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KARTA BADANIA NEUROPSYCHOLOGICZNEGO PACJENTA

DATA BADANIA:..............................

DANE DEMOGRAFICZNE:

Imię i nazwisko:..............................................................................................................

Data urodzenia:..............................................................................................................

Rodzice (wiek, wykształcenie):.......................................................................................

Rodzeństwo:...................................................................................................................

Miejsce zamieszkania:....................................................................................................

DANE KLINICZNE:

Przebieg ciąży (która ciąża, długość, komplikacje): ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Poród (czas trwania, fizjologiczny/cięcie cesarskie, o czasie/przedwczesny, komplikacje)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Noworodek:

Apgar:..................................................................................................................

Masa urodzeniowa:..............................................................................................

Dodatkowe badania:............................................................................................ .............................................................................................................................

Leczenie:.............................................................................................................. .............................................................................................................................

Przebyte choroby: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Urazy:.............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................

Operacje w znieczuleniu ogólnym:................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................

Farmakoterapia:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Choroby w rodzinie:........................................................................................................ ........................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................

ROZWÓJ:

Motoryka:

Podnoszenie głowy:............................................................................................. .............................................................................................................................

Siadanie:...........................................................................................................................................................................................................................................

Stanie:...............................................................................................................................................................................................................................................

Chodzenie:........................................................................................................................................................................................................................................

Chodzenie po schodach:..................................................................................... .............................................................................................................................

Jazda na rowerze:................................................................................................ .............................................................................................................................

Koordynacja wzrokowo-ruchowa:

Chwytanie przedmiotów:...................................................................................... .............................................................................................................................

Przekładanie przedmiotów z ręki do ręki:............................................................

.............................................................................................................................

Wieże z klocków:.................................................................................................

.............................................................................................................................

Chwyt pęsetowy:..................................................................................................

.............................................................................................................................

Rozwój mowy:

Gaworzenie:.........................................................................................................

.............................................................................................................................

Pierwsze słowa:...................................................................................................

.............................................................................................................................

Pierwsze zdania:..................................................................................................

.............................................................................................................................

Rozumienie:.........................................................................................................

.............................................................................................................................

Rozwój społeczny:

Uśmiech:..............................................................................................................

.............................................................................................................................

Rozpoznawanie matki:.........................................................................................

.............................................................................................................................

Różnicowanie swój-obcy:.....................................................................................

.............................................................................................................................

Gesty społeczne:.................................................................................................

.............................................................................................................................

Rozumienie zasad społecznych:..........................................................................

.............................................................................................................................

Zabawy tematyczne:............................................................................................

.............................................................................................................................

Rozwój emocjonalny:

Emocje adekwatne do sytuacji:............................................................................

.............................................................................................................................

Kontrola emocji (odraczanie gratyfikacji itp.):......................................................

.............................................................................................................................

Labilność emocji:.................................................................................................

.............................................................................................................................

ZGŁASZANE PROBLEMY:

........................................................................................................................................

WYNIKI POPRZEDNICH BADAŃ:

........................................................................................................................................

WNIOSKI Z OBSERWACJI:

........................................................................................................................................

NARZĘDZIA BADAWCZE:

........................................................................................................................................

WYNIKI:

Funkcja	+	-
Myślenie: krytycyzm dynamika operacje motyw
Uwaga: mimowolna dowolna
Pamięć: krótkotrwała: modalna operacyjna długotrwała
Mowa: słownik czynny słownik bierny artykulacja praksja oralna płynność słowna aspekt organizacyjny Wypowiedzi
Integracja wzrokowo-ruchowa
Orientacja w przestrzeni: prawa lewa plan, mapa
Orientacja w czasie: szacowanie czasu zegar
Orientacja w schemacie ciała: u siebie u innych
Pisanie: ze słuchu z pamięci automatyzacja krój pisania błędy
Liczenie: na konkretach w pamięci zadania „z treścią”
Czytanie: płynność rozumienie
Rysowanie: rysunek postaci rysunek dowolny
Gnozje: wzroku słuchu
Praksje: oralna manualna pozy konstrukcyjna
Motoryka duża, mała
Funkcjonowanie społeczne
Funkcjonowanie emocjonalne
Rozwój moralny

Mechanizm zaburzenia:

........................................................................................................................................

Lokalizacja uszkodzenia:

........................................................................................................................................

Cele terapii:

........................................................................................................................................

Przebieg terapii:

........................................................................................................................................

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