Zagadnienia na egzamin z położnictwa i pielęgniarstwa położniczego

1. miednica kostna- budowa

• Miednica zbudowana jest z dwóch kości miednicznych (składających się ze zrośniętych kości: biodrowej, łonowej i kulszowej) oraz kości krzyżowej.

• Kość krzyżowa swymi powierzchniami uchowatymi łączy się z równoimiennymi powierzchniami obu kości miednicznych, tworząc połączenia stawowe półścisłe o nieznacznej ruchomości - stawy krzyżowo- biodrowe.

• Z wierzchołkiem kości krzyżowej łączy się za pomocą chrząstkozrostu kość guziczna. To ścisłe połączenie pozwala jednak w trakcie porodu, wskutek rozpulchnienia chrząstki, na odchylenie kości guzicznej.

• Kości miedniczne zespolone są w przedniej części chrząstkozrostem, nazywanym spojeniem łonowym.

• Miednicę dzieli kresa graniczna na miednicę większą i mniejszą. Miednica mniejsza otacza kanał miednicy. Otwór główny miednicy mniejszej, ograniczony kresą graniczną- to wchód miednicy. Otwór dolny, czyli wchód miednicy, ograniczają dolne gałęzie kości kulszowych, więzadła krzyżowo-guzowe oraz wierzchołek kości guzicznej.

2. płaszczyzny miednicy

• Miednica mniejsza tworzy kanał rodny, który można podzielić na

cztery przestrzenie, poprzez wyznaczenie charakterystycznych płaszczyzn.

• Wyróżniamy płaszczyznę:

• wejścia (wchodu miednicy) - jest ograniczona przez dwie równoległe płaszczyzny, z których górna biegnie przez guzki łonowe i wzgórek kości krzyżowej, a dolna przez kresę graniczną

• próżni - jej dolne ograniczenie stanowi płaszczyzna próżni, która biegnie przez wewnętrzną powierzchnię spojenia łonowego, środek trzeciego kręgu krzyżowego i przechodzi przez panewkę stawu biodrowego.

• cieśni - poniżej przestrzeni próżni znajduje się cieśń ograniczona od dołu przez płaszczyznę cieśni wyznaczoną przez dolny brzeg spojenia łonowego, kolce kulszowe i wierzchołek kości krzyżowej.

• wyjścia (wychód miednicy) - składa się z dwóch trójkątnych, prawie do siebie prostopadłych płaszczyzn; przedni trójkąt wyznaczają guzy kulszowe i łuk podłonowy, a tylny więzadła krzyżowo - guzowe i wierzchołek kości guzicznej; podstawe obu trójkątów stanowi linia międzykolcowa.

	wymiary
	prosty	poprzeczny	skośny
wchód	11	13	12
próżnia	12	12	-
cieśń	11	10,5	-
wychód	11-12	11	-

• wymiary płaszczyzn miednicy

3. budowa łożyska

W łożysku ludzkim wyróznia się nastepujące elementy: powierzchnia płodowa, płyta kosmkowa, powierzchnia matczyna, czyli warstwa podstawna zbudowana z ok. 15-20 zrazów i zrazików i bruzd.

Płyta kosmkowa jest miejscem odzwierciedlającym płodową powierzchnię łożyska. Powierzchnia płodowa jest gładka, zwrócona do jamy owodniowej i styka się z płynem owodniowym. W miarę dojrzałości ciąży powierzchnia ta subtelnie ulega pofałdowaniu, zazębieniu w kierunku warstwy podstawnej. Na powierzchni płodowej znajduje się przyczep pępowinowy. Płyta kosmkowa znajduje się pod powierzchnią płodową i składa się z owodni, tkani łącznej oraz mas włóknikowa tych. Od płyty tej odchodzą pnie kosmkowe z kosmkami.

Łożysko zbudowane jest z kosmków i tkanki łącznej. Kosmki końcowe pokryte są zewnętrzną warstwą, zwaną zespoloną, zaopatrzoną w wypustki - mikrokosmki, które zwiększają powierzchnię wymiany oraz ułatwiają wymianę. Mikrokosmki zawierają pęcherzyki pinocytarne. Przestrzenie między kosmkami nazywa się przegrodami międzykosmkowymi.

Powierzchnia matczyna ma budowę zrazikową. Ok.15-20zrazików przedzielają bruzdy, czyli łącznotkankowe przegrody nie mające naczyń krwionośnych. Bruzdy przechodzą w głąb w przegrody łożyskowe międzykosmkowe.

