Wykład 7
Świadomość (w sensie psychologicznym)
Pojęcie „świadomość” w sensie psychologicznym bliższe jest psychiatrycznemu rozumieniu „samoświadomości”, niż „przytomności”.
Faktycznie znaczy jednak coś więcej - to funkcja psychiczna, która polega na regulowaniu znaczenia zachodzących aktualnie procesów psychicznych. Spośród zachodzących jednocześnie zjawisk psychicznych, te które są uświadamiane mają większy wpływ na działanie oraz podlegają wolicjonalnej kontroli
Świadomość można rozumieć jako uwagę zogniskowaną na sobie samym (Barg i in., 2000)
Zaburzenia świadomości (w sensie psychologicznym polegają zatem na niedostosowaniu regulacji znaczenia zachodzących procesów psychicznych do wymogów życiowych
Zaburzenia świadomości (w sensie psychologicznym)
Ograniczenie świadomości
wyparcie i inne mechanizmy obronne (ograniczają dostęp świadomości do treści potrzebnych do adaptacyjnego działania)
patologiczna dysocjacja psychiczna (utrata dostępu świadomości do kluczowych danych autobiograficznych - np. amnezja psychogenna)
permanentne ograniczenie własnych emocji (aleksytymia)
Poszerzenie świadomości
zakłócenie automatyzmów psychicznych (np. autoanaliza przeżyć, samoobserwacja psychoanalityka )
wzmożenie automatyzmów psychicznych (np. paradoks kontroli, nieuzasadnione doświadczanie własnej choroby)
Zaburzenia w zakresie rozumienia samego siebie
EGOCENTRYZM (niepodważalna dominacja umysłowego obrazu własnej osoby). Przejawia się w: skupianiu się na sobie samym, pomijaniu obszarów rzeczywistości nie związanych z własną osobą, interesowaniu się innymi ludźmi wyłącznie ze względu na własne sprawy
ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI (uporczywe trudności w określaniu, kim się jest). Rodzaje zaburzeń tożsamości (Tapp, 1979):
tożsamość „w innym” - pełne utożsamianie się z inną osobą / grupa bez różnicowania „ja” - „inni”
tożsamość „rozdwojona” - złudne naprzemienne spostrzeganie alternatywnych wersji siebie, pochodnych od utożsamiania się „ja” z „innymi”
tożsamość „przeciw innemu” - tożsamość negatywna, oparta na opisywaniu własnej osoby w kategoriach „nie-ja”
także: tożsamość fałszywa / wielkościowa / pseudotożsamość
Jaka tożsamość?
Student, 22 lata, narracja „ja i ojciec”
„Ja z Tatą pracujemy w jego firmie. Ja jestem strasznie nerwowy na Tatę, ciągle pyskuję do niego i podnoszę głos, ze moja racja jest lepsza i skuteczniejsza: „Juz dosyć mam jego podejścia, że to nie wyjdzie, to się nie uda”. Ja chciałem wywrzeć emocjonalnie na moim Ojcu, że mam rację, Tata starał się załagodzić sprawę, ale w końcu również wyprowadzam Go z równowagi. Załagodzenie sprawy utrudniały emocje, które „wdzierały” się w rozmowę. Historia zakończyła się w ten sposób, ze moje uparte zdanie pozostało”.
Jaka tożsamość?
Ten sam student, narracja „ja i matka”:
„Wyjeżdżam do szkoły. Mamcia dba o to aby jak najlepiej wszystko było. Przejmuje się każdą drobnostką. Martwi się niepotrzebnie o rzeczy bardzo mało znaczące. Mnie to drażni, że Mamcia tak bardzo się mną opiekuje i chce aby wszystko zagrało jak najlepiej. Z perspektywy czasu, patrząc na te sytuacje, wydaje mi się, że Mamcia chciała czuć się potrzebna, pomocna, dowartościowana”.
