PATOLOGIA KOŚCI I TKANEK MIĘKKICH

1. Podaj po jednym przykładzie patologii kości będącej a) anomalią rozwojową, b) anomalią matrix kostnej i c) następstwem dysfunkcji osteoklastów

a) anomalie rozwojowe:

1. aplazja lub agenezja kości, np. wrodzony brak paliczka, żebra

2. obecność dodatkowych palców (polidaktylia), żeber

3. nieprawidłowe zrastanie się kości - przedwczesne zamykanie się szwów czaszki, wrodzone zrośnięcie żeber, rozszczep podniebienia (palatoschisis)

b) anomalie matrix kostnej

• osteogenesis imperfecta

c) następstwa dysfunkcji osteoklastów

• marmurkowatość kości (osteopetrosis)

2. Efekt nadczynności przytarczyc w obrębie kości

Nadczynność przytarczyc - nadmierne wydzielanie parathormonu (PTH), który działając bezpośrednio w obrębie kości powoduje aktywację osteoklastów, skutkującą:

- wzrostem ich liczby

- erozją powierzchni kości

- uwalnianiem jonów wapnia do osocza krwi.

Jest to podstawowy mechanizm w pierwotnej nadczynności przytarczyc (spowodowanej np. gruczolakiem).

Jednocześnie dochodzi do aktywności osteoblastów. I formowania się nowych beleczek kostnych.

We wtórnej nadczynności przytarczyc spowodowanej przewlekłą niewydolnością nerek dodatkowo:

- zmniejszone jest wytwarzanie aktywnej formy witaminy D, co powoduje spadek wchłaniania wapnia w jelitach niski poziom wapnia w osoczu, nieprawidłowa mineralizacja kości

Obraz morfologiczny:

W wyniku nadmiernej aktywności osteoklastów:

1. zachodzi resorpcja kości - warstwa korowa i beleczkowa zanikają i są zastępowane luźną tkanką łączną z naczyniami (najbardziej nasilone w warstwach podokostnowych, widoczne są charakterystyczne zmiany w RTG)

2. w ostrym przebiegu kora staje się makroskopowo cieńsza, a szpik zawiera zwiększoną zawartość tkanki włóknistej, czemu towarzyszą ogniska krwotoczne, tworzenie się torbieli kostnych (osteitis fibrosa cystica).

3. złogi hemosyderyny (w osłabionej kości dochodzi do drobnych złamań i zmian krwotocznych)

4. guz brunatny - złożony z osteoklastów, złogów hemosyderyny i reaktywnych komórek olbrzymich

5. resorpcja tunelowa

6. zmiany najwcześniej stają się widoczne w obwodowych częściach paliczków, później w obojczykach i kościach sklepienia czaszki

3. Wyjaśnij pojęcia: a) kość gąbczasta, b) kość zbita, c) kość splotowata

a) kość gąbczasta

1. rodzaj dojrzałej tkanki kostnej blaszkowatej

2. zbudowana jest ona z blaszek kostnych tworzących sieć beleczek, przestrzenie między beleczkami wypełnia szpik kostny (komórki układu krwiotwórczego) lub tkanka tłuszczowa

3. lokalizacja: a) nasady i przynasady kości długich

b) wnętrze kości płaskich

b) kość zbita

• rodzaj dojrzałej tkanki kostnej blaszkowatej

• lita, zbudowana z gęsto ułożonych blaszek kostnych, których uporządkowane ułożenie wzdłuż wektora działania sił zapewnia wysoką odporność na złamania

• podstawowym elementem strukturalnym jest osteon zawierający w części środkowej kanał Haversa

• lokalizacja - trzony kości długich

c) kość splotowata

• rodzaj niedojrzałej tkanki kostnej pojawiający się jako etap w rozwoju kości w życiu płodowym i w pierwszym okresie życia pozapłodowego

• zawiera włókna kolagenowe w grubych pęczkach o nieregularnym przebiegu, jest tym samym znacznie mniej odporna na złamania niż kość blaszkowata

• lokalizacja u dorosłych: a) w miejscach przyczepu ścięgien do kości

b) w innych miejscach w przebiegu chorób kości

4. Co to jest osteogensis imperfecta?

Osteogenesis imperfecta - inaczej samoistna kruchość kości, „choroba kruchych kości”. Najczęstsze zaburzenie genetyczne kości.

