NEUROLEPTYKI
Leki p-psychotyczne, duże trankwilizery
Blokje rec. DA i α1-NA
W leczeniu od lat 50-tych 1952 - chlorpromazyna
WSK:
schizofrenia leczenie ok. 5 lat po jednym napadzie, gdy więcej - do końca życia na małych dawkach
stany maniakalne
pobudzenie, agresja
psychozy m. in. o podłożu organicznym
p-wymiotne
Działanie:
hamująco na napęd ruchowy
uspokajająco (chlorpromazyna, klozapina, lewopromazyna, tioproperazyna, zuklopentiksol) lub aktywizująco (pipotiazyna, sulpiryd, penfluridol, flupentiksol, flufenazyna, pimozid)
zab. ukł. pozapiramidowego - parkinsonizm (zahamowanie aktywności ruchowej, zwiększona sztywność mięśni, drżenie mięśniowe). Blok rec. D i NA, dział. cholinolityczne)
dyskinezy (ruchy przymusowe) i akatyzje (niepokój ruchowy) wiążą się z rozwijaniem nadwrażliwości rec. DA
osłabiają pobudzenie ruchowe po amfetaminie
po przedawkowaniu i u schizofreników mogą wywołać katalepsję (zahamowanie ruchowe i niemożność zainicjowania ruchów dowolnych) na skutek zablokowania rec. D2 w prążkowiu. Szczególnie poch. fenotizyny i butyrofenonu. Klozapina i poch. benzamidu nie wywołują takiego działania.
neuroleptyki wykazujące powinowactwo do rec. D1 (niektóre pochodne tioksantenu, klozapina) wpływ na ukł limbiczny a brak wpływu na ukł. pozapiramidowy. Również blok tych rec. Hamuje powstawanie nadwrażliwości rec. (nie ma dyskinez)
hamowanie procesów kojarzenia (hamowanie katecholamin i dział. cholinolityczne)
działanie depresyjne na nastrój (haloperidol, chlorpromazyna), niektóre p-depresyjnie (flupentiksol, lewopromazyna, tiorydazyna, chlorprotiksen, sulpiryd)- blok rec. 5-HT2
wpływ na ukł. hormonalne:
wzrost wydzielania PRL - mlekotok i zab. miesiączkowania (DA hamuje wydzielanie PRL)
obniżenie wydzielania gonadotropin
obniżenie wydzielania GH i ACTH
poprawa łaknienia - leczenie anorexia nervosa (chlorpromazyna, haloperidol, pimozyd) - dwa ostatnie hamują oś. Sytości - mech. NA i 5-HT
Działanie p-wymiotne (blokowanie rec. D2 w obszarze chemoreceptorowym opuszki), hamują wymioty spowodowane środkami dopaminomimetycznymi (apomorfina, sporysz)
Wywołują hipotermię - zab. oś. termoregulacji szczególnie poch. fenotiazyny
Obniżają próg drawkowy szczególnie poch. fenotiazyny (chlorpromazyna) - hamowanie neurotransmisji NA
Poch. fenotiazyny potęgują działanie narkotycznych środków p-bólowych, lewopromazyna działanie p-bólowe
Neuroleptoanalgezja. Długie podawanie haloperidolu i innych neuroleptyków powoduje wzrost ilości enkefaliny metioninowej, która hamuje czynność neuronów DA
Mech. dział.:
- Blok rec. DA D2>D1
Blok D2 w ukł. limbicznym likwiduje obj. wytwórcze schizofrenii
Blok D2 w układzie nigrostriatalnym: parkinsonim polekowy, dyskinezy późne i wczesne, dystonie, akatyzje (najsilniej: poch. fenotiazyny, butyrofenonu, difenylobutylopioperydyny. Mniejsze objawy parkinsonowskie - blok 5-HT2A i działanie cholinolityczne
Blok D1: zmniejszenie powstawania nadwrażliwości rec. D2 i związane z tym DN
Dopaminergiczna koncepcja schizofrenii:
Wzrost ilości rec. D2 i D4 w ukł. limbicznym jest odpowiedzialny za objawy wytwórcze
Spadek ilości rec. D2 i D4 w korze czołowej jest odpowiedzialny za objawy negatywne s.
