PRZYPADEK NR 4

W dniu dzisiejszym zgłosił się do lekarza rodzinnego pacjent Łukasz Korzonek lat 35. Powodem zgłoszenia się są trwające od pewnego czasu bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Pacjent przyniósł wynik badania radiologicznego kręgosłupa lędzwiowo-krzyżowego, na które został skierowany przed 10 dniami przez lekarza rodzinnego.

Chory od kilku miesięcy okresowo odczuwał pobolewania w tej okolicy. Bóle znacznemu nasileniu uległy około dwa tygodnie temu, po tym jak zmieniał koło z powodu przebitej opony
w swojej ulubionej „megance”. Teraz krzywiąc się z bólu przyznał, że ciągnął lewarek do góry przy odkręcaniu śrub będąc na prostych nogach. Bezpośrednio po zmianie koła jeszcze nic nie czuł, dojechał do domu, wszedł do pokoju, usiadł na łóżku. Silny ostry przeszywający ból okolicy krzyża uniemożliwiał Łukaszowi nie tylko wstanie z łóżka, ale utrudniał nawet odchylanie się od osi pionowej. Najbliższe dwa dni spędził pan Łukasz głównie leżąc. Za radą siostry zaczął przyjmować Ibuprom który posiadał w domu. W trzeciej dobie rozpoczął się stopniowo pionizować, w czwartej wsiadł z trudem do samochodu trzymając się dachu samochodu przy wsiadaniu i wysiadaniu. Cały czas utrzymywały się dolegliwości bólowe w okolicy lędzwiowo-krzyżowej. W związku z tym zdecydował się po raz pierwszy zgłosić do lekarza rodzinnego, było to około 10 dni temu. Pan Łukasz Korzonek jest osobą, poza wymienionymi wyżej dolegliwościami, zdrową i nie przyjmuje przewlekle żadnych leków.

Podczas pierwszej wizyty lekarz rodzinny zebrał szczegółowy wywiad na temat charakteru, czasu trwania bólu, jak również czynników go nasilających i łagodzących. Zapytał również czy chory wiąże nasilenie dolegliwości z jakimś urazem lub przeciążeniem.

Lekarz rodzinny w badaniu fizykalnym stwierdził lekkie skrzywienie boczne kręgosłupa na pograniczu odcinka piersiowo-lędzwiowego, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
w odcinku lędźwiowo-krzyżowym oraz silną bolesność uciskową na pograniczu kręgosłupa lędzwiowo-krzyżowego. Objaw Lasequa był obustronnie ujemny. Brzuch był miękki, niebolesny bez patologicznych oporów. Chory miał wzrostu 182 cmi ważył 90 kg.

Łukasz Korzonek jest z zawodu informatykiem i głównie ślęczy przed komputerem, a ze sportem to ma tyle wspólnego, że kiedyś opracował jakąś grę komputerową o skokach narciarskich.

Lekarz zalecił pacjentowi polegiwanie, lek Olfen 100 SR przy zaprzestaniu brania Ibupromu, kontrolną wizytę do tygodnia w razie braku poprawy oraz wypisał druk ZUS ZLA odsuwający czasowo chorego od pracy.

Chory zgłosił się ponownie do gabinetu po około 5 dniach zgłaszając brak poprawy, dołączył się również ból w okolicy pośladka lewego promieniujący do lewej stopy po tylnej powierzchni kończyny. Lekarz rodzinny zapytał pacjenta o problemy z oddawaniem moczu i stolca.
W powyższym zakresie wywiad był ujemny.

W badaniu fizykalnym dołączył się lewostronny objaw Lasegau (+) przy około 30 stopniach. Objaw Lasegua po stronie prawej pozostał ujemny.Lekarz rodzinny skierował pacjenta na badanie radiologiczne kręgosłupa lędzwiowo-krzyżowego, oraz kontynuowanie poprzednich zaleceń.

Z wynikiem tego badania zgłosił się dzisiaj. Dolegliwości ani wynik badania fizykalnego nie uległy zmianie w stosunku do przedniej wizyty. Badanie radiologiczne wykazało dyskopatie L5/S1. Lekarz rodzinny skierował pacjenta do neurologa celem ewentualnego pogłębienia diagnostyki obrazowej oraz modyfikacji leczenia. Po tym okresie Chory ma zgłosić się do swojego lekarza rodzinnego na kolejną wizytę.

