Wykład 11
Wzrost posttraumatyczny (postraumatic growth)
DEFINICJA: pozytywna psychologiczna zmiana doświadczana jako rezultat zmagania się z wysoce wymagającymi warunkami życia
Po moim pierwszym nowotworze, nawet najmniejsze radości zyskały szczególne znaczenie - oglądanie pięknych zachodów słońca, przytulenie mojego dziecka, śmiech Doroty. Takie poczucie nie opuszczało mnie. Po moim drugim i trzecim nowotworze proste radości życia są wszędzie i są nieograniczone, ponieważ przywiązuję wielką wagę do mojej rodziny i przyjaciół oraz kontempluję resztę mojego życia … życia, które oczywiście nie jest dla mnie czymś pewnym.
Po śmierci Aarona [syna] jestem wrażliwszym oraz bardziej skutecznym pastorem i życzliwym doradcą, niż kiedykolwiek przedtem. Jednak w okamgnieniu oddałbym to wszystko za syna. Gdybym mógł wybierać, zrzekłbym się całego mojego duchowego wzrostu, które wyniknęło z tego doświadczenia … Lecz nie mogę wybierać.
Wymiary posttraumatycznego wzrostu
większe docenianie życia i poczucie zmiany priorytetów
cieplejsze i bardziej intymne relacje z innymi
większe poczucie osobistej siły
rozpoznanie nowych możliwości lub ścieżek życiowych
rozwój duchowy
<obrazek>
Komentarz do modelu posttraumatycznego wzrostu (PW)
Jakie właściwości osobiste towarzyszą PW? Wystąpił związek PW z ekstrawersją, otwartością na doświadczenie, optymizmem, otwartością na uczucia, pozytywnymi emocjami - ale nie z neurotyzmem!
Poznawcze przetwarzanie doświadczenia traumy, niezbędne dla PW, jest uruchamiane przez dysonans między reprezentacją psychiczną traumy a dotychczasowym naszym „światem założeń” (n.t. siebie, innych ludzi, świata).
Dysonans ten powoduje ruminacje (powracające myśli, związane z traumą), które początkowo mają charakter zautomatyzowany i intruzywny, ale z czasem - nieco bardziej zamierzony i refleksyjny (podobnie jak w procesie twórczym)
Co dzieje się podczas powolnego przechodzenia od ruminacji „raczej zautomatyzowanych” do „raczej refleksyjnych”? M.in. uporczywe myślenie kontrfaktyczne, przeżywanie trudnych uczuć (żalu, złości, etc.) związanych z traumą, powolne godzeniem się z utratą.
Zaburzenia nastroju (afektywne)
objawy |
Obraz kliniczny DEPRESJI |
Obraz kliniczny MANII |
emocjonalne |
|
|
poznawcze |
|
|
behawioralne i somatyczne |
|
|
Czym jest anhedonia?
To niezdolność do przeżywania zarówno uczucia smutku, jak i radości
Nie zależy mi na niczym. Nie chce mi się jeździć konno, gdyż ćwiczenie to jest zbyt agresywne… Nie chce mi się leżeć, bo albo musiałbym pozostać w pozycji leżącej, albo musiałbym wstać, a tego też mi się nie chce… Nic mi się nie chce
Kierkegaard (1844)
TYPY ZABURZEŃ NASTROJU
EPIZOD DEPRESYJNY (występuje aktualnie)
łagodny, umiarkowany, ciężki bez objawów psychotycznych, ciężki z objawami psychotycznymi (spójnymi / nie spójnymi z nastrojem)
z objawami somatycznymi, bez objawów somatycznych
ZABURZENIE DEPRESYJNE NAWRACAJĄCE (epizod depresji występuje aktualnie i występował w przeszłości)
j.w.
ZABURZENIE AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE
I (aktualnie występuje epizod manii i nie ma znaczenia, czy w przeszłości występował epizod depresyjny)
II (aktualnie występuje epizod depresji i w przeszłości występował epizod manii, hipomanii lub mieszany)
DYSTYMIA (przewlekła i łagodna depresja - min. 2 lata, remisja nie dłużej, niż 2 m-ce)
CYKLOTYMIA (okresy przewlekłej i łagodnej depresji oraz hipomanii - przez min. 2 lata)
Rozróżnienia:
Czym różni się:
„duża depresja” od „małej depresji”?