Lożysko ludzkie jest typem krwiokosmkowym. W wyniku hematotroficznej fazy rozwoju zarodka w pierwszym trymestrze ciąży powstaje trwałe krązenie matczyno - łożyskowe. Krew matczyna nie miesza się z krwią płodową. Krew płodu nie dostaje się przestrzeni międzykosmkowych. Miejscem wymiany substancji między matką a płodem jest błonka naczyniowo - nabłonkowa, czyli zespół warst wchodzących w skład naczynia włosowatego kosmka po stronie krążenia płodowego i naczynia maciczno - łożyskowego krążenia matczynego.

Kształt łożyska jest najczęściej okrągły lub owalny. Średnie wymiary wynoszą: 22,5X21 cm a grubość 2,2cm. Masa łożyska stanowi ok.1/6 masy noworodka ok.500g.

4. unaczynienie narządów płciowych

1. JAJNIKI (tt.jajnikowa odchodząca od aorty brzusznej gałąź jajnikowa tętnicy macicznej, żyła jajnikowa, nn. od splotu jajnikowego od splotu trzewnego )
   

2. MACICA (tt. maciczne, splot żylny maciczno-pochwowym, z.maciczne, od splotu maciczno-pochwowych od splotów podbrzusznych dolnych)
   

3. POCHWA (tt. pochwowej, unerwienie od splotu nerwowego maciczno-pochwowego)
   

4. JAJOWODY (od gałęzi jajowodowych od t. macicznej i jajnikowej, krew żylna
   uchodzi do splotu maciczno-pochwowego; unerwienie od splotu maciczno-pochwowego od splotu podbrzusznego dolnego)

5. objawy ciąży

- objawy subiektywne są wyrazem reakcji organizmu kobiety na zmiany hormonalne(brak miesiączki, obrzmienie i bolesność gruczołów sutkowych, uczucie zmęczenia i drażliwości, niechęć do określonych pokarmów lub zapachów, nudności, wymioty, częste oddawanie moczu)

- objawy obiektywne są stwierdzane na podstawie badań fizykalnych i laboratoryjnych( podwyższona temp., powiększenie, wzmożone napięcie, obrzmienie gruczołów sutkowych, zasinienie przedsionka pochwy, zasinienie i rozpulchnienie szyjki macicy, wzmożona wydzielina w pochwie, rozpulchnienie i powiększenie macicy, dodatnie próby ciążowe)

W drugim trymestrze ciąży:

Objawy przypuszczalne: pojawienie się siary, odczucie ruchów płodu, pigmentacja skóry (ostrudy, kresa czarna, otoczka sutkowa), uczucie gorąca, wzdęcia, przyrost masy ciała, dobre samopoczucie

Objawy prawdopodobne: uczucie balotowania, powiększenie obwodu brzucha

Objawy pewne: wysłuchiwanie czynności serca płodu, usg płodu, szmer pępowinowy i łożyskowy

6. hormony łożyska

HORMONY BIAŁKOWE:

• gonadotropina kosmówkowa (hCG),

• jej obecność można wykryć we krwi już na początku 2 tygodnia

• największe stężenie występuje między 60 a 80 dniem ciąży

• a jej zasadnicza rola polega na stymulacji ciałka żółtego do syntezy progesteronu do czasu, w którym progesteron będzie produkowany w dostatecznej ilości przez odpowiednio wykształcone łożysko.

• laktogen łożyskowy (HPL)

• odpowiedzialny za przygotowanie laktacji, dzięki niemu piersi matki powiększają się;

• jest wskaźnikiem prawidłowej czynności łożyska.

• łożyskowa tyreotropina (HCT)

• prawdopodobnie bierze udział w rozwoju tarczycy płodu

• kortykotropina łożyskowa

• reguluje przemianę materii płodu

HORMONY STEROIDOWE:

• estrogeny

• mają wpływ na wewnętrzne narządy płciowe matki i na zmiany zachodzące w gruczołach piersiowych;

• biorą udział w procesach syntezy białek niezbędnych do normalnego rozwijania się płodu

• mają pośredni wpływa na skurcze macicy w trakcie porodu

• wpływają na syntezę prostaglandyn, które bezpośrednio odpowiadają za skurcze macicy

• progesteron

• od niego zależy utrzymanie ciąży;

• umożliwia zagnieżdżenie się zarodka;

• obniża on napięcie macicy i zmniejsza jej aktywność skurczową;

• pobudza on rozrost gruczołów sutkowych i odpowiada za rozpoczęcie wydzielania mleka wraz z estrogenami

7. listki zarodkowe

W miarę wzrostu płodu rozwijają się narządy wewnętrzne. Powstaja one ze specyficznych warst tkankowych określonych listkami zarodkowymi. W blastocyście podczas implantacji powstają dwie oddzielne jamy,z których większa to ektoderma, a mniejsza, pęcherzyk żółtkowy, graniczy z endodermą. Miedzy jamą owodni i pęcherzykiem żółtkowym formuje się trzecia warstwa mezoderma.

