Wykład 7

Świadomość (w sensie psychologicznym)

• Pojęcie „świadomość” w sensie psychologicznym bliższe jest psychiatrycznemu rozumieniu „samoświadomości”, niż „przytomności”.

• Faktycznie znaczy jednak coś więcej - to funkcja psychiczna, która polega na regulowaniu znaczenia zachodzących aktualnie procesów psychicznych. Spośród zachodzących jednocześnie zjawisk psychicznych, te które są uświadamiane mają większy wpływ na działanie oraz podlegają wolicjonalnej kontroli

• Świadomość można rozumieć jako uwagę zogniskowaną na sobie samym (Barg i in., 2000)

• Zaburzenia świadomości (w sensie psychologicznym polegają zatem na niedostosowaniu regulacji znaczenia zachodzących procesów psychicznych do wymogów życiowych

Zaburzenia świadomości (w sensie psychologicznym)

• Ograniczenie świadomości

• wyparcie i inne mechanizmy obronne (ograniczają dostęp świadomości do treści potrzebnych do adaptacyjnego działania)

• patologiczna dysocjacja psychiczna (utrata dostępu świadomości do kluczowych danych autobiograficznych - np. amnezja psychogenna)

• permanentne ograniczenie własnych emocji (aleksytymia)

• Poszerzenie świadomości

• zakłócenie automatyzmów psychicznych (np. autoanaliza przeżyć, samoobserwacja psychoanalityka )

• wzmożenie automatyzmów psychicznych (np. paradoks kontroli, nieuzasadnione doświadczanie własnej choroby)

Zaburzenia w zakresie rozumienia samego siebie

• EGOCENTRYZM (niepodważalna dominacja umysłowego obrazu własnej osoby). Przejawia się w: skupianiu się na sobie samym, pomijaniu obszarów rzeczywistości nie związanych z własną osobą, interesowaniu się innymi ludźmi wyłącznie ze względu na własne sprawy

• ZABURZENIA TOŻSAMOŚCI (uporczywe trudności w określaniu, kim się jest). Rodzaje zaburzeń tożsamości (Tapp, 1979):

• tożsamość „w innym” - pełne utożsamianie się z inną osobą / grupa bez różnicowania „ja” - „inni”

• tożsamość „rozdwojona” - złudne naprzemienne spostrzeganie alternatywnych wersji siebie, pochodnych od utożsamiania się „ja” z „innymi”

• tożsamość „przeciw innemu” - tożsamość negatywna, oparta na opisywaniu własnej osoby w kategoriach „nie-ja”

także: tożsamość fałszywa / wielkościowa / pseudotożsamość

Jaka tożsamość?

Student, 22 lata, narracja „ja i ojciec”

„Ja z Tatą pracujemy w jego firmie. Ja jestem strasznie nerwowy na Tatę, ciągle pyskuję do niego i podnoszę głos, ze moja racja jest lepsza i skuteczniejsza: „Juz dosyć mam jego podejścia, że to nie wyjdzie, to się nie uda”. Ja chciałem wywrzeć emocjonalnie na moim Ojcu, że mam rację, Tata starał się załagodzić sprawę, ale w końcu również wyprowadzam Go z równowagi. Załagodzenie sprawy utrudniały emocje, które „wdzierały” się w rozmowę. Historia zakończyła się w ten sposób, ze moje uparte zdanie pozostało”.

Jaka tożsamość?

Ten sam student, narracja „ja i matka”:

„Wyjeżdżam do szkoły. Mamcia dba o to aby jak najlepiej wszystko było. Przejmuje się każdą drobnostką. Martwi się niepotrzebnie o rzeczy bardzo mało znaczące. Mnie to drażni, że Mamcia tak bardzo się mną opiekuje i chce aby wszystko zagrało jak najlepiej. Z perspektywy czasu, patrząc na te sytuacje, wydaje mi się, że Mamcia chciała czuć się potrzebna, pomocna, dowartościowana”.

