Znieczulenie w torakochirurgii
Znieczulenie ogólne
Znieczulenie zewnątrzoponowe (TEA)
NAJCZĘSTSZE OPERACJE
Lobectomia
Pneumonectomia
Dekortykacja
Tętniak aorty piersiowej
Resekcja przełyku
PRZYGOTOWANIE
wywiad
badanie fizykalne
badanie laboratoryjne
Zabiegi fizykoterapeutyczne - usunięcie zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego
Ćwiczenia oddechowe - przygotowanie do ograniczonej pojemności
Wyleczenie zakażeń układu oddechowego
WYWIAD
Duszność - częstość, okoliczności, tolerancja wysiłkowa
Kaszel - rodzaj, kolor plwociny
Palenie papierosów
Układ oddechowy (sinica, pałeczkowate palce, oddech - obturacja/restrykcja, dodatkowe szmery oddechowe)
Układ krążenia (nadciśnienie w krążeniu płucnym)
BADANIE FIZYKALNE
Układ oddechowy (sinica, pałeczkowate palce, oddech - obturacja/restrykcja, dodatkowe szmery oddechowe)
Układ krążenia (nadciśnienie w krążeniu płucnym
BADANIA LABORATORYJNE
EKG (przerost prawej komory)
RTG klatki piersiowej
Gazometria krwi tętniczej
Testy czynnościowe płuc
TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC
Efektywny kaszel gdy VC>3xVT
Ryzyko pooperacyjnych powikłań oddechowych gdy VC<2l
Wzrost śmiertelności pooperacyjnej gdy FEV1<2l
PREMEDYKACJA
Tak jak w innych zabiegach
Ewentualnie środek rozszerzający oskrzela (ß2 mimetyk w aerozolu)
Redukcja dawki lub zaniechanie u chorych z hipoksją/hiperkapnią
INDUKCJA
barbiturany, benzodwuazepiny
propofol
ketamina (spadek oporu w drogach oddechowych)
Anestetyki wziewne (rozkurcz mięśniówki oskrzeli, szybka eliminacja z ustroju)
atropina
zwiotczenie
PROBLEM ODMY OPŁUCNOWEJ
Dawniej próby komór z ujemnym ciśnieniem przy oddechu chorego ciśnieniem atmosferycznym
Chory leży na boku - spadnięte płuco znajduje się wyżej- ograniczenie przepływu płucnego
Hipoksja powoduje zwężenie naczyń płucnych w płucu niewentylowanym
INTUBACJA
Intubacja dooskrzelowa - uniknięcie przejścia zakażenia z chorego płuca do zdrowego, kontrola wentylacji każdego płuca z osobna, możliwość jednostronnego płukania i odsysania drzewa oskrzelowego
Rurka dooskrzelowa (Robertshawa, Carlensa, Whitesa, Bryce-Smitha, Salta)
Intubacja trudna technicznie
Uwaga na wentylację oskrzela płatowego górnego prawego!
MONITOROWANIE
O2 wdechowe, CO2 końcowo wydechowe
Ciśnienie w drogach oddechowych
Gazometria krwi tętniczej
ABP, HR, EKG
Saturacja
Temperatura, stopień zwiotczenia, OCŻ
WYCHODZENIE ZE ZNIECZULENIA I BUDZENIE
Pod koniec operacji znieczulenie nerwów międzyżebrowych lub wcześniejsze założenie cewnika ZO
atropina i.v. - wysuszenie dróg oddechowych przed ekstubacją
Początkowo wentylacja IPPV, następnie ekstubacja
OPIEKA POOPERACYJNA
Drenaż jamy opłucnej - bierny (grawitacyjny) lub czynny (ssanie)
Zniesienie bólu pooperacyjnego - opioidy i.v., i.m.
