UDAR MÓZGU
Udar mózgu (ang. stroke) - jest to nagłe ogniskowe lub uogólnione zaburzenie czynności mózgu utrzymujące się powyżej 24 godzin lub prowadzące do śmierci wywołane jedynie przez przyczyny naczyniowe.
Udar niedokrwienny mózgu - udar spowodowany gwałtownym zatrzymaniem dopływu krwi do mózgu. Może być wynikiem niedrożności tętnicy zaopatrującej lub niewystarczającym przepływem krwi przez dany obszar mózgu.
Do zamknięcia tętnicy może doprowadzić zakrzep powstały w miejscu niedrożności lub materiał zatorowy, który przemieścił się do naczynia mózgowego.
Do powstawania zatorów mózgowych przyczyniają się niektóre choroby serca (jak na przykład wady zastawek, ostry zawał serca, zaburzenia rytmu serca) - zator kardiogenny. Innym źródłem zatorów są zmiany miażdżycowe w innych tętnicach, ulegające fragmentacji i przemieszczeniu do tętnic mózgowych - zator wewnątrztętniczy. W pewnych okolicznościach może dochodzić do przedostania się materiału zatorowego z układu żylnego (kończyn dolnych lub miednicy małej) - zator paradoksalny.
Do udaru niedokrwiennego może także doprowadzić gwałtowny uogólniony spadek przepływu krwi przez naczynia (przy spadku ciśnienia krwi lub nasilonych zaburzeniach rytmu serca), który w połączeniu ze zwężeniem tętnic mózgowych powoduje niedostateczne zaopatrzenie mózgu w tym rejonie.
Inne rzadkie przyczyny udaru mózgu to:
Zaburzenia krzepnięcia
Choroby krwi
Zmiany zapalne naczyń
Uszkodzenie ściany tętnic (rozwarstwienie): pourazowe lub samoistne
Zakrzep zatok żylnych mózgu i żył mózgowych
Udar krwotoczny mózgu, czyli krwotok mózgowy - udar spowodowany przedostaniem się krwi poza naczynie mózgowe. W konsekwencji doprowadza do niszczenia tkanki przez wynaczynioną krew. Najczęściej dochodzi do niego wskutek pęknięcia drobnych tętnic mózgowych w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Inną przyczyną mogą być nieprawidłowości naczyń (tak zwane malformacje naczyniowe, naczyniaki).
Krwotok podpajęczynówkowy (podpajęczy) - krwotok do przestrzeni płynowych otaczjących mózg. Najczęściej jest spowodowany pęknięciem tętniaka, czyli nieprawidłowego poszerzenia dużych tętnic przebiegających na podstawie i powierzchni mózgu. W zależności od umiejscowienia tętniaka może z nim współistnieć krwotok mózgowy.
Typy udarów:
Niedokrwienne (ok.80%)
Spowodowane zmianami zakrzepowymi w dużych naczyniach szyjnych i mózgowych (ok.30%)
Spowodowane zmianami w małych tętnicach mózgowych (ok.20%)
Spowodowane zatorem (ok.30%)
Krwotoczne (ok.20%)
Krwotoki śrómózgowe (ok.15%)
Krwotoki podpajęczynówkowe (ok.5%)
Objawy udaru mózgu
Najczęstszymi objawami udaru mózgu jest nagłe wystąpienie:
niedowładu lub porażenia mięśni twarzy, ręki i/lub nogi, najczęściej po jednej stronie ciała
"znieczulenia" twarzy, ręki i/lub nogi, najczęściej po jednej stronie ciała
zaburzeń mowy, z trudnościami w zrozumieniu słów oraz w wypowiadaniu się
zaburzeń widzenia w jednym lub obu oczach
zaburzeń chodzenia z utratą równowagi i zawrotami głowy
silnego bólu głowy bez znanej przyczyny
Objawy udaru zależą od umiejscowienia uszkodzenia w mózgu oraz od jego rozległości. Dlatego u poszczególnych osób objawy mogą się różnić. Udar mózgu często jest niebolesny.
