OCENA TĘTNA U DZIECKA:

Tętno badamy najczęściej na tętnicy promieniowej w okolicy nadgarstka, również na tętnicy skroniowej przebiegającej z przodu od małżowiny usznej lub oceniamy tętnienie ciemiączka przedniego u noworodków i młodszych niemowląt. U niektórych dzieci badamy także na tętnicy udowej , podkolanowej, grzbietowej stopy ( w koarktacji aorty tętno na tych tętnicach jest niewyczuwalne lub bardzo słabo wyczuwalne w porównaniu z tętnem na kończynach górnych. W pewnych sytuacjach, zwłaszcza u młodszych dzieci w razie trudności oceny tętna na tętnicy promieniowej można zbadać tętno badając uderzenie koniuszkowe serca stetoskopem, zlokalizowane w miejscu maksymalnego uderzenia serca po lewej stronie mostka, w IV międzyżebrzu u dzieci poniżej 7 roku życia i w V międzyżebrzu u starszych dzieci.

Tętno powinno się liczyć przez 1 minutę , a w przypadku zaburzeń rytmu serca dłużej.

• Częstość tętna należy mierzyć u dzieci gdy siedzą spokojnie, a u niemowląt gdy śpią. Wynik nie ma właściwie znaczenia gdy w czasie liczenia dziecko płacze.

• Częstość tętna zwalnia w miarę wzrastania dziecka oraz w przypadku niektórych chorób( niedoczynność tarczycy, w stanie zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego)

• Przyśpieszenie tętna charakterystyczne jest w stanach zwiększonej przemiany materii np. w gorączce-( na każdy stopień ciepłoty ciała powyżej normy tętno zwiększa się o 10-15 uderzeń serca. Do przyśpieszenia tętna dochodzi w czasie bólu, krwawienia.

• Tętno powinno być miarowe, ale u dzieci, zwłaszcza w czasie snu , dość często występuje zatokowa arytmia oddechowa- tętno zwiększa się we wdechu , zwalnia na wydechu.

• Ważną cechą jest wypełnienie tętna, stanowi odbicie objętości ( pojemności) wyrzutowej serca i w związku z tym tętno jest źle wypełnione , gdy dziecko jest w stanie wstrząsu, przebyło znaczny krwotok lub jest odwodnione. Puls naprzemienny

( naprzemienne występowanie mocnych i słabych uderzeń) może być oznaką niewydolności serca.

Tachykardia - przyspieszona czynność serca. Bradykardia - spowolniona czynność serca.

PROBLEMY PIELĘGNACYJNE DZIECKA Z WADAMI SERCA

Objawy u dzieci z wadami serca bez sinicy:

- duszność / praca skrzydełek nosa/

- bladość z odcieniem szarym

- pocenie się

- trudności w ssaniu

- przyśpieszona akcja serca

- częste zakażenia dróg oddechowych

Objawy u dzieci z wadami serca siniczymi

- sinica obejmuje nos, uszy, pięty,

- palce pałeczkowate / Hipokratesa/

- płytka paznokciowa - szkiełko od zegarka

- pozycja kuczna /zespół Fallota/

- napad hipoksemiczny

- napady anoksemiczne/ utrata przytomności, wiotkość, czasem drgawki/

1. Napad hipoksemiczny

Występuje się u dzieci z wadami siniczymi, z zespołem Fallota.

Napady pojawiają się najczęściej u dzieci pomiędzy 6 miesiącem a 2 rokiem życia, często w godzinach rannych. Wywoływać napad może: wysiłek fizyczny, uraz, stres psychiczny, defekacja.

Pojawia się

- duszność,

- narastająca sinica,

- przyspieszony oddech,

- niepokój lub krzyk.

Postępowanie w napadzie hipoksemicznym:

• Podanie dziecku tlenu przez maskę,

• Ułożyć dziecko w pozycji kolankowo-piersiowej, z nogami przygiętymi do klatki piersiowej, co zwiększa opór obwodowy i napływ krwi do płuc,

• Podanie leków na zlecenie lekarza / dolantyny/

• Wyrównanie kwasicy wodorowęglanem sodowym

• Uspokojenie dziecka

• U starszych dzieci kucanie zmniejsza sinicę powodując lepszy przepływ płucny.