Rozwojowe przesłanki zaburzeń tożsamości

• W okresie wczesnego dzieciństwa (por. Mahler):

• niepełna symbioza / przedwczesna separacja

• przedłużona symbioza / opóźniona separacja

• W okresie dorastania (Stierlin)

• indywiduacja „przeciwko”

• indywiduacja „przedatowana”

(optymalnie: indywiduacja „wraz z”)

Jak kształtuje się tożsamość pacjenta psychiatrycznego?

1. „Nominacja na pacjenta psychiatrycznego”: zwykle na oddziale

• porządek ale za cenę podporządkowania medycynie (psychiatrii)

• bad or mad? => bed & med. (hospitalizacja i medykalizacja)

2. Zderzenie narracji:

• osobistej opowieści pacjenta / opowieści rodziny / psychiatry / psychoterapeuty / reguł instytucji

• gdy różnice są znaczne, a narratorzy silnie przekonani o jedyności swej perspektywy, może nie dojść do konstruktywnego dialogu

3. „Pacjent psychiatryczny” inicjuje narrację, w której wykazuje brak poczucia sprawstwa, poczucie wykluczenia, odrzucenia i bezsilności

Jak przeciwdziałać?

• dialog terapeutyczny

• kryterium „użyteczności” przed „normalności” (pacjent => klient)

• osłabiać medykalizację (perspektywa psychiatry nie jest jedyną wyjaśniającą rzeczywistość)

Podstawowe założenia dotyczące mechanizmów kontroli i samokontroli

• Występują dwa podstawowe poziomy organizacji struktur psychicznych:

• struktury popędowo-emocjonalne (pierwotne mechanizmy regulacyjne)

• struktury poznawcze (wyższe mechanizmy regulacyjne)

• Struktury (mechanizmy) popędowo-emocjonalne i poznawcze są ze sobą ściśle powiązane, wpływają na siebie poprzez cykle sprzężeń zwrotnych

• Zdrowie - mechanizmy popędowo-emocjonalne podlegają poznawczym (optymalnie ukształtowane mechanizmy kontroli i samokontroli)

• Zaburzenie - przewagę utrzymują mechanizmy popędowo-emocjonalne (słabo ukształtowane mechanizmy kontroli i samokontroli)

Kiedy uruchamiają się mechanizmy kontroli i samokontroli?

• gdy brakuje nam informacji potwierdzających strukturę JA

• gdy doświadczamy realnego zagrożenia lub je antycypujemy (czyli wtedy, gdy tracimy lub spodziewamy się utracić kontrolę / samokontrolę)

• gdy rośnie pobudzenie emocjonalne (np. wzrasta lęk, poczucie winy)

Funkcja i typy mechanizmów kontroli i samokontroli

• Funkcja:

• podtrzymanie równowagi funkcjonalnej systemu psychicznego

• redukcja nadmiernego poziomu aktywacji (emocji)

• Typy:

• restrukturalizacyjne

• obronne

• odreagowania

• manipulacyjne

Mechanizmy restrukturalizacyjne

• Sposób działania:

• przeobrażanie struktur poznawczych (wzbogacanie ich treści, zwiększanie, rozwój ich złożoności oraz hierarchizacja)

• Optymalna kontrola i samokontrola:

• wtedy, gdy mechanizmy restrukturalizacyjne dominują nad pozostałymi trzema typami

• gdy dominują mechanizmy obronne, odreagowania, manipulacyjne - zakłócenia kontroli i samokontroli

• Przykłady:

• restrukturalizacja nerwicowa (gdy dominują mechanizmy obronne => zespoły objawowe; np. dysocjacja, fobia, natręctwa, somatyzacja a także „pojęcie własnej choroby” <por. „korzyści wtórne”>)

• restrukturalizacja psychotyczna (gdy dominuje poznawcza struktura urojeniowa)

Mechanizmy obronne

• Sposób działania:

• zakłócanie odbioru lub przetwarzania informacji w sytuacji nadmiernego pobudzenia (lękowego)

• Typy:

• zakłócające odbiór informacji (poprzez podwyższenie progu wrażliwości dla określonego rodzaju informacji - aby nie pojawiały się w świadomości) - np. obronność percepcyjna, wyparcie, tłumienie, zaprzeczanie

• zniekształcające przetwarzanie informacji (poprzez reewaluację informacji) - np. projekcja, intelektualizacja, racjonalizacja, reakcja pozorowana, fantazjowanie)

Mechanizmy odreagowania

• Sposób działania:

• nasilenie czynności ekspresyjnych - uruchamiane są one na niższym (motoryczno-sensorycznym) poziomie struktur systemu osobowości

• Przykłady:

• czynności fizyczne wymagające dużej energii (np. walka, taniec)

• silna ekspresja emocji przez gestykulację, pantomimikę, itp..

