ZAGADNIENIA EGZAMINACYJNE Z GINEKOLOGI :

1. NOWOTWORY ENDOMETRIUM :
   

• ENDOMETRIUM - błona śluzowa macicy, wrażliwa na hormony steroidowe,
  w szczególności na estrogeny i gestageny, w związku z czym zmieniająca
  się wraz z cyklem miesięcznym.
  

• RAK TRZONU MACICY - 4 pod względem zachorowalności nowotworem złośliwym u kobiet, czynniki ryzyka : sumulacja estrogenem, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, nierództwo, wczesna monarche, późna menopauza, zespół policystycznych jajników, cykle bezowulacyjne, uwarunkowania genetyczne (zespół Lyncha, zespół Cowden), możemy go podzielić na :
  

• ROZROST ENDOMETRIUM - rozrost gruczołowy bez atypii lub
  z atypią, rozrost złożony bez atypii lub z atypią,
  

• HISTOPATOLOGICZNE - TYP I (rak płaskonabłonkowy, śluzowy) TYP II (rak surowiczy lub jasnokomórkowy)
  

NOWOTWORY SZYJKI MACICY :

• CIN I (dysplazja małego stopnia),

• CIN II (dysplazja średniego stopnia),

• CIN III (dysplazja dużego stopnia + rak in situ)
  

• stopień cytologiczny (I-V stopnia),

• zmiany kolposkopowe (obraz prawidłowy, nieprawidłowy, niejasny),
  

• 1a1 - dysplazja niewidoczna okiem, śr 7mm, gł 3mm,

• 1a2 - sr 7 mm, gł 3-5mm,

• 1b - pełna inwazja szyjki,

• 1b1 - sr 4 mm,

• 1b2 - sr > 4 mm,
  

• czynniki wystąpienia : zakażenie HPV, palenie papierosów, doustne środki

antykoncepcyjne, częsta zmiana partnerów seksualnych, wczesne rozpoczęcie

współżycia płciowego, uwarunkowania genetyczne,


3. NOWOTWORY JAJNIKA :
   

• RAK JAJNIKA - nowotwór złośliwy występującym głównie u kobiet
  w okresie około- i pomenopauzalnych, z komórek nabłonka pokrywającego jajnik, objawy dopiero w późnych stadiach.
  

• ZMIANY PATOLOGICZNE - torbielowe (jednokomorowe, wielokomorowe), mieszane i lite, z nabłonka powierzchniowego i podścieliska oraz ze sznurów płciowych i podścieliska,
  

• czynniki ryzyka : otyłość, nikotynizm, mutacje w genie BRCA1 i BRCA2, endometrioza, symulacja owulacji, hiperestrogenizm, hiperandrogenizm,
  

• KLIMAKTERIUM - tzw. menopauza, fizjologiczne zatrzymanie cyklu miesiączkowego i ustawanie czynności gonad w wieku 45-55 lat i trwającym
  1-2 lata, ustanie miesiączkowania poprzedzone okresem nieregularnego miesiączkowania, zmiany to ustanie jajnikowej syntezy estrogenów oraz progesteronu.
  

• PRZYCZYNY : zmniejszona liczba komórek jajowych, wzrost poziomu stężenia hormonu FSH oraz LH,
  

• OBIAWY : uderzenia gorąca, bezsenność, huśtawki nastroju, osteoporoza, atrofia pochwowa,
  

• HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA
  

• estrogen, progesteron i inne hormony dostarczane są w celu wyrównania
  ich poziomu w organizmie, który nie jest już w stanie sam ich produkować.
  

• łagodzenia objawów uderzeń gorąca,

• HTZ jest skuteczną metodą leczenia osteoporozy,

6. ZAKAŻENIA I STANY ZAPALNE NARZĄDÓW PŁCIOWYCH :
   

• ZAKAŻENIA : proces wtargnięcia drobnoustrojów chorobotwórczych
  do organizmu drogą wstępującą bądź zstępującą, pokonanie trzech mechanizmów obrony : mechaniczne, biologiczne i chemiczne,
  zaliczamy do nich np. rzerzączka, kiła, rzęsistkowica, grzybica,
  

• STANY ZAPALNE : jest to odczyn obronny organizmu na miejscowe działanie czynników szkodliwych np. zapalenie pochwy, grzybiczne zapalenie sromu i pochwy, rzęsistkowe zapalenie pochwy, zapalenie przydatków, zapalenie narządów miednicy mniejszej, błony śluzowej, szyjki macicy,
  

