z PRZEPEŁNIENIA [przeszkoda w odpływie i/lub niedoczynność m.wypieracza, np. w przypadku uszkodzenia CUN, polineuropatii cukrzycowej]
  

• NIETRZYMANIE MOCZU Z PRZYCYZN POZAZWIERACZOWYCH [to bezwiedna ucieczka moczu w dzien
  i w nocy przez przetokę, która omija czynnościowo sprawny mechanizm cewki moczowej, możemy podzielic na wrodzony i nabyty]
  

• MIESZANA POSTAĆ NIETRZYMANIA MOCZU [wysiłek + parcie naglące]
  

DIAGNOSTYKA : wywiad, badanie ginekologiczne (statyka narządów, przepona moczowa-płciowa) dzienniczek mikcji (objętość, ilość mikcji, dobowa zbiórka), test podpaskowy, próba BONNEYA (kaszlenie + odchylenie przedniej ściany pochwy), badanie urodynamiczne, USG, MRI, Rtg, badania moczu,


LECZENIE : zachowawcze (leczenie farmakologiczne, trenig pęcherza moczowego) i operacyjne,


PROFILAKTYKA W GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ

- badanie ginekologiczne,

- kolposkopia,

- diagnostyka cytologiczna,


- USG narządu rodnego (badanie sondą dopochwową umożliwia uwidocznienie jajników i zmian z nich wychodzących, metoda ta pozwala ocenić ich wielkość, kształt, strukturę wewnętrzną oraz położenie w miednicy mniejszej)


- szczepienie przeciw HPV,

- hybrydyzacja DNA HPV,


- USG sutków i badanie ręczne piersi,

- mamografia,

CZYNNIKI RYZYKA RAKA SZYJKI MACICY

• wczesna inicjacja seksualna

• zakażenie wirusami HPV (typ 16, 18, 31, 33, 35),

• przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

• zakażenie pochwy wirusem HSV-2

• zakażenie chlamydiami, HIV, CMV, EBV,

• przewlekłe bakteryjne zakażenia pochwy

• immunosupresja

• częsta zmiana partnerów seksualnych,

• współżycie z osobą mająca wiele partnerek,

• niski status socjoekonomiczny,

• niski poziom higieny osobistej,

• duża liczba porodów,

• długotrwałe stosowanie antykoncepcji doustnej,

• palenie tytoniu,

• powikłane infekcje,

• czynniki dietetyczne (A,C,E)
  
  

CZYNNIKI RYZYKA ENDOMETRIUM

• otyłość,

• nieródka,

• wczesne monarche (x>11-12 rż),

• późna menopauza,

• cukrzyca,

• zespół Cuschinga,

• nadciśnienie,

• nieregularne miesiączki,

• nadmiar lub przewaga estrogenów,

• obciążony wywiad rodzinny

• zespół policystycznych jajników

• guzy jajnika hormonalnie czynne (estrogeny),

CZYNNIKI RYZYKA RAKA JAJNIKA


• bezdzietność,

• hiperestrogenizm,

• niepłodność,

• terapia wspomagająca owulację,

• rodzinne występowanie (BRC-1),

• wiek 50 - 75 lat
  

CZYNNIKI RYZYKA RAKA PIERSI


• menarche <12 roku życia,

• klimakterium > 55 roku,

• nieródki,

• narazenie na duże promieniowanie jonizujące,

• otyłość,

• łagodne zmiany w sutku,

• wiek powyżej 50. r.ż.,

• czynniki genetyczne,

• miasto jako miejsce zamieszkania,
  
  

RODZINNE WYSTĘPOWANIE NOWOTWORÓW


• RAK SUTKA - mutacje w genie BRCA1, BRCA2, trzy raki sutka u najbliższych krewnych,
  rak drugiego sutka lub 2 raki sutka u krewnych pierwszego stopnia, które zachorowały przed 50 r.ż.,
  

• RAK JAJNIKA - mutacja GENU BRCA1 I BRCA2 - RYZYKO ZACHOROWANIA > 50%),
  

• 
  

• 
  
  