• zachowania impulsywne, agresywne i autoagresywne

• zachowania antyspołeczne (przekraczanie norm)

• wyładowujące zachowania seksualne

• ekshibicjonizm werbalny, gadatliwość

• nadmierne jedzenie

Mechanizmy manipulacyjne

• Sposób działania:

• aktywne poszukiwanie i zdobywanie od otoczeniu informacji potwierdzających strukturę JA / poczucie wartości, tożsamości / kontrolę

• kształtują się wskutek niskiej skuteczności mechanizmów obronnych i odreagowania

• Przykłady:

• zachowania ingracjacyjne

• zachowania agresywne

• parasamobójstwo

PSYCHOGENNE ZABURZENIA FUNKCJI BIOLOGICZNYCH

• zaburzenia odżywiania (anoreksja, bulimia)

• wzór osobowości typu A

• zaburzenia somatoformiczne

ZABURZENIA ODŻYWIANIA

• Epidemiologia:

• anoreksja

• 0,5-1% dorastających dziewcząt

• Początek: 13-20 rok życia

• Stosunek zachorowań mężczyzn do kobiet: 1 : 9(10)

• bulimia

• 4-15% uczennic szkół średnich lub studentek

• Początek: 16,5-18 rok życia

• Stosunek zachorowań mężczyzn do kobiet: 1 : 9(10)

• BMI (Body Mass Index) = masa ciała (kg) / wzrost (m²)

• prawidłowy: 20-25 kg/m²

• jadłowstręt psychiczny” do 17,5 kg/m²

• wyniszczenie organizmu: poniżej 15 kg/m²

Kryteria diagnostyczne anoreksji (jadłowstrętu psychicznego)

• spadek masy ciała (o co najmniej 15% wagi oczekiwanej dla wieku i wzrostu; BMI ≤ 17,5 kg / m²)

• celowa utrata masy ciała (np. ograniczanie kaloryczności spożywanych pokarmów, wymioty, ćwiczenia fizyczne)

• zaburzony sposób doświadczania wagi i kształtu ciała

• lęk przed przytyciem pomimo znacznej niedowagi

• zaburzenia hormonalne (zatrzymanie miesiączkowania - nieobecność przynajmniej 3 cyklów menstruacyjnych)

Typy anoreksji

• ograniczający - brak regularnych epizodów niekontrolowanego objadania się lub zachowań „wydalających” (np. indukowanych wymiotów, nadużywania środków przeczyszczających, lewatyw)

• objadająco-przeczyszczający - dochodzi do regularnych epizodów niekontrolowanego objadania się lub zachowań „wydalających” (j.w.)

Kryteria diagnostyczne bulimii (żarłoczności psychicznej)

• nawracające epizody objadania się (co najmniej 2 razy w tygodniu przez 3 miesiące)

• zachowania mające na celu zapobieganie wzrostowi masy ciała podczas napadów objadania się (prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających i moczopędnych, głodzenie się, intensywne ćwiczenia fizyczne)

• nadmierny wpływ kształtów i wagi ciała na samoocenę

Typy bulimii

• przeczyszczający (stosowane są „wydalające” metody zapobiegania przyrostowi wagi)

• nieprzeczyszczający (do zapobiegania przyrostowi wagi stosowane są inne zabiegi niż „wydalające”- np. „poszczenie”, intensywne ćwiczenia fizyczne)

Specyficzne zaburzenia towarzyszące anoreksji i bulimii

• anoreksji:

• zaburzenia depresyjne (typ objadająco-przeczyszczający)

• zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (typ ograniczający)

• zaburzenia osobowości (typ ograniczający)

• bulimii:

