Wykład3: 20

OBIAWY UKLADU ODDECHOWEGO :

Duszność - nieprzyjemne uświadomienie sobie potrzeby oddychania ( złożone, subiektywne doświadczenie dyskomfortu związanego z oddychaniem);

jest to ,, subiektywne doświadczenie dyskomfortu związanego z oddychaniem, na które składają się równe jakościowo i o różnym nasileniu odczucia.

- może być jedynie opisane przez osobę, która tego doświadcza

- występowanie w chorobie nowotworowej: 20-90%

- bodźce chemiczne: hiperkapnię, hipoksję;

- obciążenie związane z oddychaniem;

- ↑ wysiłku wymaganego do oddychania w celu pokonania obciążenia płucnego;

- ↑ proporcji siły m.odd. i ściany klatki piersiowej koniecznej do utrzymania hemostazy;

- konieczność zwiększenia wentylacji lub objętości minutowej;

- czynniki subiektywne - lęk, strach.

- ocena funkcjonowania pacjenta (próba obiektywizacji):

■ 6 minutowy test marszu;

■ test głośnego czytania liczb Wilcocka,

● SI (czyli określenie jakościowe) :

- ,, Air Hunger” - niemożność wzięcia oddechu

- ,,Sense of exessive work of breathing „ - nadmierny wysiłek oddechowy

- ,,Tightness “ - ciasność w klatce

● Skala duszności Borga i skala NRS:

- Skala Borga (0 - nie odczuwam duszności; 10 - max. duszność);

- Skala NRS ( pytamy zawsze 3 razy: duszność w tej chwili, średnia i najgorsza duszność
w ciągu doby), 0 - oznacza brak duszności; 10 - największe nasilenie duszności;

- dobra komunikacja z chorym !! ;

- rzadko odsysanie śluzu, głównie przy zarzucaniu treści żołądkowej do tchawicy;

- ułożenie chorego na boku;

- modyfikacja diety, właściwa podaż płynów;

- tlenoterapia - u każdego chorego z dusznością należy rozważyć zastosowanie chłodnego strumienia powietrza na twarz np. przez wiatraczek

b) onkologiczne metody;

- krioterapia i laseroterapia

c) leczenie farmakologiczne;

1) leki rozszerzające oskrzela - ( B2 - mimetyki, antycholinergiki wziewne , metylkoskantyny ) - we współistniejącej astmie lub POCHP;

2) kortykosteroidy:

a) np. Lymhangitis carcinomatosa, zespół żyły głównej górnej, stany nadreaktywności oskrzeli, popromienne zapalenie płuc, nasilenie miejscowego obrzęku oskrzeli po napromienianiu, inne których istota może być próba zmniejszenia obrzęku wokół guza, a przez to łagodzenie objawów związanych z uciskiem na tkankę

b) zazwyczaj rozpoczyna się od dawek wyższych, stopniowo je zmniejszając, a jeżeli to możliwe, odstawiając (np. w zespole żyły głównej górnej: dekasametazon iv. 16mg/dobę przez pierwsze dni, obniżając dawkę dobową do najmniejszej możliwie);

c) należy pamiętać o licznych objawach ubocznych przewlekłej steroidoterapii, dlatego leczenie powinno być włączone rozważnie, monitorowanie i stosowanie jak najkrócej.

OPIOIDY STOSOWANE W DUSZNOSCI :

a) Włączenie morfiny p.o u opioid naive z umiarkowaną lub ciężką dusznością spoczynkową w chorobie nowotworowej:

- dawka testowa morfiny p.o 2,5-5mg (IR), 60 min. obserwacja. Jeśli potrzeba ≥ 2 dawek w razie duszności na 24hm , rozpoczęcie podawania morfiny regularnie (co 4h) - miareczkowanie (morfina działa już po 30 min. po podaniu !!! ) Sevredol - jedyny preparat doustny morfiny w Polsce.