Ektoderma- oun(mózg i rdzeń kręgowy), obwodowy system nerwowy, skóra, włosy, paznokcie, gruczoły łojowe, narządy zmysłu, błona śluzowa nosa, jamy ustnej i odbytu, gruczoły sutkowe

Mezoderma- struktury nośne ciała: tkanka łączna, kości, chrząstki, mięsnie, więzadła, zęby, nerki, moczowody, ukł.płciowy, ukł.krązenia, komórki krwi, naczynia limfatyczne

Endoderma- błony wyścielające jamy ciała: osierdzie, opłucna, otrzewna, ukł.pokarmowy, oddechowy, migdałki, przytarczyczni, tarczyca, grasica, pęcherz moczowy, cewka moczowa.

8. krążenie matczyno-płodowe

• Krew matczyna nie miesza się z krwią płodową. Krew płodu przedostaje się do przestrzeni międzykomórkowych. Miejscem wymiany substancji między matką, a płodem jest błona naczyniowo-nabłonkowa, czyli zespół warstw wchodzących w skład naczynia włosowatego kosmka po stronie krążenia płodowego i naczynia maciczno-łożyskowego krążenia matczynego. 

• Krążenie płodowe stanowi integralną część krążenia matczyno-łożyskowego. Za pośrednictwem łożyska zachodzi wymiana gazowa, pobieranie substancji odżywczych i wydalanie produktów przemiany materii płodu.

• Utlenowana w łożysku krew poprzez pępowinową żyłę, przewód żylny, po zmieszaniu się w zatoce żyły wątrobowej z odtlenowaną krwią z dolnej połowy ciała płodu, kierowana jest do prawego przedsionka, stąd przez połączenie międzyprzedsionkowe do lewego przedsionka, lewej komory, następnie aortą do górnej połowy ciała płodu. Krew żylna płodu z górnej połowy ciała, po wymieszaniu się w prawym przedsionku z utlenowaną krwią łożyskową, kierowana jest przez zastawkę trójdzielczą do prawej komory i tętnicy płucnej. Z krążenia płucnego mieszana krew dostaje się do aorty zstępującej przez szeroki przewód tętniczy, zaopatrując dolną połowę ciała płodu.

• Powrót krwi do łożyska odbywa się dwoma symetrycznymi odgałęzieniami tętnic biodrowych zewnętrznych, zwanych tętnicami pępowinowymi. Obecność specyficznych dla okresu płodowego połączeń naczyniowych oraz połączenia międzyprzedsionkowego warunkuje prawidłową dystrybucję utlenowanej krwi w tkankach płodu. Krążenie płucne u płodu charakteryzuje się wysokim oporem.

• Mięsień sercowy płodu zawiera więcej wody oraz mniej elementów kurczliwych niż serce noworodka czy niemowlęcia. Dzięki dużej zawartości glikogenu i wolniejszemu zużywaniu związków wysokoenergetycznych mięsień sercowy płodu przystosowany jest do pracy w warunkach przemiany beztlenowej.

• Ze środkiem łożyska połączona jest pępowina. Jest to sznur zbudowany z galaretowatej tkanki okryty owodnią w którym od płodu biegną dwie tętnice pępowinowe do łożyska i jedna żyła pępkowa prowadząca krew z łożyska do płodu.

• W wyniku rozwoju łożyska dochodzi do takiego układu, w którym stworzone są warunki do wzajemnej dyfuzji składników krwi matki i płodu. Naczynia krwionośne obu organizmów nie mają połączeń bezpośrednich, więc krew matki nie dostaje się do naczyń płodu.

• Rolę płuc płodu pełni łożysko wskutek tego krew z prawej komory musi trafić do krwiobiegu wielkiego i przechodzi z pnia płucnego przewodem tętniczym do aorty.

9. poronienie, poród przedwczesny, poród o czasie

Poronienie

Terminem tym określa się wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22. tygodnia ciąży. Następujące po sobie trzy lub więcej poronienia klasyfikuje się jako poronienia nawracające. Poronienie samoistne jest najczęstszym powikłaniem ciąży. Częstość poronień koreluje z wiekiem ciążowym. Po 13. tygodniu ciąży tylko 1-2% ciąż ulega samoistnemu poronieniu. Duże znaczenie prognostyczne ma umiejscowienie pęcherzyka ciążowego, określone na podstawie badania USG. Pęcherzyki ciążowe umiejscowione w dnie macicy lepiej rokują co do dalszego rozwoju niż te, które znajdują się nad ujściem wewnętrznym.

