……………………………………… Kraków, dnia …..………. roku
Imię i nazwisko
………………………………………
……………………………………..
Adres zamieszkana
Sąd Rejonowy
dla Krakowa ..........
w Krakowie
Wydział ...........
Sąd Okręgowy
w Krakowie
Wydział ...........
Sygn. akt:
Proszę o wydanie odpisu wyroku / postanowienia z dnia ........................... wraz z klauzulą prawomocności / wykonalności.
………………………….
własnoręczny podpis