- od razu podawanie regularne morfiny p.o 2,5mg co 4h (IR) + dawki ratujące (np. 1-1,5mg), po pierwszej dawce obserwacja 60min. Stopniowe miareczkowanie dawki.

b) włączenie morfiny s.c u opioidów naive z umiarkowaną lub ciężką dusznością -

zasada podawania jak poprzednio - rozpocząć ↓ 3-krotne dawki (ok. 1mg)

c) chory przyjmuje morfinę p.o co 4h z powodu duszności po ustaleniu zapotrzebowania:

- można rozważyć przejście na preparat o kontrolowanym uwalnianiu + dawki ratujące;

- dawki ratujące IR ( p.o lub s.c) muszą być miareczkowane, zazwyczaj 5-15% dawki dobowej.

d) chory przyjmuje morfinę z powodu bólu ( p.o lub s.c) u którego pojawia się duszność => dawka extra:

- 1 dawka równa 25-50% dotychczasowej regularnie stosowanej co 4h w leczeniu bólu - podawana dodatkowo tylko w razie duszności.

- 2 dawka po ocenie dawki wstępnej zwiększenie dotychczasowego regularnego dawkowania ( np. o 25-50%).

Szczególna ostrożność ( od niższych dawek lub rzadziej podawanych, wolniejsze miareczkowanie, mniejsze kroki podwyższania dawek) wśród : osobó starszych, wyniszczonych, współistnienie POCHP, niewydolności nerek.

e) w ciężkiej duszności w okresie umierania zazwyczaj morfina + midazolam we wlewie ciągłym z zapewnieniem dawek dodatkowych w razie nasilenia duszności.

f) w ostrej duszności - dawki bolusowe morfiny 0,5 - 1,2 mg co 10-15 min. i.v (zazwyczaj potrzeba podania midazolamu)

BENZODIAZEPINY STOSOWANE W DUSZNOSCI :

- Wskazanie: lęk związany z dusznością;

- dodanie do opioidów !!!;

- uwaga na synergizm działania z opioidami ( czyli niższe dawki benzo. i morfiny leku)

Lymphangitis carcinomatosa:

- znacznego stopnia duszność, z reguły spoczynkowa;

- ból w klatce piersiowej;

- często także wyniszczenie nowotworowe;

Nelokson, Flumanezil - do zatruć opioidami.

● Posterowanie u pacentów z przerzutami ( obrzękami):

- utrzymanie jak najlepszej drożności oskrzeli

ZWEZENIE ZYLY GLOWNEJ GORNEJ (ZŻGG)

- radioterapia - leczenie z wyboru;

- w raku drobnokomórkowym płuc chemioterapia, radioterapia;

- w chwili rozpoznania szybkiego narastania objawów - wstępnie duża dawka sterydów.

- kontynuacja sterydoterapii ze zmniejszeniem dawek;

- rozważenie leczenia chirurgicznego;

- leczenie celowane przy mechanizmie zakrzepowym.

PANIKA ODDECHOWA - jest to nagła duszność połączona z lękiem przed uduszeniem;

- uspokajająca obecność;

- nawiew chłodnego powietrza;

- benzodwuazepiny (tak było napisane na slajdzie na moje to chodzi po prostu
o benzodiazepiny ;) ) Fluoksetyna

- SSRI (przeciwdepresyjne) leki np. Fluoksetyna, Certanina ? itp.

- techniki relaksacyjne, kontrola oddechu.

PLYN W JAMIE OPLUCNEJ - występuje często u chorych z zaawansowaną ch. nowotworową głównie: płuca, piersi, jajnik

● zdiagnozować przyczyny nie nowotworowe i je leczyć ( zap. Płuc, niewydolność serca);

● rozważyć zastosowanie lub modyfikację metod onkologicznych;

● obarczyć wysięk powodujący objawy kliniczne ( duszność)

U chorych z krótszą prognozą wystarczającym postępowaniem może być zwykły upust krwi. Natomiast w nawracających wysiękach wraz z dusznością zastosowanie pleurodezy itp.