Długotrwałe podawanie neuroleptyków powoduje zwiększenie wrażliwości rec. D2 (a także ich liczby), co może doprowadzić do dyskinez późnych - zaburzeń ruchowych o typie pląsawicztm (obejmują głównie międnie twarzy, kończyn, szyi)
Dyskinezy późne objawiają się najczęściej po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki
Rozwiązanie: stosowanie leków działających bardziej wybiórczo na ukł. limbuczny, działających ago-antagonistycznie na rec. DA (tergurid), bądź słabo aktywujących układ DA przez blokadę rec. 5-HT2 (riperidon, amperozyd, serokwel, klozapina, olanzapina)
Blok rec. α1: (poch. fenotiazyny, tioksantenu, klozapina, risperidon) wzmocnienie działania p-psychotycznego, odpowiada za działanie uspokajające i hipotensyjne
Blok rec. M: (poch. fenotiazyny) osłabia działanie parkinsonowskie ale nasila działanie atropinowe obwodowe (suchość w ustach, rozszerzenie źrenic, zab. akomodacji, wzrost ciśnienia śródgałkowego, trudności w oddawaniu moczu, zaparcia, tachykardia zatokowa) oraz ośrodkowe (splątanie, stany majaczeniowe, zab. pamięci - zespół cholinolityczny) - szczególnie klozapina, lewopromazyna, tioridazyna, zuklopentiksol
Brak działania cholinergicznego: risperidon, sulpiryd, penfluridol, haloperidol, pipotiazyna)
Blok rec. 5-HT2A - nasilenie działania neuroleptycznego, likwiduje objawy osiowe schizofrenii i osłabia efekty pozapiramidowe (?) 5-HT hamuje wydz. DA (neuroleptyki atypowe)
Blok rec. H1 - działanie uspokajające (poch. fenotiazyny i tioksantenu)
Zróżnicowany wpływ na stężenie i obrony GABA
Primozyd - antagonista rec. Ca
Haloperidol, remoksyprid - działa na dawny rec. opioidowy σ
3 szlaki dopaminergiczne:
mezolimbiczny i kortykolimbiczny - emocje
nigrostriatalny - koordynacja procesów ruchowych
guzowo - przysadkowy - czynności hormonalne
PODZIAŁ:
1. Budowa trójpierścieniowa
pochodne fenotiazyny:
z grupą alifatyczną
z pierścieniem piperydynowym
z pierścieniem piperazynowym
pochodne tioksantenu
pochodne azafenotiazyny
pochodne dibenzodiazepiny i dibenzotiazepiny
2. Budowa wielopierścieniowa
pochodne butyrofenonu
pochodne difenylobutylopiperydyny
pochodne indolu
pochodne benzamidu
pochodne alkaloidów rauwolfii i benzochinoliny (nie stosowane)
Klasyczne neuroleptyki - blokowanie rec. D2 w 80% - liczne DN związane ze zbyt silnym hamowaniem tych receptorów (objawy pozapiramidowe proporcjonalne do siły działania neuroleptycznego. Występowanie dyskinez późnych po odstawieniu.
Atypowe leki neuroleptyczne - selektywni antagoniści rec. DA np. sulpiryd. Silniejsze działanie na ukł. limbiczny niż na nigrostriatalny. Nie powodują parkinsonizmu, dyskinez, dystonii, rzadziej akatyzje. DN: wzrost m. c., hiperprolaktynemia.