Rozwojowe przesłanki zaburzeń tożsamości
W okresie wczesnego dzieciństwa (por. Mahler):
niepełna symbioza / przedwczesna separacja
przedłużona symbioza / opóźniona separacja
W okresie dorastania (Stierlin)
indywiduacja „przeciwko”
indywiduacja „przedatowana”
(optymalnie: indywiduacja „wraz z”)
Jak kształtuje się tożsamość pacjenta psychiatrycznego?
1. „Nominacja na pacjenta psychiatrycznego”: zwykle na oddziale
porządek ale za cenę podporządkowania medycynie (psychiatrii)
bad or mad? => bed & med. (hospitalizacja i medykalizacja)
2. Zderzenie narracji:
osobistej opowieści pacjenta / opowieści rodziny / psychiatry / psychoterapeuty / reguł instytucji
gdy różnice są znaczne, a narratorzy silnie przekonani o jedyności swej perspektywy, może nie dojść do konstruktywnego dialogu
3. „Pacjent psychiatryczny” inicjuje narrację, w której wykazuje brak poczucia sprawstwa, poczucie wykluczenia, odrzucenia i bezsilności
Jak przeciwdziałać?
dialog terapeutyczny
kryterium „użyteczności” przed „normalności” (pacjent => klient)
osłabiać medykalizację (perspektywa psychiatry nie jest jedyną wyjaśniającą rzeczywistość)
Podstawowe założenia dotyczące mechanizmów kontroli i samokontroli
Występują dwa podstawowe poziomy organizacji struktur psychicznych:
struktury popędowo-emocjonalne (pierwotne mechanizmy regulacyjne)
struktury poznawcze (wyższe mechanizmy regulacyjne)
Struktury (mechanizmy) popędowo-emocjonalne i poznawcze są ze sobą ściśle powiązane, wpływają na siebie poprzez cykle sprzężeń zwrotnych
Zdrowie - mechanizmy popędowo-emocjonalne podlegają poznawczym (optymalnie ukształtowane mechanizmy kontroli i samokontroli)
Zaburzenie - przewagę utrzymują mechanizmy popędowo-emocjonalne (słabo ukształtowane mechanizmy kontroli i samokontroli)
Kiedy uruchamiają się mechanizmy kontroli i samokontroli?
gdy brakuje nam informacji potwierdzających strukturę JA
gdy doświadczamy realnego zagrożenia lub je antycypujemy (czyli wtedy, gdy tracimy lub spodziewamy się utracić kontrolę / samokontrolę)
gdy rośnie pobudzenie emocjonalne (np. wzrasta lęk, poczucie winy)
Funkcja i typy mechanizmów kontroli i samokontroli
Funkcja:
podtrzymanie równowagi funkcjonalnej systemu psychicznego
redukcja nadmiernego poziomu aktywacji (emocji)
Typy:
restrukturalizacyjne
obronne
odreagowania
manipulacyjne
Mechanizmy restrukturalizacyjne
Sposób działania:
przeobrażanie struktur poznawczych (wzbogacanie ich treści, zwiększanie, rozwój ich złożoności oraz hierarchizacja)
Optymalna kontrola i samokontrola:
wtedy, gdy mechanizmy restrukturalizacyjne dominują nad pozostałymi trzema typami
gdy dominują mechanizmy obronne, odreagowania, manipulacyjne - zakłócenia kontroli i samokontroli
Przykłady:
restrukturalizacja nerwicowa (gdy dominują mechanizmy obronne => zespoły objawowe; np. dysocjacja, fobia, natręctwa, somatyzacja a także „pojęcie własnej choroby” <por. „korzyści wtórne”>)
restrukturalizacja psychotyczna (gdy dominuje poznawcza struktura urojeniowa)
Mechanizmy obronne
Sposób działania:
zakłócanie odbioru lub przetwarzania informacji w sytuacji nadmiernego pobudzenia (lękowego)
Typy:
zakłócające odbiór informacji (poprzez podwyższenie progu wrażliwości dla określonego rodzaju informacji - aby nie pojawiały się w świadomości) - np. obronność percepcyjna, wyparcie, tłumienie, zaprzeczanie
zniekształcające przetwarzanie informacji (poprzez reewaluację informacji) - np. projekcja, intelektualizacja, racjonalizacja, reakcja pozorowana, fantazjowanie)
Mechanizmy odreagowania
Sposób działania:
nasilenie czynności ekspresyjnych - uruchamiane są one na niższym (motoryczno-sensorycznym) poziomie struktur systemu osobowości
Przykłady:
czynności fizyczne wymagające dużej energii (np. walka, taniec)
silna ekspresja emocji przez gestykulację, pantomimikę, itp..