Postacie:

Poronienie zagrażające- występuje miedzy 6.a 22 tyg. ciąży i charakteryzuje się zwykle bolesnym krwawieniem z macicy, czasami mogą wystąpić skurcze macicy o niewielkim natężeniu. W badaniu ginekologicznym stwierdza się uformowaną część pochwową, miernego stopnia krwawienie z kanału oraz powiększoną i okresowo napiętą macice. Postepowanie polega na przedstawieniu pacjentce zaistniałej sytuacji i pouczeniu jak ma się w niej zachowywać.

Poronienie w toku- objawia się krwawieniami i bólami o różnym nasileniu. Badaniem ginekologicznym stwierdza się skróconą szyjkę macicy z drożnym ujściem wewnętrznym, w którym widoczne są elementy jaja płodowego. Postepowaniem z wyboru jest wyłyżeczkowanie jamy macicy.

Poronienie zatrzymane- oznacza, że nie nastapiło wydalenie obumarłego płodu w przewidzianym okresie(8tyg od momentu śmierci płodu). Należy je odróżnić od pustego jaja płodowego , w którym rozwija się kosmówka, natomiast brak jest elementów płodu. Brak powiekszenia macicy przez kilka tygodni jest jedynym objawem klinicznym stężenia podjednostki beta HCG wykazują tendencje spadkowe, a w badaniu USg nie stwierdza się czynności serca.

Przyczyny poronień:

• genetyczne - uwarunkowane nieprawidłową liczbą lub strukturą chromosomów

• zaburzenia hormonalne matki

• autonomiczne (wrodzone wady macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, niewydolność szyjki macicy, mięśniaki macicy, endometrioza miednicy mniejszej)

• immunologiczne

• infekcje

• zaburzenia metaboliczne

• czynniki toksyczne

Poród przedwczesny

Uznaje się zakończenie ciąży w okresie 23.-37.tyg jej trwania.

Czynniki ryzyka:

medyczne :

obciążony wywiad rodzinny- przebyte porody przedwczesne, martwe urodzenia, przebyte poronienia samoistne lub indukowane

czynniki występujące w ciąży- krwawienia z macicy, ciąża bliźniacza, łożysko przodujące, stan przedrzucawkowy, infekcje dróg moczowych, infekcje pochwowe.

Socjalne:

Charakterystyka pacjentek- niski poziom socjalo - ekonomiczny, wiek matki miej niż 18 i powyżej 35r.ż, wielorodność, stan cywilny wolny, palenie papierosów

Środowiskowe:

Czynniki fizyczne- promieniowanie radioaktywne, termiczne i jonizujące, pola elektromagnetyczne, wibracje, hałas

Czynniki chemiczne - skażenie środowiska związkami siarki, fluoru i metalami ciężkimi

Psychogenne czynniki stresorodne:

Choroby własne i w rodzinie, śmierć w rodzinie, sytuacja konfliktowa wynikająca z stanu wolnego, w małżeństwie, z rodzicami, sytuacje stresowe wynikające z nadmiernego obciążenia kobiety ciężarnej pracą zawodową i domową, z niekorzystnych warunków mieszkaniowych. Obciążony wywiad położniczy,w którym stwierdza się lęk przed utrata ciązy, lęk o losy ciązy z powodu aktualnie występujących objawów klinicznych, sytuacje stresowe wynikające z niedostatecznej opieki nad ciężarną.

Najczęściej wyróznia się trzy fazy porodu przedwczesnego:

- zagrażający poród przedwczesny będący wczesną fazą porodu. Charakteryzujący się szerokim zakresem objawów i niejednolitymi kryteriami diagnostycznymi,

- porod przedwczesny w toku, charakteryzujący się regularną czynnością skurczową i równocześnie rozwieraniem się szyjki macicy, najczęściej stosowanym kryterium są regularne bolesne skurcze występujące co ok.10min. jest to faza porodu przedwczesnego nieodwracalna. Kryteria: wiek ciążowy między 20 a 37 tygodniem, udokumentowane skurcze4/20min lub 8/60min, pęknięte wody płodowe lub zachowane błony płodowe, udokumentowane zmiany szyjki macicy o 80% lub rozwarcie szyjki macicy 2cm.

- dokonany poród przedwczesny tj. zakończenie ciąży między 23,-37tyg jej trwania.

Postępowanie: hamowanie czynności skurczowej macicy, stymulacja dojrzewania płuc płodu, sposób ukończenia porodu przedwczesnego, postępowanie z wcześniakiem.