• 
  
  
  

• 
  
  
  
  
  

TYPY HISTOPATOLOGICZNE RAKA JAJNIKA


1. Nowotwory nabłonkowe
   

- surowicze
- endometrialne
- śluzowe
- mezonefroidalne
- niezróżnicowane
- mieszane
- guz Brennera
- niesklasyfikowane

2. Nowotwory ze sznurów płciowych i zrębu jajnika

- ziarniszczak (łac. folliculoma, ang. granulosa cell tumors)
- otoczkowiak (łac. thecoma)
- jądrzak (Sertolioma, Leydigoma)
- gynandroblastoma
- niesklasyfikowane

3. Nowotwory z pierwotnej komórki rozrodczej

- rozrodczak (łac. dysgerminoma)
- guz pęcherzyka żółtkowego (ang. endodermal sinus tumor)
- rak zarodkowy
- nabłoniak kosmówkowy (łac. choriocarcinoma)
- potworniak (łac. teratoma)
- polyembrioma

4. Nowotwory z komórek lipidowych

MARKERY BIOCHEMICZNE RAKA JAJNIKA

(CA-125, CEA, AFP)





MARKERY NOWOTWOROWE - substancje antygenowe, których obecność
jest charakterystyczna dla niektórych postaci nowotworów.

MARKER RAKA JAJNIKA (CA125) jest antygenem, którego podwyższony poziom wykrywany jest u 80-90% pacjentek z rakiem jajnika, podwyższone stężenie antygenu obserwuje się u kobiet będących w fazie pecherzykowej cyklu menstruacyjnego,
pierwszym trymestrze ciąży, lub mających zmiany o charakterze łagodnym
(endometrioza, zapalenie jajowodu czy mięśniaki macicy) lub rakiem piersi.

ANTYGEN KARCINOEMBRIONALNY (CEA) - przy podejrzeniach nowotworów układu pokarmowego, guzów piersi, płuc, nowotwory okrężnicy i odbytnicy, prawidłowe stężenie CEA nie powinno przekraczać wartości 4 pg/ml.

ANTYGEN SPECYFICZNY DLA PROSTATY (PSA) jest enzymem z grupy
proteaz serynowych i od niedawna wykorzystywany jest jako marker do oznaczania prawdopodobieństwa rozwoju raka gruczołu krokowego, u zdrowych mężczyzn nie przekracza
3 ng/ml, wartości PSA znacząco przekraczające 10 ng/ml znamionują rozwój
raka, natomiast kształtujące się w granicach 10 ng/ml, sugerują łagodny przerost gruczołu krokowego.

MARKER RAKA PIERSI (CA15-3 ) - podwyższony poziom (>30 U/l) stwierdza
się w surowicy osób chorych na raka piersi, CA15-3 wykazuje niepełną swoistość,
gdyz wzrost jego stężenia stwierdzono także wykorzystujac marker CA15-3,
jedynie u 20% pacjentek rak piersi może być potwierdzony w I lub II stadium zaawansowania.

PRZEKWITANIE (menopauza)


menopauza - to okres w życiu kobiety (okolo 50rż) między okresem rozrodczym, a starością, cechą charakterystyczna tego okresu jest fizjologiczna utrata czynności jajnika, menopauza określana jest jako ostatnie krwawienie w życiu kobiety, najczęściej przypada między 45 - 55 rż, poprzedzona premenapauzą
(zmiany hormonalne i meaboliczne), po niej jest postmenapauza, w tym okresie w surowicy krwi kobiety odnotowuje sie spadek stężenia inhibiny, progesteronu DHEAS, testosteronu i estrogenów(<30pg/ml),
a podwyższenie poziomu FSH (>30IU/l) i LH,

OBIAWY MENOPAUZY - uderzenia gorąca, pocenie, drażliwość, zawroty głowy, zaburzenia snu,
nastroje depresyjne, zaburzenia koncentracji,