• zaburzenia depresyjne

• uogólnione zespoły lękowe, fobie

• nadużywanie substancji psychoaktywnych

Czynniki sprzyjające zaburzeniom odżywiania

• biologiczne

• zakłócenia na poziomie biochemicznym, hormonalnym (wynikające np. z komplikacji okołoporodowych, następstw diety)

• osobowościowe

• wysokie poczucie odpowiedzialności

• perfekcjonizm, wysokie ambicje i potrzeba sukcesu

• niskie poczucie własnej wartości, zaniżony obraz siebie

• jawny konformizm

• sztywność postaw (tendencja do unikania zmian)

• powierzchowność kontaktów towarzyskich

• społeczno-kulturowe

• sprzeczny wewnętrznie wzorzec idealnej kobiety

• rodzinne

• specyficzny układ relacji rodzinnych utrudniający separację-indywiduację

Sprzeczny wewnętrznie wzorzec idealnej kobiety

• „Zaspokajaj przede wszystkim potrzeby innych ludzi” / „Dbaj o własne interesy”

• „Bądź delikatna i łagodna” / „Dąż do wyznaczonego celu i rób karierę”

• „Nie pokazuj mężczyźnie, że jesteś mądrzejsza od niego” / „Osiągaj sukces, pokaż, że jesteś dobra”

• „Dbaj przede wszystkim o dom i męża” / „Bądź niezależna, decyduj o sobie”

„Mogę być w porządku albo wobec siebie, albo wobec innych”

„Jeśli nie mogę być tym wszystkim, czego ode mnie oczekują, to mogę przynamniej wyglądać tak doskonale, jakbym to wszystko osiągnęła”

Irracjonalne przekonania w zaburzeniach odżywiania

• „Zadowolenie innych jest ważniejsze od moich potrzeb”

• „Muszę robić wszystko, aby utrzymać prawidłową wagę, bo tylko to uczyni mnie atrakcyjną w oczach płci przeciwnej”

• „Aby być atrakcyjną, muszę wyglądać jak modelka”

• „Moje ciało jest tłuste i brzydkie”

• „Jeśli nie `oczyszczę się' z jedzenia, utyję i nikt mnie nie będzie lubił”

Jak „współgrają” ze sobą różne czynniki warunkujące zaburzenia?

• predysponujące (np. biologiczne, osobowościowe społeczno-kulturowe,)

• wyzwalające (np. sytuacyjne, związane z okresowym nasileniem stresu)

• podtrzymujące (np. układ relacji rodzinnych)

Trójkąty dynamiczne

• Porządek miejsca

• Hierarchia władzy

• Więź

• Stabilna struktura

• Klarowna komunikacja (wiadomo, co, kto, do kogo mówi)

Trójkąty statyczne - triangulacja zmienna

• Brak lub zmienna hierarchia władzy

• Brak więzi lub zbyt silne więzi

• Labilna struktura

• Poczucie zagrożenia - napięcie

• Nieprzewidywalność

• Chaos komunikacyjny

Trójkąty statyczne - triangulacja stała

• Sztywna i odwrócona hierarchia władzy

• Zbyt silne i ambiwalentne więzi

• Sztywna struktura

• Poczucie zagrożenia - napięcie

• Sztywna przewidywalność

• Schematy komunikacyjne

System leczący problem

<obrazek>

System leczący problem - cd.

<obrazek>

Gry rodzinne (Selvini-Palazzoli)

• Między członkami rodziny toczy się cały czas swoista gra rodzinna

• Każda z osób w niej uczestniczących, próbuje skontrolować zasady gry, ale unika za wszelką cenę przyznania się do tego

• Gra systemu rodzinnego jest często rezultatem gier w poprzednich generacjach rodzinnych - przechodzą one z pokolenia na pokolenie, stale się intensyfikując

• Wszyscy członkowie rodziny uczestniczą w grze z nakazu lojalności wobec rodziny

• W pewnym momencie gra doprowadza do zachowań objawowych (np. zachowania psychotycznych, anoreksji), które ją stabilizują

1 gra rodzinna, kończąca się anoreksją

• Wzajemne prowokacje rodziców (aktywne i pasywne)

• Do gry wchodzi córka. Staje się powiernicą matki

• W okresie dojrzewania zaczyna postrzegać inaczej ojca. Zwraca się do niego przeciwko matce. Staje po stronie ojca a on z ochotą przyjmuje ofertę córki