STOPNIE CZYSTOŚCI POCHWY :

I⁰ komórki nabłonka i bardzo dużo komórek Doderleina,

II⁰ komórki nabłonka, dużo pałeczek Doderleina, pojedyncze bakterie G - dodatnie

i G - ujemne, pojedyncze leukocyty,

III⁰ komórki nabłonka, brak pałeczek Doderleina (lub pojedyncze), liczne leukocyty,

liczna mieszana flora bakteryjna (początkowe stadium zapalenia narządu rodnego),

IV⁰ brak pałeczek Doderleina, bardzo liczne leukocyty i flora mieszana bakteryjna,

rzęsistek, grzyby - wskazuje na zaawansowany stan zapalny.

7. OBIAWY W GINEKOLOGII - krwawienie, ból, upławy, wymioty, świąd, podwyższona temperatura ciała, obrzęki, nieprawidłowe owłosienie (hirsutyzm)
   

8. ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE W GINEKOLOGII - badanie ginekologiczne
   (oglądanie narządów zewnętrznych, badanie dwuręczne i we wzierniku), cytodiagnostyka (hormonalna, onkologiczna), kolposkopia, b. histopatologiczne, histerosalpinografia, mamografia, b. endokrynologiczne, histeroskopia, laparoskopia, USG, Rtg, łyzeczkowanie jamy macicy,
   

9. WYWIAD POŁOŻNICZO - GINEKOLOGICZNY : pierwsza miesiączka, menopauza, przeszłość ginekologiczno - położnicza, przebyte choroby,
   aktualne dolegliwości, występowanie cykli miesiączkowych (długość cyklu,
   czas trwania i nasilenie krwawienia, dolegliwości występujące pomiędzy miesiączkami, datę ostatniego krwawienia miesięcznego,
   ewentualnie leki hormonalne przyjmowane przez pacjentkę),
   

10. PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU OPERACYJNEGO :
    

• ustalenie rozpoznania i rodzaju operacji (lekarz),

• przygotowanie psychiczne,

• przypilnowanie diety przed danym zabiegiem - na czczo,

• ocena stanu ogólnego pacjentki : badania laboratoryjne wykonywane rutynowo
  u wszystkich pacjentek np. grupa krwi, czas krwawienia, czas krzepnięcia itd.

• konsultacja z innymi specjalistami np. anestezjolog,

• uzyskanie zgody pacjenta,

• EKG i Rtg klatki piersiowej,

• wygolenie okolicy zabiegu ginekologicznego,

• przeprowadzenie lewatywy (na zlecenie lekarza),

• zacewnikowanie pęcherza,

• podanie leków uspokajających w razie potrzeby,
  

PRZYGOTOWANIE PSYCHICZNE - niepokój przed:

• niemożnością decydowania o sobie w czasie operacji,

• odsłanianiem narządów, naruszeniem fizjologicznej całości organizmu, obnażaniem,

• okresowym pozbawieniem samodzielności w działaniu,

• badaniami diagnostycznymi i ich wynikami,

• zabiegiem operacyjnym i jego wynikiem,

• złym samopoczuciem bezpośrednio po operacji.
  

PRZYGOTOWANIE DIAGNOSTYCZNE - przeprowadzenie wszystkich badań koniecznych do określenia stanu ogólnego oraz zmian patologicznych w danym narządzie czy układzie. Obejmuje ono: badania podstawowe oraz specjalistyczne.
Badania podstawowe wykonuje się u wszystkich chorych przygotowywanych do operacji, wyniki tych badań określają sprawność funkcjonowania organizmu.

Badania laboratoryjne na oddziale ginekologii przed zabiegiem operacyjnym to:

• morfologia z płytkami,

• układ krzepnięcia (APTT, INR, fibrynogen, wskaźnik protrombiny),

• poziom glukozy w surowicy,

• badania biochemiczne (poziom białka, stężenie mocznika, stężenie kreatyniny, stężenie elektrolitów -sód, potas),

• odczyn VDRL,

• badanie ogólne moczu

• HCV

• antygen Hbs
  

• rtg klatki piersiowej (i inne badania rtg w zależności od zlecenia)

• EKG,

• USG narządu rodnego, jamy brzusznej.

PRZYGOTOWANIE FARMAKOLOGICZNE :

• przygotowanie do konsultacji pacjentki oraz jej dokumentacji (historii choroby),

• pomoc lekarzowi w trakcie badania fizykalnego oraz odnotowanie decyzji i zaleceń internisty w książce zleceń.