W pierwszych dniach po udarze, kiedy pacjent trafia do szpitala, niezbędna jest stała kontrola tętna i ciśnienia krwi, jak również wykonuje się tomografię komputerową głowy oraz badania biochemiczne krwi.
Rehabilitacja powinna być rozpoczęta możliwie jak najwcześniej. Wiadomo, że łatwiej współpracuje się z pacjentami, którzy zachowali zdolność logicznego myślenia i rozumienia mowy, co znacznie ułatwia cały proces usprawniania, prócz tego u takich pacjentów możliwe jest przeprowadzenie ćwiczeń oddechowych, które w przypadku udarów są szalenie istotne, ponieważ pacjent pozostaje przez bardzo długi czas w pozycji leżącej.
Ćwiczenia oddechowe mają na celu zapobiegać powikłaniom płucnym jakie mogą nastąpić podczas długotrwałego leżenia w łóżku, zapobiegają zaleganiom wydzieliny w płucach, poprawiają bądź utrzymują w miarę optymalną wydolność oddechową i co istotne, zmniejszają ryzyko wystąpienia zapalenia, czy nawet gruźlicy płuc. Bardzo mile widziane są również ćwiczenia oddechowe połączone z ruchami kończyn górnych, w taki sposób, że pacjent chwyta chorą kończynę górną kończyną zdrową unosząc ja za głowę itp. Po zakończeniu ćwiczeń oddechowych wskazane jest oklepywanie pacjenta, co pozwoli na usunięcie z płuc zalegającej wydzieliny.
Ćwiczenia bierne natomiast powinny być stosowane jak najwcześniej, kiedy mięśnie porażone są jeszcze wiotkie. Pozwoli to zredukować powstające z biegiem czasu przykurcze mięśni oraz struktur okołostawowych jak i samej torebki stawowej. Zachowana zostanie tym samym w miarę możliwa pełna ruchomość w stawach. Ćwiczenia bierne pozwolą również zminimalizować skutki spastyki, która zaczyna się pojawiać średnio po 12 miesiącach od wystąpienia udaru mózgu. Przy późno rozpoczętej rehabilitacji spastyczność mięśni jest na tyle duża, że sprawia pacjentowi podczas ćwiczeń duży ból, a takiego pacjenta ćwiczy się wtedy o wiele trudniej.
Nie należy zapominać również o stopniowej pionizacji pacjenta, bowiem pionizacja przyzwyczaja układ krwionośny i oddechowy do stopniowej zmiany pozycji z leżącej na pionową, co zmusza te dwa układy do cięższej pracy, szczególnie po tak długim przebywaniu w łóżku. Jednak cechą charakterystyczną przy udarach jest to, że kończyna dolna po stronie porażonej dochodzi do względnej sprawności szybciej niż kończyna górna, dlatego też możliwa jest w miarę szybka pionizacja pacjenta. Dzięki temu właśnie w późniejszym okresie usprawniania kiedy pacjent ma częściowo wypracowaną równowagę można zacząć stawiać go przy balkoniku. Skuteczna pionizacja daje nam możliwość reedukacji chodu, z czasem przechodząc od balkoników do trójnogów lub kul.
Ćwiczenia prowadzone i czynne stosowane są w późniejszym okresie rehabilitacji, gdy kończyny po stronie porażonej odzyskają względną sprawność fizyczną, bez znacznych przykurczów. Podczas wykonywania ćwiczeń prowadzonych pomagamy pacjentowi wykonać ruch w pełnym zakresie, gdyż mięśnie są jeszcze zbyt słabe, aby pacjent sam mógł wykonać pełny ruch. Ćwiczenia czynne wykonywane są z początku w odciążeniu np. pod UGULem. Dopiero po odzyskaniu przez pacjenta względnie optymalnej siły kończyn porażonych, można stopniowo rezygnować z odciążenia, aby następnie przejść do ćwiczeń czynnych wolnych, gdzie pacjent pokonuje siłę grawitacji oraz dźwiga ciężar własnych kończyn podczas wykonywania ruchów czynnych.