• jest to grupa dziedzicznych jednostek chorobowych charakteryzujących się wytwarzaniem nieprawidłowego kolagenu typu I, który jest składnikiem m.in. osteoidu

• wyróżniono 4 podtypy osteogenesis imperfecta różniące się od siebie przebiegiem, rokowaniem i sposobem dziedziczenia (najczęściej AD)

• niezależnie od podtypu dominującym objawem klinicznym są mnogie złamania kości

• we wszystkich podtypach występują także objawy związane z innymi tkankami, w których wstępuje kolagen typu I:

a) błękitne zabarwienie twardówek oka (spadek ilości kolagenu)

b) opóźnione wyrzynanie zębów

c) utrata słuchu

Podtyp I - najczęstszy (60%) i najłagodniejszy

• słabo nasilone rozrzedzenie kości = niewielka ilość złamań

• nieznaczne zniekształcenie szkieletu

• nie przyczynia się do skrócenia długości życia

Podtyp II - najcięższy, 20%, dziedziczony AR (wyjątek)

• śmierć wewnątrzmaciczna lub krótko po urodzeniu, patomechanizm:

• 
  miękka, duża czaszka wylewy śródczaszkowe

• 
  
  miękka klatka piersiowa złamania żeber niewydolność oddechowa - przyczyna zgonu.

Podtyp III - postępujący, 20%

• zniekształcenia kręgosłupa, kompresyjne złamania kręgów = niski wzrost

• zniekształcenia klatki piersiowej = niedomoga krążenia i oddychania

• zniekształcenia kończyn, złamania

• zgon w wyniku przewlekłej niewydolności krążeniowo - oddechowej

Podtyp IV - najrzadszy, nasilenie objawów pośrednie między typami I i III

W obrazie histologicznym zwraca uwagę zmniejszenie tkanki kostnej. Widoczne są pola kości falistej oraz bezładny układ ścieńczałych beleczek.

5. Achondroplazja (chondrodystrofia) - istota, formy i rokowanie

Achondroplazja - choroba wrodzona charakteryzująca się upośledzonym dojrzewaniem chrząstki w rozwijającej się płytce wzrostowej. Przyczyną jest mutacja genów kodujących receptor 3 dla czynnika wzrostu fibroblastów (FGFR) na chromosomie 4, dziedziczona AD, ale częściej (80%) jest to mutacja de novo u dzieci, których rodzice byli zdrowi.

Mutacja powoduje stałą aktywację receptora, co prowadzi do zatrzymania proliferacji chrząstki, a w związku z tym także wszystkich kości rozwijających się na podłożu chrzęstnym.

Postaci i rokowanie:

1. homozygotyczna - nieprawidłowy rozwój klatki piersiowej prowadzi do niewydolności oddechowej zaraz po urodzeniu, kończącej się w większości przypadków szybkim zgonem

2. heterozygotyczna - uważana za najczęstszą nieletalną chorobę heterozygotyczną, nie wpływa na skrócenie życia pacjenta. Obraz:

• wydatne czoło, obniżony grzbiet kostny nosa

• duża mózgoczaszka

• karłowatość

• znaczne skrócenie części proksymalnych kończyn (zwłaszcza kości udowych i ramiennych przy zwiększeniu ich średnicy)

• łukowate wygięcie nóg

• normalny rozwój umysłowy

• przy odpowiednim leczeniu objawowym ortopedycznym i neurologicznym możliwe jest normalne życie.

Dotyczy ona w szczególności kości rozwijających się na podłożu chrzęstnym.

