Połóg i laktacja
Połóg- jest to okres ustępowania zmian zachodzących w organizmie kobiety podczas ciąży i porodu oraz regeneracji do stanu sprzed ciąży. Zaczyna się on z chwilą urodzenia kompletnego łożyska i błon płodowych (popłodu) i trwa około sześciu tygodni. Czas potrzebny do ustąpienia zmian ciążowych jest jednak różny dla poszczególnych narządów i układów kobiety.
Okresy połogu
Wyróżnia się 3 okresy połogu:
wczesny okres poporodowy (tzw. czwarty okres porodu)
wczesny połóg - (trwa 10 -14 dni) dokonują się w nim zmiany wsteczne w narządach rodnych, odnawia się błona śluzowa macicy, goją się rany poporodowe
późny połóg (4 -6 tygodni) - ostatecznie dokonują się zmiany inwolucyjne (wsteczne) w narządach rodnych i w całym organizmie.
Połogowa inwolucja macicy
W końcu ciąży macica ma masę od 1000 - 1500 g. Bezpośrednio po porodzie rozpoczyna się szybka inwolucja macicy. Rozwinięte w nadmiarze komórki mięśnia macicy ulegają rozpadowi, macica zmniejsza się tak, że w okresie laktacji jest mniejsza niż przed ciążą. Procesom zwijania się macicy towarzyszą bolesne skurcze.
Zmianom inwolucyjnym w mięśniu macicy towarzyszą procesy gojenia w błonie śluzowej. Oddzielenie łożyska pozostawia w ścianie macicy otwartą ranę. Procesy gojenia w miejscu przyczepu łożyska są długotrwałe. Całkowite ustąpienie zmian trwa około 3 miesięcy. Krwista wydzielina z dróg rodnych pojawiająca się po porodzie nosi nazwę odchodów połogowych.
Zmiany zachodzące w czasie połogu w jajowodach i jajnikach są nieznaczne i stopniowo doprowadzają te narządy do stanu sprzed ciąży. Pochwa jest po porodzie rozciągnięta i wiotka. W pierwszych dniach połogu zwiększa się szybko napięcie jej tkanek. Napięcie mięśniowe pochwy nigdy jednak całkowicie nie powraca do stanu sprzed ciąży.
Zmiany hormonalne
W okresie ciąży w organizmie kobiety znacznie narasta poziom żeńskich hormonów płciowych, czyli progesteronu i estrogenów. Podczas połogu poziom tych hormonów systematycznie maleje, jest to związane głównie z brakiem czynności hormonalnej prowadzonej w okresie ciąży przez łożysko. W tym czasie, głównie podczas drażnienia brodawek sutkowych w czasie karmienia piersią, narasta poziom innego hormonu-prolaktyny. Jej duży poziom doprowadza do zahamowania wytwarzania gonadoliberyny, czyli hormonu produkowanego przez podwzgórze, a to z kolei pociąga za sobą skutek w postaci opóźnionego wystąpienia lub braku miesiączki u kobiet karmiących (tzw. laktacyjny brak miesiączki).
Zmiany w układzie moczowym
W połogu znacznie zwiększa się diureza, czemu towarzyszy zmniejszenie masy ciała od 3 do 5 kg w ciągu pierwszego tygodnia. Mocz w tym okresie może zawierać aceton, albuminy i laktozę.
Bezpośrednio po porodzie błona śluzowa pęcherza moczowego jest obrzęknięta, a jego ściany nadmiernie rozciągnięte. Konsekwencją tego jest utrudnienie opróżniania pęcherza oraz zaleganie w nim moczu.
Istniejące w ciąży rozszerzenie dróg moczowych zwykle ustępuje w okresie dwóch tygodni.
Zmiany w składzie krwi i układzie krążenia
Objętość wyrzutowa i minutowa serca stopniowo się zmniejsza w pierwszych kilku dniach po porodzie. Całkowita objętość krwi krążącej zmniejsza się z 5-6 l przed porodem do 4 l po 3 tyg. połogu. Istniejąca w tym czasie hiperwolemia pozwala na dobrą tolerancję utraty krwi podczas porodu.