Odleżyny są najczęściej głównym problemem, z którym borykają się pacjenci przebywający przez długi czas w łóżku, pielęgniarki jak i sami rehabilitanci. Właśnie na odleżyny szczególnie narażone są osoby po udarach mózgu. Tworzące się rany długo i trudno się goją, powstając w miejscach gdzie części kostne znajdują się blisko powierzchni skóry i są podatne na odgniatanie i ucisk naczyń krwionośnych. W tym celu podkłada się w newralgicznych miejscach krążki, półwałki itp. Pierwsze tygodnie i miesiące udarowcy spędzają w łóżku i to w tym okresie mogą powstać nieprzyjemne i bolesne rany. Należy szczególnie pamiętać o zmianie pozycji pacjenta, kłaść go na bokach, na plecach, tak aby zminimalizować ryzyko pojawienia się odleżyn. Jeśli natomiast łóżko chorego wyposażone jest w materac przeciwodleżynowy, tak częsta zmiana pozycji nie jest już konieczna.
Nawiązując do zmian pozycji przeciwdziałającym odleżynom należy pamiętać jednak o zachowaniu pozycji ułożeniowych. Pozycje te są bardzo ważne, gdyż przeciwdziałają poszerzaniu się przykurczy. Tak więc trzeba brać pod uwagę sposób optymalnego ułożenia chorego na odpowiednim boku czy plecach przy zachowaniu pozycji ułożeniowych, gdyż takie działanie na pewno poprawi komfort chorego jaki wpłynie pozytywnie na późniejszy proces rehabilitacji.
Równie ważnym elementem usprawniania jest to aby przygotować pacjenta do samodzielnego życia, na tyle skutecznie, na ile jest to tylko możliwe. Wszelkie ćwiczenia samoobsługi odgrywają w końcowej fazie rehabilitacji szalenie ważną rolę, bo dzięki nim pacjent będzie sprawniej radził sobie po powrocie do domu, a wszelkie czynności życia codziennego nie będą sprawiały już tak dużych trudności.
Bardzo ważną kwestią jest, aby informować o przebiegu i postępach rehabilitacji, prócz lekarza prowadzącego, rodzinę pacjenta. Trzeba również ich przygotować, jak mają sobie radzić w domu z pacjentem po przebytym udarze, aby działać sprawnie i wiedzieć jak pomóc takiemu choremu, gdy będzie tej pomocy potrzebować.
CHOROBA ALZHEIMERA
Choroba Alzheimera polega na zmianach zwyrodnieniowych w mózgu a dokładniej zaniku tkanki nerwowej. Postępujące stopniowo zaburzenia działania mózgu doprowadzają w efekcie do utraty pamięci, zdolności uczenia się, pojmowania, trzeźwego myślenia, oceny sytuacji, pogorszenia umiejętności komunikacyjnych i znacznego obniżenia się zdolności radzenia sobie z czynnościami życia codziennego.
Jak na razie nie jest znana konkretna i pojedyncza przyczyna choroby Alzheimera, ale środowisko naukowe w ciągu ostatnich 15 lat poczyniło spore postępy w badaniach owego schorzenia i dzięki temu odkryto wiele czynników, które mogą odgrywać kluczową rolę w rozwoju choroby.
Alzheimer to powolny, stopniowy zanik tkanki mózgowej, spowodowany odkładaniem się w mózgu substancji białkowej zwanej amyloidem. Amyloid uniemożliwia pracę komórek nerwowych poprzez utrudnianie ich komunikacji między sobą. Niemożność komunikacji komórek sprawia, iż nie są one w stanie spełniać swoich funkcji. Prawdopodobnie inną przyczyną może być też toksyczność amyloidu w efekcie powodująca śmierć komórek nerwowych. Inna teoria dotyczy wiązek włókien neurofibryllarnych, które w zdrowym mózgu są proste i biegną równolegle, zaś u osób z Alzheimerem ulegają poplątaniu. Prawdopodobnie przyczyną choroby może być właśnie splątanie owych włókien wewnątrz komórek co może powodować uszkodzenie neuronu.
