5419

............................................... Straduny, dnia ................ 200...r.

^{(imię i nazwisko rodzica)}

..............................................

.............................................. ^(adres⁾

Dyrektor

Zespołu Szkół Samorządowych

w Stradunach

Zwracam się z prośba o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej dla dziecka:

............................................................................ urodzonego ......................................................

^{(imię i nazwisko dziecka) (data i miejsce urodzenia)}

uczęszczającego do klasy ......... w Zespole Szkół Samorządowych w Stradunach z powodu: .......................................................................................................................................................

...................................................

^{(czytelny podpis)}