OSTEOPOROZA

wiadomości ogólne

Osteoporoza jest schorzeniem kości (osteopatią) uwarunkowanym zaburzeniami przemiany materii tkanki kostnej, które prowadzi do uogólnionego lub (znacznie rzadziej) miejscowego zmniejszenia masy kostnej przypadającej na jednostkę objętości oraz do zaburzenia mikroarchitektury tkanki kostnej

• Wskutek zmian strukturalnych i czynnościowych dochodzi często do niskoenergetycznych złamań kości;

• W przeciwieństwie do krzywicy i osteomalacji nie występują zaburzenia mineralizacji;

• Wyróżniamy dwie postaci osteoporozy: pierwotną i wtórną;

OSTEOPOROZA

postać pierwotna-rodzaje

Wyróżniamy trzy rodzaje postaci pierwotnej osteoporozy:

• młodzieńcza

• pomenopauzalna

• starcza

OSTEOPOROZA

postać pierwotna-młodzieńcza

Osteoporoza młodzieńcza- pojawia się w okresie dojrzewania i spontanicznie ustępuje. Jej przyczyna nie jest znana

OSTEOPOROZA

postać pierwotna-pomenopauzalna

Osteoporoza pomenopauzalna- wynikający z zaniku czynności jajników spadek stężenia estrogenów we krwi powoduje w następstwie zmniejszonego wydzielania kalcytoniny i uwrażliwienia osteoklastów na PTH wzmożona osteolizę. Konsekwencją tego jest wzrost stężenia jonów wapnia w przestrzeni pozakomórkowej. To stanowi przyczynę zmniejszonego wytwarzania kalcytriolu prowadzącego do zmniejszonego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego, a także zwiększenia jego wydalania z moczem- dochodzi do przesunięcia stanu równowagi między tworzeniem a resorpcją kości. Zmiany w głównej mierze dotyczą istoty gąbczastej kości.

OSTEOPOROZA

postać pierwotna-starcza

Osteoporoza starcza- w jej przebiegu masa kości gąbczastej i zbitej ulega w takim samym stopniu zmniejszeniu. Istotny czynnik patogenetyczny oprócz predyspozycji genetycznej stanowi także obniżenie stężenia kalcytriolu w osoczu. Pacjenci w podeszłym wieku często przyjmują zbyt małe ilości witaminy D, będącej prekursorem kalcytriolu. W tej grupie wiekowej także endogenna synteza Wit. D jest zmniejszona z powodu niedostatecznego czasu przebywania w miejscach nasłonecznionych. Poza tym w starszym wieku zmniejsza się prawdopodobnie zdolność wytwarzania kalcytriolu z kalcyfediolu przez nerki.

OSTEOPOROZA

postać wtórna

Ta postać osteoporozy to tylko 5% zachorowań. Może być spowodowana m.in. przez:

• zaburzenia endokrynologiczne

• unieruchomienie

• terapie glukokortykosteroidami lub cytostatykami

• niedożywienie

Częściej występuje u mężczyzn.

BISFOSFONIANY

wiadomości ogólne

• Charakteryzują się podwójnym ugrupowaniem P-C-P

• Są stabilnymi analogami pirofostoranu

• Po doustnym podaniu źle wchłaniają się z przewodu pokarmowego (równoczesne przyjmowanie pokarmów na skutek zawartego w nich wapnia zmniejsza ich biodostępność)

• Okres półtrwania w tkance kostnej wynosi od kilku miesięcy do kilku lat

• Wydalane przez nerki

BISFOSFONIANY

podział

Na podstawie budowy chemicznej można je podzielić na:

• Bisfosfoniany niezawierające podstawników zasadowych ( chlorowcowane, alkilo- i arylobisfosfoniany; klodronian, etydronian, tiludronian),

• Aminobisfoniany (aminoalkilobisfosfoniany, alendronian, pamidronian),

• Aminobisfoniany zawierający podstawnik azotowy (ibandronian),

• Bisfosfoniany zawierające zasadową grupę heterocykliczną (risedronian, zolendronian),