Poród prowadzi do usunięcia krążenia maciczno-łożyskowego, w wyniku czego powierzchnia naczyniowa zmniejsza się o 10-15%.
Spadek objętości krwi wraz ze wzrostem hematokrytu obserwuje się do 7 dnia po porodzie odbywanym siłami natury.
W czasie ciąży, porodu i tuż po nim zwiększa się liczba białych krwinek. Potem ulega zmniejszeniu, może pojawić się eozynofilia.
W czasie połogu zwiększa się stężenie fibrynogenu, zwiększa się liczba płytek krwi, co przy większej lepkości krwi tworzy duże ryzyko wystąpienia zakrzepicy.
Zmiany w układzie oddechowym
Po porodzie zwiększa się pojemność zalegająca, obniża się zaś pojemność życiowa i oddechowa. Maksymalna pojemność oddechowa po porodzie jest zmniejszona i po 7 dniach połogu wraca do stanu sprzed ciąży.
W ciągu 7-14 dni po porodzie wzrasta podstawowa przemiana materii. Zwiększenie podstawowego zużycia tlenu jest związane z umiarkowaną anemią, laktacją i czynnikami psychologicznymi.
Czynność układu pokarmowego
Ruchy perystaltyczne jelit, które po porodzie ulegają zwykle niewielkiemu osłabieniu można łatwo przywrócić podając doustnie w drugiej dobie połogu, wieczorem, 15-20 ml mlecznego roztworu gorzkiej soli.
Zmiany skórne i powłok brzusznych
W okresie połogu znikają przebarwienia skóry powstałe w czasie ciąży (z wyjątkiem przebarwienia otoczki brodawki sutkowej).
Powłoki brzuszne są przez pewien czas wiotkie i miękkie, a zmniejszenie napięcia mięśniowego może powodować rozstęp mięśni prostych brzucha. Rozstępy skórne zmieniają barwę na srebrzystobiałą i zmniejszają się, jednak nie znikają zupełnie.
Higiena okolic płciowych
Bezpośrednio po porodzie krocze zostaje umyte 1% roztworem chloraminy a potem przykryte jałowym opatrunkiem, który następnie należy zmieniać kilkakrotnie w ciągu dnia.
Konieczne jest nie tylko mycie krocza roztworem łagodnego środka odkażającego 1 - 2 razy dziennie, ale także po każdym oddaniu stolca i moczu.
Należy unikać stosowania okładów i natłuszczających maści na krocze, ponieważ mogą one powodować wtórne zakażenie.
Codziennie należy kontrolować ranę krocza.
Kąpiel w wannie dozwolona jest dopiero po upływie 4 tygodni.
Pierwsze badanie powinno odbyć się 4 tygodnie po porodzie i obejmować takie elementy jak:
badanie ginekologiczne - należy przeprowadzić kompletne badania ginekologiczne oraz ocenić bliznę po nacięciu lub pęknięciu krocza
krwawienie z dróg rodnych - przedłużające się krwawienie wymaga zawsze dokładnego rozpoznania i leczenia
masę ciała - w tym czasie masa ciała położnicy powinna wrócić do stanu sprzed ciąży
stan piersi - konieczna jest ocena nieprawidłowości i pęknięć brodawek, stwardnień i guzków w obrębie sutków podczas laktacji
upławy - u większości położnic w 4 - 5 tygodniu po porodzie upławy ustępują
Patologie połogu
Najgroźniejsze są zakażenia połogowe, nazywane dawniej gorączką połogową. Obejmują infekcje występujące po 24 h od czasu porodu. Często przyczyną zakażenia są beztlenowce - paciorkowiec hemolizujący, bakterie typu Coli i gronkowiec ropotwórczy, a także przez mykoplazmy.
Najczęstszą przyczyną krwawień z narządów rodnych w połogu jest pozostanie resztek tkanki łożyskowej w jamie macicy. Obserwuje się wówczas skłonność do zwiotczenia i niedostatecznego zwijania macicy. Krwawienia te mają różne nasilenie, ale zazwyczaj prowadzą do ciężkiej niedokrwistości.