Poród o czasie

szerek procesów kolejno po sobie zastepujących prowadzący do wydalenia z macicy wszystkich elementów jaja płodowego w terminie między 38 - 42 tygodniem, gdy dziecko nabiera odpowiedniej wagii i jest przygotowane do rozpoczęcia życia poza łonem matki,

- obniżenie dna macicy,
- skurcze przepowiadające ,
- odejście czopu śluzowego,
- rozpoczęcie czynności skurczowej,
- rozwieranie i skracanie szyjki,
- pęknięcie pęcherza płodowego,
- odejście wód,
- wstawianie sie główki,

10. podaj podział chorób serca

Nabyte:

- niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty

- zwężenie zastawek półksiężycowatych aorty

- zwężenie lewej ujścia tętniczego

Wrodzone:

- ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu otworu drugiego

- zwężenie cieśni aorty

- wady siniczne

Kardiomiopatie:

- przerostowe

- połogowe

Choroba niedokrwienna serca:

- miażdżycowa choroba tętnic wieńcowych

- zawał mięśnia sercowego

Zaburzenia rytmu serca:

- arytmia nadkomorowa

- arytmia komorowa

11. cukrzyca ciążowa

To cukrzyca ujawniająca się tylko w ciąży najczęściej w II połowie jako czynnik niedostatecznej rezerwy czynnościowej trzustki wobec zwiększonego zapotrzebowania na insulinę.

Czynniki ryzyka:

• cukrzyca w rodzinie

• urodzenie dziecka z masą ciała powyżej 4500g

• urodzenie dziecka z wadami rozwojowymi

• wewnątrzmaciczna niewyjaśniona śmierć płodu

• otyłość i nadciśnienie

• niewyrównana cukrzyca w pierwszych miesiącach ciąży może powodować wady wrodzone u dziecka

Badania diagnostyczne

• poziom glikemii

• krzywa cukrowa

• pomiar m.ciała

• oznaczenie elektrolitów

• badanie dna oka

• badanie moczu

• testy dobrostanu płodu

Wpływ ciąży na kobietę chorą na cukrzycę

• rośnie zapotrzebowanie na insulinę

• kośnie niebezpieczeństwo kwasicy

• cukrzyca powoduje około 20% śmiertelność okołoporodową płodu

Objawy kliniczne

• duże pragnienie i łaknienie

• osłabienie

• świąd skóry, często sromu

Postępowanie

• pacjentka może być leczona ambulatoryjnie do 34-36 miesiąca, lecz pod stałą kontrolą

• hospitalizacja na 4 tyg przed terminem porodu

• rozwiązanie ciąży często już w 38 tyg

• poród prowokujemy drogami natury

• noworodka traktujemy jak wcześniaka

• około 50 % ciężarnych ma cięcie cesarskie

Dieta ciężarnej z cukrzycą:

• ograniczenie tłuszczu

• unikanie cukrów prostych

• dieta zależna od masy ciała

• około 2000 kcal

Powikłania

- w przebiegu ciąży powikłanej cukrzycą: zgony wewnątrzmaciczne płodów, porody przedwczesne, nadciśnienie tętnicze, zakażenia dróg moczowych

- u noworodków matek chorych na cukrzycę: zespół zaburzeń oddychania, hipoglikemia, policytemia, hipokalcemia i hipomagnezemia, hiperbilirubinemia, kardiomiopatia przerostowa, umieralność okołoporodowa.

12. poród- podział na okresy

to szereg kolejno po sobie następujących procesów, które powodują wydalenie z macicy wszystkich elementów jaja płodowego, tj. płodu, płynu owodniowego i popłodu.

Poród prawidłowy to najczęściej poród dokonujący się drogami naturalnymi lub przy niewielkim udziale położnika.

Poród nieprawidłowy to poród, w którym występuje stan zagrożenia matki i(lub) płodu.

Poród rozpoczyna się w momencie wystąpienia regularnej czynności skurczowej macicy, przynajmniej co 10 minut, powodującej skracanie i rozwieranie się szyjki macicy.

W czasie porodu możemy wyróżnić cztery okresy:

• I okres rozwierania (pierwiastki 9-15h, wieloródki 6-9h) - od początku porodu do całkowitego rozwarcia szyjki macicy (10 cm):

• faza utajona (wolnego rozwierania) - od początku porodu do rozwarcia około 3-4 cm,

• faza aktywna (przyspieszonego rozwierania) - od 3-4 cm do całkowitego rozwarcia;

• II okres wydalania (pierwiastki do 2h, wieloródki do 0,5h) - od całkowitego rozwarcia do urodzenia noworodka; okres ten charakteryzują skurcze parte, czyli te wspomagane działaniem tłoczni brzusznej.