Dziecko z sinicą nawet o odcieniu granatowym może w spoczynku czuć się w miarę dobrze, ale przy najmniejszym wysiłku odczuwa silną duszność, łatwo się męczy i jest bardzo podatne na zakażenia.

Pielęgnowanie dziecka z wadą serca:

Opieka nad dzieckiem z wadą serca jest zadaniem złożonym . Musi istnieć w opiece współpraca rodziców, lekarza i pielęgniarki. Dobre wyniki leczenia chirurgicznego zależą od wszechstronnej opieki od urodzenia do zabiegu, od wyboru optymalnego okresu do jego wykonania oraz od dalszego postępowania prowadzącego do zdrowia.

W opiece nad dzieckiem z wadą serca ważne jest:

- prowadzenie szczepień ochronnych,

- leczenie zakażeń

- zapobieganie zapaleniu wsierdzia i napadom hipoksemicznym

- ważne jest dawkowanie wysiłku fizycznego - dziecko może wykonać taki wysiłek jaki jego układ krążenia może znieść bez przeszkody, w ciężkich wadach siniczych ograniczenie wysiłku,

- dbałość o utrzymanie dobrej kondycji psychicznej i fizycznej dziecka

- dieta odpowiednia do wieku dziecka

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI U DZIECKA:

Pomiar i wartości w rozdziale ocena ciśnienia tętniczego krwi.

Jeden lub dwa prawdziwe pomiary ciśnienia krwi mają większą wartość od wielu wątpliwych pomiarów wykonywanych przez niedoświadczoną pielęgniarkę.

1. Nadciśnienie wtórne objawowe:

Najczęstszą przyczyną jest choroba nerek -

- choroba miąższu nerek, powodujące pogorszenie przepływu krwi przez kłębki nerkowe lub ich utratę,

- zwężenie tętnicy nerkowej

- choroby endokrynologiczne nerek/ barwiak chromochłonny/,

nadczynność tarczycy,

- neurologiczne / guzy mózgu/

- otyłość

- cukrzyca

Charakterystyczne objawy:

- encefalopatia z napadami drgawek

- drażliwość

- pocenie się

- trudności w koncentracji

- czasami bóle i zawroty głowy

- czasami krwawienia z nosa

- chudnięcie

- uszkodzenie wzroku i nerek

Przyczyny za strony układu krążenia:

- Wada serca- koarktacja aorty,

- arteritis- lub patologia dużych naczyń

- nadciśnienie tętnicze samoistne

- nadciśnienie naczyniowo- nerkowe

Problemy pielęgnacyjne u noworodków i małych dzieci z nadciśnieniem tętniczym

- pobudzenie,

- niechęć do jedzenia

- wymioty,

-sinica

- zaburzenia oddychania

- drgawki

Problemy pielęgnacyjne u dzieci starszych

- nudności i /lub wymioty

- drażliwość

- obniżenie nastroju

- bóle głowy

- zaburzenia widzenia

- drgawki

- porażenie nerwu twarzowego i wylew krwi do o.u.n.

Nadciśnienie tętnicze u dzieci prowadzić może do niewydolności krążenia.

Pielęgnowanie dziecka z nadciśnieniem tętniczym:

W postępowaniu najważniejsze jest prowadzenie leczenia przyczynowego i objawowego, - zachowanie odpowiedniej diety,

- systematyczna kontrola ciśnienia tętniczego krwi.

- zachowanie spokoju przy czynnościach pielęgnacyjnych

- utrzymanie higieny ciała szczególnie w trakcie wymiotów,

W medycynie szkolnej prowadzone badania profilaktyczne z zakresu nadciśnienia, na podstawie oceny pielęgniarki 3- krotnych pomiarów CTK i obliczeń wg centyli.

W postępowaniu ze znamiennym nadciśnieniem tętniczym najważniejsza jest

- redukcja masy ciała u dzieci z nadwagą,

- zwiększenie aktywności fizycznej,

- dieta niskosodowa i bogatopotasowa, z ograniczeniem tłuszczów nienasyconych,

- unikania stresów

- unikania używek /Alkohol/ papierosy/ mocna herbata/

- oraz leków mogących wpływać na podwyższenie wartości CTK - NLPZ, sterydy, doustne środki antykoncepcyjne, leki pobudzające układ adrenergiczny,

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA U DZIECI:

Jest to złożony zespół hemodynamiczny- stan w którym zdolność wyrzutowa serca nie zabezpiecza równowagi hemodynamicznej i przemian metabolicznych ustroju, nawet po włączeniu wszystkich mechanizmów wyrównawczych. Niewydolność serca może dotyczyć lewej lub prawej komory.