PRZYCZYNY MENOPAUZY : końcowa atrezja prawie wszystkich komórek jajowych w jajnikach,
co powoduje wzrost hormonu FSH oraz LH [PRZEDWCZESNA -> np. nowotwory i chemioterapia]




DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI


• wywiad (częstość krwawień),

• badanie seminologiczne,

• pomiar podstawowej ciepłoty ciała,

• test LH,

• badania hormonalne : prolaktyna, LH, FSH, testosteronu, estradiolu, tarczycy we krwi,

• ocena sonograficzna anatomi i cyklu jajnikowego (pomiar wzrastania pecherzyka
  i grubości endometrium),
  

• HISTEROSALPINOGRAFIA - obraz jamy macicy i jajowodów w RTG, daje informacje
  o stanie macicy i drożności jajowodów,
  

• ENDOSKOPIA - obejrzenie narządów wewnątrz jamy brzusznej, histeroskopia polega na oglądaniu jamy macicy za pomoca układu optycznego wprowadzanego przez pochwe do szyjki, pozwala na ocene endometrium i ocene zmian np. polopów,
  

• badania immunologiczne - np. test friberga (przeciwciała przeciwplemnikowe w surowicy),
  MAR - test (przecowciała przeciwplemnikowe w nasieniu),
  

• badania genetyczne - badania kariotypu z limfocytów krwi obwodowej (liczba i struktóra chromosomów)
  

• badania bakteriologiczne - obecność wirusa brodawczaka ludzkiego, toksoplazmozy,
  przeciwciał CMV,
  

PRZYCYZNY BRAKU JAJECZKOWANIA - uwarunkowana genetycznie, choroba autoimmunologiczna (PIERWOTNA), zaburzenia sekrecji gonadotropin, swoiste: hiperprolaktynemia, zespół Kallmanna, utrata masy ciała, wysiłek fizyczny, leki, niedobór gonadotropin, zaburzenia działania gonadotropin np. zespół policystycznych jajników,

MIEJSCE CYTOLOGII I KOLPOSKOPII W GINEKOLOGI ONKOLOGICZNEJ

KOLPOSKOPIA - pozwala na ocenę pod znacznym powiększeniem nabłonka części pochwowej szyjki macicy, okolicy ujścia zewnętrznego kanału szyjki, kolorytu, łożyska naczyniowego i naczyń podnabłonkowych.


metoda wprowadzona w 1924 roku przez Hinselmanna, która jako pierwsza metoda umożliwiła uchwycenie przed klinicznych postaci raka, polega na obserwacji powierzchni tarczy części pochwowej szyjki, ewentualnie również dolnego odcinka kanału szyjki za pomocą układu optycznego ze zmiennym powiększeniem od 10 do 80 razy,


nie można ocenić struktury komórek, lecz tylko zmiany powierzchni nabłonka i przebieg naczyń pod nabłonkowych,

ocenia się budowę nabłonka, jego barwę, układ i przejrzystość oraz rysunek naczyń krwionośnych,

KOLPOSKOPOWA KWALIFIKACJA ZMIAN SZYJKI MACICY :


1. Prawidłowe obrazy kolposkopowe:

a) nie zmieniony nabłonek wielowarstwowy płaski,

b) nabłonek gruczołowy,

c) strefa przekształceń (transformacji, regeneracji na drodze metaplazji)

2. Nieprawidłowe obrazy kolposkopowe:

1. atypowa strefa przekształceń (mozaika, punkcikowanie, biały nabłonek,

rogowacenie, naczynia atypowe),

b) podejrzenie raka inwazyjnego,

3. Niejasne obrazy kolposkopowe (niewidoczna granica między nabłonkiem

gruczołowym i wielowarstwowym płaskim).