6. Co to jest osteodystrofia nerkowa?

Procesy chorobowe nerek prowadzą do następowych zaburzeń gospodarki mineralnej ustroju (szczególnie wyrażonych w późnej fazie długotrwałej niedomogi, przewlekłej niewydolności nerek)

• W nerkach dochodzi do osłabienia przesączania kłębuszkowego i spadku wydalania fosforu

• Wzrasta poziom fosforu w surowicy krwi

• Wtórna nadczynność przytarczyc

• Spadek D3 (spadek alfa - 1 - hydroksylazy)

• Spadek wchłaniania Ca w jelicie

• Spadek Ca w surowicy krwi (wtórna nadczynność przytarczyc)

• Rozmiękanie kości

PTH stymuluje czynność osteoklastów, dochodzi do kwasicy metabolicznej (wzrost resorpcji kości wzrost uwalniania hydroksyapatytów wapnia z jej podścieliska)

Wyróżniamy postacie o różnym nasileniu:

Postać o silnie zaznaczonej przebudowie kości

• Przewaga procesu resorpcji nad kościotworzeniem

• Liczne skupiska osteoklastów

• Tworzą obraz resorpcji tunelowej

• Włóknienie szpiku, które może z czasem przyjmować postać „brunatnych guzów”

• Wzrost aktywności osteoblastycznej - wzrost ilości tkanki kostnawej, która pokrya powierzchnię beleczek kostnych

Postać o słabo zaznaczonej przebudowie kości:

• Najczęściej w przebiegu dializy nerkowej i wynika z obniżenia poziomu PTH w surowicy krwi w następstwie leczenia

• Spadek liczby osteoblastów i osteoklastów proces mineralizacji kości jest osłabiony

• Obecne rozmiękanie kości

Inne postacie osteodystrofii nerkowej są następstwem nagromadzenia w kościach różnych substancji w wyniku leczenia chorób nerek:

• Aluminium - na powierzchni lub w głębi beleczek kostnych; hamuje mineralizację kości; obniża aktywność osteoblastów i uwalniania PTH; prowadzi do rozmiękania kości. Zmiany takie rozwijają się w wyniku dializy otrzewnowej lub stosowania związków wiążących fosforany a zawierających aluminium

• Złogi amyloidu 0 w kościach oraz kankach okostnowych występują w przebiegu wieloletniej dializy nerkowej prowadząc do powstania okołostawowych guzów, torbieli pod chrząstkami stawowymi i do łamliwości kości

7. Wymień i krótko opisz etapy naprawy kości w przebiegu złamania

Gojenie złamania przebiega w 3 okresach, między którymi nie ma ostrej granicy:

• Powstanie krwiaka wrzecionowatego

• Faza zapalna gojenia

• Faza naprawcza - zrostu kostnego

Powstanie krwiaka wrzecionowatego - w następstwie przerwania ciągłości naczyń kości i sąsiednich tkanek dochodzi do powstania KRWIAKA WRZECIONOWATEGO, który otacza miejsce złamania. Przerwanie naczyń biegnących w kanałach Haversa powadzi do obumarcia niewielkich fragmentów istoty zbitej kości

Zapalna faza gojenia - cechuje się tworzeniem TKANKI ZIARNINOWEJ w siatce skrzepu do którego wrastają naczynia z tkanki szpikowej i tkanek otaczających. Składniki komórkowe ziarniny oraz uszkodzone tkanki uwalnijączynniki wzrostu PDGF, TGF - alfa, FGF i cytokiny, które aktywują komórki osteoprogenitorowe (różnicujące się w: osteoblasty, chondroblasty, osteoklasty), znajdujące się w okostnej, jamie szpikowej i tkankach miękkich otaczających złamanie. Rozpoczyna się faza przebudowy odłamków kostnych - wytworzenie tkanki przystosowanej do wytworzenia zrębu łącznotkankowego czyli PODŚCIELISKA KOSTNEGO (modzel wczesna - procallus)

Faza naprawcza - osteoblasty tworzą pod okostną oraz wewnątrz jamy szpikowej beleczki kości falistej; jednocześnie z powstaniem beleczek kostnych okolicę złamania otacza tkanka chrzęstna, w której rozpoczynają się procesy kostnienia. Wytworzoną w ten sposób tkankę określa się jako TKANKE KOSTNAWĄ = MODZEL KOSTNA (callus) następuje jej stopniowa mineralizacja. Początkowo tkanka kostna produkowana jest w nadmarze z czasem jej ilość ulega zmniejszeniu - REMODELOWANIE