• III okres łożyskowy (pierwiastki do 0,5h, wieloródki do 15min) - od urodzenia noworodka do wydalenia popłodu; oddzielanie łożyska zachodzi dwoma sposobami Schutzego (centralnie) występuje dużo częściej i powoduje mniejsze krwawienie lub Dunkana (brzeżnie) występujące rzadziej i pododujące większe krwawienie

• IV okres intensywnego nadzoru nad kobietą po urodzeniu dziecka (2h od momentu wydalenia popłodu) - po zaopatrzeniu nacięcia krocza i obrażeń kanału rodnego nastepuje okres ścisłej obserwacji połoznicy jeszcze na oddziale porodowym. W tym czasie należy kontrolować: wysokość dna i obkurczenie sie macicy, krwawienie z dróg rodnych, stan ogólny położnicy

13. nadciśnienie indukowane ciążą

Jest stanem swoistym dla ciąży, nadciśnienie pojawiające się po 20 tygodniu ciąży i ustępuje w okresie poporodowym.

NADCISNIENIE TĘTNICZE: oznaczone ciśnienie tetnicze >140/90mmHg lub podwyższone skurczowe o minimum 30 mmHg oraz rozkurczowe o minimum 15 mmHg ponad wartości wyjściowe, wartośc prognostyczną w diagnostyce nadciśnienia indukowanego ciążą ma ocena średniego cisnienia tętniczego (MAP). MAP oblicza się wg wzoru: MAP= [ciśnienie skurczowe +(2Xcisnienie rozkurczowe)]:3. Wzrost MAP powyżej 105mmHg, gdy nie są znane kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

Wartości pomiarów cisnienia tetniczego musza być sprawdzane przynajmniej dwukrotnie w odstępnie 6 godz.

BIAŁKOMOCZ: wydalanie z moczem co najmniej 300mg białka na dobę lub 1g/l w dwóch losowych próbkach moczu pobranych w odstępie minimum 6h. białkomocz może być uznany za cechę stanu przedrzucawkowego, jeżeli został stwierdzony po raz pierwszy dopiero w okresie ciąży i ustąpił po porodzie.

OBRZĘKI: uogólnione, nasilone zatrzymanie płynów w tkankach, nieustepujące po 12-godzinnym wypoczynku lub tygoniowy przyrost masy ciała większy niż 2000g

RZUCAWKA: wystapienie u chorych ze stanem przedrzucawkowym jednego lub więcej napadów drgawek toniczno- klonicznych, niezwiązanych z takimi stanami, jak padaczka lub wylew krwi do mózgu.

CZYNNIKI: pierwiastki są 6-8 razy bardziej podatne niż wieloródki, czynnik dziedziczny, ciąża wielopłodowa zwieksza 5-krotnie ryzyko wystapienia tej choroby, obrzek płodu zwiększa ryzyko 10-kronie zarówno u pierwiastek jak i u wieloródek, choroba trofoblastyczna, nadciśnienie indukowane ciążą w wywiadzie połozniczym.

LECZENIE: podstawę leczenia stanowią: wypoczynek, właściwa dieta oraz leczenie farmakologiczne.

14. powikłania połogu

Poważne i ostre powikłania położnicze oraz anestezjologiczne zdarzają się najczęściej bezpośrednio po porodzie lub w pierwszych godzinach po nim. Dlatego zarówno po porodzie drogami natury jak i po cieciu cesarskim położnica wymaga bardzo dokładnej obserwacji stanu ogólnego, kontroli tętna, ciśnienia krwi, liczby i prawidłowości oddechów. Czynności te należy powtarzać co 15 min do czasu ustąpienia objawów znieczulenia ogólnego lub dokanałowego - ok.2h . po cieciu cesarskim należy kontrolować co 1h przez 12 h.

Częstym powikłaniem ze strony dróg oddechowych w następstwie znieczulenia ogólnego może być niedrożność dróg oddechowych spowodowana zaleganiem wydzieliny w drzewie oskrzelowym, skurcz krtani, wymioty.

Zbyt wysokie znieczulenie podpajęczynówkowe może być przyczyną zmniejszonej wentylacji i podciśnienia.

Powikłania poznieczuleniowe pojawiające się w późniejszych dniach połogu to: bóle głowy, niedodma płuc, zaburzenia funkcji nerek i wątroby lub następstwa neurologiczne.