4. Inne nieprawidłowe obrazy kolposkopowe:

a) zmiany zapalne b) zmiany zanikowe

c) nadżerki d) kłykciny

e) brodawczaki f) inne

WAŻNE !!! - zmiany z grupy 2 i 3 są wskazaniem do pobrania wycinków celowanych,

CYTOLOGIA

metodą diagnostyczną wprowadzoną w 1941 roku przez Papanicolau,

opiera się na fizjologicznej właściwości złuszczania się komórek nabłonkowych,

szczególnie nabłonka wielowarstwowego płaskiego pokrywającego pochwę i część

pochwową szyjki macicy, w mniejszym stopniu cecha ta dotyczy nabłonku

gruczołowego kanału szyjki i trzonu macicy, badanie cytologiczne, zależnie
od miejsca pobierania rozmazu oraz metody barwiącej może służyć ocenie

cytoonkologicznej i cytohormonalnej.


CYTOLOGIA ONKOLOGICZNA

• najlepsza formą profilaktyki i wykrywania stanów przednowotworowych na szyjce macicy, przeprowadzane w określonych odstępach czasu, zwłaszcza
  u kobiet obarczonych czynnikami ryzyka,

• zwykle pobieranie rozmazów rozpoczyna się po podjęciu współżycia płciowego i prowadzi przez całe życie, corocznie, stała część badania ginekologicznego, przy czym materiał cytologiczny powinien być pozyskany przed badaniem palpacyjnym,

• sterylne szczoteczki, służą do uzyskania materiału z tarczy części pochwowej i kanału szyjki, pobrany rozmaz rozprowadza się na czystym szkiełku podstawowym na powierzchni około 1 cm², po utrwaleniu i barwieniu (metodą H + E =hematoksylina i eozyna lub Papanicolau), następuje oglądanie obrazów mikroskopowych.

• ważne jest, aby objąć oceną strefę przejściową między nabłonkami, jako miejsce szczególnej aktywności nabłonkowej, ciągłej metaplazji, oprócz komórek prawidłowych spostrzega się cechy dysplastyczne, atypowe
  i istniejące między nimi różnice, głównie ilościowe.

• oprócz komórek nabłonkowych, w rozmazach z pochwy stwierdza się elementy nabłonkowe, w tym komórki białe, limfocyty, krwinki czerwone, histiocyty oraz florę bakteryjną „fizjologiczną” (pałeczki kwasu mlekowego) lub patologiczną (bakterie, grzyby, rzęsistki pochwowe),

STOPIEŃ CYTOLOGICZNY :
(wzależności od typu obserwowanych kom)


1. prawidłowe komórki nabłonkowe; w zależności od fazy cyklu można zaobserwować niewielką liczbę krwinek białych.

2. odczyn zapalny wyraża się zmianami w komórkach nabłonkowych, obecnością znacznej liczby krwinek białych, limfocytów, histiocytów. Do grupy tej zalicza się zmiany regeneracyjne - obecność komórek metaplastycznych.

3. obecność komórek dysplastycznych.

4. występują pojedyncze komórki atypowe.

5. występują liczne komórki atypowe.

W zależności od rozpoznania cytologicznego określa się dalsze postępowanie:


• I i II stopień, ujemny w sensie onkologicznym, wymaga tylko okresowej kontroli lub leczenia zachowawczego,

• III, IV i V stopień są wskazaniem do dalszej diagnostyki.

Jeżeli cytolog kwalifikuje komórki jako stopień III a , opisując zmiany zapalne, należy po odpowiednim

leczeniu skontrolować rozmaz, ponowny wynik nieprawidłowy jest wskazówką do podobnej oceny jak
w wyższych stopniach cytologicznych, pobiera się wówczas wycinki celowane, wykonuje się również skrobanie kanału szyjki,

BŁĘDNE WYNIKI ZALEŻĄ OD :


• inwazyjny proces nowotworowy na szyjce, zmiany dysplastyczne i stany zapalne,

• atrofię,

• kłykciny płaskie,

• zmiany regeneracyjne nabłonka (metaplazja),

• raka pochwy, sromu,

• rak endometrium, jajnika

• przebytą radioterapię.