Główne przyczyny Niewydolności Krążenia(NK)

- wady wrodzone układu krążenia

-Kardiomiopatie, tzw. izolowane, pierwotne choroby mięśnia sercowego

- choroba reumatyczna serca

- zaburzenia rytmu serca,

- nadciśnienie

Objawy Niewydolności serca lewokomorowej:

- przyśpieszenie akcji serca,

- duszność - początkowo wysiłkowa, później spoczynkowa, charakterystyczna

tzw. ortopnoe,- duszność pojawiająca się w pozycji poziomej, ustępująca po przyjęciu przez chorego pozycji siedzącej lub stojącej.

- czasami napadowa duszność nocna - pojawiająca się wkrótce po położeniu się do łóżka i związana jest z przekrwieniem płuc ( powrót krwi żylnej z kończyn do płuc.)

- suchy męczący kaszel w nocy

- osłabienie

- niepokój

- bezsenność

- nadmierna potliwość

- czasami omdlenia wysiłkowe i zawroty głowy

- czasami sinica bóle dusznicowe, kołatanie serca, chorzy źle znoszą leżenie na lewym boku

- nykturia- zwiększone oddawanie moczu w nocy

- częste infekcje dróg oddechowych

Przewlekła niewydolność serca lewokomorowa może prowadzić do niewydolności prawokomorowej

Objawy niewydolności prawokomorowej:

- poszerzenie żył szyjnych,

- powiększenie wątroby i śledziony

- przyrost masy ciała związany z obrzękami najczęściej uwidaczniającymi się w okolicy oczu i moszny, u dzieci starszych obrzęki kończyn dolnych

- obecność płynu w jamach ciała

Szczególne cele pielęgnacji:

1. Zmniejszenie potrzeb metabolicznych u niemowlęcia / dziecka/ i poprawa czynności serca

2. Łagodzenie zaburzeń oddechowych i sinicy

3. Zapewnienie dostatecznego odżywiania i jednoczesne ułatwianie wydalania nadmiaru płynów i sodu z ustroju

Ad.1

- zapewnienie maksymalnego odpoczynku i ciszy

- czynności higieniczne i pielęgnacyjne wykonywane w sposób delikatny łącząc je w tym samym czasie ograniczając do minimum

- toaleta ciała i zmiana bielizny wykonywana w miarę potrzeby /gdyż dziecko mocno się poci/ w sposób delikatny, spokojny

- zapewnienie dziecku poczucia bezpieczeństwa i spokoju,

- uspakajanie gdy dziecko płacze i jest niespokojne aby ograniczyć wysiłek

- utrzymywanie dziecka w chłodnej temperaturze częsta kontrola ciepłoty ciała, utrzymanie temp. ciała 36,5- 37˚C,

- ubranie dziecka powinno być lekkie, najlepiej bawełniane , nie zatrzymujące ciepła,

- nieprzegrzewanie pokoju, w którym przebywa dziecko

- obserwacja i systematyczny pomiar parametrów życiowych

Ad.2

- leżenie w łóżku w pozycji półsiedzącej co ułatwia oddychanie/dziecko starsze układa się łóż. w pozycji półsiedzącej pod kątem 45˚a noworodek jeżeli jest umieszczony w inkubatorze to opuszcza się podstawę w dół od strony stóp.

- zastosowanie tlenoterapii poprawia wysycenie krwi tętniczej tlenem

- obserwacja dziecka w kierunku objawów świadczących o zakażeniu dróg oddechowych

Ad 3

- wysiłek związany z przyjmowaniem pokarmu może powodować u dziecka wyczerpani, może być przyczyną wymiotów i wzdęcia brzucha Niemowlęta z ciężką niewydolnością krążenia karmione są przez sondę ( często w małych ilościach), a w przypadku zalegania pokarmu w żołądku prowadzi się karmienie parenteralne

- dieta lekkostrawna z ograniczeniem soli oraz płynów

- utrzymywanie prawidłowych wypróżnień , unikanie zaparć

- prowadzenie bilansu wodnego szczególnie przy obrzękach

- kontrola wagi ciała codziennie

Konieczna jest ciągła obserwacja pacjenta, monitorowanie parametrów życiowych- częstości akcji serca, kontrola temperatury oraz sporządzanie dokładnego bilansu płynów.

Podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza

Tabela 1. Częstość tętna wg Wong DL- wyd.5, ST. Louis 1995

Wiek	W spokoju (czuwaniu)	W spokoju ( w śnie)	Wysiłek i gorączka
Po urodzeniu 1-3 3mies. - 2 lata 2 lata - 10 lat 10 lat - dorośli	100 - 180 100 - 220 80 - 150 70 - 110 55 - 90	80 - 160 80 - 180 70 - 120 60 - 100 50 - 90	do 220 do 220 do 220 do 180 do 180

OCENA ODDECHU

Pomiar częstości oddechu pozwala na ocenę czynności oddechowej. Małe zdrowe dziecko wykonuje 40-60 oddechów na minutę. Niemowlęta i dzieci małe oddychają szybciej.

Oddech może być nieregularny u niemowląt i małych dzieci. Brak oddechu przez 15-20 sekund lub dłużej świadczy o patologii Zwiększona liczba oddechów występuje w czasie:

- niepokoju,

- płaczu,

- gorączki,

- wysiłku

Częstość oddechu zmniejsza się z wiekiem.

• Dla oceny oddechu u niemowląt i małych dzieci umieszcza się palce lub dłoń poniżej wyrostka mieczykowatego - palce lub dłoń unoszą się w czasie wdechu. Można użyć stetoskopu.

• Dokonując pomiaru oddechu u starszych dzieci nie informujemy ich o tym, pozwala to wyeliminować wpływ emocji na wynik.

Co oceniamy w oddechu:

• Cały cykl oddechowy - wdech i wydech oraz mierzymy częstość oddechu przez 1 minutę,

• Wysiłek oddechowy - wciąganie mostka i międzyżebrzy, poruszanie skrzydełkami nosa

Tabela 2. Częstość oddechu w zależności od wieku wg Lowrey G.N. wyd.8, ST. Louis 1986

WIEK	Częstość oddechów / minutę
wcześniak niemowlę 1 rok 2 lata 3 lata 5 lat 10 lat 15 lat 20 lat	40 - 90 30 - 80 20 - 40 20 - 30 20 - 30 20 - 25 17 - 22 15 - 20 15 - 20

OCENA SINICY:

Pod pojęciem sinica rozumie się niebieskawosine zabarwienie skóry i błon śluzowych w następstwie nagromadzenia się w naczyniach włosowatych skóry odtlenowanej hemoglobiny, znikające pod wpływem ucisku.

• Sinica powstaje na skutek zmniejszonego wysycenia tlenem krwi tętniczej( sinica centralna, tętnicza)

lub wzmożonego zużycia tlenu w tkankach:.

• - sinica obwodowa żylna- dotyczy zasinienia części dystalnych ciała: rąk, stop, paznokci. Stan ten może być spowodowany skurczem naczyń i jest częstym objawem małych niemowląt.

• - W sinicy centralnej skóra jest gorąca, w obwodowej zimna.

• - Sinica centralna dotyczy , warg, śluzówek i tułowia i spowodowana jest zmniejszeniem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi - tzw. Hipoksemia

• - Sinica skóry jest zauważalna jeżeli w 1L krwi będzie 3,1 mmol odtlenowanej hemoglobiny.

Najczęstsze przyczyny hipoksemii to:

- choroby płuc, w których dochodzi do zmniejszenia powierzchni wymiany gazowej i utrudnienia dyfuzji

- sinicze wady wrodzone serca:

• niezależne od krążenia płucnego i systemowego ( przełożenia wielkich pni tętniczych)

• niedostatecznego przepływu płucnego ( atrezja zastawek trójdzielnej i płucnej, zespół Fallota)

• wewnątrzsercowego mieszania się krwi ( całkowity nieprawidłowy spływ płucny)

- inne stany patologiczne układu krążenia w których stwierdza się przeciek prawo- lewy, a konsekwencji dopływ krwi nieutlenowanej do krwi utlenowanej

Do nieinwazyjnego pomiary wysycenia krwi tlenem - SATURACJA- służy pulsoksymetr.