Antagoniści rec. D2 i 5-HT2 np. risperidon. Brak obj. pozapiramidowych
Antagoniści wielu rec. np. klozapina, olanzapina
DN:
Objawy pozapiramidowe:
Ostre dyskinezy wczesne - przypominają ruchy pląsawicze, atetotyczne, baliom
Dystonie - zazwyczaj w ciągu pierwszych 5 dni leczenia napadowe skurcze mięśni połączone z usztywnieniem i ruchami mimowolnymi, dotyczą przede wszystkim mięśni karku, tułowia, odsiebnych części kończyn, zmuszają chorego do wykonania nagłych, powtarzających się ruchów lub przyjmowania nienaturalnej postawy, częściej u młodych M leczonych po raz pierwszy.
Parkinsonizm - akinezja, sztywność mięśni, drżenia, ślinotok, łojotok, zlewne poty, wzmożenie napięcia mięśniowego typu koła zębatego, przygarbiona sylwetka, chód niepewny drobnymi kroczkami, monotonna, dyzartyczna mowa, spowolnienie ruchowe, grubofaliste, rytmiczne drżenia palców rąk, pojawia się w ciągu pierwszych 3 m-cy leczenia.
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia:
stosowanie kilku neuroleptyków lub soli litu
duże dawki
K>M młode lub po 50 r.ż.
Akatyzje po kilku dniach leczenia; poczucie wewnętrznego niepokoju, uniemożliwiające siedzenie w miejscu, stanie, leżenie, połączone z drażliwością, może być przyczyną agresji, prób samobójczych, zniechęca do leczenia
Późne dyskinezy - po 5 latach leczenia (prawdopodobieństwo wystąpienia rośnie wraz z czasem stosowania); mimowolne, nieregularne ruchy hiperkinetyczne mięśni mimicznych, policzków, powiek, ust, języka, powoduje układanie ust w ryjek, chrząkanie, zgrzytanie zębami (bruksizm), mogą dotyczyć mięśni kończyn, tułowia, miednicy, szyi.
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia:
kobiety w starszym wieku z organicznymi zmianami OUN
przerwanie stosowania neuroleptyków
duże dawki
Obniżenie progu drgawkowego - częściej po słabych neuroleptykach i olanzapinie, zotapinie. Po klozapinie - napady drgawkowe duże, miokloniczne
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia:
szybkie zmniejszanie dawek u pacjentów długo leczonych klozapiną
organiczne uszkodzenie OUN
współwystępowanie padaczki (uczynnienie ognisk padaczkowych)
Postępowanie: odstawić na 24h, wrócić do stosowania ½ dawki, czasami dołączenie leku p-padaczkowego: kwas walproinowy
Sedacja - osłabienie sprawności psychofizycznej, stłumienie, senność, zab. koncentracji, pamięci; częściej po słabych neuroleptykach (chlorpromazyna, lewopromazyna, klozapina). Zmniejsza się z czasem leczenia. Gdy nie ustępuje zmniejszenie dawki lub zmiana leku. Zakaz prowadzenia pojazdów mech. i obsługiwania maszyn. U os. czynnych zawodowo i uczących się wskazane są atypowe nauroleptyki, które poprawiają procesy poznawcze.
Pobudzenie, niepokój przy stosowaniu neuroleptyków aktywizujących (flupentiksol, sulpiryd, pimozyd). Opanowanie: benzodiazepiny i. m. (klonazepam, lorazepam), w bezsenności estazolam, nitrazepam.
Ośrodkowe działanie cholinolityczne (zab. świadomości, stany majaczeniowe, sopor, śpiączka, zab. pamięci) - chlorprotiksen, klozapina, tioridazina, lewopromazyna, zuklopentiksol.
Depresja. Jeżeli depresja od początku lepiej stosować neuroleptyk o działaniu p-depresyjnym niż neuroleptyk i lek o dział. p-depresyjnym. Jeśli polekowa: dołączamy TLPD, rzadziej SSRI.