Naukowcy mają pewność, że choroba Alzheimera pociąga za sobą uszkodzenie bądź śmierć komórek nerwowych, ale przyczyna tego w dalszym ciągu nie jest znana. Udało się jednak wyodrębnić pewne czynniki podwyższające ryzyko wystąpienia Alzheimera.
Wiek - to jeden z ważniejszych czynników ryzyka. Prawdopodobieństwo zachorowania na Alzheimera zwiększa się właśnie z wiekiem i powyżej 65 roku życia ryzyko wystąpienia choroby jest największe, co więcej podwaja się ono co każde 5 lat (licząc od 65) i po przekroczeniu 85 lat wynosi niemal 50proc.
Historia rodziny i genetyka - badania dowodzą, że osoby, których rodzice lub rodzeństwo chorują na Alzheimera mają większe prawdopodobieństwo zachorowania. Ryzyko u takich osób może być 2 lub nawet 3 razy większe niż u osób w rodzinie których nie odnotowano przypadku zachorowania.
Naukowcom udało się do tej pory zidentyfikować jeden gen, który może powiększać ryzyko zachorowania, ale jego występowanie nie jest gwarantem rozwinięcia choroby. Ów gen został odkryty jedynie u kilkuset przypadków na całym świecie i wyjaśnia tylko mały procent wszystkich zachorowań.
Od wielu już lat u pacjentów z chorobą Alzheimera (oraz u osób cierpiących na demencję) stosuje się z powodzeniem techniki należące do terapii zachowań. Ponieważ ta metoda terapeutyczna orientuje się na zachowania jako zmienne psychiczne, których można się zarówno nauczyć, jak i oduczyć, duży nacisk w terapii zachowań kładzie się na procesy ćwiczenia i treningu. Dzięki stosowaniu technik terapii zachowań, u pacjenta z chorobą Alzheimera można osiągnąć poprawę na różnych płaszczyznach codziennego życia.
Aktywizowanie mózgu i stymulacja pamięci chorego może odbywać się nie tylko w ramach terapii zachowań. Sprawdzają się tutaj (jak zresztą niemal wszędzie) elementy ergoterapii, a ponadto specjalne strategie pomocowe, jak np. strukturyzacja aktywności dnia oraz trening orientacji przestrzennej i czasowej.
Wszystkie wymienione tu metody terapeutyczne zmierzają przede wszystkim do praktycznego usprawnienia pacjenta. Chcą opóźnić nadejście tego momentu, kiedy chory całkowicie wyłączy się z codzienności i pogrąży zupełnie w chaosie i mroku choroby. Jest to ważne, ale nie jedyne pole działania terapeutycznego. W trosce o podnoszenie sprawności pacjenta nie można zaniedbywać jego emocjonalności i kreatywności. Cechy te stanowią ważną część ludzkiej osobowości i tak jak wszystko inne są pochłaniane przez chorobę Alzheimera. Cierpiącą osobę napełnia to lękiem oraz rozpaczą. Trzeba łagodzić takie zjawiska i przeciwdziałać im. Poza tym, kierując wysiłki terapeutyczne w stronę i tej płaszczyzny, mamy szansę zachować możliwie długo emocjonalny dostęp do pacjenta, co w przebiegu całej opieki nad tą osobą jest szczególnie istotne.
Osoby cierpiące na chorobę Alzheimera cechuje często hyperaktywność i ogólny niepokój. W takich wypadkach trzeba sięgnąć po techniki odprężające i uspokajające. Są to najprostsze formy, możliwe do zastosowania i przeprowadzenia wszędzie. Od opiekuna nie wymagają specjalnego wykształcenia. Chodzi tu o zwykłe działania, jak odprężająca kąpiel połączona z masażem, zastosowanie olejków eterycznych działających uspokajająco, całkowite zaciemnienie pokoju, w którym śpi pacjent (co sprzyja nocnemu spoczynkowi chorego) itd. Ostatnio wielkiej popularności nabrała terapia polegająca na opowiadaniu podopiecznym baśni. Twierdzi się, że słuchanie prostych, pogodnych, kończących się szczęśliwie bajkowych historyjek wpływa korzystnie na nastrój chorego, zajmuje go pozytywnie oraz w naturalny nie wymuszony sposób przywołuje jego uwagę, a przez to wzmacnia koncentrację. Takie "poboczne" formy terapeutyczne mogą towarzyszyć głównym metodom terapii. Często stanowią skuteczne ich uzupełnienie oraz wzbogacają i wzmacniają ich działanie.