• Nasila protest przeciw matce przez odchudzanie się

• Czuje się zdradzona przez ojca - je jeszcze mniej żeby „rzucić matkę na kolana” i zaimponować ojcu

• Gra rodzinna rozwija się wokół objawu - córka zaszła w grze bardzo daleko. Nikt nie jest zainteresowany przerwanie gry

2 gra rodzinna, kończąca się anoreksją

• Wzajemne prowokacje rodziców (aktywne i pasywne)

• Do gry wchodzi córka. Staje się powiernicą ojca

• W okresie dojrzewania związek z ojcem staje się zbyt bliski i krępujący dla obojga. Oboje czują się ofiarami jednej kobiety

• Nasila protest przeciw matce przez odchudzanie się. Orientuje się, że ojciec jej nie wspiera

• Czuje się zdradzona przez ojca - je jeszcze mniej żeby „rzucić matkę na kolana” i zaimponować ojcu

• Gra rodzinna rozwija się wokół objawu - córka zaszła w grze bardzo daleko. Nikt nie jest zainteresowany przerwaniem gry

Co powoduje zmianę terapeutyczną (wg. Palazzoli)?

• Wspólne z rodziną odkrywanie reguł rządzących grą rodzinną

• zalecenie kontynuacji gry (interwencja paradoksalne)

• tzw. „stałe zalecenie” (regulacja granic wewnątrzrodzinnych, odkrywanie reguł)

1.Na kolejną sesję zaproszeni są tylko rodzice

2. Rodzice wychodzą razem z domu, nie powiadamiając o tym dzieci

3. Rodzice prowadzą osobno notatki dotyczące tego, jak dzieci zareagują na ich nieobecność

Anoreksja - powrót do zdrowia

• Motywacja do zmian - z reguły niezbyt silna

• Warunek konieczny - powrót do prawidłowej wagi, wyleczenie zaburzeń fizycznych spowodowanych chorobą (nierzadko wymagana hospitalizacja, karmienie dożylne lub przy pomocy sondy)

• Terapia

• psychodynamiczna (kluczowe tematy: konflikt zależność-niezależność, perfekcjonizm)

• rodzinna

• poznawczo-behawioralna (trening właściwych nawyków żywieniowych, zapobiegania nawrotom)

• Rokowania (mniej pomyślne niż w bulimii):

• 50% pacjentek osiąga remisję objawów, prawidłową masę ciała i sposób odżywiania się

• u ok. 25% pojawia się bulimia

• ok. 10%-owa śmiertelność

Bulimia - powrót do zdrowia

• Motywacja do zmian - z reguły dość silna

• Terapia

• poznawczo-behawioralna (zmiana nieracjonalnych dysfunkcyjnych przekonań n.t. objadania się i przeczyszczania, zmiana nawyków żywieniowych)

• rodzinna,

• grupowa

• czasem farmakologiczna (leki przeciwdepresyjne)

• Rokowania (bardziej pomyślne niż w anoreksji)

• u 50-70% pacjentek remisja w ciągu 2-5 lat

• niska śmiertelność

WZÓR ZACHOWANIA (OSOBOWOŚCI) TYPU A i B

• Typ A - angażujący się w permanentną walkę o zdobycie jak największej liczby celów (często niejasno sprecyzowanych) w jak najkrótszym czasie):

• funkcjonowanie pod presją czasu

• nadpobudliwość psychomotoryczna

• ambicja, nastawienie rywalizacyjne

• potrzeba kontrolowania otoczenia

• czujność, niecierpliwość

• agresywność, wrogość

• Typ B - przeciwnie, m.in.: pogodny, odprężony, optymistyczny

Oznaki zewnętrzne zachowania typu A

• ogólnie ujawnia energię, czujność i pewność siebie,

• mocno ściska dłoń przy powitaniu

• chodzi głośno i / lub energicznie mówi,

• odpowiada zwięźle, szybko, skrótami

• urywa wypowiedzi, robi błędy w wymowie,

• ponagla i przerywa rozmówcy, zanim skończy on swoją wypowiedź,

• używa zaciśniętej pięści lub wskazuje palcem na rozmówcę, aby podkreślić to, co mówi,

• ujawnia wrogość do prowadzącego wywiad lub tematu poruszanego w czasie wywiadu,

• często, niespodziewanie i z naciskiem odpowiada jednym słowem na twoje pytanie np. Tak! Nigdy! Definitywnie! Absolutnie! (Kośmicki, 2002, s. 29-34).