Skład modzeli: komórki kościowórcze, chondroblasty, komórki tkanki łącznej

8. Epidemiologia i rokowanie w OSTEOSARCOMA i MIĘSAKU EWINGA:

Osteosarcoma:

• Najczęstszy nowotwór złośliwy kości

• Jego komórki syntetyzują tkankę kostnawą

• 15 - 25rż

• Prawie nigdy <10rż

• W rodzinach gdzie mutacja genu RB (supresorowego) jest dziedziczna autosomalnie dominująco ryzyko tego nowotworu jest zwiększone

• Komórki wykazują mutację genu TP53 lub nadekspresję genu MDM2

• W starszym wieku rzadszy i najczęściej rozwija się na podłożu choroby Pageta, zawałów kości lub jest neo popromiennym

• 2 razy częściej u mężczyzn w młodym wieku

• Najczęściej zajmuje okolice przynasady kości długich

• W późniejszym wieku częściej zajmuje kości płaskie

• Przebieg klasycznej postaci niekorzystny - u 20% w czasie rozpoznania występują odległe przerzuty

• Warianty:

• Okostnowy i śródkostny - rosną powoli

• Przykostny - szybki wzrost masy guza otaczającego kość

• Naczyniakowaty i drobnokomórkowy - przebieg jak w postaci klasycznej

• Wieloogniskowy - postać jednoczasowa u dzieci symetryczne zajęcie kości jak w postaci klasycznej - przebieg fatalny

• Wewnątrzkorowy - wczesne usunięcie daje całkowite wyleczenie

Mięsak Ewinga:

• Należy do najbardziej złośliwych nowotworów pierwotnych kości

• Najczęściej dzieci i młodzież w wieku 5 - 20 lat

• Żadko < 5rż

• Częściej u chłopców

• W 50% przypadków zlokalizowany w trzonie kości długich, kościach płaskich miednicy i żeber

• Dzięki nowoczesnej chemioterapii w połączeniu z chirurgią i radioterapią 50 - 70% chorych przeżywa 5 lat wysoki jest też odsetek wieloletnich przezyć

9. Histoklinika osteosarcoma:

• Najczęstszy nowotwór złośliwy kości

• Jego komórki syntetyzują tkankę kostnawą

• 15 - 25rż

• Prawie nigdy <10rż

• W rodzinach gdzie mutacja genu RB (supresorowego) jest dziedziczna autosomalnie dominująco ryzyko tego nowotworu jest zwiększone

• Komórki wykazują mutację genu TP53 lub nadekspresję genu MDM2

• W starszym wieku rzadszy i najczęściej rozwija się na podłożu choroby Pageta, zawałów kości lub jest neo popromiennym

• 2 razy częściej u mężczyzn w młodym wieku

• Najczęściej zajmuje okolice przynasady kości długich

• W późniejszym wieku częściej zajmuje kości płaskie

• W klasycznej postaci rozrost rozpoczyna się w obrębie kanału szpikowego, naciek neo niszczy warstwę korową kości i przechodzi na tkanki miękkie otoczenia prowadząc do patologicznych złamań

• Przebieg postaci klasycznej jest niekorzystny, w 20% w momencie rozpoznania obecna są odległe przerzuy

Morfologia:

• Nieregularne skupienia i pasma tkanki kostnawej rozmieszczone nieregularnie wśród ognisk komórek o wysokim stopniu atypii i obfitych podziałach komórkowych

• Tkanka kostnawa może wykazywać rozmaity stopień mineralizacji oraz otaczać niewielkie skupienia atypowych komórek

• W utkaniu nowotworu mogą występować rozmaicie rozległe ogniska chrząstki, w której chondrocyty mogą wykazywać różny stopień atypii

• W innych przypadkach w obrazie histologicznym widoczne jest utkanie złośliwego włókniaka histiocytarnego

• Warianty: okostnowy, przykostny, śródkostny, naczyniakowaty, drobnokomórkowy, wieloogniskowy i wewnątrzkorowy

