Metody Specjalne:

Terapia obrzęku limfatycznego

Historia terapii obrzękowej i manualnego drenażu limfatycznego

Forma zabiegów oraz pojęcie „manualny drenaż limfatyczny” zawdzięczane są duńskiemu filologowi dr Vodderowi (1936). Jednakże Jego metoda w tym okresie czasu w jakim znajdowała się medycynie nie odniosła szczególnego znaczenia.

W 1963 roku kontynuację pomysłu na tego typu terapię podjął niemiecki lekarz dr Asdonk z Essen. Z biegiem czasu dołączył on do niej chwyty obrzękowe oraz terapię uciskową (kompresje) i w roku 1972, po zaprezentowaniu jej w aspekcie naukowym, wprowadził ją do wykazu leczniczych zabiegów medycznych jako „fizjoterapię obrzękową”.

Skuteczność fizjoterapii obrzękowej Asdonka mogła zostać udowodniona na podstawie wprowadzonej przez prof. Kuhnke z Bonn analizy objętościowej kończyn, dzięki czemu od 1974 jest ona uznawana również przez kasy chorych. W 1973 roku powstała pierwsza na świecie specjalistyczna klinika limfologiczna - „Feldbergklinik Dr. Asdonk”. Dwóch jego późniejszych wspόłpracownikόw (Földi, Deri) założyło w międzyczasie własne kliniki i umożliwiło przez to rosnące rozpowszechnianie tej formy terapii.

Pierwszą szkołą drenażu limfatycznego była założona w 1969 roku przez Asdonka w Essen Dr. Vodder-Schule, na bazie której powstała później Asdonk-Schule. Na dzień dzisiejszy w Niemczech istnieje 16 szkół manualnego drenażu limfatycznego. Szkoły te gwarantują ambulatoryjne leczenie terapią obrzękową pacjentów w zakresie największym na świecie.

Rodzaje obrzęku:

1.Transudat (przesięk)

Obrzęk z niewielką zawartością białek

Przyczyna : zaburzenia układu krążenia, niektóre choroby jelit, wątroby, jelit, w paliatywnym stadium choroby nowotworowej.

2.Exsudat (wysięk)

Obrzęk z dużą zawartością białek

Przyczyna: uszkodzenie naczyń

krwionośnych - uraz, zapalenie, po operacji.

3.Obrzęk limfatyczny-przewlekły

a.) Pierwotny : spowodowany anomaliami budowy naczyń chłonnych

b.) Wtórny :

- kończyn dolnych, szczególnie na skutek usunięcia węzłów chłonnych

pachwinowych, podpachwinowych oraz brzusznych lub też radioterapii

- w leczeniu schorzeń nowotworowych wewnętrznych i zewnętrznych narządów

płciowych

(gruczołu krokowego, pęcherza, odbytnicy, skóry oraz węzłów chłonnych)

- kończyn górnych, szczególnie na skutek usunięcia węzłów chłonnych

pachowych i obojczykowych lub też radioterapii w leczeniu nowotworów

gruczołów piersiowych, skóry oraz węzłów chłonnych.

- głowy, szczególnie na skutek usunięcia szyjnych węzłów chłonnych lub też

radioterapii w leczeniu nowotworów jamy ustnej, gardła, krtani, tarczycy oraz

węzłów chłonnych.

- obrzęk limfatyczny skutek nowotworu złośliwego: zablokowanie przewodów i

węzłów limfatycznych na skutek schorzeń nowotworowych lub przerzutów.

- artyficjalny obrzęk limfatyczny: na skutek celowego i świadomego odcięcia

przepływu limfy w kończynach górnych lub dolnych (samookaleczenie się).

4.Obrzęk na skutek niewydolności żył

- na skutek zastoju żylnego przy żylakach (varikosis), nawracających zakrzepowych,

zapaleniach żył (thrombophlebitis) oraz pozakrzepowym zespole objawów, także z

towarzyszącym owrzodzeniem goleni (ulcus cruris).

5.Obrzęk lipidowy- tylko u kobiet

Bolesny obrzęk tkanki tłuszczowej przy hipertrofii lipidowej (ustrojowy rozrost tkanki tłuszczowej kończyn) wraz z towarzyszącym mu uczuciem ciężkości i napięcia skóry, ciężkości na skutek ucisku oraz wypełnienia tkanki obrzękiem.

6. Obrzęk pourazowy

powypadkowe obrzęki przejściowe towarzyszące zmiażdżeniom, uderzeniom,

złamaniom lub skręceniom, na skutek zabiegów operacyjnych lub oparzeń.

7. Obrzęk przy schorzeniach Zespołu Sudecka

8. Obrzęk ischemiczny

na skutek operacji dłoni w stanie niedokrwienia, jako obrzęk towarzyszący mocnym

zaburzeniom krążenia tętnic, po rekonstrukcji naczyń tętniczych.