Inne powikłania:

- krwawienie poporodowe

- zakażenia w połogu

- zapalenie błony sluzowej macicy

- zakażenia dróg moczowych

- rzucawka połogowa

15. obliczanie terminu porodu

według reguły Megellego (ostatniej miesiączki)

pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 7 dni - 3 miesiące + 1 rok

wyznacza ostatni dzień 40 tygodnia!

według wysokości dna macicy

16 tyg - 1-2 palce powyżej spojenia łonowego

20 tyg - w połowie odległości między pępkiem, a spojeniem łonowym

24 tyg - na wysokości pępka

28 tyg - 2-3 palce powyżej pępka

32 tyg - w połowie odległości między pępkiem, a wyrostkiem mieczykowatym

36 tyg - pod łukiem żebrowym

40 tyg - 1-2 palce poniżej łuku żebrowego

według pierwszego USG w pierwszym trymestrze ciąży (między 10 a 14 tyg ciąży) - jest to bardzo dokładne obliczenie terminu porodu przez komputer

według pierwszych regularnych ruchów płodu

u pierwiastki - 20 tyg

u wieloródki - 18 tyg

według badania ginekologicznego - ginekolog po skończeniu 6 tyg ciąży może dopiero stwierdzić jej obecność

według daty ostatniego stosunku zapładniającego - incydentalny stosunek, od tego dnia + 40 tyg

16. problemy laktacyjne w połogu

Bolesność brodawek
Stan ten najczęściej obserwuje się od 3. do 7. dnia po porodzie, spowodowany jest zmianami hormonalnymi.
Powinnaś pamiętać o skorygowaniu techniki karmienia piersią. Zwróć uwagę na prawidłowe, głębokie chwytanie przez dziecko piersi (brodawka wraz z otoczką), co z pewnością przyczyni się do zmniejszenia dolegliwości bólowych podczas karmienia.

Poranione brodawki
Powoduje je nieumiejętne przystawianie dziecka do piersi. Uszkodzenia pojawiają się już po pierwszych karmieniach. Zaburzony mechanizm ssania może być spowodowany przez używanie smoczków i kapturków, oraz w wyniku cofniętej żuchwy, a także gdy dziecko ma krótkie wędzidełko.
Powinnaś wówczas poprawić technikę karmienia, ocenić mechanizm ssania piersi. Dobrze jest odciągnąć niewielką ilość pokarmu by uruchomić wypływ mleka oraz rozpoczynać karmienie od mniej bolesnej piersi. Leczenie i zapobieganie tym dolegliwościom polega na wietrzeniu piersi i smarowaniu brodawek po każdym karmieniu mlekiem II fazy.

Nawał pokarmu
To stan fizjologiczny, zwykle występuje w 2 - 4 dobie po porodzie. Piersi są duże, miękkie, nie zaczerwienione, nie bolesne, temperatura ciała karmiącej mamy powinna być w normie a dziecko powinno dobrze ssać i połykać pokarm. Nawał świadczy o prawidłowej laktacji.
Powinnaś odciągnąć niewielką ilość pokarmu, ponieważ dziecko może mieć kłopoty z uchwyceniem brodawki na obrzmiałej piersi. Po karmieniu należy położyć na pierś zimny okład np. z mokrej i chłodnej pieluszki lub z zimnych, zgniecionych liści białej kapusty.

Obrzęk piersi i zastój pokarmu
U większości kobiet po porodzie w 3. lub 4. dobie dochodzi do gwałtownego przypływu pokarmu nazywanego „nawałem“, który związany jest zarówno ze zwiększającą się sekrecją mleka, większym przekrwieniem gruczołów piersiowych oraz z niedostatecznym udrożnieniem przewodów wyprowadzających powodujących akumulację mleka.
Spowodowany jest również błędnym postępowaniem w czasie trwania nawału mlecznego. Następuje przesięk płynu z przewodów mlecznych do tkanek zrębu gruczołu oraz zaburzony jest dopływ oksytocyny. Piersi są obrzmiałe, twarde, bolesne, zaczerwienione, gorące, temperatura jest podwyższona nawet do 38,4° C, czasami może być w normie.
Powinnaś wówczas skorygować technikę karmienia, zastosować ciepłe okłady na pierś przed karmieniem, odciągnąć niewielką ilość pokarmu przed karmieniem w celu zmiękczenia otoczki. Jeżeli dziecko nieefektywnie opróżnia piersi, należy pomóc odciąganiem. Leczenie w warunkach domowych polegać powinno na masażu piersi wraz z opróżnianiem mechanicznym i poprzez karmienie. Skuteczne jest także stosowanie okładów ciepłych lub zimnych oraz donosowe podanie oksytocyny. Poprawa najczęściej następuje szybko. Zaleca się zimne okłady na piersi po karmieniach na ok. 20 minut lub okłady ze schłodzonej rozgniecionej kapusty.