BISFOSFONIANY

działanie

• Hamując aktywność osteoklastów bisfosfoniany blokują uwalnianie wapnia z tkanki kostnej oraz resorpcję kości

• Zapobiegają adhezji komórek nowotworowych do macierzy kości, a tym samym spowodowaną przez nowotwór osteolizę i hiperkalcemię

• Zapobiegają wapnieniu tkanek miękkich w przebiegu hiperfosfatemii
  

• Mogą upośledzać prawidłowe wbudowanie wapnia do kości - mineralizację macierzy tkanki kostnej;

BISFOSFONIANY

mechanizm działania

• Bisfosfoniany niezawierające podstawników zasadowych są w osteoblastach wbudowane za pomocą transferazy do ATP i w ten sposób wywołują działanie cytotoksyczne

• Bisfosfoniany zawierające azot hamują syntezę pirofosforanu farnezylu, a tym samym przyłączanie reszt famnezylowych (tzw. prenylajcę) do białka G istotnego do funkcjonowania osteoblastów

BISFOSFONIANY

wskazania

• Leczenie osteoporozy

• Leczenie choroby Pageta

• Terapia paliatywnej osteolizy i hiperkalcemii wywołanej przez nowotwór

• Leczenie bólów będących następstwem przerzutów do kości.

BISFOSFONIANY

działania niepożądane

• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• Alergiczne odczyny skórne

• Bóle kości i mięśni

• Objawy grypopodobne

• Hipokalcemia i hipofosfatemia

• Wrzody trawienne

• Zaburzenia ze strony OUN (splątanie, halucynacje, zaburzenia widzenia)
  

• Po podaniu dożylnym- proteinuria

• Etydronian powoduje opóźnienie mineralizacji nowo powstałej tkanki kostnej

• Przy niewłaściwym przyjmowaniu może dojść do rozwoju zapalenia przełyku , nadżerki i owrzodzenia przełyku.

BISFOSFONIANY

przeciwskazania

• Niewydolność nerek

• Ciąża

• Karmienie

• Ciężkie stany zapalne przewodu pokarmowego wykluczają podawanie doustne
  

• Etydronianiu nie wolno stosować u chorych z osteomalacją

BISFOSFONIANY

interakcje

• Sole wapnia, żelaza i magnezu zmniejszają wchłanianie bisfosfonianów z przewodu pokarmowego.

BISFOSFONIANY

leki

• Klodronian

• Etydronian

• Tiludronian

• Alendronian

• Pamidronian

• Ibandronian

• Risedronian

• Zolendronian

ALENDRONIAN

dawkowanie

• 10 mg dziennie p.o

• 70 mg tygodniowo jako leczenie przewlekłe

KLODRONIAN

dawkowanie

• Jednorazowo 1500 mg w powolnym wlewie i.v. w 0,9 % NaCl lub

• 300 mg/ dobę i.v przez 5-7 dni lub

• 800-1600 (-3200) mg. Dobę doustnie przez 6 miesięcy

ETYDRONIAN

dawkowanie

• Leczenie osteoporozy: 400 ,g/ dobę doustnie przez
  14 dni ( powtarzanie co 3 miesiące)

• Leczenie choroby Pageta: 5-10 mg/kg m.c/dobę doustnie przez max. 6 miesięcy

IBANDRONIAN

dawkowanie

• Leczenie osteoporozy: 150 mg/dziennie doustnie raz w miesiącu lub 3mg i.v. cztery razy w roku

• Leczenie nowotworów złośliwych z zajęciem kości:
  50 mg/ dobę doustne lub jednorazowo 6mg w powolnym wlewie w odstępach 3-4 tygodnie

PAMIDRONIAN

dawkowanie

• Leczenie choroby Pageta: 30mg/ dobę przez trzy dni

• Leczenie hiperkalcemii spowodowanej nowotworem jednorazowo 60-90 mg, w obu przypadkach w powolnym wlewie dożylnym w 0,9 % NaCl