zachowania impulsywne, agresywne i autoagresywne
zachowania antyspołeczne (przekraczanie norm)
wyładowujące zachowania seksualne
ekshibicjonizm werbalny, gadatliwość
nadmierne jedzenie
Mechanizmy manipulacyjne
Sposób działania:
aktywne poszukiwanie i zdobywanie od otoczeniu informacji potwierdzających strukturę JA / poczucie wartości, tożsamości / kontrolę
kształtują się wskutek niskiej skuteczności mechanizmów obronnych i odreagowania
Przykłady:
zachowania ingracjacyjne
zachowania agresywne
parasamobójstwo
PSYCHOGENNE ZABURZENIA FUNKCJI BIOLOGICZNYCH
zaburzenia odżywiania (anoreksja, bulimia)
wzór osobowości typu A
zaburzenia somatoformiczne
ZABURZENIA ODŻYWIANIA
Epidemiologia:
anoreksja
0,5-1% dorastających dziewcząt
Początek: 13-20 rok życia
Stosunek zachorowań mężczyzn do kobiet: 1 : 9(10)
bulimia
4-15% uczennic szkół średnich lub studentek
Początek: 16,5-18 rok życia
Stosunek zachorowań mężczyzn do kobiet: 1 : 9(10)
BMI (Body Mass Index) = masa ciała (kg) / wzrost (m²)
prawidłowy: 20-25 kg/m²
jadłowstręt psychiczny” do 17,5 kg/m²
wyniszczenie organizmu: poniżej 15 kg/m²
Kryteria diagnostyczne anoreksji (jadłowstrętu psychicznego)
spadek masy ciała (o co najmniej 15% wagi oczekiwanej dla wieku i wzrostu; BMI ≤ 17,5 kg / m²)
celowa utrata masy ciała (np. ograniczanie kaloryczności spożywanych pokarmów, wymioty, ćwiczenia fizyczne)
zaburzony sposób doświadczania wagi i kształtu ciała
lęk przed przytyciem pomimo znacznej niedowagi
zaburzenia hormonalne (zatrzymanie miesiączkowania - nieobecność przynajmniej 3 cyklów menstruacyjnych)
Typy anoreksji
ograniczający - brak regularnych epizodów niekontrolowanego objadania się lub zachowań „wydalających” (np. indukowanych wymiotów, nadużywania środków przeczyszczających, lewatyw)
objadająco-przeczyszczający - dochodzi do regularnych epizodów niekontrolowanego objadania się lub zachowań „wydalających” (j.w.)
