Profilaktyka i leczenie grzybic stóp - praktyczne porady dla farmaceuty
Dr n. med. Bożena Bieżniewska
Specjalista dermatolog
Ordynator Oddziału Dermatologicznego: Dr n. med. Jerzy Wnorowski
Stołeczny Szpital Dermatologiczny im. Św. Łazarza w Warszawie
Grzybica nazywana jest chorobą cywilizacyjną - ze względu na liczbę zainfekowanych nią osób, łatwość rozprzestrzeniania się oraz dogodne warunki, które tworzy dla niej sam człowiek. Obecnie grzybice występują u 10-20% populacji. Mogą one dotyczyć praktycznie wszystkich narządów człowieka, najczęściej jednak atakuje właśnie stopy.
Grzybica stóp (tinea pedis, athlete's foot, dermatophytosis pedis) jest najbardziej rozpowszechnioną dermatofitozą dotyczącą 15-30% ludności. W niektórych środowiskach i zawodach (żołnierze, górnicy, hutnicy, sportowcy, osoby zatrudnione w przędzalniach, w łaźniach i na kolei) jest ona nawet częstsza i dotyczy aż 70% populacji.
Wyniki międzynarodowych badań o nazwie Projekt Achilles wykazały, że Polska zajmuje w Europie czwartą pozycję pod względem występowania grzybicy stóp. Wśród 40 000 przebadanych Polaków - u 42% rozpoznano grzybicę stóp, a u 21% grzybicę paznokci. Prawie co drugi badany rodak miał grzybicę stóp, a co piąty grzybicę paznokci. Liczba infekcji grzybiczych paznokci (onychomikoz) wzrasta na całym świecie, stając się poważnym problemem społecznym i epidemiologicznym.
Za większość przypadków grzybicy stóp odpowiedzialne są trzy antropofilne gatunki: T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale i E. floccosum. Zdarzają się także podwójne infekcje, czyli z udziałem dwóch z wymienionych gatunków. W przybliżeniu można stwierdzić, że infekcje wywołane przez T. rubrum stanowią 60%, T. mentagrophytes var. interdigitale 25%, E. floccosum mniej niż 10 %, a mieszane infekcje 5%. Inne gatunki grzybów, łącznie z gatunkami zoofilnymi, są jedynie okazjonalnie przyczyną grzybicy stóp.
W większości przypadków grzybica jest ona początkowo infekcją przestrzeni międzypalcowych, zwykle obejmującą boczne przestrzenie. Choć dermatofity mogą być czasem izolowane z klinicznie niezmienionych przestrzeni międzypalcowych, to uważa się je za potencjalne źródło patogenów.
Jednym z czynników predysponujących do rozwoju grzybicy stóp jest noszenie obuwia. Ciepłe i wilgotne środowisko, jakie powstaje w butach, sprzyja maceracji skóry przestrzeni międzypalcowych. Dodatkowo nadmierna potliwość, niedostateczna higiena i prawdopodobnie zaburzenia ukrwienia kończyn sprzyjają zakażeniom grzybiczym. Zagrożenie infekcją zwiększa także przebywanie w miejscach, w których wspólnie korzysta się z urządzeń sanitarnych. Zarodniki dermatofitów przeżywają bowiem przez wiele miesięcy nie tylko w butach, lecz także w publicznych szatniach i łaźniach oraz w wannach, prysznicach i dywanach Grzybica stóp może być także przenoszona w obrębie rodzinnej łazienki. Zakażenie następuje bezpośrednio od osoby chorej lub za pośrednictwem przedmiotów, takich jak gąbki, ręczniki, skarpety, buty, kratki drewniane oraz wyściółki.