ROZMAZY NIECZYTELNE - obserwuje się , jeśli zostały wykonane podczas intensywnego procesu zapalnego, czy też jego leczenia (globulki dopochwowe) lub w czasie krwawienia
z narządów płciowych, problemy interpretacyjne mogą wystąpić także w sytuacji zmian atroficznych na szyjce (niedobór estrogenów, starość) lub błędy techniczne podczas uzyskiwania materiału, utrwalania i barwienia.

OCENA ROZMAZÓW CYTOLOGICZNYCH : system TBS (the Bethesda System)

wprowadzenie w Polsce tego systemu wydaje się być nieuniknione, gdyż klasyfikacja Papanicolau, która powstała w początkach rozwoju cytologii klinicznej nie jest wystarczająca w przekazywaniu ginekologowi istotnych informacji z klinicznego punktu widzenia,
nie odzwierciedla ona współczesnych klasyfikacji nowotworów szyjki macicy, a także nie uwzględnia licznych zmian nie nowotworowych tego narządu.


wprowadzony w 1988 roku system Bethesda w sposób opisowy przedstawia treści rozmazu, polega on na wyszczególnieniu w opisie elementów morfotycznych występujących w rozmazie zarówno komórek dysplastycznych lub atypowych, jak również składników odpowiadających poszczególnym rodzajom zakażenia (np. leukocytów, limfocytów),
opis preparatu według TBS jest bardziej złożony, ale dostarcza lekarzowi znacznie więcej informacji o czynnikach patogenetycznych,

podstawą właściwego postępowania jest zgodność obrazów cytologicznych, kolposkopowych i histopatologicznych, jeżeli wynik cytologiczny pozostaje nieprawidłowy, zaleca się powtórne pobranie wycinków podczas badania kolposkopowe.


ZALECENIA:

1. Każda kobieta raz w roku powinna poddać się badaniu cytologicznemu.

2. Pierwsza cytologia powinna być wykonana ok. 18 roku życia lub po rozpoczęciu współżycia seksualnego.

3. Jeżeli kobieta pozostaje pod stałą i regularną opieką lekarską i od długiego czasu nie stwierdzono żadnej patologii, może wykonać cytologię raz na 2 lata.

4. Stwierdzenie stanów patologicznych szyjki macicy, np. nadżerki, częstych stanów zapalnych lub dysplazji, jest wskazaniem do wykonywania badania nawet co 6 miesięcy.

5. Badanie powinno być wykonane w I fazie cyklu.

Kobieta przed planowanym badaniem cytologicznym nie powinna:

• wykonywać irygacji w ciągu 24 godzin,

• odbywać stosunków płciowych w tym samym czasie,

• zakładać gałek dopochwowych na tydzień przed badaniem,

• być badana ginekologicznie bezpośrednio przed pobraniem wymazu.




RODZAJE TERAPII STOSOWANYCH W GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ

1. LECZENIE OPERACYJNE
   
   można podzielić na dwie grupy : operacje diagnostyczne [np. łyżeczkowanie kanału szyjki, histeroskopia, pobieranie wycinków, konizacja, laparoskopia]
   oraz operacje terapeutyczne [np. zmiany łagodne : histeroskopia, konizacja, laparoskopia, wycięcie macicy, wyciecie sromu; zmiany złośliwe : radykalne wycięcie macicy, przydatków i okolicznych wezłów chłonnych].
   
   w leczeniu operacyjnym w ginekologii możemy wykorzystać trzy rodzaje dostępu operacyjnego : brzuszny, pochwowy i laparoskopowy (mieszany pochwowo -brzuszny) do najczęściej wykonywanych operacji zaliczamy :
   

• ŁYŻECZKOWANIE KANAŁU SZYJKI I JAMY MACICY (cel diagnostyczny lub terapeutyczny np. w przypadku nieregularnych krwawień, krwawienia po menopauzie, w niepłodności, niekompletne poronienie, wykonywany w trzech etapach : pomiaru długości macicy, rozszerzenia kanału i łyżeczkowania
  + podanie METHERGINY - szybsze obkurczanie)
  