„depresja endogenna” od „depresji egzogennej (reaktywnej”)?
dystymia od zaburzenia adaptacyjnego?
Czym charakteryzuje się:
„depresja poporodowa”?
„depresja podwójna”?
EPIZOD DEPRESYJNY / Z. D. NAWRACAJĄCE
Ryzyko wstąpienia: 12%
Różnice płciowe: 2 razy częściej u kobiet
Początek: najczęściej po 40 roku życia
Czas trwania epizodu: ok. 6 miesięcy (depresja nie leczona może trwać ok. 40 miesięcy lub dłużej)
Ryzyko nawrotu: po pierwszym epizodzie depresyjnym u 50% chorych występuje następny
Kryteria epizodu depresyjnego (ICD-10)
Czas trwania - co najmniej 2 tygodnie
A. Objawy psychopatologiczne (co najmniej 2):
Nastrój obniżony w stopniu wyraźnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się przez większość dnia i prawie każdego dnia, w zasadzie nie podlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych
Utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność
Zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość
B. Dodatkowe objawy (co najmniej 2):
Spadek zaufania lub szacunku do siebie
Nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia lub nadmiernej a nieuzasadnionej winy
Nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie
Skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupiania się, albo jej przejawy, takie jak niezdecydowanie
Zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci pobudzenia lub zahamowania
Zaburzenia snu wszelkiego typu
Zmiany łaknienia wraz z odpowiednią zmianą wagi
Nasilnie epizodu depresyjneg / z.d. nawracającego
NASILENIE EPIZODU |
A+B |
UWAGI |
ŁAGODNE |
4 |
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü |
UMIARKOWANE |
6 |
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü |
CIĘŻKIE |
8 |
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü |
CIĘŻKIE |
8 |
+ jedno z następujących:
oraz:
|
Depresja maskowana - odmiana epizodu depresyjnego / z. d. nawracającego
Charakterystyka:
większość objawów typowych dla dużej depresji jest słabo nasilona lub trudna do wykrycia
na pierwszy plan obrazu klinicznego wysuwają się tylko niektóre objawy typowe dla dużej depresji lub objawy nietypowe, które „maskują” przebieg dużej depresji
Najczęstsze maski dużej depresji:
bezsenność lub nadmierna senność
lęk przewlekły lub napadowy
różne zespoły bólowe (m.in. bóle głowy, „nerwobóle”)
zespół natręctw
jadłowstręt psychiczny
okresowe nadużywanie alkoholu lub leków nasennych
Leczenie:
leki przeciwdepresyjne (np. trójpierścieniowe)
ZABURZENIE AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE
Ryzyko wystąpienia: 1,5%
Różnice płciowe: brak
Początek: najczęściej 20-30 rok życia
Czas trwania epizodu: ok. 3 miesiące (epizod nie leczony ustępuje w ciągu ok. 24 miesięcy)
Ryzyko nawrotu: po pierwszym epizodzie maniakalnym u 90% występuje epizod depresyjny
Kryteria manii (ICD-10)
Dominacja nastroju wzmożonego, ekspansywnego lub drażliwego i wyraźnie nieprawidłowego dla danej osoby
Przejawy zaburzeń funkcjonowania w codziennym życiu (co najmniej 3):
Wzmożona aktywność lub niepokój fizyczny
Wzmożona rozmowność
Gonitwa myśli lub subiektywne odczuwanie ich przyśpieszenia
Utrata normalnych zahamowań społecznych, prowadząca do zachowań niedostosowanych do okoliczności
Zmniejszona potrzeba snu
Wzmożona samoocena lub poczucie wyższości
Łatwa odwracalność lub stałe zmiany aktywności lub planów
Zachowanie bezceremonialne lub lekkomyślne, z niedocenianiem ryzyka