Zatkanie przewodu mlecznego
Może wystąpić w każdym momencie trwania laktacji w wyniku wypełnienia przewodu mlecznego. Dochodzi do ucisku naczyń włosowatych i do obrzęku tkanek zrębu gruczołu. Przyczyną zatkania przewodu może być: ucisk ubrania lub biustonosza, stres, przemęczenie, nieprawidłowa technika karmienia.
Dotyczy najczęściej jednej piersi, fragment piersi powyżej miejsca zatkania jest twardszy, bolesny, zaczerwieniony, czasami wyczuwalny jest guzek.
Zaleca się częste karmienia chorą piersią i zaczynanie karmienia też od chorej piersi, bródka lub nosek dziecka powinny w czasie ssania być ukierunkowane na chory fragment piersi. Ponadto powinno się stosować zimne okłady po karmieniach na chore miejsce.

Zapalenie piersi
Zapalenie piersi rozpoczyna się zazwyczaj w 2. lub 3. tygodniu połogu. Czynnikiem chorobotwórczym w ponad 90% przypadków jest gronkowiec złocisty hemolizujący, ponadto gronkowiec biały, pałeczka okrężnicy lub pałeczka odmieńca pospolitego. Zapaleniom sprzyjają uszkodzone brodawki, nadmiernie rozbudzona laktacja, zła technika karmienia. Wyróżnia się dwie drogi zakażenia: przezbrodawkową oraz bardzo rzadką krwiopochodną. Główną rolę w zakażeniach przezbrodawkowych odgrywają czynniki patogenne znajdujące się w jamie ustnej i nosowo-gardłowej noworodka, u domowników, w bieliźnie oraz w ranach pooperacyjnych. Szerzeniu się zakażenia sprzyjają najdrobniejsze uszkodzenia brodawki piersiowej. Początek choroby jest nagły, pojawiają się dreszcze, bóle mięśniowo-stawowe, wysoka temperatura (39-40°C) i tachykardia - przyspieszona akcja serca, podwyższony poziom leukocytów. Najczęstszą postacią połogowego zapalenia piersi jest zapalenie śródmiąższowe, czyli limfogenne. Zmieniony zapalnie gruczoł jest napięty, gorący oraz zaczerwieniony. Zaczerwienie pojawia się najczęściej po 12-14 godzinach od wystąpienia bólów i gorączki. Zmiana dotyczy zazwyczaj jednego z kwadrantów piersi (najczęściej górnego zewnętrznego), gdzie występuje zaczerwienienie skóry i jej ocieplenie. Każde dotknięcie piersi jest najczęściej bardzo bolesne. Zapaleniu towarzyszy zmniejszenie wydzielania pokarmu.
Leczenie zapalenia piersi jest różne. Pierwsze polega na ograniczeniu laktacji. Bezpośrednio po wystąpieniu pierwszych objawów podaje się małe dawki leku hamującego wydzielanie prolaktyny - bromokryptynę lub lizuryd. Leczenie to ma na celu zmniejszenie wydzielania pokarmu. Bardzo ważne jest, aby w tym czasie dbać o całkowite opróżnianie piersi. Dzięki takiemu leczeniu gorączka zazwyczaj ustępuje po 12 - 24 godzinach, a także jest możliwe utrzymanie laktacji oraz dalsze karmienie piersią. Jeżeli ograniczenie laktacji nie przyniosło poprawy, wskazane jest podawanie antybiotyków. Inny sposób leczenia polega na antybiotykoterapii oraz regularnym opróżnianiu zdrowej piersi poprzez karmienie noworodka, natomiast dotkniętej zapaleniem, poprzez masaż i odciąganie pokarmu. Wczesne rozpoczęcie leczenia prowadzi do cofnięcia objawów w ciągu 2 - 3 dób, jednak leczenie powinno być kontynuowane przez 10 dni. W czasie prawidłowego leczenia - trwa od 2-6 dni.
Poleca się częste karmienie chorą piersią nawet co 2 godziny w różnych pozycjach, po karmieniach zaś zimne okłady na pierś. Na zlecenie lekarza antybiotyk na 10-14 dni, leczenie brodawek. Powinnaś w tym czasie dużo odpoczywać, pić większe ilości płynów oraz odpowiednio się odżywiać - dieta wspierająca odporność. Powinnaś mieć na uwadze fakt, że źle leczone zapalenie może spowodować powstanie ropnia sutka.

Ropień piersi
To ograniczony zbiornik treści ropnej powstający w wyniku zejścia procesu zapalnego.
Możesz skarżyć się na silny ból w konkretnym miejscu. Obserwuje się ból, zaczerwienienie, obrzęk i ogólne objawy zakażenia.
Zalecenia to: karmienie piersią, antybiotykoterapia, w miarę potrzeby leki na obniżenie gorączki. Jeżeli leczenie będzie polegało na aspiracji treści lub nacięciu ropnia, nie należy przerywać karmienia piersią

---