W pewnych przypadkach w wyniku zbyt intensywnego działania relaksyny może dojść do większego niż fizjologiczne rozejścia się kości spojenia łonowego. W tych przypadkach stosuje się opatrunek uciskowy a także leki przeciwbólowe.
Zakażenie lokalne występuje w szyjce i jamie macicy oraz w ranach kanału rodnego.
Zakażenie rozprzestrzeniające się obejmuje bliższe i dalsze okolice jamy macicy i kanału rodnego, tworząc na drodze krwionośnej postacie zakrzepowego zapalenia żył i ropnicy, a na drodze chłonnej zapalenia przydatków i otrzewnej.
Najczęstszym źródłem zakażenia połogowego jest zapalenie błony śluzowej macicy, którego punktem wyjścia jest zwykle miejsce przyczepu łożyska i resztki doczesnej. Kliniczne objawy połogowego zapalenia błony śluzowej macicy występują zwykle 3, 4 dnia po porodzie.
Ćwiczenia poporodowe
Ćwiczenia w połogu mają na celu przywrócenie prawidłowego napięcia mięśni i poprawienie samopoczucia.
Powinny być stosowane przez co najmniej 3 tygodnie połogu.
Każdego dnia należy wprowadzać nowe ćwiczenia.
Powinny one obejmować ćwiczenia: pobudzające krążenie krwi w kończynach, oddechowe, mięśni dna miednicy, brzucha i grzbietu.
Dieta w czasie połogu
Położnica może rozpocząć normalne żywienie, kiedy sobie tego życzy, ale wówczas, gdy nie znajduje się ona pod wpływem działania środków przeciwbólowych, znieczulających. Menu powinno zawierać duże ilości białka, owoców, jarzyn oraz produktów mlecznych. Zaleca się także duże ilości płynów, zwłaszcza u kobiet karmiących piersią.
Nie wymaga się więcej niż 2600 - 2800 kcal na dobę.
Depresje poporodowe
Czasami u kobiet po porodzie mogą występować znaczne zburzenia nastroju (apatia, depresja, bezsenność, rozdrażnienie). Ma to związek głównie ze zmianami hormonalnymi, do których dochodzi w okresie połogu. Zmiany te ustępują zazwyczaj samoistnie, a kobieta po porodzie wymaga wsparcia ze strony swojej rodziny, przede wszystkim partnera.
Laktacja- Jest to proces wytwarzania i wydzielania mleka przez gruczoły sutkowe samic ssaków.
W teorii laktacji wyodrębnia się okresy:
mammogenezy - rozwoju gruczołów sutkowych
laktogenezy - wytwarzania mleka po porodzie
galaktopoezy - utrzymywania laktacji w okresie karmienia
Gruczoł mleczny
U kobiet gruczoły sutkowe rozwijają się w okresie pokwitania pod wpływem estrogenów i progesteronu, a do dalszego ich rozwoju dochodzi w drugiej połowie ciąży pod wpływem zwiększonego stężenia we krwi tych hormonów, a także prolaktyny, somatotropiny i hormonu adrenokortykotropowego. W okresie ciąży w gruczole mlecznym rozpoczyna się rozrost cewek zrazikowych. Dwuwarstwowy nabłonek mlekowy wyściełający układ kanalikowy sutka w gruczole mlecznym wchodzi w stadium wydzielnicze o typie apokrynowym. Nabłonek w przewodach wyprowadzających nie ulega większym zmianom. Komórki między nabłonkiem a błoną podstawową różnicują się w komórki koszyczkowe.
Wytwarzanie oraz wydalanie mleka
W czasie karmienia na gruczoł sutkowy przygotowany do wydzielania mleka przez estrogeny, progesteron, kortykosteroidy i hormon tarczycy oddziałują prolaktyna i oksytocyna. Oksytocyna powoduje skurcz komórek koszyczkowych i przesuwanie mleka do przewodów wyprowadzających. Kurczy ona również mięsień macicy, wywołując bóle połogowe.