Złośliwy zespół neuroleptyczny
poważne powikłanie, często śmiertelne
akineza, sztywność, hipertermia, zab. ukł. autonomicznego: wzrost RR, tachykardia, zab. świadomości ilościowe.
najcześciej po kilku dniach leczenia, czasami po kilku latach
objawy narastają w ciągu 1-3 dni, utrzymują się ok. 7 dni lub dłużej jeśli formy depot
powikłania ze strony ukł. krążenia, oddechowego i nerek mogą być przyczyną zgonu.
Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia:
M>K młodzi
psychozy z zab. nastroju,
organiczne uszkodzenia OUN
schorzenia somatyczne lub odwodnienie
leczenie skojarzone z litem lub karbamazepiną
szybkie zwiększenie dawki
Ortostatyczne spadki ciśnienia - związane z hamującym wpływem na rec. α1 oraz na ośrodkową regulację ciśnienia. Czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia:
słabe neuroleptyki
starszy wiek
os. przyjmujące leki moczopędne i obniżające ciśnienie
Działanie kardiotoksyczne - słabe neuroleptyki (tioridazyna, pimozid, klozapina, chlorpromazyna). Szczególnie u os. z chorobami serca i w podeszłym wieku. Zaburzenia rytmu i przewodzenia. EKG co 3 m-ce
Hematologiczne zaburzenia: leukopenia, eozynofilia (nieistotne klinicznie), niedokrwistość aplastyczna (remoksyprid, rzadko), zab. krzepnięcia (w obie strony)
Reakcje alergiczne: uczulenie na światło - pęcherze, rumień, przebarwienia ciemnoszare i niebieskobrązowe - poch. fenotiazyny.
Zmiany degeneracyjne siatkówki i soczewki (pogorszenie widzenia wieczorem, zażółcenie/zbrązowanie obrazu)
Żółtaczka na tle alergicznym (obrzęk przewodów) i podwyższenie enzymów wątrobowych - poch. fenotiazyny (zmiana leku na haloperidol lub poch. tioksantenu)
Zab. ze str. p. pok.: zaparcia - prowadzące do martwiczego zapalenia jelita grubego, nudności, wymioty
Zakrzepowe zapalenie żył - rzadko
Uszkodzenie nerek - rzadko
Hiperglikemia
Prolaktynemia
Wielomocz - spadek wydz. ADH
Zab. seksualne: anorgazmia, spadek libido, zab. wzwodu i wytrysku
PRZEDAWKOWANIE:
Objawy: zab. świadomości, silne zab. ukł. pozapiramidowego, znaczny spadek RR, zab. rytmu serca, tachykardia, wzrost temp. Powyżej 400C .
Leczenie: opróżnienie żołądka za pomocą zgłębnika, podtrzymywanie krążenia i oddychania, norepinefryna we wlewie i.v. - ostrożnie!, leki p-arytmiczne, leki p-parkinsonowskie.
PWSK:
ch. Parkinsona
nowotwory sutka z hiperprolaktynemią
przebyty złośliwy zespół neuroleptyczny (bezpieczna klozapina)
względne:
przebyta leukopenia polekowa (klozapina), niedokrwistość ostra, niewydolność szpiku
miastenia,
jaskra z wąskim kątem przesączania
przerost gruczołu krokowego (klozapina, lewopromazyna, tioridazyna, zuklopentiksol)
choroby serca (tiorydazyna, pimozyd, klozapina) i niewydolność krążenia, świeży zawał serca i zaawansowana ch.n.s.
padaczka (klozapina, poch. fenotiazyny i tioksantenu)
uszkodzenie wątroby
uszkodzenie nerek
ciąża, zwłaszcza pierwsze 3 m-ce, działanie teratogenne - zmniejszenie dawki do minimum.
