Józefina Hrynkiewicz
Propozycje zmian w systemie orzekania o niezdolności do pracy
z powodu choroby
Badania pokazały, że w obecnie funkcjonującym systemie orzekania o niezdolności do pracy z powodu choroby istnieją systemowe luki prawne i organizacyjne. Nie da się ich wyeliminować w istniejącym obecnie systemie prawnym i organizacyjnym. ZUS, mimo wprowadzonych zmian ustawowych i organizacyjnych, nadal nie ma skutecznych instrumentów kontrolowania nieuzasadnionych zwolnień i nadużywania świadczeń. Brak sprawności w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia sprzyja przedłużaniu okresu zasiłkowego, nieracjonalnemu wykorzystywaniu środków na zasiłki. Lekarz leczący (lekarz pierwszego kontaktu lub specjalista) wydając bez uzasadnienia zwolnienie lekarskie nie ponosi za to żadnej odpowiedzialności. Nie może też być skutecznie skontrolowany
w zakresie prawidłowego wystawiania zwolnień. Nie ma w systemie instrumentów eliminowania ewidentnie nieuprawnionych stanem zdrowia pracownika i jego zdolności do pracy zwolnień. Lekarz wydając zwolnienie wypisuje czek do cudzej kasy - pracodawcy, lub ZUS. Nie ma też w systemie ochrony zdrowia instrumentów kontroli jakości świadczonych przez lekarza usług. Lekarz nie jest kontrolowany, ani w zakresie prawidłowego postępowania diagnostycznego i leczniczego, ani w zakresie prawidłowego wystawiania zwolnienia od pracy. Można jedynie odwoływać się do etyki lekarza i apelować o uczciwość
i rzetelność zawodową.
W ramach ubezpieczenia chorobowego w powszechnym podstawowym ubezpieczeniu społecznym powinny być realizowane i finansowane następujące świadczenia służące:
pomocy w utrzymaniu stanu zdrowia,
zapobiegania chorobom,
wczesnemu rozpoznawaniu chorób,
leczeniu chorób,
rehabilitacji medycznej jako najistotniejszej dziedzinie minimalizującej skutki choroby (ograniczające liczbę osób niepełnosprawnych i niezdolnych do pracy).
W ramach ubezpieczenia chorobowego powinny być wypłacane wszystkie świadczenia z tytułu:
czasowej niezdolności do pracy (zasiłki chorobowe),
opieki nad chorym członkiem rodziny (zasiłki opiekuńcze),
zasiłki pogrzebowe.
Wszystkie wymienione świadczenia związane są z ryzykiem choroby ubezpieczonych
w ubezpieczeniu chorobowym. Dlatego podstawową zasadą powinno być ich połączenie
w jednym ubezpieczeniu, zapewnienie dostępności niezbędnych świadczeń medycznych,
a w przypadku choroby także niezbędnych świadczeń finansowych (rekompensata utraconych z powodu choroby zarobków - zasiłek chorobowy).
Zasiłek chorobowy (świadczenia pieniężne) jest nierozerwalnie związany z jakością świadczeń rzeczowych (usługi medyczne) w przypadku choroby. Konieczne jest więc udzielanie tych świadczeń przez jeden podmiot w ramach jednego ubezpieczenia chorobowego. Sprzyjać to będzie zwiększeniu gospodarności i odpowiedzialności za jakość usług medycznych, a jednocześnie bardziej racjonalnemu pod względem ekonomicznym
i społecznym leczeniu osób ubezpieczonych (chorych).
Instytucja ubezpieczenia chorobowego powinna zapewnić skuteczną i racjonalną pod względem medycznym i ekonomicznym realizację usług (świadczeń rzeczowych) oraz wykorzystanie tych świadczeń w niezbędnym dla chorego zakresie. Od stycznia 1999 r. świadczenia rzeczowe są finansowane przez Kasy Chorych, a od 2003 r. przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Natomiast świadczenia pieniężne z tytułu czasowej niezdolności do pracy pozostały nadal w gestii pracodawców i ZUS (administrowanego przez ZUS funduszu chorobowego). Sytuacja w której diagnozowanie i leczenie finansuje jedna instytucja (NFZ), a świadczenia pieniężne z tytułu czasowej niezdolności do pracy spowodowanej chorobą wypłaca inna instytucja jest nieracjonalne. Ponieważ od prawidłowości procesu diagnostyki, leczenia i rehabilitacji w wielu przypadkach zależy długość okresu zasiłkowego. Od błędnego postawienia rozpoznania i nieodpowiedniego leczeniu powstawać może niepełnosprawność
i niezdolność do pracy osoby ubezpieczonej (i związane z tym ogromne koszty społeczne
i ekonomiczne (m.in. w postaci największej w Europie liczby wypłacanych rent inwalidzkich). Należy zatem stworzyć prawną i organizacyjną możliwość połączenia funduszu zdrowotnego - obecnie 8% (wynagrodzenia) z funduszem chorobowym - 2,45% (wynagrodzenia) w jeden fundusz, który dysponowałby składką w wysokości 10,45% (wynagrodzenia). Standaryzacja usług medycznych i kontrola jakości usług medycznych pozwoliłyby na znaczne zmniejszenie wypłat z tytułu czasowej niezdolności do pracy. Zatem więcej środków pozostałoby na diagnostykę, leczenie i rehabilitację.