Przykłady zakłóceń somatycznych pod wpływem czynników emocjonalnych

• układu krążenia (choroba wieńcowa, nadciśnienie samoistne)

• układu trawiennego (wrzody żołądka)

• układu oddechowego (astma, hiperwentylacja)

• układu rozrodczego i moczowego (zaburzenia menstruacji, oziębłość, impotencja)

• układu kostno-mięśniowego (napięciowe bóle głowy, migreny, skurcze mięśniowe)

• choroby skórne (świąd emocjonalny, egzemy)

Skąd biorą się wrzody żołądka lub dwunastnicy?

podatny układ trawienny (konstytucjonalnie/genetycznie słaby)

bakteria helicobacter pelori (sprzyja nadżerkom błony śluzowej; występuje u ok. 50% populacji w krajach wysoko rozwiniętych oraz 95% ludności krajów Trzeciego Świata)

permanentne napięcie psychiczne

• przekrwienie ścianek żołądka i obfite wydzielanie się kwasów żołądkowych => przy pustym żołądku powstaje nadżerka, z czasem powiększająca się, uszkadzająca ściany żołądka

• spadek odporności organizmu (m.in. na działanie bakterii helicobacter pelori)

ZABURZENIA SOMATOFORMICZNE (POD POSTACIĄ SOMATYCZNĄ)

• Cechy charakterystyczne:

• występują objawy i dolegliwości odpowiadające jakiejś chorobie somatycznej

• brak fizycznych podstaw do występowania objawów

• brak wpływu / niewielki wpływ na występujące objawy (nie są one pod świadomą kontrolą)

• Typy:

• somatyzacyjne

• hipochondryczne

• konwersyjne

• bólowe

Zaburzenia somatyzacyjne

• chroniczne (co najmniej przez 2 lata) i cykliczne występowanie różnorodnych objawów różnych chorób somatycznych

• prezentowanych w sposób niejasny i wyolbrzymiony

• a dokładniej:

• 4 rodzaje bólu

• 2 objawy żołądkowo-jelitowe

• 1 objaw seksualny

• 1 objaw pseudoneurologiczny

Zaburzenia hipochondryczne

• koncentracja nie tyle na konkretnej grupie objawów, co na samej chorobie

• nienaturalne zainteresowanie procesami organizmu

• stała gotowość (np. pod wpływem drobnych zmian somatycznych, reklam leków) do rozpoznania w sobie nowych objawów poważnej choroby somatycznej

Specyficzne czynniki współwystępujące u osób cierpiących na hipochondrię

• atmosfera choroby w rodzinie

• silna, uzależniająca więź z członkiem rodziny, wyrażającym swoją miłość przede wszystkim wtedy, gdy osoba cierpiąca na hipochondrię była chora

• trudności z przejściem do kolejnego etapu rozwojowego, frustracje wynikające z nie podjętych wyzwań

• nadmierna wrażliwość na ból i doznania cielesne

Zaburzenia konwersyjne

• głównie „pseudoneurologiczne” (np. zaburzenia ruchu, sensoryczne)

• specyficzna postawa obojętności wobec własnych, na ogół dość poważnych objawów

• wyraźne „korzyści wtórne” z choroby (np. możliwość uniknięcia nieprzyjemnej sytuacji konfliktowej, uzewnętrznienie potrzeby zależności lub złości)

Zaburzenia bólowe

• koncentracja nie tyle na objawach, chorobie, co na uporczywym, silnym bólu (np. głowy, krzyża, kończyn, organów wewnętrznych)

• Typy:

• Zaburzenia bólowe powiązane z czynnikami psychologicznymi

• Zaburzenia bólowe powiązane zarówno z czynnikami psychologicznymi, jak i ogólnym stanem fizycznym

---