Neuroleptyki fenotiazynowe
Silne działanie cholinolityczne i adrenolityczne
a) z grupą alifatyczną
CHLORPROMAZYNA
Działa na obj. pozytywne i negatywne s., działanie prodepresyjne
LEWOMEPROMAZYNA
Działa silnie uspokajająco i p-depresyjnie. Stosowana w schizofrenii z pobudzeniem i obniżonym nastrojem. Działa p-bólowo oraz adrenolitycznie - hipotensja. PWSK u os. z podciśnieniem, zab. rytmu i os. starszych
TRIFLUPROMAZYNA
PROMAZYNA
Działa silnie uspakajająco, stosowana u os. starszych, działa p-wymiotnie, słabo p-psychotycznie
CYJAMEMAZYNA
Stosowana u os. starszych ze względu na stosunkow małą ilość DN, uspokajająco, p-depresyjnie
b) z pierścieniem piperydynowym
TIORIDAZYNA
Słabo p-depresyjnie i uspakajająco. Stosowany w psychozach i nerwicach z obj. somatycznymi. Kardiotoksyczna, ryzyko retinopatii, silne działanie cholinolityczne.
PIPOTIAZYNA
Silnie aktywizująco, ale wiele DN.
c) z pierścieniem piperazynowym
Silne działanie pozapiramidowe
FLUFENAZYNA
Silne działanie aktywizujące, długotrwałe leczenie pozaszpitalne (formy depot) silne obj. pozapiramidowe.
PERAZYNA
Słabiej od flufenazyny, silnie cholinolitycznie
PERFENAZYNA
Silny neuroleptyk. Działanie uspakajające.
TIOPROPERAZYNA
Jeden z najsilniej działających neuroleptyków. Działanie uspokajające, stos. niekiedy w stanach maniakalnych
TRIFLUOPERAZYNA
Działanie uspokajające.
Pochodne tioksantenu
Działanie zbliżone do poch. fenotiazyny. Odmiany cis (silniejsze) i trans. Bezpieczniejsze w stosowaniu, mniej DN, nie zaostrzają depresji.
CHLORPROTIKSEN
Działanie anksjolityczne, stosunkowo słaby neuroleptyk, działa silnie sedatywnie szczególnie w pobudzeniu, lęku, depresji. W mniejszych dawkach stosowany w nerwicach, zab. osobowości i leczeniu zależności alkoholowej (majaczenie alkoholowe).
FLUPENTIKSOL
Aktywizujący, p-lękowy, p-depresyjny
KLOPENTIKSOL
Uspokajający, słabo p-depresyjny, silne zab. pozapiramidowe
Pochodne butyrofenonu
Silnie blokują D2. Brak wpływu cholinolitycznego i p-histaminowego, słabe działanie adrenolityczne. Silne DN z ukł. pozapiramidowego. Nasilają obj. depresji. Wiele leków stosowanych w anestezjologii - silne działanie uspokajające. Powodują hiperprolaktynemię.
HALOPERIDOL
Działanie uspokajające, stos. w schizofrenii, podnieceniu maniakalnym, majaczeniu alkoholowym.
SPIPERON
Stosowany w schizofrenii gdy inne neuroleptyki zawodzą. Silnie p-psychotycznie i uspakajająco
TRIFLUPERIDOL
Stosowany w anestezjologii, czasem w stanach podniecenia psychoruchowego. Silny efekt hipotensyjny - blokowanie rec. α.
Pochodne difenylobutylopiperydyny
Wyraźne działanie aktywizujące, silne właściwości p-psychotyczne, wywołuje silne zaburzenia pozapiramidowe. Stosowany głównie w schizofrenii z zahamowaniem ruchowym. Długi T1/2. Duże powinowactwo do rec. D2. Nie działają cholinolitycznie, p-histaminowo, słabo adrenolitycznie. Rzadko stosowany.
PIMOZYD
PENFLURIDOL
FLUSPIRILEN
Pochodne bezamidu
Słabe neuroleptyki. Niemal wybiórczo działają na D2. Wywołują słabe efekty pozapiramidowe.
SULPIRYD
Aktywizujący
SULTOPIRYD
Uspokajający
METOKLOPRAMID
Stosowany w ch. p. pok. Nie jest neuroleptykiem
TIAPRID
Stos. do opanowywania zab. typu pląsawiczego. Nie jest neuroleptykiem.