PRZYPADEK NR 4 - „ZESPÓŁ BÓLU KRZYŻA”

W dniu dzisiejszym zgłosił się do lekarza rodzinnego pacjent Łukasz Korzonek lat 35. Powodem zgłoszenia się są trwające od pewnego czasu bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Pacjent przyniósł wynik badania radiologicznego kręgosłupa lędzwiowo-krzyżowego, na które został skierowany przed 10 dniami przez lekarza rodzinnego.

Chory od kilku miesięcy okresowo odczuwał pobolewania w tej okolicy. Bóle znacznemu nasileniu uległy około dwa tygodnie temu, po tym jak zmieniał koło z powodu przebitej opony
w swojej ulubionej „megance”. Teraz krzywiąc się z bólu przyznał, że ciągnął lewarek do góry przy odkręcaniu śrub będąc na prostych nogach. Bezpośrednio po zmianie koła jeszcze nic nie czuł, dojechał do domu, wszedł do pokoju, usiadł na łóżku. Silny ostry przeszywający ból okolicy krzyża uniemożliwiał Łukaszowi nie tylko wstanie z łóżka, ale utrudniał nawet odchylanie się od osi pionowej. Najbliższe dwa dni spędził pan Łukasz głównie leżąc. Za radą siostry zaczął przyjmować Ibuprom który posiadał w domu. W trzeciej dobie rozpoczął się stopniowo pionizować, w czwartej wsiadł z trudem do samochodu trzymając się dachu samochodu przy wsiadaniu i wysiadaniu. Cały czas utrzymywały się dolegliwości bólowe w okolicy lędzwiowo-krzyżowej. W związku z tym zdecydował się po raz pierwszy zgłosić do lekarza rodzinnego, było to około 10 dni temu. Pan Łukasz Korzonek jest osobą, poza wymienionymi wyżej dolegliwościami, zdrową i nie przyjmuje przewlekle żadnych leków.

Podczas pierwszej wizyty lekarz rodzinny zebrał szczegółowy wywiad na temat charakteru, czasu trwania bólu, jak również czynników go nasilających i łagodzących. Zapytał również czy chory wiąże nasilenie dolegliwości z jakimś urazem lub przeciążeniem.

Lekarz rodzinny w badaniu fizykalnym stwierdził lekkie skrzywienie boczne kręgosłupa na pograniczu odcinka piersiowo-lędzwiowego, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
w odcinku lędźwiowo-krzyżowym oraz silną bolesność uciskową na pograniczu kręgosłupa lędzwiowo-krzyżowego. Objaw Lasequa był obustronnie ujemny. Brzuch był miękki, niebolesny bez patologicznych oporów. Chory miał wzrostu 182 cmi ważył 90 kg.

Łukasz Korzonek jest z zawodu informatykiem i głównie ślęczy przed komputerem, a ze sportem to ma tyle wspólnego, że kiedyś opracował jakąś grę komputerową o skokach narciarskich.

Lekarz zalecił pacjentowi polegiwanie, lek Olfen 100 SR przy zaprzestaniu brania Ibupromu, kontrolną wizytę do tygodnia w razie braku poprawy oraz wypisał druk ZUS ZLA odsuwający czasowo chorego od pracy.

Chory zgłosił się ponownie do gabinetu po około 5 dniach zgłaszając brak poprawy, dołączył się również ból w okolicy pośladka lewego promieniujący do lewej stopy po tylnej powierzchni kończyny. Lekarz rodzinny zapytał pacjenta o problemy z oddawaniem moczu i stolca.
W powyższym zakresie wywiad był ujemny.

W badaniu fizykalnym dołączył się lewostronny objaw Lasegau (+) przy około 30 stopniach. Objaw Lasegua po stronie prawej pozostał ujemny.Lekarz rodzinny skierował pacjenta na badanie radiologiczne kręgosłupa lędzwiowo-krzyżowego, oraz kontynuowanie poprzednich zaleceń.

