...................... dnia ....................

Kierownik Urzędu Rejonowego

w ...............................................

 

Wnioskodawca:

........................................................

zam. ...............................................

Wniosek o wydanie pozwolenia na budowę

W oparciu o art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. nr 89 poz. 414) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę

.......................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Inwestycję zamierzam zrealizować na należącej do mnie działce budowlanej

Nr...............................................położonej w................................................................

...................................................

Podpis

Załączniki:

- projekt budowlany wraz z opiniami, uzgodnieniami i pozwoleniami wymaganymi przepisami szczególnymi,

- odpis księgi wieczystej KW nr............................., prowadzonej przez Sąd Rejonowy w ........................................,

- decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nr ..................z dnia .................. wydana przez ......................,

- wyrys z mapy ewidencji gruntów wraz z wykazem nazwisk i adresów właścicieli działek .sąsiednich.

---