Kryteria diagnostyczne bulimii (żarłoczności psychicznej)
nawracające epizody objadania się (co najmniej 2 razy w tygodniu przez 3 miesiące)
zachowania mające na celu zapobieganie wzrostowi masy ciała podczas napadów objadania się (prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych, głodzenie się, intensywne ćwiczenia fizyczne)
nadmierny wpływ kształtów i wagi ciała na samoocenę
Typy bulimii
przeczyszczający (stosowane są „wydalające” metody zapobiegania przyrostowi wagi)
nieprzeczyszczający (do zapobiegania przyrostowi wagi stosowane są inne zabiegi niż „wydalające”- np. „poszczenie”, intensywne ćwiczenia fizyczne)
Specyficzne zaburzenia towarzyszące anoreksji i bulimii
anoreksji:
zaburzenia depresyjne (typ objadająco-przeczyszczający)
zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (typ ograniczający)
zaburzenia osobowości (typ ograniczający)
bulimii:
zaburzenia depresyjne
uogólnione zespoły lękowe, fobie
nadużywanie substancji psychoaktywnych
Czynniki sprzyjające zaburzeniom odżywiania
biologiczne
zakłócenia na poziomie biochemicznym, hormonalnym (wynikające np. z komplikacji okołoporodowych, następstw diety)
osobowościowe
wysokie poczucie odpowiedzialności
perfekcjonizm, wysokie ambicje i potrzeba sukcesu
niskie poczucie własnej wartości, zaniżony obraz siebie
jawny konformizm
sztywność postaw (tendencja do unikania zmian)
powierzchowność kontaktów towarzyskich
społeczno-kulturowe
sprzeczny wewnętrznie wzorzec idealnej kobiety
rodzinne
specyficzny układ relacji rodzinnych utrudniający separację-indywiduację
Sprzeczny wewnętrznie wzorzec idealnej kobiety
„Zaspokajaj przede wszystkim potrzeby innych ludzi” / „Dbaj o własne interesy”
„Bądź delikatna i łagodna” / „Dąż do wyznaczonego celu i rób karierę”
„Nie pokazuj mężczyźnie, że jesteś mądrzejsza od niego” / „Osiągaj sukces, pokaż, że jesteś dobra”
„Dbaj przede wszystkim o dom i męża” / „Bądź niezależna, decyduj o sobie”
„Mogę być w porządku albo wobec siebie, albo wobec innych”
„Jeśli nie mogę być tym wszystkim, czego ode mnie oczekują, to mogę przynamniej wyglądać tak doskonale, jakbym to wszystko osiągnęła”
Irracjonalne przekonania w zaburzeniach odżywiania
„Zadowolenie innych jest ważniejsze od moich potrzeb”
„Muszę robić wszystko, aby utrzymać prawidłową wagę, bo tylko to uczyni mnie atrakcyjną w oczach płci przeciwnej”
„Aby być atrakcyjną, muszę wyglądać jak modelka”
„Moje ciało jest tłuste i brzydkie”
„Jeśli nie `oczyszczę się' z jedzenia, utyję i nikt mnie nie będzie lubił”
Jak „współgrają” ze sobą różne czynniki warunkujące zaburzenia?
predysponujące (np. biologiczne, osobowościowe społeczno-kulturowe,)
wyzwalające (np. sytuacyjne, związane z okresowym nasileniem stresu)
podtrzymujące (np. układ relacji rodzinnych)
Trójkąty dynamiczne
Porządek miejsca
Hierarchia władzy
Więź
Stabilna struktura
Klarowna komunikacja (wiadomo, co, kto, do kogo mówi)
Trójkąty statyczne - triangulacja zmienna
Brak lub zmienna hierarchia władzy
Brak więzi lub zbyt silne więzi
Labilna struktura
Poczucie zagrożenia - napięcie
Nieprzewidywalność
Chaos komunikacyjny
Trójkąty statyczne - triangulacja stała
Sztywna i odwrócona hierarchia władzy
Zbyt silne i ambiwalentne więzi
Sztywna struktura
Poczucie zagrożenia - napięcie
Sztywna przewidywalność
Schematy komunikacyjne
System leczący problem
<obrazek>
System leczący problem - cd.