Z wynikiem tego badania zgłosił się dzisiaj. Dolegliwości ani wynik badania fizykalnego nie uległy zmianie w stosunku do przedniej wizyty. Badanie radiologiczne wykazało dyskopatie L5/S1. Lekarz rodzinny skierował pacjenta do neurologa celem ewentualnego pogłębienia diagnostyki obrazowej oraz modyfikacji leczenia. Po tym okresie Chory ma zgłosić się do swojego lekarza rodzinnego na kolejną wizytę.

I. POTENCJALNE ZAGADNIENIA DO OMÓWIENIA:

1. Określenie częstości występowania pacjentów z bólem w okolicy lędzwiowo-krzyżowej.

2. Określenie pojęć mechanicznego i nie mechanicznego zespołu bólu krzyża.

3. Obraz kliniczny i etiopatogeneza mechanicznego zespołu bólu krzyża.

4. Obraz kliniczny i etiopatogeneza nie-mechanicznego zespołu bólu krzyża

5. Diagnostyka.

6. Leczenie.

7. Kierowanie Pacjentów do Poradni specjalistycznych.

Ad. 1 Określenie częstości występowania pacjentów z bólem w okolicy lędzwiowo-krzyżowej.

Bóle okolicy lędzwiowo-krzyżowej są jednym z najczęstszych objawów ze strony narządu ruchu. W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej jest to drugie co do częstości po infekcjach układu oddechowego schorzenie ¹ .

Przyjmuje się, że 65-80 % populacji rozwinie w którymś momencie swojego życia zespół bólu krzyża. Za takie rozpowszechnienie tego schorzenia odpowiedzialne są nadmierne obciążenia fizyczne lędźwi zarówno w związku z pracą zawodowa jak i forma spędzania wolnego czasu.

Bóle krzyża mogą być również dodatkowym źródłem cierpienia u pacjentów z zaburzeniami lękowymi czy depresją. Okolica lędźwiowo-krzyżowa często jest również miejscem manifestacji bólu u pacjentów ze schorzeniami układu pokarmowego i dróg moczowo-płciowych czy przerzutów nowotworowych.

Ad. 2 Określenie pojęć mechanicznego i nie mechanicznego zespołu bólu krzyża.

Dla celów diagnostyczno-terapeutycznych podzielono przypadki zespołu bólu krzyża na mechaniczne i nie-mechaniczne.

Mechaniczne bóle krzyża to te przypadki, kiedy pacjent podaje wyraźny związek bólu

z wcześniejszym przeciążeniem oraz ból ten nasila się przy ruchach kręgosłupa, a zmniejsza się
w spoczynku, zwłaszcza w pozycji leżącej. Przypadki te rokują zwykle dobrze.

W przypadku nie-mechanicznego bólu krzyża trudno pacjentowi określić w czasie początek dolegliwości. Jest on najbardziej dokuczliwy w nocy i w niewielkim tylko stopniu ruch modyfikuje natężenie bólu, a sam ból może być objawem poważnego schorzenia.

Zespół bólu krzyża dzielimy na ostry kiedy trwa do 3 miesięcy i przewlekły jeżeli trwa powyżej 3 miesięcy.

Około 90 % przypadków zespołu bólu krzyża to mechaniczne bóle, pozostałe 10 % to bóle nie-mechaniczne .

Ad. 3 Obraz kliniczny i etiopatogeneza mechanicznego zespołu bólu krzyża.

Zdecydowaną większość stanowią pacjenci z wyraźnym wywiadem i obrazem klinicznym sugerującym mechaniczny ból krzyża (taki jak u Łukasza Korzonka). Są to zwykle pacjenci, którzy potrafią dokładnie określić początek dolegliwości. Nastąpił on zwykle po obciążeniu, lub po utrzymywaniu przez pewien okres niewygodnej pozycji. Podają oni łatwy do lokalizacji rozlany ból krzyża bocznie od osi kręgosłupa zwykle na wysokości pogranicza lędźwiowo-krzyżowego, mogą zgłaszać promieniowanie do pośladka i do kończyny dolnej, które
w przypadkach będących następstwem przeciążenia kręgosłupa (kręgów, więzadeł, ścięgien) nie schodzi poniżej kolana. Obecność promieniowania do dystalnej części kończyny przemawia za obecnością komponenty korzeniowej bólu.