RISEDRONIAN

dawkowanie

• Leczenie choroby Pageta: 30mg/ dobę przez dwa miesiące

• Leczenie osteoporozy: 5mg dziennie lub 35 mg tygodniowo

TILUDRONIAN

dawkowanie

• 400 mg. Dobę doustnie przez trzy miesiące

ZOLENDRONIAN

dawkowanie

• 4 mg w powolnym wlewie co 3-4 tygodnie

BISFOSFONIANY

zasady przyjmowania leków

Stosując bisfosoniany w celu zapobiegania rozwojowi zapalenia lub nadżerek przełyku, lek należy przyjmować w pozycji z uniesionym pionowo tułowiem na czczo ok. 30 min przed śniadaniem i popijać szklanką wody.

Ponadto pacjent po przyjęciu leku nie powinien się ponownie kłaść przez 30-60 min.

FLUORKI

mechanizm działania

• Zostają wbudowane do cząsteczki apatytu zamiast grupy hydroksylowej, dzięki czemu pobudzają syntezę macierzy zewnątrzkomórkowej, nasilając kości otworzenie

• Ich działanie wynika z hamowanie fosfatazy fosfotyrozylowej w osteoblastach, w wyniku czego zwiększa się aktywność kinazy białkowej (p44 MAPK) uczynnionej przez miogen.

FLUORKI STOSUJE SIĘ W PROFILAKTYCE PRÓCHNICYFLUORKI

działania niepożądane

• Nieregularna i opóźniona mineralizacjia macierzy kostnej

• Zmiana struktury kryształów apatytów -> kości są łamliwe, wytrzymują mniejsze obciążenia

• Dolegliwości żołądkowo-jelitowe

• Obrzęki i bóle stawów skokowych, kolanowych i biodrowych z możliwymi mikrozłamaniami

FLUORKI

stosowanie

• Aby uniknąć maksymalnych stężeń w osoczu, przekraczających zakres terapeutyczny (90-190 ng/ml), powinno się stosować preparaty retard.

• Korzystne jest również stosowanie terapii przerywanej

• Stosuje się preparaty zawierające fluorofosforan sodu oraz fluorek sodu

FLUORKI

dawkowanie

• Stosuje się 15-25 mg biodostępnego fluorku dziennie (25 mg odpowiada 11,3 mg F^-) podawane max. Przez okres 3 lat

• Jednocześnie konieczne jest dostarczanie odpowiedniej ilości wapnia i witaminy D₃

FLUORKI

przeciwskazania

• Ciężkie zaburzenia czynności nerek i wątroby

• Osteomalacja

• Ostre zapaenia stawów

• U dzieci i młodzieży w okresie wzrostu

• Kobiety w wieku rozrodczym

FLUORKI

interakcje

• Jednoczesne przyjmowanie preparatów zawierających glin, wapń lub magnez zmniejsza wchłanianie fluorku sodu, natomiast nie wpływa na wchłanianie fluorofosforanu sodu

PARATHORMON

wiadomości ogólne

• Stosowany w terapii osteoporozy pomenopauzalnej u pacjentek z wysokim ryzykiem złamań

• Okres półtrwania 1,5 h

• Dawka: 100µg raz dziennie podskórnie

TERYPARATYD

wiadomości ogólne

• Fragment parathormonu otrzymywany metodami inżynierii genetycznej

• Składa się z 34 aminokwasów

• Okres półtrwania 1h

TERYPARATYD

dawkowanie

• 20 µg s.c dziennie przez max. 18 miesięcy (z powodu potencjalnego ryzyka rozwoju mięsaka kości)

TERYPARATYD

działanie

• Łącząc się z receptore dla PTH, teryoaratyd i PTH aktywują różne przekaźniki wtórne, pobudzając osteoblasty do kościotworzenia