Czynniki usposabiające występowanie grzybicy stóp można podzielić następująco:
czynniki wrodzone nabyte i środowiskowe (potliwość, zaburzenia rogowacenia, zaburzenia ukrwienia i unerwienia, nieprawidłową budowę stóp, defekty immunologiczne, wiek, płeć);
czynniki nabyte (urazy i mikrourazy, zaburzenia krążenia obwodowego, obniżenie temperatury skóry, zmniejszenie odporności komórkowej, choroby ogólnoustrojowe, np. cukrzyca oraz przyjmowanie leków [antybiotyki, cytostatyki, kortykosteroidy, środki immunosupresyjne]);
czynniki środowiskowe (niekorzystne warunki klimatyczne, używanie wspólnych urządzeń sanitarnych i sportowych, noszenie niewłaściwego obuwia i skarpet, nieodpowiednia higiena pomieszczeń, niewystarczająca higiena osobista i pielęgnacja stóp).
Prawdopodobieństwo rozwoju grzybicy stóp jest mniejsze u kobiet niż u mężczyzn. Różnice w częstości występowania grzybicy stóp związane z płcią mogą być częściowo wyjaśnione różną ekspozycją na patogenne grzyby. Znaczenie może mieć również fakt, że mężczyźni w ciągu całego roku częściej noszą cięższe i bardziej okluzyjne obuwie niż kobiety.
Grzyby rozmnażają się przede wszystkim w warstwie rogowej naskórka, zwłaszcza między palcami. Zwykle zmiany grzybicze umiejscawiają się początkowo w przestrzeniach międzypalcowych, najpierw między palcem V i IV, potem pomiędzy IV i III. Wreszcie grzybica atakuje wszystkie przestrzenie międzypalcowe, stopniowo przechodząc na grzbiet i podeszwę stopy.
Efektem infekcji jest świąd, zgrubiały naskórek, łuszczenie się oraz bolesne pęknięcia skóry, a przede wszystkim nieprzyjemny zapach. Grzyby mogą również powodować powstawanie na powierzchni skóry krost i obrzęków, pokrytych łuskami układających się w kształt charakterystycznego pierścienia. Zakażone grzybicą miejsca są zaczerwienione, mogą się ślimaczyć, swędzieć i może dochodzić do powstawania pęcherzy. Nierzadko grzybica stóp przebiega z zajęciem płytek paznokciowych, które stają się kruche, matowe, nadmiernie zrogowaciałe. Również paznokcie u rąk mogą być zakażone grzybicą.
Na podstawie cech morfologicznych odróżnia się powszechnie 3 jej odmiany:
międzypalcową (tinea pedis interdigitalis) - zajmuje głównie przestrzenie międzypalcowe III i IV; zmiany polegają początkowo na zaczerwienieniu i wkrótce przybierają charakter wyprzeniowy, z maceracją naskórka i pęknięciami, towarzyszy im świąd;
potnicową (tinea pedis dyshidrotica) - charakteryzuje się powstawaniem licznych pęcherzyków wykazujących skłonność do skupiania się i zlewania oraz tworzenia zlewnych ognisk wysiękowych; zmiany zajmują początkowo sklepienie i dość szybko szerzą się na całą stopę;
złuszczającą (tinea pedis desquamativa) - dotyczy podeszwy i bocznych części stopy; zmiany mają charakter wykwitów rumieniowo-złuszczających i hiperkeratotycznych z pęknięciami.
Grzybica stóp może być jednostronna, jednak częściej dotyczy obu stóp.
Samo istnienie grzybów nie jest oznaką choroby i nie daje żadnych dolegliwości. Jeśli jednak uda im się „przechytrzyć” układ odpornościowy, potrafią się osiedlić niemal wszędzie.
Terapia grzybicy stóp jest trudna ze względu na dużą różnorodność zmian chorobowych. Można zastosować leczenie miejscowe i ogólne. Chorzy odpowiadają na ogół dobrze na leczenie miejscowe.