Pochodne indolu
Głównie aktywizują, bezpieczne w stosowaniu, słabe zab. ukł. pozapiramidowego
MOLINDON
OKSYPERTYNA
Atypowe neuroleptyki
KLOZAPINA
Silne działanie DA, 5-HT2 i cholinolityczne. Nie zwiększa ilości D2. Nieznaczne obj. pozapiramidowe, nieznacznie podnosi PRL, nie wywołuje katalepsji.
Szybsze uspokojenie, stłumienie napięcia psychotycznego, lepsze działanie na obj. negatywne. Działa na obj. negatywne i pozytywne s.
WSK: psychozy schizofreniczne, w których inne leki PWSK lub okazały się nieskuteczne
Rozpoczęcie leczenia:
Morfologia - kontrola co 18 m-cy, wykluczenie choroby krwi
Zaznajomienie pacjenta z obj. agranulocytozy: dolegliwości grypopodobne (temperatura, dreszcze), zapalenie bł. śluz.j. ustnej, ból gardła, opóźnione gojenie ran.
DN:
działanie atropinowe
znużenie, senność
ślinotok
tachykardia, ortostatyczne spadki RR
nudności, wymioty,
wzrost aktywności enzymów wątrobowych
hiperglikemia
eozynofilia, leukocytoza, agranulocytoza, uszkodzenie szpiku - efekt alergiczny, po odstawieniu ustępuje (leczenie G-CSF)
przyrost m. c.
priapizm, zab. ejakulacji
akatyzja (niepokój ruchowy)
RISPERIDON
Antagonista rec. DA i 5-HT2 (silnie). Brak działania cholinolitycznego - dobrze tolerowany przez osoby starsze. Skuteczny gdy inne zawodzą. Działa na obj, pozytywne i negatywne s.
Skuteczny u chorych z nasilonymi obj. negatywnymi, nie upośledza funkcji poznawczych, poprawia koordynacje ruchową, zdolność planowania i realizacji zadań, korzystnie wpływa na zab. afektywne. Słabe działanie sedatywne.
DN:
obj. pozapiramidowe rzadziej i mniej nasilone, choć zależne od dawki
ślinotok, katar, przekrwienie bł. śluz. nosa.
nudności, zawroty głowy
mlekotok, zab. miesiączkowania (wzrost stężenie PRL)
złośliwy zespół neuroleptyczny
ZOTEPINA
OLANZAPINA
Nie powodują agranulocytozy
ZIPRASIDON
SERTINDOL
Pozbawione działania cholinolitycznego
LEKI PRZECIWWYMIOTNE
Nudności - nieprzyjemne uczucie potrzeby zwymiotowania, z obj. autonomicznymi: bladość powłok, zimny pot, ślinotok, tachykardia, biegunka.
Odruchy wymiotne - rytmiczne, męczące, spazmatyczne ruchy przepony i m. brzucha, prowadzące do wymiotów.
Wymioty - gwałtowne wyrzucanie znacznej zawartości żołądka przez usta lub nos, złożony proces odruchów: skoordynowane działanie p. pok. i m. brzucha.
Przyczyna:
ciąża, ostre zatrucia, leki.
Choroby ukł. sercowo - naczyniowego (przełom nadciśnieniowy, zawał, zator)
Ch. p. pok. (OZT, zapalenie p. żółciowego, wątroby, wyrostka robaczkowego, dróg moczowych, kolka żółciowa i nerkowa, „ostry brzuch”, ch. żołądka i 12-cy, zap. bł. śluz. żoł., przepuklina przełykowa, ch. wrzodowa, nowotwory żołądka, obecność ciał obcych, zwężenie odźwiernika.)
Przyczyny metaboliczne: (kwasica cukrzycowa, mocznicowa, porfiria, przełomy hiperkalcemiczne), przyczyny endokrynologiczne (przełom nadnerczowy, tarczycowy, hipermetaboliczny)
Przyczyny neurologiczne (wzrost cisnienia śródczaszkowego - guz, krwotok, urazy, zapalenie o. M-r, migrena, udar), jaskra, zespół Meniera.