Nawet dla pacjentów z chorobą Alzheimera, którzy znajdują się w zaawansowanych stadiach tego schorzenia, pozostają jeszcze otwarte furtki niektórych możliwości terapii. Mowa tu o technikach należących do stymulacji podstawowej. Tę metodę terapeutyczną stosuje się z powodzeniem w przypadku osób głęboko upośledzonych. Koncepcję tego działania terapeutycznego można również dopasować do potrzeb ciężko i obłożnie chorych - a takim staje się chory na Alzheimera w zaawansowanej fazie schorzenia. Stymulacja podstawowa działa na wszystkie organy zmysłów, angażując dotyk, smak, słuch, wzrok, powonienie. Poprzez celowo wykorzystywaną stymulację rekompensuje się przynajmniej częściowo niedostatki funkcjonowania mózgu chorego, a przez to podnosi aktualną jakość życia podopiecznego.
Tym, którzy sądzą, że w ostatnich fazach choroby Alzheimera stymulacja podstawowa, jak każda terapia, nie ma już żadnego sensu, trzeba zwrócić uwagę, że pewne formy stymulacji podstawowej opracowano nawet dla pacjentów nieprzytomnych.
CHOROBA PARKINSONA
Choroba Parkinsona podobnie jak choroba Alzheimera, należy do grupy chorób zwyrodnieniowych układu nerwowego. Ma charakter przewlekły, a jego objawy pogarszają się wraz z rozwojem choroby.
Choroba Parkinsona jest najczęstszą formą tzw. parkinsonizmu, czyli grupy chorób o bardzo podobnym obrazie klinicznym i podobnych objawach. Jej dokładna przyczyna nie jest znana, w innych schorzeniach określanych mianem parkinsonizmu znamy lub podejrzewamy przyczynę zaburzeń (np. miażdżyca, zatrucia, urazy czaszki). Zdarza się też, że powodem objawów jest inny niż we właściwej chorobie Parkinsona pierwotny proces neurologiczny.
Najbardziej charakterystycznymi objawami choroby Parkinsona są: drżenie rąk, ramion, nóg, żuchwy i twarzy, sztywność kończyn i tułowia, spowolnienie ruchów, upośledzenie koordynacji ruchowej i równowagi. Choroba ma charakter przewlekły i postępujący - objawy ulegają nasileniu wraz z rozwojem choroby.
Przyczyny choroby Parkinsona nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione, a leczenie może na razie jedynie spowolnić rozwój i osłabić objawy.
W leczeniu fizykalnym stosowano:
masaż klasyczny mięśni obręczy barkowych;
relaksacyjny hydromasaż wybranych grup mięśniowych;
zmienne pole elektromagnetyczne niskiej częstotliwości na okol. głowy (natężenie 2,5 mT (mili Tesli), częstotliwość 15-20 Hz sinus bipolarny) 20 minut codziennie w kuracji dwutygodniowej, a następnie 2-3 razy w tygodniu.
W postępowaniu kinezyterapeutycznym stosowano:
ćwiczenia oddechowe;
ćwiczenia ogólno-usprawniające;
ćwiczenia służące wykonywaniu określonych zadań funkcjonalnych dnia codziennego np.: nauka zmiany pozycji w łóżku, nauka wstawania itp.;
ćwiczenia koordynacyjne;
ćwiczenia manipulacyjne rąk;
ćwiczenia równoważne;
ćwiczenia zapobiegające powstawaniu i utrwalaniu się przykurczów mięśniowych.
Ćwiczenia te stosowano w celu utrzymania oraz wypracowania możliwości wykonywania funkcjonalnych czynności życia codziennego.