W przypadku koarktacji aorty u noworodka konieczny jest pomiar saturacji na prawej kończynie górnej.

OCENA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI

Ciśnienie krwi tętnicze zależy od skurczu komory, elastyczności ścian naczyń tętniczych, oraz oporów obwodowych. Ciśnienie maksymalne- skurczowe i minimalne- rozkurczowe. Różnicę pomiędzy ciśnieniem maksymalnymi ciśnieniem minimalnym nazywamy amplitudą ciśnienia krwi. Ciśnienie mierzy się metodą Korotkowa.

Pomiaru Ciśnienia Tętniczego Krwi/ CTK/ należy wykonać u dziecka spokojnego, po co najmniej 5 minutowym odpoczynku. Pomiar wykonany po zajęciach fizycznych czy w stanie zdenerwowania jest zawsze podwyższony.

Standardowo pomiaru ciśnienia tętniczego krwi dokonuje się na kończynie górnej.

Pielęgniarka przed pomiarem ciśnienia u dziecka powinna pamiętać o tym:

• ramię na którym będzie wykonywany pomiar CTK znajduje się w odwiedzeniu na poziomie serca i było podparte ( nieprawidłowo ustawione ramię wynik błędny)

• ramię odsłonięte całkowicie nie rolujemy przylegających rękawów, należy je zdjąć, gdy nie ma możliwości lepiej mankiet założyć na odzież

• mankiet ściśle przylega do ramienia i nie utrudnia umieszczenia słuchawek lekarskich w dole łokciowym nad tętnica ramienną

• właściwa szerokość mankietu do wieku dziecka

odpowiadać powinna 2/3 długości ramienia ( od wyrostka barkowego do wyrostka łokciowego) , łokciowego długość powinna objąć 80- 100% obwodu ramienia.

Pomiar CTK należy powtórzyć 2-3 -krotnie w czasie badania.

Pierwszego pomiaru dokonuje się na kończynach górnych, potem na tej kończynie na której jest wyższe. Kolejne pomiary wykonuje się po 30 sekundowej przerwie.

Nie powinno być różnic w wartości ciśnienia na obu ramionach.

U każdego dziecka z nadciśnieniem tętniczym wykonuje się pomiar ciśnienia na kończynie dolnej. Dziecko może leżeć na brzuchu z nogą lekko ugiętą w kolanie i podpartą poniżej stawu kolanowego, mankiet założyć tak na udo aby obejmowało połowę długości i 80% obwodu uda, stetoskop umieścić nad tętnicą podkolanową.

U niemowląt wartość CTK na kończynach górnych i dolnych powinna być jednakowa, u dzieci powyżej 1 r.ż. CTK na kończynie dolnej powinna być 10-25 mmHg wyższe niż na górnej.

Wartość CTK odnosi się do siatek centylowych . Prawidłowy wynik mieści się pomiędzy 5. a 95. centylem.

Tabela 3. Wartości ciśnienia tętniczego krwi upoważniające do rozpoznania znamiennego i ciężkiego nadciśnienia tętniczego w zależności od wieku. Wyszyńska T., Litwin M., Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży, Wyd. PZWL W-wa 2002

WIEK	Znamienne Nadciśnienie Tętnicze	Ciężkie nadciśnienie tętnicze
7 dni 8-30 dni 2 lata 3-5 lat 6-9 lat 10-12 lat 13-15 lat 16-18 lat	S ≥ 96 S ≥ 104 S ≥ 112 R ≥ 74 S ≥ 116 R ≥ 76 S ≥ 122 R ≥ 78 S ≥ 126 R ≥ 82 S ≥ 136 R ≥ 86 S ≥ 142 R ≥ 92	S ≥ 106 S ≥ 110 S ≥ 118 R ≥ 82 S ≥ 124 R ≥ 84 S ≥ 130 R ≥ 84 S ≥ 134 R ≥ 90 S ≥ 144 R≥ 92 S ≥ 150 S ≥ 98