Paleta leków stosowanych miejscowo jest bardzo duża, należą do niej m.in.:
antyseptyki przeciwgrzybiczne - kwasy: salicylowy, borny i benzoesowy, 1,5-3-procentowa nalewka jodowa, 8-hydroxychinolina, barwniki anilinowe (fiolet goryczki, zieleń malachitowa i brylantowa), kwas undecylenowy (preparaty: Unguentum Undecylenicum, Undofen, Mykodermina), Pigmentum Castellani (barwnik karbolowo-fuksynowy);
leki azolowe obejmują pochodne I, II i III: klotrymazol (Clotrimazolum) - 1-procentowy krem i roztwór; mikonazol (Miconazole, Daktar, Daktarin) - 2-procentowy krem, żel, roztwór, lotion, puder; ekonazol (Econazole, Peviryl, Pevisone, Pevazol) - 1-procentowy krem i żel z liposomami, puder; izokonazol (Isoconazole, Travogen) - 1-procentowy i 2-procentowy krem, 1-procentowy aerozol; bifonazol (Bifonazole, Mycospor) - 1-procentowy krem i maść, 1-procentowy roztwór i 1-procentowy żel, Nizoral w postaci 2-procentowego kremu, terkonazol;
pochodne allilaminowe: terbinafina (Lamisil), naftyfina (Exoderil);
morfoliny (Loceryl);
pirydynonu (cyklopiroks - Batrafen).
Niektóre z wymienionych leków przeciwgrzybiczych zawierają domieszkę kortykosteroidów, działających przeciwzapalnie.
Leczenie ogólne może być konieczne w przypadkach ostro przebiegających, przewlekłych i opornych na leczenie miejscowe, a także u chorych z cukrzycą oraz u wszystkich osób z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami immunologicznymi. Zastosowanie znajdują przede wszystkim: pochodna azolowa - itrakonazol i pochodna allilaminowa - terbinafina. Wśród chorych z grzybicą międzypalcową, u których dochodzi do znacznej maceracji skóry w fałdach międzypalcowych, może być konieczne doustne stosowanie antybiotyków.
Aby zapobiec nawrotom i niepowodzeniom terapeutycznym konieczne jest podjęcie działań poprawiających niekorzystne czynniki środowiskowe, np. osuszenie i zapewnienie dostępu powietrza do chorej okolicy, używanie higienicznego obuwia. Zarówno nawrotom, jak i profilaktyce służy stosowanie pudrów oraz płynów przeciwgrzybiczych. Są one szczególnie polecane dla osób narażonych na zakażenia (czynniki usposabiające). Pudry przeciwgrzybiczne (kosmetyczne) nie tylko działają odkażająco, dezodorująco i przeciwbakteryjnie, ale również skutecznie zapobiegają poceniu się stóp oraz neutralizują przykry zapach.
Medycyna dysponuje dużym i ciągle poszerzanym wachlarzem antymikotyków działających zarówno miejscowo, jak i ogólnie. Wiedza o ich zaletach i ograniczeniach stanowi podstawę do racjonalnego i skutecznego leczenia. Farmaceuta mając na uwadze ogólny stan zdrowia pacjenta, jego wiek i możliwe czynniki usposabiające, może zaproponować właściwy sposób terapii lub zalecić wizytę u specjalisty. Wybór metody leczenia i preparatu przeciwgrzybiczego winien opierać się na znajomości mechanizmu działania leku, a także na własnym doświadczeniu i pogłębionych wiadomościach z literatury naukowej. Należy też kierować się skutecznością danego antymikotyku, wygodą pacjenta, przewidywaną współpracą z jego strony, a często i kosztami terapii.
Ważnym jest również fakt krzewienia profilaktyki zdrowotnej poprzez rozmowę z pacjentem, budowanie więzi i zaufania.
Piśmiennictwo:
André J, Achten G. Onychomycosis. Int J Dermatol 1987; 26: 481-90.
Baran W. i in. Terbinafina (krem) w leczeniu grzybic stóp - przegląd literatury, Mikol. Lek 2003; 10(1) 51-58.