Podłożem anatomopatologicznym mechanicznych bólów krzyża jest:

• przeciążenie, naderwanie, zerwanie mięśni, więzadeł, ścięgien przykręgosłupowych,

• nadmierne napięcie mięśni przykręgosłupowych,

• ucisk, niedokrwienie, zapalenie korzonków nerwowych, nerwów rdzeniowych

Ad. 4 Obraz kliniczny i etiopatogeneza nie-mechanicznego zespołu bólu krzyża.

Druga grupa to pacjenci z nie-mechanicznym bólem krzyża u których zespół bólu krzyża ma wymienione poniżej cechy.

Te cechy to:

• trwająca ponad godzinę poranna sztywność kręgosłupa,

• nasilanie się bólu w spoczynku,

• gorączka i/lub redukcja masy ciała,

• ostry zlokalizowany ból kości kręgosłupa,

• ból trzewny powiązany z zaburzeniami przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego.

Sztywność jest częstym objawem schorzeń stawów. Jednak sztywność poranna trwająca powyżej godziny jest charakterystyczna dla przewlekłych zapaleń stawów z zajęciem stawów kręgosłupa
z których zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK) jest najczęstsze.

Nasilanie się bólu w spoczynku, zwłaszcza w nocy jest charakterystyczne dla nowotworów pierwotnych i przerzutowych kości. Z nowotworów łagodnych kości najczęściej spotykany to kostniak. Z kolei szpiczak mnogi jest najczęstszym nowotworem pierwotnym kości. Kręgi zwłaszcza w odcinku piersiowym i lędźwiowo-krzyżowym mogą być miejscem przerzutów nowotworowych w przypadku: raka piersi, prostaty, płuc, nerki, tarczycy, jelita grubego, szyjki macicy i pęcherza moczowego. Również kanał i rdzeń kręgowy może być miejscem rozwoju nowotworów. W przypadku lokalizacji wewnątrzkanałowej i zewnątrzoponowej zwykle są to nowotwory przerzutowe, w przestrzeni wewnątrztwardówkowej i zewnątrzrdzeniowej oponiaki, włókniaki i tłuszczaki, z kolei wewnątrzrdzeniowo rozwijają się glejaki i wyściółczaki.
W zależności od wielkości i lokalizacji w stosunku do struktur systemu nerwowego mogą one dawać objawy neurologiczne.

Gorączka czy redukcja masy ciała zwykle związana jest z procesami zapalnymi toczącymi się w kręgosłupie, czyli zapaleniem kręgów, dysków międzykręgowych czy zapaleniu stawów kręgosłupa.

Zapalenie kręgów może być powikłaniem infekcji głównie układu moczowo- płciowego, oddechowego i skóry. Powikłaniem infekcji może też być reaktywne zapalenie stawów u osób genetycznie uwarunkowanych, mogące się rozwijać w stawach międzykręgowych oszczędzając przy tym zwykle stawy krzyżowo- biodrowe.

Ostry zlokalizowany (punktowy) ból kostny w kręgosłupie może być spowodowany złamaniem kręgu u osoby pierwotnie zdrowej w następstwie urazu lub w sytuacji kiedy przed niedużym czasem urazem kość była osłabiona. Przyczyną takiego osłabienia kości może być osteoporoza, nadczynność przytarczyc, lub zastąpienie części tkanki kostnej przez tkankę nowotworową lub zapalną jak np. w sarkoidozie.

Bóle trzewne krzyża maja bardziej rozlany charakter niż, np. bóle wywołane przez przeciążenie, czy tym bardziej punktowe bóle kręgu w przypadku jego złamania. Zebranie wywiadu oraz przeprowadzenie dodatkowych badań przewodu pokarmowego lub układu moczowo-płciowego może ujawnić prawdziwe podłoże dolegliwości bólowych w krzyżu.

Ad. 5 Diagnostyka.