● do najczęstszych powikłań należą: odma opłucnowa, zakażenie, krwawienia (krwioplucie), nakłucie wątroby lub śledziony

● z uwagi na ryzyko obrzęku płuc, nie powinno sięę ewakuować jednorazowo większej ilości płynu niż 1000 - 1500 ml. Przerwać gdy jest duszność, kaszel, ból.

- przyprowadzić lekarza żeby rozpoznał czy to są rzężenia czy pseudorzężenia
(np. zapalenie płuc, stany zapalne itp.);

- lekarz po raz pierwszy musi powiedzieć rodzinie że to jest umieranie (pielęgniarka jako pierwsza nie może poinformować rodziny);

- leki butylobromek hioscyny.

KRWAWIENIE Z DROG ODDECHOWYCH - krwawienie z dróg oddechowych można podzielić w zależności od ilości utraconej krwi na krwioplucie (masywne krwawienie - ↑ 1500 ml/dobę);

- posterowanie z wyboru: endoskopia drzewa oskrzelowego, endoskopia z postępowaniem miejscowym.

● PRZEWLEKLE KRWIOPLUCIE - leczenie:

- leki hemostatyczne, przeciwkaszlowe;

- powolne podawanie dożylne 40-60 ml 10% NaCL => metoda tzw. desperata !!

- zapobieganie zakrztuszeniu.

● umieranie z zachłystywania się przy masywnym krwotoku z dróg oddechowych:

- utrzymanie drożności dróg oddechowych:

▪ położyć pacjenta na boku, aby ,, na dole” znalazło się krwawiące oskrzela;

▪ pozycja siedząca ze stabilizacją głowy, z pochyleniem do przodu, broda w dół.

- jeżeli chory jest niespokojny - podanie parenteralne midazolamu;

- jeżeli jest lęk - podanie benzodiazepiny.

- jeżeli chory kaszle ↑ 8 tyg.

- u 40-80% chorych z zaawansowanym rakiem płuca.

● przyczyny kaszlu produktywnego:

- zap. zatok przynosowych;

- refleks żołądkowo - przełykowy;

● przyczyny kaszlu suchego:

- naciek guza na drzewo oskrzelowe;

- pobudzenie nerwu błędnego.

● kaszel - postępowanie :

Dekstrometerfan ( dawka: 60-120 mg/ dobę )

Fentanyl - nie działa przeciwkaszlowo, ale może wywoływać kaszel;
inhalacje z lidokainą, bupiwakainą

- nawilżanie wdychanego powietrza 0,9% NaCL;

- rehabilitacja oddechowa i nauczenie chorego skutecznego odkrztuszania;

- odsysanie wydzieliny przez cewnik;

- leki mukolityczne - acetylocysteina, Ambroksol , Bromheksyna , Karbocysteina

- leki zmniejszające produkcję wydzieliny w drogach oddechowych np.

▪ Butylobromek hioscyny 20-40mg/dobę s.c stosowane razem z lekami przeciwkaszlowymi.

*Sytuacja kliniczna*	*Postępowanie*
1) chory ambulatoryjny z napadami duszności połączonej z lękiem	Lorazepam od 0,5 mg p.o
2) chory przyjmuje leki p.o np. morfiny z powodu stałej duszności z utrzymującym się lękiem	Lorazepam (od dawki pojedynczej 0,5 mg p.o) regularnie i ( lub) w razie duszności z lękiem (zazwyczaj 1-4 mg dziennie)
3) chory w okresie terminalnym z narastającą dusznością spoczynkową i lękiem, u którego zastosowano morfinę s.c we wlewie ciągłym	Midazolam we wlewie ciągłym podskórnym od niskich dawek np. 5mg ( można mieszać z morfina w strzykawce)
4) chory z nagłym nasileniem duszności i lęku w okresie terminalnym	Interwencyjnie: - Midazolam i.v w dawce od 0,5 mg powoli, jeśli trzeba kolejna po 15 min; lub s.c. 2,5 mg (czasem do 5 mg) - Następczy (jeśli trzeba) wlew ciągły s.c ( np. od 5- 10 mg/ dobę, odpowiednio miareczkowany)