Wzmożona energia seksualna lub seksualny nietakt
„Depresja sezonowa” - odmiana zaburzenia afektywnego dwubiegunowego
Charakterystyka:
Epizody depresyjne o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu nawracają regularnie na przełomie jesieni i zimy lub zimy i wiosny)
W okresie wiosny i lata mogą pojawiać się epizody hipomanii
Specyficzne objawy:
hipersomnia (nadmierna senność),
nadmierne łaknienie,
przyrost masy ciała,
znaczne obniżenie aktywności
Czas trwania: 3-4 tygodnie / miesiące
Leczenie: fototerapia, leki przeciwdepresyjne
Etiologia zaburzeń afektywnych
CZYNNIKI BIOLOGICZNE:
genetyczne - zgodność zachorowań u bliźniąt jednojajowych 30% w depresji, 70% w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym
biochemiczne - symptomy depresji wywołuje niedobór serotoniny i noradrenaliny, natomiast manii - ich nadmiar
CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE:
stresory psychospołeczne (podobnie jak w depresji reaktywnej)
nieprawidłowości w myśleniu i przeżywaniu
w ujęciu psychoanalitycznym - depresji sprzyja doświadczenie rzeczywistej lub symbolicznej utraty obiektu; z kolei mania traktowana jest jako mechanizm obronny wobec ukrytej depresji
w ujęciu poznawczym: depresji sprzyja zespół negatywnych przekonań o sobie, świecie i przyszłości (poznawcza triada depresyjna Becka) i brak zdolności do sprawowania kontroli nad bieżącymi wydarzeniami (wyuczona bezradność - Abramson, Seligman)
Leczenie zaburzeń afektywnych
Farmakoterapia
leki przeciwdepresyjne - trójpierścieniowe, SSRI)
węglan litu (gdy występują epizody manii)
Psychoterapia
psychodynamiczna (lżejsze przypadki przewlekłej depresji, w okresie remisji dużej depresji)
behawioralna (łagodna i umiarkowana depresja)
poznawcza (lekka i umiarkowana depresja)
Zaburzenia afektywne - rokowania
70% chorych - pełna remisja i powrót do funkcjonowania przedchorobowego;
5-10% chorych - utrzymywanie się nasilenia depresji na tym samym poziomie przez około 2 lata pomimo leczenia
Czynniki niekorzystne:
starszy wiek
płeć żeńska
współistniejące zaburzenia osobowości
uzależnienie od substancji psychoaktywnych
przebieg jednobiegunowy
późne rozpoczęcie leczenia
nieodpowiednie leczenie
liczne wydarzenia stresowe (utraty)
Depresja a błąd poznawczy
Depresja sprzyja tendencji do:
wzmożonego przypominania zdarzeń negatywnych (Clark, Teasdale, 1982)
osłabionego przypominania zdarzeń pozytywnych (j.w.)
zniekształconego sposobu wyjaśniania niepowodzeń, jako zdarzeń:
trwałych („to nigdy nie minie”)
o globalnym znaczeniu („to co się zdarzyło rujnuje wszystko, co robię”
wywołanych przez okoliczności wewnętrznie („to moja wina”) (Seligman, 1995)
Wybrane metody wykorzystywane w terapii poznawczej depresji
Wzbudzanie u pacjenta „monologu wewnętrznego”, dzięki któremu rozpoznawane są automatyczne myśli depresyjne wraz z interpretacją zdarzeń
Gromadzenie dowodów za i przeciw danej interpretacji
Przeprowadzanie „eksperymentów” (w formie zadań domowych) sprawdzających słuszność tych interpretacji
Dysputa, czyli obalanie fałszywych interpretacji pacjenta na drodze ich logicznej analizy i racjonalnej dyskusji
Sytuacja
Krótki opis |
Emocje
Na ile jest inten- sywna?
0-100% |
Myśli
W jakim stopniu w nią wierzę
0-100% |
Za
Co świadczy za jej prawdziwością?
|
Przeciw
A co świadczy przeciw? |
Alterna- tywna myśl
Po uwzgl. za i przeciw |
Emocje
Na ile jest inten- sywna?