Ewentualne stopniowe wychodzenie z wentylacji wspomaganej
Inhalacje mukolityków, fizjoterapia oddechowa, profilaktyka zakażeń
ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE (TEA)
PRZECIWWSKAZANIA
Brak zgody pacjenta
Zaburzenia krzepnięcia
Infekcja w miejscu wkłucia
Znaczne deformacje kostne w obrębie kręgosłupa
ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE (TEA)
Anatomiczne różnice znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku lędżwiowym i piersiowym.
w odcinku piersiowym igłę wbijamy pod kątem 45°
Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej:
Spadek oporu tłoka w strzykawce
Metoda wiszącej kropli
Cewnik zakładany na wysokości Th4 - Th8 na głębokość 3-5cm
Należy pamiętać o próbnej dawce analgetyku
Mała ilość LA i obserwacja wystąpienia blokady pp
bupivacaina i fentanyl podawane w bolusach w stałych odstępach czasowych lub w ciągłym wlewie
PCA
POWIKŁANIA
Wprowadzenie cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej
Bóle głowy, pleców
Podanie donaczyniowe analgetyku
Ubytki neurologiczne
Hipotensja
Zatrzymanie moczu
Nudności, wymioty
ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE C.D.
Znieczulenie ogólne zredukowane do ciągłego wlewu propofolu, małych dawek opioidów i kontroli zwiotczenia
Powrót świadomości i wydolności oddechowej w 5-15 min po operacji
OPIEKA POOPERACYJNA
Leczenie bólu - ciągły wlew do cewnika ZO (PCA)
Uruchamianie pacjenta w obrębie łóżka w kilka godzin po zabiegu
Usunięcie cewnika w trzeciej dobie
W czasie analgezji przewodowej konieczność monitorowania funkcji życiowych (OIT)
LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO
TEA (PCA)
Systemowe (opioidy, NLPZ, ketamina)
Blokada międzyżebrowa
Blokada doopłucnowa
LECZENIE SYSTEMOWE
Nieopioidowe leki przeciwbólowe (paracetamol, NLPZ)
Słabe opioidowee leki przeciwbólowe (kodeina, tramadol, dektropropoksyfen)
Silne opioidowe leki przeciwbólowe (morfina, fentanyl)
Leki wspomagające (TLPD, Glikokortykosteroidy, leki miorelaksujące)
DRABINA ANALGETYCZNA
Nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
Słaby opioidowy lek przeciwbólowy + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
Silny opioidowy lek przeciwbólowy + nieopioidowyy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
BLOKADA MIĘDZYŻEBROWA
PRZECIWSKAZANIA
Brak zgody pacjenta
Infekcja w miejscu wkłucia
Wrodzone wady i deformacje klatki piersiowej
Można znieczulić kilka nerwów międzyżebrowych jednocześnie
Podaje się bupiwakainę z adrenaliną
Długotrwały efekt wymaga cewnika
POWIKŁANIA
Odma opłucnowa - blokadę wykonujemy wyłącznie jednostronnie
Częsty problem - zbyt wysoki poziom leku we krwi
BLOKADA DOOPŁUCNOWA
Śródoperacyjne założenie cewnika do opłucnej na głębokość 5-6 cm (IV-VII międzyżebrze)
Identyfikacja przestrzeni śródopłucnowej na zasadzie spadku oporu tłoka strzykawki
Bupiwakaina lub lignokaina z adrenaliną
Analgezja przez 2 -12 godzin
PRZECIWSKAZANIA
Brak zgody pacjenta
Infekcja w miejscu wkłucia
Zakażenia i stany zapalne w obrębie klatki piersiowej
Zrosty opłucnej
POWIKŁANIA
Krwiak
Odma opłucnowa
Blokada nerwu przeponowego
Blokada współczulna
KORZYŚCI DOBREJ ANALGEZJI POOPERACYJNEJ
Zniesienie bólu poprawia FRC o 15-20%
Zła analgezja
płytki, szybki oddech; brak kaszlu; nieruchoma, leżąca pozycja
zaleganie wydzieliny, niedodma, hipoksja, zapalenie płuc