Diagnostyka u pacjenta z bólem krzyża w warunkach gabinetu lekarza rodzinnego to:

1. Wywiad lekarski uwzględniający w ramach diagnostyki różnicowej wymienione powyżej informacje,

2. Badanie fizykalne w którym szczególną uwagę zwracamy na:

• ocena postawy i budowy (BMI) ciała,

• badanie kręgosłupa,

• badanie neurologiczne,

• badanie jamy brzusznej i narządów miednicy,

• badanie skóry ( np. obecność łuszczycy).

Na badanie fizykalne kręgosłupa powinna się składać:

• ocena krzywizn kręgosłupa,

• zlokalizowanie dotykiem miejsca bolącego,

• ocena napięcia mięśni przykręgosłupowych.

• badanie ruchomości kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego we wszystkich kierunkach
  (np. test Schobera).

Jak wspomniano powyżej promieniowanie bólu krzyża do kończyny dolnej poniżej kolana przemawia za istnieniem ucisku (konflikt kręgowo-korzeniowy) na korzenie lędźwiowo-krzyżowo (głównie L5 i S1). Świadczy o tym również dodatni objaw Lasegua, u pacjenta leżącego na plecach, kiedy to podniesienie wyprostowanej kończyny dolnej powyżej 30 stopni daje ból
w rzucie nerwu kulszowego (tak jak u Łukasza Korzonka).

Przyczyną takiego ucisku jest zwyrodnienie krążka międzykręgowego, przepuklina jądra miażdżystego, zmiany stawów międzykręgowych.

Część pacjentów prezentuje zespół objawów neurologicznych zwanym zespołem wąskiego kanału kręgowego. Obraz tego zespołu tworzy ból krzyża, rwa kulszowa, czasem jednostronna czasem obustronna, drętwienie, mrowienie i osłabienie siły w kończynach dolnych. Jego podłożem anatomopatologicznym jest zwężenie kanału kręgowego będące następstwem zmian zwyrodnieniowych więzadeł podłużnych kręgosłupa, stawów międzykręgowych i krążka międzykręgowego. Charakterystyczne dla tego zespołu jest nasilanie się dolegliwości przy chodzeniu oraz staniu, zmniejszanie przy siedzeniu, pochylaniu do przodu i leżeniu. Obraz taki nazywamy chromaniem rzekomym w przeciwieństwie do prawdziwego chromania przystankowego pochodzenia naczyniowego.

U pacjenta z bólem krzyża u którego jest podejrzenie zmian uciskowych na elementy układu nerwowego oprócz wymienionego objawu Lasegua należy zbadać:

• obwody kończyn dolnych na poziomie uda i podudzia,

• siłę mięsni kończyn dolnych,

• objaw rozciągowy z nerwu udowego,

• odruchy skokowe i kolanowe,

• ocenę czucia bólu, czucie głębokie i czucie wibracji.

Badanie neurologiczne wykonujemy na obydwu kończynach dolnych.

W każdym przypadku bólu krzyża, a zwłaszcza o typie bólu nie mechanicznego należy zbadać jamę brzuszną na obecność powiększenia wątroby, śledziony oraz guzów.

Przydatnym badaniem jest również badanie przez odbytnice które może pokazać zmiany patologiczne w zakresie prostaty i jelita grubego a u kobiet narządu rodnego.

U pacjentów z łuszczycą częściej występuje zapalenie stawów kręgosłupa jako przyczyna nie mechanicznego zespołu bólu krzyża

Badania dodatkowe:

A. Zdjęcie rentgenowskie odcinka lędzwiowo-krzyżowego kręgosłupa

Wskazania do wykonania badania radiologicznego kręgosłupa u pacjenta z zespołem bólu krzyża:

• przy podejrzeniu złamania kręgosłupa (uraz, osteoporoza, przewlekła sterydoterapia),

• w przypadku podejrzenia zapalenia kości lub stawów kręgosłupa,

• przy współistnieniu u chorego raka, który może dać przerzuty do kości,

• u pacjentów w wieku powyżej 50 lat z nagłym początkiem bólu,

• przy braku skuteczności dotychczasowego leczenia zachowawczego u pacjentów z typowym mechanicznym zespołem bólu krzyża.