TERYPARATYD

działania niepożądane

• Hiperkalcemia

• Nudności

• Bóle głowy i kończyn

• Zawroty głowy

TERYPARATYD

przeciwwskazania/ interakcje

• Hiperkalcemia

• Ciężka niewydolność nerek

• Pierwotna nadczynność przytarczyc

• Choroba Pageta

• Przebyte napromieniowanie szkieletu

W TRAKCIE LECZENIA TERYPARATYD ZWIĘKSZA STĘŻENIE GLIKOZYDÓW NAPARSTNICY W OSOCZU

RANELINIAN STRONTU

wiadomości ogólne

• Nowy lek stosowany w leczeniu osteoporozy

• Składa się z dwóch jonów (stabilnego, nieradioaktywnego) strontu oraz jednej cząsteczki kwasu ranelinowego (kwas tetrakarboksylowy)

• Okres półtrwania- 60h

• Wydalany z kałem, przez nerki

RANELINIAN STRONTU

działanie

• Nasilenie kości otworzenia poprzez zwiększenie ilości preosteoblastów

• Nasilenie syntezy kolagenu

• Hamowanie resorpcji kości poprzez zmniejszenie różnicowania osteoklastów i tą drogą ich aktywności re sorpcyjnej.

• Struktura kryształów apatytu pozostaje niezmieniona

RANELINIAN STRONTU

działania niepożądane

• Ból głowy

• Nudności

• Biegunka

• Reakcje skórne

RANELINIAN STRONTU

dawkowanie

2 g dziennie w jednej dawce przed snem

SOLE WAPNIA

zastosowanie

• Niedobory wywołane niewłaściwym odżywianiem lub złym wchłanianiem

• Osteoporoza

• Niedoczynność przytarczyc

SOLE WAPNIA

stosowanie

• Podaje się je w połączeniu z organicznymi kwasami węglowymi, a zwłaszcza z kwasem glukuronowym w dawce 2,23-4,5 mmol/l

• Wstrzykiwanie dożylne powinno przebiegać bardzo powoli i pod stałym nadzorem pracy serca

• Do stosowania doustnego najlepiej nadaje się węglan wapnia i mleczan wapnia - 100mg Ca⁺

WITAMINA D, KALCYTONINA

• Już były ;)

HORMONALNA TERAPIA ZASTĘPCZA W LECZENIU OSTEOPOROZY

• Długotrwałe stosowanie estrogenów zapobiega resorpcji tkanki kostnej.
  (wczesne, regularne stos. Substytucyjnego lwczenia estrogenami umożliwia obniżenie o 50% ryzyka wystąpienia osteoporozy)

• Estrogeny powinny być podawane w możliwie jak najmniejszej dawce.

• Z grupy estrogenów stosuje się:

• Estradiol i walerianian estradiolu (2mg dziennie)

• Koniugowane estrogeny (0,6 mg dziennie)

• Raloksifen

• Tybolon

ZASADY PROWADZENIA PROFILAKTYKI OSTEOPOROZY

Zapobieganie rozwojowi osteoporozy polega na:

• Regularnej aktywności fizycznej

• Dostarczaniu przynajmniej 1000 mg wapnia dziennie

• Dodatkowym podawaniu Wit D₃- zwłaszcza u starszych pacjentów

• Unikaniu palenia papierosów i spożywania dużych dawek alkoholu

ZASADY PROWADZENIA LECZENA OSTEOPOROZY

Podczas leczenia osteoporozy należy pamiętać o:

• Dostarczeniu odpowiedniej ilości Wit D₃

• Zastosowaniu terapii hormonalnej u kobiet (estrogeny lub modulator receptora estrogenowego)

• Bisfosfoniany są terapią z wyboru w leczeniu osteoporozy

• Stosowanie fluorków jest ograniczone do specjalnych przypadków

• Kalcytonina nie należy do leków pierwszego rzutu- dopuszczalna jest w celu zmniejszenia ryzyka złamania kręgów u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną

• Ranekinian strontu jest pełnowartościowym lekiem w terapii osteoporozy

---