Choroby nowotworowe (zaleganie pokarmu, niedrożność jelit, utrudnienie odksztuszania z zaleganiem wydzieliny, nieżyt nosa z wydzieliną drażniącą tylną ścianę gardła, działanie uboczne leków, radioterapia, ból, przerzuty do mózgu)
Lęk, strach, przykre zapachy, widok jedzenia (psychosomatyczne)
na skutek pobudzenia sfery receptorowej pnia mózgu, pobudzenia błędnika, podrażnienia błony śluzowej żołądka.
Ośrodki związane z wymiotami:
Area postrema - w pniu mózgu, na dnie komory czwartej, poza barierą k-m - krążenie systemowe, zawiera rec. D2 pobudzane przez związki emetogenne (jony wapnia, morfina, digoksyna, mocznik). Ma połączenie z n. błędnym i narządem przedsionkowym
Ośrodek wymiotny: indukuje wymioty, koordynuje proces wymiotów, integruje bodźce. Większość rec. to rec. pobudzające
Receptory w przewodzie pokarmowym: 5-HT3 i 5-HT4 (serotonina wydzielana przez kom. enterochromatofilne w odp. na radioterapię, chemioterapię, rozdęcie jelit.) Serotonina uwrażliwia zakończenia n. błędnego na subs. emetogenne.
Stres, niepokój pobudzają rec. D2
Większość leków p-wymiotnych hamuje wymioty niezależnie od ich mechanizmu jednak w wymiotach pochodzenia ośrodkowego - l. dopaminolityczne, w błędnikowego cholinolityki i p-histaminowe.
Nie zawsze stosujemy (odruch wymiotny korzystny). Dyskusyjnie w zakażeniach i zatruciach
Leczenie wymiotów w terapii p-nowotworowej:
wymioty po chemioterapii
wymioty po radioterapii
3 kategorie wymiotów:
wczesne - na skutek wzrostu wydzielania serotoniny przez komórki p. pok. Bezpośrednio po podaniu leku - antagoniście 5-HT3
późne - po więcej niż 24h od momentu zastosowania leku (leki klasyczne)
adaptacyjne - odruch warunkowy (zapach, widok) - anksjolityki, klonidyna, psychoterapia
Rozpoczynamy leczenie od neuroleptyków (po lekach o umiarkowanym potencjale emetogennym). W cięższych wymiotach metoklopramid, poch. butyrofenonu (droperidol, haloperidol), w najcięższych antagoniści rec. 5-HT3.
HALOPERIDOL po/ciągły wlew przeskrórnie
Nie należy łączyć leków prokinetycznych z cholinolitykami, gdyż te ostatnie hamują działanie prokinetyczne
ocena skuteczności co 24h
brak poprawy/ niewielka poprawa po 48h - weryfikacja diagnozy
zastąpienie leku innym lub dodanie drugiego na okres 24 - 48h (optymalizacja dawek)
wyeliminowanie przyczyny wymiotów
Jeśli leki 1 rzutu nieskuteczne dodajemy:
DEKSAMETAZON - zmniejsza przepuszczalność area postrema i przepuszczalność b. k-m dla substancji emetogennych, nie jest lekiem p-wymiotnym, ale zwiększa skuteczność innych leków.
LEWOPROMAZYNA - silny antagonista -HT2, α1-adrenergicznych, H1,D2, M
Ma szerokie spektrum działania p-wymiotnego
Leczenie skojarzone gdy monoterapia nieskuteczna:
Klasyczne p-wymiotne + kortykosteroidy lub BDZ
Eksperymenty z przeciwymiotnymi kanabinolami
Prokinetyki
Zaburzenia opróżniania żołądka, czynnościowa niedrożność jelit
METOKLOPRAMID po/iv prokinetycznie i p-wymiotnie
Antagonista rec. D2 w OUN i splocie śródściennym błony mięśniowej p. pok. oraz antagonista rec. 5-HT3 - pobudza motorykę (przyspiesza opróżnianie żołądka, zwiększa ciśnienie w obrębie dolnego zwieracza przełyku) i działa p-wymiotnie.