10. Wymień guzy kości tworzące chrząstkę:

Nowotwory niezłośliwe różnicujące się w kierunku niedojrzałej chrząstki:

• Chrzęstniak zarodkowy (chondroblastoma)

• Włókniak chrzęstnośluzowy (fibroma chondromyxoides)

Nowotwory niezłośliwe różnicujące się w kierunku chrząstki szklistej:

• Chrzęstniak śródkostny (enchondroma)

• Chrzęstniak przykostny (chondroma periostale)

• Kostniakochrzęstniak (osteochondroma)

Nowotwory złośliweróżnicujące się w kierunku chrząstki szklistej:

• Chrzęstniakomięsak (chondrosarcoma)

11. Histoklinika chondrosarcoma:

• Złośliwy neo z komórek tworzących chrząstkę

• 2 co do częstości neo kości (1 osteosarcoma)

• U dorosłych lub w starszym wieku

• Powstaje pierwotnie lub na podłożu wcześniej istniejących zmian chrzęstnych

• Wskaźnikiem agresywności jest stopień zróżnicowania histoklinicznego

• I - komórki o 1 - 2 ciemnych jądrach, skąpa cytoplazma, nieznaczne wahania wielkości i kształtu, brak figur podziału, budowa zrazikowa, niezbyt liczne składniki komórkowe, każda komórka znajduje się w zatoce, podścielisko obfite, wysoko dojrzałe rosną wolno, możliwe miejscowe nawroty, ale prawie nigdy nie daje odległych przerzutów

• II - większe komórki, o bardziej obfitej cytoplazmie, jasnych jądrach o grudkowatej chromatynie, wykazują pojedyncze figury podziału. Nowotwory tej grupy są bardziej obficie komórkowe, szczególnie na obwodzie zrazików, a podścielisko ich wykazuje ogniskowo pola śluzakowate. Chrzęstniakomięsaki o pośrednim stopniu zróżnicowania cechuje wyższy stopień miejscowej agresywności, a odległe przerzuty występują u 15%-20% chorych

• III - składniki komórkowe cechuje wysoki stopień atypii. Komórki nowotworowe są różnokształtne, duże, o pęcherzykowatym jądrze z wyraźnym jąderkiem; często występują olbrzymie i dziwaczne jądra o zbitej chromatynie. Cytoplazma jest obfita, a komórki miejscami przyjmują kształt wydłużony i wrzecionowaty. Figury podziału występują liczniej, lecz są nieregularnie rozsiane. Podścielisko komórkowe jest skąpe, a ogniskowo nieobecne. Chrzęstniakomięsaki o niskim stopniu zróżnicowania obok miejscowych nawrotów w 70% dają również odległe przerzuty.

• Mogą powstawać w różnych obszarach kości:

• Centralny - powstaje w jamie szpikowej kości długich dotyczy chorych w wieku 40 - 50 lat. W 50% na bazie istniejącego uprzednio CHRZĘSTNIAKA ŚRÓDKOSTNEGO

• Powierzchowny - wyrasta z powierzchni kości w obrąb otaczających tkanek i najczęściej zajmuje kości miednicy i bliższy odcinek kości udowej, u chorych w wieku 30 - 40 lat, wolno rośnie, wysoki stopień zróżnicowania, w 80% powstaje na podłożu WYROŚLI CHRZĘSTNO - KOSTNEJ

Warianty: przykostny, jasnokomórkowy, mezenchymalny, odróżnicowany

12. Epidemiologia mięsaków tkanek miękkich:

Włókniakomięsak - fibrosarcoma

• W każdym wieku, ale najczęściej u dorosłych

• Rozwija się samoistnie

• Rzadziej w bliznach po oparzeniach lub po napromieniowaniu

• K=M

• Najczęściej tułów i kończyna dolna (pośladek i udo)

• Wznowy i przerzuty występują u ok. 50 % chorych

• Przeżycie 5-letnie 60% chorych

• Morfologia: wydłużone komórki, o wrzecionowatym jądrze i kwasochłonej cytoplazmie, które układają się w długie, przeplatające się pęczki, miejscami przypominające szkielet ryby