• w przypadku zlecenia przez lekarza leków obowiązkiem położnej jest przepisanie ich na kartkę i umieszczenie jej na tacy do leków (ewentualnie uaktualnić dawki leków przyjmowanych przez pacjentkę),

• poinformowanie pacjentki o wprowadzeniu do leczenia nowych tabletek lub o tym, że na zlecenie lekarza internisty dawki leków zostały zmienione.

11. PIELĘGNACJA PACJENTKI PO OPERACJI DROGĄ BRZUSZNĄ :
    

Odebranie pacjentki z bloku operacyjnego po operacji

• kontrola parametrów życiowych (zachowany kontakt słowny z pacjentką, oddech, tętno)

• stan opatrunku (dreny - jak odprowadzić, sączek, założenie ucisku)

• zlecenia lekarzy operatorów (np. antybiotyki) oraz anestezjologa (płyny, badania)

Sala pooperacyjna

• kontrola stanu ogólnego pacjentki (tętno, RR, oddech, świadomość, zabarwienie powłok skórnych)

• zabezpieczenie wyprowadzonych drenów i odpowiednie ich oznaczenie

• założenie opatrunku uciskowego (kontrola stanu opatrunku- przesączanie, krwawienie z rany pooperacyjnej)

• cewnik Foley'a (kontrola diurezy, bilans wodny, drożność cewnika, barwa moczu)

• krwawienie z dróg rodnych (jakie, ilość, założony dren, seton)

• podłączenie zleconych płynów infuzyjnych i zleconych leków (p/bólowych)

• obserwacja w kierunku możliwości wystąpienia powikłań (zatrzymanie krążenia, oddechu, krwawień, krwotoków)

• odnotowanie wszystkich informacji w dokumentacji pacjentki (karta RR, Karta obserwacji pooperacyjnej, karta bilansu wodnego),

Wczesne doby pooperacyjne po operacji drogą brzuszną :

• obserwacja układu oddechowego (oddech, kaszel, świsty)

• układ krążenia (kontrola tętna - wypełnienie, miarowość, RR)

• parametry badań laboratoryjnych (morfologia, jonogram, poziom białka)
  - uzupełnienie niedoborów

• utrzymanie higieny przez czynności pielęgnacyjne (pomoc w wykonywaniu toalety ciała i jamy ustnej, jałowe mycie krocza, zmiana bielizny osobistej i pościelowej, uczesanie pacjentki)

• utrzymanie prawidłowej gospodarki wodno - elektrolitowej (2500 ml płynów infuzyjnych)

• układ pokarmowy (do II doby dieta ścisła, powrót perystaltyki jelit - rozszerzenie diety)

• układ moczowy (prowadzenie bilansu wodnego), usunięcie cewnika w II dobie

• ocena rany pooperacyjnej oraz wyprowadzonych drenów (zapobieganie zakażeniom, sprawdzanie drożności drenów, ilości wydzieliny oraz jej rodzaju)

• zwalczanie bólu pooperacyjnego (jego lokalizacja, ocena charakteru)

• zapobieganie występowaniu powikłań

• bezpośrednich: niewydolność oddechowa, krążenia, nerek, wstrząs, krwotok, wymioty

• pośrednie: niewydolność perystaltyki jelit, zapalenie otrzewnej, zakrzepowe zapalenie żył, zator, zapaść, zakażenie przyranne, ropnie rany, przetoki pooperacyjne,

• postępowanie farmakologiczne (antybiotyki, leki p/zakrzepowe, hormony)

• postępowanie profilaktyczno - usprawniające (częste wcierki i oklepywanie , zachęcanie do prowokowanie odksztuszania, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia kończyn dolnych (unoszenie, zginanie, prostowanie), przygotowanie do pionizacji,

bandażowanie rany pooperacyjnej)

Dalsze doby pooperacyjne po operacji drogą brzuszną

• postępowanie dietetyczne (dieta kleikowa, płynna, lekka)

• postępowanie farmakologiczne (antybiotyki, płyny infuzyjne w zależności od decyzji lekarza, leki p/zakrzepowe, p/bólowe, hormony)

• postępowanie z raną pooperacyjną (usunięcie drenów, założenie sączka, pobranie wymazu bakteriologicznego, płukanie rany pooperacyjnej, zdjęcie szwów...)