Wykazuje działanie ośrodkowe odpowiedzialne za DN:
zab. pozapiramidowe: drżenie, niepokój ruchowy, częściej u os. młodych lub starcych, przy stosowaniu po, na początku leczenie, ustępuje po 24h od odstawienia
ginekomastia, mlekotok (hiperprolaktynemia)
biegunka
znużenie, senność
bezsenność, bóle głowy, niepokój
WSK: refluks żoł. - przeł., upośl. opróżniania żołądka, wczesny okres po operacjach j. brzusznej, wymioty w przebiegu radio- i chemioterapii, po opioidach, lewodopie (bez wpływu na skuteczność p-parkinsonowską).
Nie hamuje wymiotów pochodzenia błędnikowego.
PWSK: krwawienia z p. pok., niedrożność mechaniczna jelit, perforacje i przetoki żoł. - jelit., ostry brzuch, ciąża, padaczka, guz chromochłonny (przełom).
DOMPERIDON - nie wykazuje działania ośrodkowego, blok rec. D2 (dopaminolitycznie) w obrębie area postrema, nie przenika przez b. k-m, nie wywołuje dział. ośrodkowych (obj. pozapiramidowe). Słabe działanie p-wymiotne, stosowany jako lek prokinetyczny.
DN: hiperprolaktynemia
CIZAPRID - agonista rec. 5-HT4, mech. dział. Polega najprawdopodobniej na uwolnieniu w splocie śródściennym bł. mięśniowej p. pok. acetylocholiny; rzadko DN.(biegunki)
Wymioty wywołane bodźcami chemicznymi: morfiną, hiperkalcemią, mocznikiem., refluks żoł. - przeł., zab. motoryki żoł. i jelit.
Neuroleptyki
stosowane w doraźnym objawowym leczeniu wymiotów, także poch. błędnikowego
skuteczne w łagodnych i umiarkowanych wymiotach po leczeniu p-nowotworowym
ich działanie p-wymiotne wzrasta wraz ze zwiększeniem dawki
DN: obj. pozapiramidowe, spadki ciśnienia, działanie uspokajająco-nasenne
PROCHLORPERAZYNA
Przewaga działania dopaminolitycznego
DN: obj. pozapiramidowe
CHLORPROMAZYNA
WSK: ciężkie wymioty. Nie hamuje wymiotów w kinetozach. PWSK: ciąża (teratogenna)
TIOETYLPERAZYNA
W wymiotach poch. błędnikowego
DN: senność, pogorszenie sprawności umysłowej, obj. pozapiramidowe.
Antagoniści H1
Wymioty towarzyszące kinetozom i uszkodzeniom błędnika.
DIMENHYDRINAT
CHLOROPIRAMINA
PROMETAZYNA
Cholinolityki
SKOPOLAMINA - zapobieganie ch. lokomocyjnej, nie stosować w wymiotach innego pochodzenia
5. Antagoniści rec. 5-HT3
WSK:
Uszkodzenie śluzówki jelit w trakcie chemio i radioterapii
Rozdęcie jelit
Niewydolność nerek
Wymioty po urazach głowy
Po napromieniowaniu pnia mózgu
DN: bóle i zawroty głowy, biegunki, zaparcia, wysypki skóren, wzrost st. aminotransferaz,
ONDANSETRON po lub iv
Likwiduje wymioty po cisplatynie (cytostatyk, po którym bardzo się wymiotuje)
Mało DN: bóle głowy, zaparcia, zawroty głowy
TROPISETRON
GRANISETRON
PROPOFOL - środek stosowany w znieczuleniu ogólnym, działa p-wymiotnie w subanestetycznych dawkach