• ELEKTROKOAGULACJA, ELEKTROKONIZACJA (leczenie zmian na tarczy części pochwowej szyjki macicy, wykonywanie po krwawieniu miesiecznym, czyli ścinanie białka żywych tkanek ustroju, np. tkanki nowotworowej lub tkanki sąsiadującej z nowotworem, przy użyciu prądu elektrycznego o wysokiej częstotliwości, powoduje obumarcie tkanki nowotworowej, jej oddzielenie się po pewnym czasie i wtórne gojenie się rany) (zabieg operacyjny polegający na przezpochwowym usunięciu chorych tkanek części pochwowej szyjki macicy przy użyciu prądu elektrycznego)
  

• KRIOCHIRURGIA SZYJKI (lokalne zamrożenie szyjki na skutek chłodzącego działania gazu, zabieg nie pozwala na uzyskanie tkanek do badania histopatologicznego)
  

• KONIZACJA SZYJKI (metoda diagnostyczna lub diagnostyczno-lecznicza wycięcia stożka tkanki z części pochwowej szyjki macicy, wykonuje się po niej wyłyżeczkowanie kanału szyjki, wskazaniem do konizacji jest nieprawidłowy obraz cytologiczny, nieprawidłowy obraz histologiczny pobranego wcześniej bioptatu części pochwowej szyjki lub nieprawidłowy wynik kolposkopii)
  

• RADIOTERAPIA
  
  metoda leczenia za pomocą promieniowania jonizującego, ze wzgledu na rodzaj napromieniowania radioterapie możemy podzielić na :
  

• BRACHYTERAPIE (BTH) : leczenie przy użyciu źródła promieniowania znajdującego się w bezpośrednim kontakcie z guzem;
  

• TELORADIOTERAPIĘ (RTH) : leczenie z zastosowaniem źródła umieszczonego w pewnej odległości od tkanek, w naswietlaniu omija się np. pęcherz moczowy, jelit, odbytnicy, główki kości biodrowych.
  
  natomiast ze wzglęgu na stan pacjenta i stopień zaawansowania choroby nowotworowej sposób naświetlania możemy podzielić na :
  

• RADYKALNE: ma na celu napromieniowanie guza i/lub jego okolicy w celu jego zniszczenia;
  

• PALIATYWNE: ma na celu łagodzenie bólu spowodowanego chorobą nowotworową w przypadku gdy wyleczenie pacjenta jest już niemożliwe;
  

• OBIAWOWA: ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych spowodowanych przerzutami.
  

3. CHEMIOTERAPIA
   
   metoda systemowego leczenia nowotworów złośliwych za pomocą leków cytostatycznych, hormonalnych i molekularnie celowanych. możemy podzielić
   na :
   

• RADYKALNA - - ma na celu całkowitą eliminację komórek nowotworowych z organizmu, co zagwarantuje skuteczność leczenia; stosowana głównie
  w leczeniu nowotworów hematologicznych,
  

• UZUPEŁNIAJĄCA - stosowana po radykalnym zabiegu operacyjnym,
  jej celem jest zlikwidowanie pozostałych po zabiegu w postaci mikroprzerzutów komórek nowotworowych,
  

• WSTĘPNA - stosowana przed zabiegiem operacyjnym celem
  zmniejszenia masy guza i jego regionalnego zaawansowania,
  co ma umożliwić przeprowadzenie radykalnego zabiegu operacyjnego
  lub zabiegu mniej okaleczającego,
  

• PALIATYWAN - - stosowana w celu spowolnienia progresji choroby lub zmniejszenia dolegliwości u chorych, u których wyleczenie nie jest możliwe,
  

4. HORMONOTERAPIA
   
   metoda leczenia nowotworów, w których etiologii uczestniczą czynniki hormonalne, opiera się na zmianie środowiska hormonalnego, co hamuje wzrost nowotworów hormonozależnych, zastosowanie to przy wystąpieniu raka: piersi, trzonu macicy, gruczołu krokowego, jajnika, tarczycy, szyjki macicy i niektórych nowotworów kości.

1

---