• postępowanie higieniczno - pielęgnacyjne (zmiana bielizny osobistej
  i pościelowej, toaleta ciała, przywrócenie sprawności fizycznej, zapobieganie występowaniu powikłań)
  

12. PIELĘGNACJA PACJENTKI PO OPERACJI DROGĄ POCHWOWĄ :
    

Odebranie pacjentki z bloku operacyjnego po operacji :

• kontrola parametrów życiowych (zachowany kontakt słowny z pacjentką, oddech, tętno)

• stan rany pooperacyjnej krocza (czy w pochwie jest seton, dren, krwawienie)

• zlecenia lekarzy operatorów (np. antybiotyki) oraz anestezjologa (płyny, badania)

Sala pooperacyjna

• kontrola stanu ogólnego pacjentki (tętno, RR, oddech, świadomość, zabarwienie powłok skórnych)

• podłączenie zleconych płynów infuzyjnych i zleconych leków (p/bólowych)

• cewnik Foley'a (kontrola diurezy, bilans wodny, drożność cewnika, barwa moczu)

• kontrola krwawienia z dróg rodnych (jakie, ilość, założony dren, seton, zmiana wkładki)

• zabezpieczenie wyprowadzonych drenów i odpowiednie ich oznaczenie

• obserwacja w kierunku możliwości wystąpienia powikłań (zatrzymanie krążenia, oddechu, krwawień, krwotoków)

• odnotowanie wszystkich informacji w dokumentacji pacjentki (karta RR, karta obserwacji pooperacyjnej, karta bilansu wodnego)

• czynności higieniczno - pielęgnacyjne (zmiana bielizny osobistej lub pościelowej, higiena jamy ustnej - zwilżanie)

Wczesne doby pooperacyjne - „uruchomienie” pacjentki już w I dobie

• obserwacja układu oddechowego (oddech, kaszel, świsty, ...)

• układ krążenia (kontrola tętna - wypełnienie, miarowość, RR, ...)

• parametry badań laboratoryjnych (morfologia, jonogram, poziom białka) - uzupełnienie niedoborów

• utrzymanie higieny przez czynności pielęgnacyjne (pomoc w wykonywaniu toalety ciała i jamy ustnej, jałowe mycie krocza, zmiana bielizny osobistej i pościelowej, uczesanie pacjentki)

• utrzymanie prawidłowej gospodarki wodno - elektrolitowej (2500 ml płynów infuzyjnych) - w zależności od decyzji lekarza

• układ pokarmowy - po operacjach plastycznych i rozszerzonych - dieta kleikowa/ płynna w II dobie, od III doby dieta lekka

• układ moczowy (prowadzenie bilansu wodnego, kontrola cewnika, drożności…)

• ocena rany pooperacyjnej pochwy i krocza (usunięcie setonu lub drenów, zapobieganie zakażeniu)

• zwalczanie bólu pooperacyjnego (jego lokalizacja, ocena charakteru)

• zapobieganie występowaniu powikłań

• bezpośrednich: niewydolność oddechowa, krążenia, nerek, wstrząs, krwotok, wymioty

• pośrednie: niewydolność perystaltyki jelit, zapalenie otrzewnej, zakrzepowe zapalenie żył, zator, zapaść, zakażenie przyranne, ropnie rany, przetoki pooperacyjne,

• postępowanie farmakologiczne (antybiotyki, leki p/zakrzepowe, hormony)

• postępowanie profilaktyczno - usprawniające (częste wcierki i oklepywanie, zachęcanie do prowokowanie odksztuszania, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia kończyn dolnych (unoszenie, zginanie, prostowanie) przygotowanie do pionizacji)

Dalsze doby pooperacyjne

• postępowanie dietetyczne (dieta lekka)

• postępowanie farmakologiczne (antybiotyki, płyny infuzyjne w zależności od decyzji lekarza, leki p/zakrzepowe, p/bólowe, hormony)

• postępowanie z raną pooperacyjną pochwy i krocza (płukanie pochwy 1-2 X dziennie wodą utlenioną lub solą fizjologiczną, założenie sączka, pobranie wymazu bakteriologicznego, rozwarstwienie rany pooperacyjnej pochwy, zdjęcie szwów z krocza…)

• usunięcie cewnika Foley'a w III dobie, założenie karty DZM (na następny dzień ewentualnie USG w celu oceny ilości moczu zalegającego w pęcherzu moczowym, w przypadku stwierdzenia zalegania - ponowne założenie cewnika)

• postępowanie higieniczno - pielęgnacyjne:

• zmiana bielizny osobistej i pościelowej

• toaleta ciała.

• przywrócenie sprawności fizycznej

• zapobieganie występowaniu powikłań,

1