Pełnomocnictwo administracyjne

Ja, niżej podpisany (wpisać imię i nazwisko) legitymując-a/-y się dowodem osobistym (seria i numer) , wydanym przez (właściwy organ) , numer PESEL upoważniam (wpisać imię i nazwisko pełnomocnika) zamieszkał -ą/-ego (wpisać adres) legitymująca się dowodem osobistym (seria i numer) , wydanym przez (właściwy organ) , numer PESEL , do działania w moim imieniu przed (wpisać właściwy organ prowadzący postępowanie) w postępowaniu dotyczącym (wpisać czego dotyczy postępowanie, np. uzyskania dodatku mieszkaniowego), wszczętym z wniosku z dnia .

(podpis mocodawcy)

Załącznik:

1) dowód uiszczenia opłaty skarbowej 17 zł.

---