Braun-Falco O, Plewig G, Wolf HH, Winkelmann RK. Dermatomycoses. In: Braun-Falco O, Plewig G, Wolf HH, Winkelmann RK (red.). Dermatology. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg 1991; 219-47.
Cisło M, Baran E, Walów B i wsp. Ocena kliniczna skuteczności preparatu Batrafen (Ciclopiroxolamine) w leczeniu grzybic skóry. Mikol Lek 1997; 4: 25-30.
Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidlines of care for superficial mycotic infections of the skin: Onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 116-21.
Elewski BE. Diagnostic techniques for confirming onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S6-S9.
Elewski BE. Grzybice powierzchowne, dermatofitozy i wybrane dermatomikozy. W: Grzybicze zakażenia skóry. Boni E. Elewski (red.), wyd. polskie, red. Z. Adamski, a-medica press 2000; 2: 29-92.
Fusaro R.M., Miller N.G., Kelly D.: Tinea Pedis caused by Trichophyton violaceum. Am. J. Clin. Pathol. 1983, 80: 110-2.
Gwieździński Z, Urbanowski S. Grzybice skóry. W: M. Miklaszewska, F. Wąsik (red.). Dermatologia pediatryczna. Volumed 1999; 1: 177-207.
Gwieździński Z. Zakażenia grzybicze skóry, błon śluzowych - nowoczesne leczenie. Przewodnik Lekarza 2000; 9 (23): 90-5.
Hasse-Cieślińska M., Adamski Z. Zastosowanie terbinafiny w leczeniu zakażeń dermatofitowych, Ordynator leków 7/2003; 32-36.
Hay R. How common are fungal foot infections In Europe? Programme and Abstract Book, Satellite Symposium The Achilles Project: A European Epidemiological Exploration of Dermatological Foot Disorders, Amsterdam 1999: 10-11.
Hay R.J., Campbell C.K., Wingfield R. i wsp.: A comparative study of dermatophytosis in coal miners and dermatological outpatients. Br. J. Ind. Med. 1983, 40: 353-5.
Hay R.J.: Genetic susceptibility to dermatophytosis. Eur. J. Epidemiol. 1992, 8: 346-9.
Korting H.C., Zienicke H.: Dermatophytes as occupational dermatoses in industralized countries. Report on two cases from Munich. mycoses 1989, 33, 86-89.
Kurzątkowski W. Grzybice i ich zwalczanie. Scheringówka 2000.
Metintas S., Kiraz N., Arslantas D. i wsp.: Frequency and risk factors of dermatophytosis in students living in rural areas. Turkey. Mycopathologia 2004, 157: 379-82.
Nowicki R, Jakubczyk M. Analiza farmakoekonomiczna doustnego leczenia grzybicy paznokci stóp w Polsce. Przegl Dermatol 2002; 89: 95-104.
Nowicki R. Grzybica stóp w świetle badań klinicznych, mikologicznych i epidemiologicznych. Praca doktorska, wyd. Akademia Medyczna, Gdańsk 1988; 1-157.
Nowicki R. Współczesne kierunki leczenia grzybic skóry. Przegl Dermatol 1994; 81: 583-91.
Przystup K. Grzybice skóry gładkiej i paznokci, klinika i postępowanie, Mag. Med. 1995/6/7.
Rippon J.W.: The changing epidemiology and emerging patterns of dermatophyte species. Curr. Top. Med. Mycol. 1985, 1: 208-34.
Scher RK. Onychomycosis: a significant medical disorder. J Am Acad Dermatol 1996; 35: S2-S5.
Szepietowski J, Baran E, Wild E: Grzybica stóp: typy kliniczne i patogeny, Przegl Dermatol 2001; 6, 88: 497-502.
Szepietowski J: Grzybice skóry i paznokci. Vademecum lekarza praktyka. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2001.
Weyman-Rzucidło D, Biełuńska S: Grzybice. W: Choroby skóry. Jabłońska S (red.), PZWL, Warszawa, 1980: 84-120.
1