P. Salmon i J. Quine

PRF

Adaptacja: Z. Juczyński

..........................................................płeć M K wiek............ data badania........................

Poniżej przedstawiono kilka powodów, dla których ludzie szukają pomocy lekarza, oraz oczekiwań wobec lekarzy. Dla każdego zdania należy wybrać jedną z 3 odpowiedzi dotyczących powodów Pana(i) dzisiejszej wizyty u lekarza. A więc:

TAK - jeżeli zgadza się Pan(i) z danym stwierdzeniem, to znaczy, że wyraża ono powody dzisiejszej Pana(i) wizyty u lekarza;

nie jestem pewien - jeżeli nie ma Pan(i) pewności, czy zdanie to wyraża Pan(i) powody wizyty

NIE - jeżeli nie zgadza się Pan(i) z danym stwierdzeniem, a więc nie wyraża ono powodów Pana(i) dzisiejszej wizyty u lekarza.

Proszę odpowiedzieć na wszystkie pytania. Właściwą odpowiedź należy zaznaczyć znakiem X.

Powody mojej dzisiejszej wizyty u lekarza

1. Chcę porady na temat mojego stanu nerwowego	TAK	nie jestem pewien	NIE
2. Chcę porozmawiać z lekarzem o moim problemie	TAK	nie jestem pewien	NIE
3. Czułbym się lepiej, gdybym mógł porozmawiać o moich odczuciach	TAK	nie jestem pewien	NIE
4. Chcę poznać wyniki przeprowadzonych badań	TAK	nie jestem pewien	NIE
5. Mam problemy emocjonalne, z powodu których potrzebuję pomocy	TAK	nie jestem pewien	NIE
6. Chcę, aby lekarz przedstawił mi prawdopodobny dalszy przebieg choroby	TAK	nie jestem pewien	NIE
7. Chcę wiedzieć, czy najprawdopodobniej będę miał problemy w przyszłości	TAK	nie jestem pewien	NIE
8. Chcę, aby lekarz omówił wyniki moich badań	TAK	nie jestem pewien	NIE

Proszę odwrócić kartkę

Powody mojej dzisiejszej wizyty u lekarza

9. Chcę, aby lekarz wyjaśnił moje problemy emocjonalne	TAK	nie jestem pewien	NIE
10. Chcę uzyskać potwierdzenie poprzedniej diagnozy	TAK	nie jestem pewien	NIE
11. Chce być skierowany do lekarza specjalisty	TAK	nie jestem pewien	NIE
12. Chcę, aby podczas badania stwierdzono przyczynę mojego stanu zdrowia	TAK	nie jestem pewien	NIE
13. Przechodzę trudne chwile, więc chciałbym nieco wsparcia	TAK	nie jestem pewien	NIE
14. Chcę porady na temat lekarstw, które przyjmuję	TAK	nie jestem pewien	NIE
15. Chciałbym, aby lekarz powiedział mi, co oznaczają objawy, które mam	TAK	nie jestem pewien	NIE
16. Chcę wiedzieć o możliwych skutkach ubocznych mojej choroby	TAK	nie jestem pewien	NIE
17. Chcę, aby ktoś dodał mi otuchy w trudnej chwili	TAK	nie jestem pewien	NIE
18. Chcę, aby lekarz wyjaśnił mi, na czym polega stosowane leczenie	TAK	nie jestem pewien	NIE

WYJ	WSP	INF

---