0-100% |
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü |
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü |
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü |
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü |
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü |
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü |
䦋㌌㏒㧀좈琰茞ᓀ㵂Ü |
|
|
|
|
|
|
|
Piramida działań samobójczych
Samobójstwo dokonane
Próba samobójcza
Plany samobójcze
Myśli samobójcze
Próby samobójcze a zagrożenie samobójstwem
Samobójstwo usiłowane a dokonane
W usiłowanym silniejszy jest motyw wpływania na innych ludzi i / lub zadawania im bólu
Jednak czasem tylko przypadek decyduje o tym, czy samobójstwo jest usiłowane czy dokonane
Zagrożenie samobójstwem
(!!!) Śmierć nie nastąpiła w wyniku szczęśliwego przypadku, wysiłku lekarzy, ulepszonych metod interwencji (np. dializa przy zatruciach)
(!!) Odbyła się intensywna walka sił samoniszczących i samopodtrzymujących („wołanie o pomoc”, demonstracja histeryczna, pragnienie przespania dłuższego czasu)
(!) Zamiar śmierci był udawany (choć zamiar i rezultat działania mogą odbiegać od siebie)
Ambiwalencja samobójcza
„chcę umrzeć”
„Jeśli umrę, sprawa będzie rozwiązana,
ale właściwie to chciałbym, żeby mnie uratowano”
„wołam o pomoc”
Czynniki ryzyka samobójczego
Czynniki związane z zaburzeniem
zaburzenia afektywne (15%, osoby z depresją psychotyczną - ryzyko większe)
schizofrenia (10%)
uzależnienia (3-4%)
chroniczna choroba somatyczna
Czynniki psychospołeczne:
utrata osoby bliskiej
status rodzinny (częściej osoby rozwiedzione lub żyjące samotnie)
status społeczny (emigrant, bezrobotny)
śmierć samobójcza w kręgu najbliższych
inne: zawód (np. lekarze, dentyści, prawnicy, psycholodzy, psychiatrzy bardziej niż inni lekarze)
wiek (częściej osoby w wieku dorastania lub starości)
płeć (częściej mężczyźni, niż kobiety)
Rozpoznawanie ryzyka samobójczego
syndrom preisycudualny, tzn. zawężenie:
sytuacyjne,
dynamiczne,
stosunków międzyludzkich,
świata wartości (Ringel, 1987)
zmiany w:
zachowaniu (np. zaniedbywanie higieny osobistej),
nastroju (obniżony)
myśleniu (obniżona samoocena)
informowanie o planach samobójczych w zawoalowany sposób przynajmniej jednej osoby
stresor zewnętrzny, popychający do samobójstwa
2 modele pomocy - główne założenia
Interwencja kryzysowa:
Kryzys jest zjawiskiem, które może przeminąć
Zatem należy interweniować i za wszelką cenę ocalić ludzkie życie
Terapia ciągła:
Tylko pacjent może decydować o własnym życiu
Może zatem odebrać swoje życie, jeśli tylko tego pragnie
Interwencja kryzysowa
Zapewnić życie
działać szybko, dyrektywnie, dążyć do utrzymania kontaktu
Zapewnić rozumienie
skoncentrować się na problemie (złapać najbardziej istotny wątek)
skoncentrować się na uczuciach (np. winy, wstydu, gniewu, udaremnionych ambicji, nieodwzajemnionej miłości, bezradności)
zrozumieć cel / instrumentalne znaczenie zachowania samobójczego
Zapewnić wsparcie
być empatycznym
pomóc rodzinie, przyjaciołom w zrozumieniu sytuację pacjenta i udzielaniu mu adekwatnego wsparcia
zapewnić pomoc w sprawach różnych (w zorganizowaniu kontaktu z ośrodkiem terapeutycznym, w poszukiwanie pracy, itp.)
Zapewnić alternatywę
zrobić spis powodów, dla których nie warto i warto (jeśli nie teraz, to w przeszłości) żyć
wspólnie opracować strategię rozwiązywania problemu - aby samobójstwo stało się zbyteczne
Terapia ciągła (poznawczo-narracyjna)
Założenia:
Za każdym samobójstwem tkwi jakaś historia dążenia do celów
Samobójstwo staje się doraźnym celem wtedy, gdy inne, oryginalne, długoterminowe (np. o charakterze zawodowym, małżeńskim, rodzinnym) stają się przekreślone
Samobójstwo pozwala uciec od bólu psychicznego, wynikającego z niemożności spełnienia ww. celów
Samobójstwo stanowi rozwiązanie sytuacji trudnej, zajmując naczelną pozycję w hierarchii celów (w zastępstwie celów oryginalnych)
Etapy:
Zrekonstruowanie kluczowych wątków dochodzenia do celów
Wyodrębnienie historii osiągania celów, zakończonych niepowodzeniem
Nadanie tym narracjom struktury hierarchicznej
Wyszukanie alternatywnych (dla samobójstwa) historii dochodzenia co celu => samobójstwo zostaje przesunięte na niższy szczebel hierarchii celów