<obrazek>
Gry rodzinne (Selvini-Palazzoli)
Między członkami rodziny toczy się cały czas swoista gra rodzinna
Każda z osób w niej uczestniczących, próbuje skontrolować zasady gry, ale unika za wszelką cenę przyznania się do tego
Gra systemu rodzinnego jest często rezultatem gier w poprzednich generacjach rodzinnych - przechodzą one z pokolenia na pokolenie, stale się intensyfikując
Wszyscy członkowie rodziny uczestniczą w grze z nakazu lojalności wobec rodziny
W pewnym momencie gra doprowadza do zachowań objawowych (np. zachowania psychotycznych, anoreksji), które ją stabilizują
1 gra rodzinna, kończąca się anoreksją
Wzajemne prowokacje rodziców (aktywne i pasywne)
Do gry wchodzi córka. Staje się powiernicą matki
W okresie dojrzewania zaczyna postrzegać inaczej ojca. Zwraca się do niego przeciwko matce. Staje po stronie ojca a on z ochotą przyjmuje ofertę córki
Nasila protest przeciw matce przez odchudzanie się
Czuje się zdradzona przez ojca - je jeszcze mniej żeby „rzucić matkę na kolana” i zaimponować ojcu
Gra rodzinna rozwija się wokół objawu - córka zaszła w grze bardzo daleko. Nikt nie jest zainteresowany przerwanie gry
2 gra rodzinna, kończąca się anoreksją
Wzajemne prowokacje rodziców (aktywne i pasywne)
Do gry wchodzi córka. Staje się powiernicą ojca
W okresie dojrzewania związek z ojcem staje się zbyt bliski i krępujący dla obojga. Oboje czują się ofiarami jednej kobiety
Nasila protest przeciw matce przez odchudzanie się. Orientuje się, że ojciec jej nie wspiera
Czuje się zdradzona przez ojca - je jeszcze mniej żeby „rzucić matkę na kolana” i zaimponować ojcu
Gra rodzinna rozwija się wokół objawu - córka zaszła w grze bardzo daleko. Nikt nie jest zainteresowany przerwaniem gry
Co powoduje zmianę terapeutyczną (wg. Palazzoli)?
Wspólne z rodziną odkrywanie reguł rządzących grą rodzinną
zalecenie kontynuacji gry (interwencja paradoksalne)
tzw. „stałe zalecenie” (regulacja granic wewnątrzrodzinnych, odkrywanie reguł)
1.Na kolejną sesję zaproszeni są tylko rodzice
2. Rodzice wychodzą razem z domu, nie powiadamiając o tym dzieci
3. Rodzice prowadzą osobno notatki dotyczące tego, jak dzieci zareagują na ich nieobecność
Anoreksja - powrót do zdrowia
Motywacja do zmian - z reguły niezbyt silna
Warunek konieczny - powrót do prawidłowej wagi, wyleczenie zaburzeń fizycznych spowodowanych chorobą (nierzadko wymagana hospitalizacja, karmienie dożylne lub przy pomocy sondy)
Terapia
psychodynamiczna (kluczowe tematy: konflikt zależność-niezależność, perfekcjonizm)
rodzinna
poznawczo-behawioralna (trening właściwych nawyków żywieniowych, zapobiegania nawrotom)
Rokowania (mniej pomyślne niż w bulimii):
50% pacjentek osiąga remisję objawów, prawidłową masę ciała i sposób odżywiania się
u ok. 25% pojawia się bulimia
ok. 10%-owa śmiertelność
Bulimia - powrót do zdrowia
Motywacja do zmian - z reguły dość silna
Terapia
poznawczo-behawioralna (zmiana nieracjonalnych dysfunkcyjnych przekonań n.t. objadania się i przeczyszczania, zmiana nawyków żywieniowych)
rodzinna,
grupowa
czasem farmakologiczna (leki przeciwdepresyjne)
Rokowania (bardziej pomyślne niż w anoreksji)
u 50-70% pacjentek remisja w ciągu 2-5 lat
niska śmiertelność
WZÓR ZACHOWANIA (OSOBOWOŚCI) TYPU A i B
Typ A - angażujący się w permanentną walkę o zdobycie jak największej liczby celów (często niejasno sprecyzowanych) w jak najkrótszym czasie):
funkcjonowanie pod presją czasu
nadpobudliwość psychomotoryczna
ambicja, nastawienie rywalizacyjne
potrzeba kontrolowania otoczenia
czujność, niecierpliwość
agresywność, wrogość
Typ B - przeciwnie, m.in.: pogodny, odprężony, optymistyczny
Oznaki zewnętrzne zachowania typu A
ogólnie ujawnia energię, czujność i pewność siebie,
mocno ściska dłoń przy powitaniu
chodzi głośno i / lub energicznie mówi,
odpowiada zwięźle, szybko, skrótami
urywa wypowiedzi, robi błędy w wymowie,
ponagla i przerywa rozmówcy, zanim skończy on swoją wypowiedź,
używa zaciśniętej pięści lub wskazuje palcem na rozmówcę, aby podkreślić to, co mówi,
ujawnia wrogość do prowadzącego wywiad lub tematu poruszanego w czasie wywiadu,
często, niespodziewanie i z naciskiem odpowiada jednym słowem na twoje pytanie np. Tak! Nigdy! Definitywnie! Absolutnie! (Kośmicki, 2002, s. 29-34).