DIAGNOSTYKA WAD SERCA U DZIECI:

1. Badania diagnostyczne nieinwazyjne:

• EKG - zapis elektrokardiograficzny serca - służy do pomiaru czynności elektrycznej serca w czasie fazy skurczu i rozkurczu. Pozwala ocenić rytm serca, jego zaburzeń, zaburzeń przewodzenia, przerostu przedsionków albo komór, zaburzeń elektrolitowych, zmian polekowych, zmian niedokrwiennych

• ECHO - badanie echokardiograficzne - oparte na wykorzystaniu odbitych fal ultradźwiękowych od ruchomych struktur serca i wielkich pni tętniczych.

• Doppler - badanie dopplerowskie - wchodzi w skład ECHO - pozwala ocenić zaburzenia hemodynamiczne - ocena ciśnienia krwi w jamach serca, niedomykalności oraz zwężeń.

• Badanie izotopowe -wykonujesie po podaniu dożylnym izotopu/ radioznacznika/ - Technet ^99m Tc , Pozwala na ocenę wielkości przecieku w wadach serca, ukrwienia pluc oraz kurczliwości komór. Można określić również ukrwienie mięśnia sercowego, analizując metodę emisyjnej tomografii pojedynczego fotonu - metodą SPECT, gromadzenie się w nim znacznika w spoczynku i po wysiłku

• Tomografia komputerowa - jest badaniem radiologicznym, wykorzystującym promienie Rentgenowskie , bada się choroby mięśnia sercowego, osierdzia i dużych naczyń. W czasie badania podaje się dożylnie kontrast.

• Rezonans magnetyczny- polega na umieszczeniu pacjenta w komorze aparatu w stałym polu magnetycznym. W kardiologii na podstawie badania ocenia się budowę serca, osierdzie i dużych naczyń

Badania diagnostyczne inwazyjne:

• Cewnikowanie serca i przezskórne zabiegi kardiologiczne- pozwala ocenić saturację, ciśnienie i opory w poszczególnych jamach i naczyniach serca, przepływu płucnego i systemowego, uwidacznia budowę serca i naczyń po podaniu środka cieniującego. Przy cewnikowaniu serca prawego, cewnik wprowadza się przez żyłę udową, natomiast do oceny lewej polowy serca konieczne jest wprowadzenie cewnika przez tętnicę udową.

Podczas cewnikowania istnieje możliwość wykonania zabiegów terapeutycznych

Badanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, przygotowanie jak do zabiegu operacyjnego.

Po zabiegu na kilka godzin zakłada się opatrunek uciskowy, aby zapobiec krwawieniu w miejscu założenia cewnika. . Pozostawienie pacjenta w łóżku przez 12-18 godzin, aby uniknąć zginania kończyny w stawie biodrowym pod kątem większym niż 40˚

/ zastosowane dojście przez naczynie udowe/. Konieczne jest monitorowanie stanu dziecka ( ocena temperatury ciała, zabarwienia skóry, tętna na kończynie po stronie wprowadzenia cewnika, kontrola diurezy)

Przygotowanie dziecka do badań diagnostycznych znieczuleniu ogólnym :

1. Przygotowanie psychiczne dziecka- uspokojenie, tak aby się nie bało zabiegu, rozmowa z opiekunem zapewnienie wsparcia

2. Wykonanie zleconych przez lekarza badań laboratoryjnych

3. Założenie dostępu do żyły

4. Pozostawienie dziecka na czczo w dniu zabiegu / minim. 6 godz. Przed znieczuleniem ogólnym

5. Oznakowanie łóżeczka informacją ,, na czczo”

Przygotowanie dziecka do badania inwazyjnego:

1. Przygotować skórę w miejscu, w którym będzie wprowadzany cewnik przezżylny/ przeztętniczy.

2. Strzyżenie skóry, jeżeli golimy nie wcześniej niż 2 godziny przed zabiegiem

3. W dniu zabiegu dziecko pozostaje w łóżku

4. Podłączyć płyn dożylny zlecony przez lekarza oraz przepisane leki- często podaje się w profilaktyce zapalenia wsierdzia antybiotyk.

5. Wyrażenie zgody przez rodziców dziecka na wykonanie zabiegu diagnostycznego.

---