9. Obrzęk powstały na skutek braku aktywności ruchowej

towarzyszący chorobom porażenia (np. udarowi mózgu, stwardnieniu rozsianemu, zapaleniu i zwyrodnieniu istoty szarej mózgu, porażeniu poprzecznemu).

10. Chroniczny obrzęk zapalny

przy chronicznych egzemach (jednakże nie przy ostrych egzemach i zapaleniach

bakteryjnych), towarzyszący sklerodermii, reumatyzmowi, chorobom zwyrodnienia

stawów, reumatyzmowi tkanek miękkich, pojawiający się na skutek radioterapii.

11.Obrzęk towarzyszący ciąży (konieczność wykluczenia choroby nerek)

12. Obrzęk samoistny

uczucie napięcia całego ciała na skutek podwyższonej przepuszczalności

krwionośnych naczyń włosowatych, brak widocznego obrzęku.

13. Obrzęk ortostatyczny

odwracalna skłonność do obrzmiewań kończyn dolnych na skutek długiego stania,

terapią podstawową jest kompresja.

14. Obrzęk na skutek przyjmowania diuretyków

wzmożone uczucie napięcia skóry po odstawieniu niewskazanych

leków odwadniających

Powikłania obrzęku lokalne:

• Róża (Eryspiel): Bakteryjne(streptokoki).Zakażenie jest spowodowane najczęściej przez drobne urazy, zranienia (75%)

• Pęcherzyki limfatyczne: Powstają przy niewydolności zastawek i są związane z cofaniem się limfy. Przyczyną może być nieprawidłowy MDL, masaż pneumatyczny np. BOA.

• Blizny białkowe: Zwiększona zawartość białka w tkance, która jest przebudowana przez fibroblasty

• Blizny popromienne: Późne następstwa radioterapii w obszarze tkanki łącznej

• Zapalenie żył

• Owrzodzenia

• Grzybice

• Cysty, przetoki limfatyczne

• Zastoinowe zapalenie skóry

Powikłania obrzęku „globalne”:

• przeciążenie stawów

• zmniejszenie zakresu ruchomości

• zmniejszenie siły mięśniowej

• zaburzenie czucia powierzchniowego i wibracji

• zaburzenie kontroli sensomotorycznej

• ból i dysfunkcja

W ocenie zaawansowania obrzęku:

1. Bardzo pomocny jest dobrze zebrany wywiad:

• występowanie w przeszłości epizodów zapalenia tkanki

podskórnej i/lub zakrzepicy żył głębokich

• chorób towarzyszących /niewydolność nerek wątroby i serca

2. W badaniu przedmiotowym oceniamy:

• rozmieszczenie(jednostronne-dwustronne, symetryczne-asymetryczne,

dystalne-proxymalne )

• zabarwienie skóry (czerwony, niebieski, biały, brązowy)

• ciągłość skóry (rany, blizny)

• objaw Stemmer'a (drugi palec u nogi- zabliźniona tkanka białkowa)

• konsystencja obrzęku -Test-Kciuk (podczas nacisku kciuk wgłębia się:

łatwo - duża zawartość ultrafiltratu, trudno - duża zawartość białek,

nie zagłębia się - zabliźnione białka)

• test fałdu

• temperatura skóry

• przesuwalność blizn: pooperacyjnych, popromiennych

• wrażliwość dotykowa

• pocenie

• test Retschow'a (ukrwienie kończyn)

• zakres ruchomości w stawach

• ustawienie głowy, łopatek, stawu barkowego

• obwód kończyn na poszczególnych poziomach

Metoda mierzenia obwodów:

Stopień obrzęku (przy obrzękach jednostronnych) mierzymy według miernika dr Herpertz

1. Obwód strony zdrowej ustawiamy jako pierwszy na skali w cm w pkt 0,obwód po stronie

obrzęku odczytujemy jako drugi

2. Pod objętością strony dotkniętej obrzękiem na skali w cm odczytujemy przeliczenie

objętości obrzęku w %.

W przypadku obustronnych obrzęków kończyn, głowy, szyi oraz tułowia należy subiektywnie oszacować natężenie obrzęku w stosunku do fikcyjnej kończyny normalnej, co wymaga doświadczenia.

Dokładne ustalenie objętości następuje elektro-optycznie, jak również za pomocą krążkowej metody czerech centymetrόw wg prof. Kuhnke (metoda absolutna-wynik w ml). Zgodnie z zasadą wyporności objętość dłoni i stóp określana jest w wodzie.

Klasyfikacja obrzęków wg metody relatywnej:

Lekki stopień:

- mały ok. 25%

- średni ok.50%

Duży stopień:

- silny ok. 100%

- masywny ok. 200%

- gigantyczny powyżej 200%

Fizjoterapia obrzękowa jest metodą wielopłaszczyznową w skład której wchodzi:

• manualny drenaż limfatyczny - MDL (masaż limfatyczny)

• terapia obrzęku (stosowana przy obrzęku limfatycznym)

• terapia kompresji (uciskowa)

• terapia ruchowa przy zachowanej kompresji

• terapia oddechowa

Cele postępowania usprawniającego

• Udrożnienie ujść limfatycznych, zwiększenie możliwości transportu i wydajności

przepływowej limfy (MDL).