U osób z chorobą Parkinsona mamy do czynienia z nieprawidłową z czasem mocno przygarbioną sylwetką. Należy dbać o wykonywanie dużej ilości ćwiczeń oddechowych oraz rozciągających mięśnie klatki piersiowej, a także wzmacniających siłę mięśni prostowników grzbietu. Dobrze jest zalecić pacjentowi codzienną półgodzinną drzemkę na brzuchu i na plecach bez wysokiego ułożenia głowy. Zwracanie uwagi na przyjmowanie prawidłowej postawy ciała jest rzeczą niezwykle istotną od samego początku zaistnienia choroby.
Duży nacisk kładziemy na ćwiczenia pozwalające jak najdłużej utrzymać optymalnie najlepszą siłę mięśni kończyn górnych i dolnych. Ponadto zaleca się pacjentowi wykonywanie ćwiczeń takich jak: przysiady, półprzysiady, jazdę na cykloergometrze rowerowym, chód po nierównym podłożu, wstawanie z pozycji siedzącej na różnej wysokości (wyższe, niższe siedzisko). Dużym problemem jest tu pochylenie ciała do przodu, co znacząco utrudnia przeniesienie środka ciężkości w przód i przejście z pozycji siedzącej do stojącej. Zaleca się pacjentowi lekkie rytmiczne wychylanie się do przodu i w tył co w ostateczności zwiększa amplitudę ruchu i jego szybkość, poprawia pracę ekscentryczną i koncentryczną mięśni i ułatwia wykonanie ruchu. Wiele czasu powinien poświęcić fizjoterapeuta na ćwiczenia chodu. Hipokinezja chodu dotyka niemal każdego chorego na chorobę Parkinsona. Rytmiczna muzyka czy wystukiwanie rytmu pomagają w utrzymaniu szybkości chodu i długości kroków. Dodatkowo zaleca się pacjentowi wysokie unoszenie kolan. Pomaga to w zapobieganiu drobienia i skracania kroków oraz szurania stopami. Ważnym zadaniem jest strategia nauczenia pacjenta wstawania z łóżka oraz obracania się w nim na boki. Osoby cierpiące na chorobę Parkinsona mają potrzebę częstego oddawania moczu co jest niezwykle kłopotliwe nocą kiedy muszą wielokrotnie wstawać. Dlatego też sprawą priorytetową dla terapeuty jest utrzymanie jak najdłużej u osoby chorej na zespół Parkinsona efektywnej umiejętności obracania się i wstawania z łóżka.
Ważną grupą ćwiczeń prowadzoną u tych chorych są ćwiczenia równoważne, np. pokonywanie przeszkód, kontrolowane wytrącanie z równowagi, odwracanie się o 180O i 360O itp. Nie sposób pominąć ćwiczeń manipulacyjnych dłońmi. Jako zadania dla pacjenta zalecamy ćwiczenia samodzielnego zapinania i rozpinania guzików, np. przy ubieraniu i rozbieraniu się, sięgania po przedmioty o zróżnicowanych kształtach i wielkości, przelewanie wody z naczynia do naczynia, otwieranie zamka w drzwiach, pisanie (na papierze w linie) ze zwróceniem uwagi na właściwą wielkość liter (od linii do linii).Ważnym jest, by przy wykonywaniu ćwiczeń pacjent mógł się maksymalnie koncentrować i aby zadania ruchowe nie były zbyt złożone, ponieważ stają się wtedy niewykonalne. Dobre efekty ruchowe daje stosowanie strategii zadaniowej przy uczeniu bardziej złożonych sekwencji ruchowych i nazywaniu głośno (bądź skandowaniu) każdej następnej czynności ruchowej prowadzącej ostatecznie do wykonania zadania w całości.
BIBLIOGRAFIA:
„ Neurologia i pielęgniarstwo neurologiczne” Małgorzata Retinger-Grzesiułowa
„ Neurologia kliniczna” Roman Mazur
Wykonała:
Izabela Misztal
Studentka UM III rok Licencjat Dzienny Wydział Pielęgniarstwa i Położnictwa