Połączenie funduszu zdrowotnego z funduszem chorobowym w jeden fundusz ubezpieczający ryzyko choroby zapewniałby również realizację zaleceń Komitetu Ministrów dla Państw Członkowskich Rady Europy z 18 stycznia 1989 r. dotyczących ochrony danych dotyczących stanu zdrowia pracownika wykorzystywanych w związku z zatrudnieniem pracownika (czyli rejestrowanie danych dotyczących stanu zdrowia pracownika oddzielnie od innych danych posiadanych przez pracodawcę oraz zapewnienie odpowiednich środków zabezpieczających dostęp do tych danych tylko dla osób należących do służb medycznych). Oznacza to, że wszystkie dane dotyczące stanu zdrowia byłyby dostępne w ubezpieczeniu chorobowym tylko służbom medycznym. Umożliwiłoby to wówczas dysponowanie bardzo istotnymi dla polityki zdrowotnej państwa danymi o stanie zdrowia ludności, pozwalającymi na analizowanie przyczyn absencji chorobowej w skali całego kraju, poszczególnych województw i powiatów, liczby osób chorujących, długości okresów zasiłkowych
w poszczególnych jednostkach chorobowych.
Wypłata zasiłków zostałaby w całości przejęta przez fundusz ubezpieczenia chorobowego. Wypłata zasiłków odbywałaby się ryczałtem w zależności od wysokości uzyskiwanego wynagrodzenia (podobny system występuje w Czechach). Odciążyłoby to istotnie pracodawców od wypłaty zasiłków, a jednocześnie zmniejszyłoby znacznie wydatki na wypłatę zasiłków przez pracodawców. Pozostaje do ustalenia, czy i w jakim zakresie powinna być powiększona składka (obecnie płacona do ZUS i NFZ) w związku z całkowitym zwolnieniem pracodawców z wypłacania zasiłków chorobowych oraz zwolnienia pracodawców z obowiązku rozliczania opłaconych należności za czas zwolnienia w ZUS.
Proponowane rozwiązanie zapewnia także możliwość ścisłej kontroli jakości
i prawidłowości całego procesu diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnego i orzeczniczego przez służby medyczne instytucji ubezpieczenia chorobowego. Oznacza to, że służby medyczne ubezpieczenia chorobowego dokonywałyby kontroli i oceny:
celowości, kompletności i kosztów badań diagnostycznych koniecznych dla postawienia prawidłowego i wczesnego rozpoznania,
procesu rehabilitacji medycznej (zapobieganie niepełnosprawności i olbrzymich kosztów z tym związanych),
zasadność stosowanego leczenia (w tym ograniczenia błędów i ograniczenia ogromnych kosztów leków),
dokumentowania procesów diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnych i orzecznictwa,
zasadności orzekania o czasowej niezdolności do pracy (i zmniejszenia kosztów zasiłków chorobowych) oraz ich kontrolowania,
orzekanie o czasowej niezdolności wykonywania dotychczasowego zatrudnienia (lekarz będzie zobowiązany ocenić warunki i przyczyny pogarszającego się stanu zdrowia
w związku z warunkami pracy).
Poprawa poziomu oraz stanu diagnostyki, leczenia i rehabilitacji pozwoli na znaczne oszczędności z tytułu rekompensowania strat spowodowanych absencją chorobową. Jednocześnie wyeliminuje się wiele zbędnych na zasiłki chorobowe wydatków. Zaoszczędzone środki pozostaną w systemie ochrony zdrowia i będą mogły być przeznaczone na diagnostykę, leczenie i rehabilitację.
Dokumentowanie niezdolności do pracy powinno być dokonywane wyłączanie przez lekarzy i instytucje mające kontrakty z funduszem ubezpieczenia chorobowego (NFZ). Lekarz nieprawidłowo orzekający o niezdolności do pracy może mieć zawieszony kontrakt, lub może być jego pozbawiony.
Proponowane zmiany przynieść mogą:
dla pracodawców duże oszczędności środków wydatkowanych na zasiłki chorobowe pracowników, na dokumentowanie choroby oraz na obsługę w tym zakresie ZUS. Wyłączone zostaną konflikty pracodawców z pracownikami wynikające z kontroli nieuzasadnionych zwolnień.
dla pracowników zbędne stanie się dostarczanie zaświadczeń, wielokrotne poddawanie się badaniom diagnostycznym, poszukiwanie i dostarczanie dokumentów pracodawcy lub ZUS. Pracownik ubiegający się o rentę z tytułu niezdolności do pracy nie będzie zmuszony do gromadzenia nowej dokumentacji potrzebnej do wydania orzeczenia (dokumenty takie będą gromadzone w ubezpieczeniu chorobowym),
ZUS (i inne instytucje ubezpieczające) zwolnione zostaną obowiązków administracyjnych dotyczących dokumentowania i kontroli zaświadczeń o niezdolności do pracy oraz
z obowiązku kontroli lekarzy leczących ubezpieczonych (zadania te przejmie w całości NFZ),
w systemie ochrony zdrowia konieczne będzie ustanowienie instytucji kontroli i nadzoru merytorycznego nad jakością procesu diagnozowania, leczenia i rehabilitacji oraz orzekania o niezdolności do pracy.
W Polsce w 2002 r. było 12 dni zasiłkowych na 1 ubezpieczonego (spadek od 1997 z 19,9 dni zasiłkowych na osobę. W innych krajach liczba dni zasiłkowych wynosi 7 - 8 dni na jednego ubezpieczonego. W okresie międzywojennym w Polsce istniał jeden fundusz Ogólny Fundusz Ubezpieczenia na Wypadek Choroby i Macierzyństwa, który finansował świadczenia rzeczowe (lecznicze) i świadczenia pieniężne (zasiłki chorobowe). Podobne rozwiązanie występują w Niemczech, gdzie świadczenie chorobowe realizowane przez kasy Chorych finansują świadczenia rzeczowe (lecznicze) i świadczenia pieniężne (zasiłki chorobowe).
4