B. Badania laboratoryjne: OB, morfologia, CRP, badanie ogólne moczu u pacjentów z nie
mechanicznym bólem krzyża.

C. USG jamy brzusznej u pacjentów z nie mechanicznym bólem krzyża zwłaszcza o typie
trzewnym bólu.

Ad. 6 Leczenie.

Leczenie zespołu bólu krzyża w warunkach lekarza rodzinnego można podzielić na leczenie:

1. farmakologiczne

2. leczenie spoczynkowe

3. leczenie ruchem

1. Leczenie farmakologiczne:

Mamy cztery grupy leków które stosujemy w leczeniu bólu krzyża:

• nie sterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ),

• leki miorelaksacyjne,

• leki przeciwbólowe nienarkotyczne i narkotyczne,

• leki przeciwdepresyjne.

Stosując NLPZ wykorzystujemy ich komponentę przeciwbólową i przeciwzapalną. Należy pamiętać o objawach ubocznych zwłaszcza przedłużonego stosowania tych leków, dlatego zaleca się podawanie kombinacji NLPZ z przedstawicielami leków przeciw bólowych lub miorelaksacyjnych.

Połączenie NLPZ i leków miorelaksacyjnych jest najbardziej skutecznym leczeniem, bardziej nawet niż stosowanie leków narkotycznych które powinno być ograniczone tylko do bardzo silnych bólów krzyża w następstwie ostrej dyskopatii lub nowotworu ¹³. Pacjent powinien stosować NLPZ do momentu, kiedy nasilenie dolegliwości bólowych zmniejszy się na tyle, że zacznie wracać do swojej normalnej aktywności. Z kolei leki miorelaksacyjne są niezbędne tylko do momentu zmniejszenie wzmożonego często napięcia mięsni przykręgosłupowych.

Z leków przeciwdepresyjnych, preparaty trójpierścieniowe okazały się być bardziej skuteczne w zmniejszaniu dolegliwości w przewlekłym zespole bólu krzyża niż nowsze leki przeciwdepresyjne (SSRI) .

2. Leczenie spoczynkowe:

Leczenie spoczynkowe pacjenta z ostrym zespołem bólu krzyża nie powinno trwać dłużej niż 48 godzin.

3. Leczenie ruchem

Leczenie ruchem jest istotnym elementem zarówno prewencji jak i leczenia zespołów bólu
krzyża.

Odpowiednio dobrane ćwiczenia wzmacniające mięśnie tułowia u pacjenta po epizodzie bólu krzyża jak i bez bólu krzyża w wywiadzie, zmniejszają prawdopodobieństwo jego wystąpienia oraz skracają czas powrotu do zdrowia w razie zachorowania.

Jeżeli pacjent nie podejmie trudu regularnych ćwiczeń wzmacniających mięśnie grzbietu i brzucha dolegliwości zwykle nawracają. Procent pacjentów u których zespół bólu krzyża nawraca w ciągu następnych 12 miesięcy szacuje się na około 75.

Lekarz rodzinny poinformował Łukasza Korzonka, że tryb jego życia tzn. praca siedząca, brak aktywności ruchowej w czasie wolnym od pracy przyczyniły się do osłabienia mięśni i ścięgien wzmacniających strukturę kręgosłupa oraz do nadwagi co razem doprowadziło do przyspieszonego rozwoju zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie. Zalecił zmianę trybu życia jak również podnoszenie rzeczy z ziemi na zgiętych nogach celem uniknięcia dużego przeciążania kręgosłupa w odcinku lędzwiowo-krzyżowym.

Ad. 7 Kierowanie Pacjentów do Poradni specjalistycznych.

1. Konsultacja ginekologiczna u każdej pacjentki z nie mechanicznym bólem krzyża

2. Konsultacja reumatologiczna u każdego pacjenta z podejrzeniem zapalenia stawów kręgosłupa

3. Konsultacja neurologiczna u pacjenta z utrzymującymi się przewlekle lub nawracającymi objawami bólu krzyża jak również u Pacjentów z dodatkowymi objawami neurologicznymi

4. Poradnia rehabilitacyjna celem przeprowadzenia rehabilitacji

---