Mięsak włóknisto - histiocytarny - fibrohistiocytoma malignum

• Najczęstszy występujący w późnym wieku

• Jego utkanie często we wznowach innych mięsaków

• Jest składową mięsaków odróżnicowanych

• Rozwija się w okolicach napromieniowanych

• Najczęściej w proksymalnych częściach kończyn, pośladkach, przestrzeni zaotrzewnowej

• Wznowy i przerzuty do innych narządów i przeżycie 5letnie 50%

• Morfologia: zrazowaty, dobrze odgraniczony, często nacieka ogniskowo otoczenie, na przekroju szaro - biały lub żółtawy, słoninowaty lub z obecnością śluzowatych pól. Warianty: wielopostaciowy (najczęstszy), olbrzymiokomórkowy, zapalny

Tłuszczakomięsak - liposarcoma:

• Najczęstszy mięsak tkanek miękkich

• W rozmaitych wariantach

• Najczęściej w przestrzeni zaotrzewnowej, pośladkach, proksymalnych odcinkach kończyn

• 5 - 10cm

• Wyraźnie ograniczony, otoczony torebką, często guzki satelitarne w sąsiedztwie

• Podstawą rozpoznania są komórki typu LIPOBLASTU

• Postacie: dobrze zróżnicowany, śluzowaty (najczęstszy), odróżnicowany, okrągłokomórkowy, wielopostaciowy

13. Histoklinika RHABDOMYOSARCOMA: mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy

• Występuje w 3 wariantach morfologicznych

• Nieostro odgraniczone od otoczenia masy, na przekroju szaro - białe, kruche, z polami wylewów krwawych i martwicy

• Zarodkowy - embryonale

• Dzieci i młodzież

• Okolice głowy, szyi, narządów moczowo - płciowych

• Składa się z małych, okrągłych lub wydłużonych komórek o nadbarwliwym jądrze, które tworzą chaotyczne układy o rozmaitej gęstości

• Wśród skupień niskozróżnicowanych komórek miejscami lite rozsiane duże komórki o obfitym rąbku kwasochłonnej cytoplazmy, w której widoczne są poprzeczne prążki

• Utkanie jest niejednolite, gęste skupienia komórek oddzielają skąpokomórkowe śluzowate pola

• Mięsak groniasty - botryoides

• Szczególna postać zarodkowego

• W obrębie narządów moczowo - płciowych u dziewcząt i młodych kobiet tworząc polipowate wyrośla

• Widoczna jest tzw. warstwa kambialna pod warstwą pokrywającego nabłonka utworzona przez dość gęsto ułożone, nisko zróżnicowane komórki

• Pozostałe utkanie neo - skąpokomórkowe

• W śluzowatym podścielisku rozsiane są gwieździste komórki niskozróżnicowanej mezenchymy i duże, wielkokształtne komórki o kwasochłonnej cytoplazmie, w której widoczne są poprzeczne prążki

• Pęcherzykowy

• 2 pod względem częstości występowania

• Młodzież, młodzi dorośli

• Głowa, szyja, narządy moczowo - płciowe

• Zbudowane ze skupień okrągłych, drobnych niskozróżnicowanych komórek, które otoczone są pasmami zbitej, często szkliwiejącej tkanki łącznej

• W obwodowych częściach skupień komórki są dobrze zachowane, często przylegają do łącznotkankowych przegród, natomiast w częściach środkowych komórki są luźno ułożone i worzą nieregularne pęcherzykowate przestrzenie

• Wyróżniamy też litą postać rhabdomyosarcoma pęcherzykowego - gęsto ułożone okrągłe i owalne komórki które przypominają zarodkowego, niektóre komórki są większe o kwasochłonnej cytoplazmie z obecnością poprzecznego prążkowania

• Wielopostaciowy - pleomorphicum

• Luźno i chaotycznie ułożone komórki, okrągłe i wielokształtne

• Jądra nadbarwliwe, cytoplazma obfita i kwasochłonna

• Niektóre ze składników przypominają rakietę tenisową lub kijankę

• Cytoplazma niektórych - poprzeczne prążkowanie

• 40 - 60 rż

• Kończyny dolne

---