• Poprawa trofiki skóry, uelastycznienie tkanek, zapobieganie bliznowaceniu białek-

mobilizacje blizn białkowych i popromiennych.

• Poprawa zakresu ruchomości w obrębie kończyny objętej obrzękiem

• Zniesienie dolegliwości bólowych w stawach kończyn objętych obrzękiem

• Poprawa jakości życia, niezależnie od typu obrzęku (!)

Cele stosowania rękawów kompresyjnych i bandażowania

• zwiększenie ciśnienia tkanki i tym samym polepszenie reabsorbcji

• kompresja wspomaga działanie pompy mięśniowej

• poprawa wnikania płynu do początkowych naczyń chłonnych

• poprawa transportu limfy (prawdopodobnie również wspomaga prace naczyń limfatycznych)

• ochrona skóry przed rozciąganiem

• utrzymanie efektu intensywnej terapii

Ogólne zasady usprawniania:

• program dobrany indywidualnie dla każdego pacjenta z uwzględnieniem wieku, wydolności fizycznej, schorzeń współistniejących itp.

• tempo ćwiczeń wolne zgodne z rytmem oddechowym

• nauka oddychania przeponowego dla poprawy powrotu żylnego i chłonnego w obrębie klatki piersiowej

• wykonywanie ćwiczeń w rękawach, bandażach

• modyfikacje metodyki wykonywania ćwiczeń (!)

Odpowiednio dobrane ćwiczenia przy zachowanej

kompresji redukują objętość zalegającego płynu śródmiąższowego przez:

• zwiększenie powrotu żylnego

• poprawę funkcjonowania początkowych naczyń chłonnych, które kurczą się pod wpływem rytmicznych ruchów mięśni

• poprawę funkcjonowania limfatycznych naczyń zbiorczych

Praca mięśni nie może być obciążająca, należy unikać wysiłków statycznych(!)

Niewłaściwa terapia przy obrzękach limfatycznych

• Leki odwadniające, ponieważ nie potrafią usuwać białek z przestrzeni międzykomórkowej.

• Wyłączna terapia drenażu limfatycznego za pomocą rękawa pneumatycznego, ponieważ istnieje niebezpieczeństwo zwłóknienia okrężnego u ujścia kończyny.

• Wypychanie obrzęku przy pomocy opasek gumowych siłą lub pod narkozą ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia naczyń limfatycznych oraz powstania krwiaków, co może spowodować dodatkowe pogorszenie się zdolności transportowej limfy.

Przeciwwskazania do stosowania terapii obrzękowej i ćwiczeń:

• temperatura

• nieuzasadnione powiększanie obrzęku

• ostre zapalenie tkanki podskórnej

• ostra zakrzepica żył głębokich

• Ostre egzemy kontaktowe kończyn dotkniętych obrzękiem (niebezpieczeństwo szerzenia się alergenu)

• Ostre bakteryjne zapalenia kończyny dotkniętej obrzękiem (niebezpieczeństwo rozsiewu bakterii).

• zespół żyły głównej górnej

• niewydolność krążenia NYHA III i IV

• Tworzące jedynie lokalne przerzuty guzy złośliwe (niebezpieczeństwo rozsiewu komórek nowotworowych podczas transportu limfy, dlatego też zabiegi drenażu limfatycznego wskazane wyłącznie w trakcie terapii farmakologicznej lub hormonalnej).Możliwe jest natomiast leczenie paliatywne w stadium końcowym chorób nowotworowych.

Profilaktyka u pacjentów z obrzękami i skłonnych do obrzęków:

W przypadku kończyn dotkniętych lub zagrożonych obrzękiem zalecana jest ostrożność, jeśli chodzi o:

• rany (zwierzęta, ukłucia owada, infekcje, praca w kuchni i ogrodzie)

• nadmierne przeciążenie w pracy i w domu

• przeciążenia na skutek wysiłku sportowego (niewskazany wysiłek maksymalny, zalecany trening z przerwami)

• masaż klasyczny(!)

• nadmierne przegrzanie organizmu (oparzenie słoneczne, źródła termalne, sauna)

• odmrożenia

• infekcje lokalne (profilaktyka rόży przyrannej i grzybic)

• egzemy na tle alergicznym

• zabiegi operacyjne (jedynie te, które umożliwiają pacjentowi zaspokojenie podstawowych potrzeb życiowych)

• zbyt mocno obciskającą odzież

• ciężkie protezy piersi przy obrzęku kończyny górnej

• nadwagę przy obrzękach limfatycznych kończyn dolnych

1

---