Przykłady zakłóceń somatycznych pod wpływem czynników emocjonalnych
układu krążenia (choroba wieńcowa, nadciśnienie samoistne)
układu trawiennego (wrzody żołądka)
układu oddechowego (astma, hiperwentylacja)
układu rozrodczego i moczowego (zaburzenia menstruacji, oziębłość, impotencja)
układu kostno-mięśniowego (napięciowe bóle głowy, migreny, skurcze mięśniowe)
choroby skórne (świąd emocjonalny, egzemy)
Skąd biorą się wrzody żołądka lub dwunastnicy?
podatny układ trawienny (konstytucjonalnie/genetycznie słaby)
bakteria helicobacter pelori (sprzyja nadżerkom błony śluzowej; występuje u ok. 50% populacji w krajach wysoko rozwiniętych oraz 95% ludności krajów Trzeciego Świata)
permanentne napięcie psychiczne
przekrwienie ścianek żołądka i obfite wydzielanie się kwasów żołądkowych => przy pustym żołądku powstaje nadżerka, z czasem powiększająca się, uszkadzająca ściany żołądka
spadek odporności organizmu (m.in. na działanie bakterii helicobacter pelori)
ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE (POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ)
Cechy charakterystyczne:
występują objawy i dolegliwości odpowiadające jakiejś chorobie somatycznej
brak fizycznych podstaw do występowania objawów
brak wpływu / niewielki wpływ na występujące objawy (nie są one pod świadomą kontrolą)
Typy:
somatyzacyjne
hipochondryczne
konwersyjne
bólowe
Zaburzenia somatyzacyjne
chroniczne (co najmniej przez 2 lata) i cykliczne występowanie różnorodnych objawów różnych chorób somatycznych
prezentowanych w sposób niejasny i wyolbrzymiony
a dokładniej:
4 rodzaje bólu
2 objawy żołądkowo-jelitowe
1 objaw seksualny
1 objaw pseudoneurologiczny
Zaburzenia hipochondryczne
koncentracja nie tyle na konkretnej grupie objawów, co na samej chorobie
nienaturalne zainteresowanie procesami organizmu
stała gotowość (np. pod wpływem drobnych zmian somatycznych, reklam leków) do rozpoznania w sobie nowych objawów poważnej choroby somatycznej
Specyficzne czynniki współwystępujące u osób cierpiących na hipochondrię
atmosfera choroby w rodzinie
silna, uzależniająca więź z członkiem rodziny, wyrażającym swoją miłość przede wszystkim wtedy, gdy osoba cierpiąca na hipochondrię była chora
trudności z przejściem do kolejnego etapu rozwojowego, frustracje wynikające z nie podjętych wyzwań
nadmierna wrażliwość na ból i doznania cielesne
Zaburzenia konwersyjne
głównie „pseudoneurologiczne” (np. zaburzenia ruchu, sensoryczne)
specyficzna postawa obojętności wobec własnych, na ogół dość poważnych objawów
wyraźne „korzyści wtórne” z choroby (np. możliwość uniknięcia nieprzyjemnej sytuacji konfliktowej, uzewnętrznienie potrzeby zależności lub złości)
Zaburzenia bólowe
koncentracja nie tyle na objawach, chorobie, co na uporczywym, silnym bólu (np. głowy, krzyża, kończyn, organów wewnętrznych)
Typy:
Zaburzenia bólowe powiązane z czynnikami psychologicznymi
Zaburzenia bólowe powiązane zarówno z czynnikami psychologicznymi, jak i ogólnym stanem fizycznym