W 2 dniu połogu - 120 ml W 3 dniu połogu - do 180 ml W 4 dniu połogu - 240 ml W 10-14 dniu - 120-180ml
Wytwarzanie mleka utrzymuje się przez kilka miesięcy przy zachowaniu właściwego sposobu karmienia.
Karmienie i skład mleka ludzkiego
Pokarm kobiecy jest dostosowany do potrzeb noworodka a później niemowlęcia. Skład i ilość odpowiadają zapotrzebowaniu dziecka, umożliwiając mu prawidłowy rozwój. Pierwszy pokarm nazywany siarą jest bogaty w białko i przeciwciała, pod względem gęstszej konsystencji odpowiada możliwościom i potrzebom przewodu pokarmowego. Siara w ciągu kilku dni zmiana się pod względem składu poprzez zwiększenie ilości, kaloryczności oraz zmian w zawartości białka i tłuszczu. W czasie 3 tyg ustala się ostateczny skład pokarmu kobiecego. Charakterystyczna jest jednak pewna zmienność składu w trakcie karmienia. Początkowo jest on bardziej wodnisty, z czasem zawiera więcej tłuszczów, białek i cukrów. Dlatego krótkotrwałe, przystawienie dziecka do piersi nie zaspakaja wszystkich potrzeb żywieniowych. Zauważono również pewną zmienność w ciągu dnia, i tak pokarm nocny posiada nawet 3 razy więcej tłuszcz, a dzienny więcej białka. Dieta matki jest tylko w niewielkim stopniu ma wpływ na zmiany w składzie ilościowym i jakościowym mleka.
Karmienie powinno trwać około 20 minut. Przed i po karmieniu należy obmywać brodawki czystą, przegotowaną wodą i osuszać je gazikiem.
Korzyści płynące z karmienia piersią
Dla matki: karmienie piersią jest bardzo wygodne, tanie, większości kobiet daje emocjonalną satysfakcję, przyspiesza zwijanie macicy.
Dla noworodka: pokarm jest smaczny, łatwo osiągalny, ma właściwą temperaturę i pozbawiony jest chorobotwórczych drobnoustrojów.
Przeciwwskazania do karmienia piersią
Rak piersi, czynna gruźlica płuc matki, zapalenie gruczołu sutkowego, przyjmowanie przez matkę leków hamujących czynność gruczołu tarczowego, chemioterapia.
Nie mogą być karmione piersią noworodki słabe, chore, wcześniaki lub też dzieci z wadami rozwojowymi - rozszczep podniebienia, fenyloketonuria lub zrośnięcie nozdrzy.
Wpływ leków na mleko matki
W mleku i we krwi matki można wykryć bardzo dużą liczbę leków. Stężenie leku w mleku zależy od jego stężenia we krwi matki, rozpuszczalności i jonizacji. W przypadku zaburzeń czynności wydzielniczej nerek matki stężenie leku w mleku może być większe.
Następujące leki mogą być szkodliwe dla dziecka: ampicylina, sulfonamidy, wodzian chloralu, dekstropropoksyfen, morfina, heroina, metadon, chlortalidon, diazepam, lit, środki psychotropowe, Uracil.
Hamowanie laktacji
Jeśli pacjentka z jakichś względów nie chce karmić swojego dziecka i życzy sobie „wysuszenia” piersi, skuteczne może być podawanie estrogenów lub androgenów albo mechaniczne hamowanie laktacji.
Mechaniczne hamowanie laktacji Należy zlecić pacjentce natychmiastowe zaprzestanie karmienia, wyciskania lub ściągania pokarmu, a jednocześnie ucisnąć piersi elastycznym bandażem na 72 godziny. Należy też podawać środki przeciwbólowe - aspirynę z kodeiną, co 4 godziny oraz okłady z lodu na piersi.
Hormonalne blokowanie laktacji Skutecznym środkiem hamującym wydzielanie prolaktyny jest bromokryptyna, syntetyczna pochodna alkaloidów sporyszu, antagonista dopaminy.