GRUŹLICA
Jest to endemicznie przebiegająca choroba zakaźna, której prognoza ma wiele dziesięcioleci i jest zależna od aktualnego stanu zakażenia populacji prątkiem gruźlicy.
Źródło infekcji:
Mycobacterium bovis
Mycobactyerium tuberculosis ( 1882 Koch ) - chorobotwórczy tylko dla człowieka
Zakażenie:
Zakażonych jest ok. 2 mld osób, z czego tylko 5% choruje; wynika to z naturalnej zdolności do kontroli infekcji.
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE:
niedożywienie
przemęczenie
stres
cukrzyca
alkoholizm
wirusy ( HIV )
niewydolność nerek
leczenie immunosupresyjne
Patogeneza:
Proces chorobowy może dotyczyć każdego narządu organizmu
ludzkiego, jednak postać płucna jest najczęstszą kliniczną manifestacją.
Droga zakażenia:
kropelkowa
pokarmowa i kontaktu
wrodzona
Patogenne są krople wydzieliny zawierające 1-3 bakterii. Większe skupiska nie są patogenne, gdyż są zatrzymywane w górnych drogach oddechowych. W pęcherzyk płucnych prątki są pochłaniane przez makrofagi płucne i niszczone; mogą jednak przeżyć w komórkach fagocytujących i zniszczyć te komórki - uwolnione z ropadłych makrofagów przyciągają chemotaktycznie monocyty i zostaje formowany gruzełek ( monocyty z łatwością pochłaniają bakterie, ale ich nie zabijają ).
Aby zaistniała możliwość eliminacji prątka, makrofagi muszą być zaktywowane przez limf. T
Fenomen Kocha:
Odporność w gruźlicy jest śród zakaźna - trwa tak jak nadwrażliwość tj. tak długo jak długo w organizmie znajdują się żywe prątki - „+” odczyn tuberkulinowy. Eliminacja prątków powoduje rewersję odczynu tuberkulinowego.
ROZPOZNANIE:
wywiad
badanie przedmiotowe
odczyn tuberkulinowy
badanie RTG
badanie bakteriologiczne
bronchoskopia
badanie serologiczne
Wywiad:
źródłem zakażenia dla dziecka jest dorosły chorujący na gruźlicę
dorosły nie prątkujący zaraża 18% dzieci, prątkujący - 70%
warunki
tryb życia
odżywianie
choroby zakaźne ( ospa, odra )
skłonność do infekcji dróg oddechowych
szczepienia
odczyny tuberkulinowe
Badanie przedmiotowe:
może być bez odchyleń
zależy od postaci gruźlicy
w późno rozpoznawanej pierwotnej gruźlicy węzłowo-płucnej jako powikłanie można obserwować niedodmę, rozdęcie wentylowe; w procesie rozsianym - zmiany opukowe i osłuchowe nad polami płucnymi
w przyp. rozsiewu odoskrzelowego lub kriwopochodnego obserwuje się hepatosplenomegalię
2-3 m-ce od zakażenia obserwuje się przejściowe powiększenie śledziony
Odczyn tuberkulinowy:
śródskórne podanie tuberkuliny - test Mantoux
tuberkulina: PPD, RT23
odczyn ( I ) wykonuje się w ½ długości lewego przedramienia po stronie zginaczy, podając śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny; wynik odczytuje się po 72 h, mierząc poprzecznie do długiej osi ramienia średnicę nacieku ( nie zaczerwienienia ! )
ewentualne kolejne odczyny tuberkulinowe wykonuje się w następującej kolejności:
II) w ½ długości prawego przedramienia
III) w 1/3 górnej lewego przedramienia
IV) w 1/3 górnej prawego przedramienia
V) w 1/3 dolnej lewego przedramienia
VI) w 1/3 dolnej prawego przedramienia
interpretacja:
naciek < 6mm - wynik „-”
naciek 6-14mm - wynik „+” poszczepienny lub zakażeniowy
naciek > 15mm i każdy wysiękowy - wynik „+” zakażeniowy
typ odczynu w skali Palmera:
1 - naciek wyraźnie odgraniczony, wyczuwalny, swoisty
4 - naciek rozlany, mało swoisty, słabo wyczuwalny, trudny do oznaczenia
o odczynie pęcherzowym mówimy, gdy na szczycie nacieku swoistego pojawia się pęcherz
zapis odczytu:
data - rodzaj tuberkuliny - skala Palmera - średnica nacieku
Badanie radiologiczne:
w 95-96% przyp. zmiany w układzie oddechowym
RTG klatki piersiowej P-A i boczne
TK klatki piersiowej ( rozwidlenia tchawicy i dużych oskrzeli )
Badanie bakteriologiczne:
pierwotna postać gruźlicy u dzieci przebiega skąpoprątkowo
materiał do badań:
bioptaty węzłów chłonnych obwodowych
treść z rozmiękajacego węzła chłonnego
płyn wysiękowy z jamy opłucnej, jamy otrzewnej
płyn z jamy stawowej
płyn mózgowo-rdzeniowy
kał
mocz
najlepszym materiałem do badania mikrobiologicznego są popłuczyny żołądkowe ( pobrane 3x na czczo )
ujemny wynik bakteriologiczny nie wyklucza gruźlicy
Bronchoskopia:
przekrwieni błony śluzowej
zwężenie światła oskrzeli przez powiększone i zmienione gruźliczo węzły
poszerzenie klinów podziałowych
przetoki węzłowo-oskrzelowe
ziarnina zapalna - konieczne badanie histo-patologiczne
Badania laboratoryjne:
zmiany nie są charakterystyczne
Badanie serologiczne:
ELISA z p/ciałami IgG przeciw antygenom prątkowym A60
POSTACIE GRUŹLICY:
GRUŹLICA PIERWOTNA:
skąpoobjawowa
skąpoprątkowa
osłabienie
stany podgorączkowe
kaszel
wzrost potliwości
powiększenie węzłów chłonnych
obniżenie łaknienia
wyłącznie „+” odczyn TBC
GRUŹLICA POPIERWOTNA:
> 10 rż
skłonność do ograniczania zmian, serowacenia i rozpadu, bliznowacenia i nasilonych zmian wytwórczych
przyczyny: zaburzenia odporności, uraz, masywne nadkażenie prątkami, uczynnie zmian w ognisku po zakażeniu pierwotnym
LECZENIE GRUŹLICY:
przez 6 m-cy
2-3 leki
CHEMIOPREWENCJA - u dzieci mających styczność z gruźlicą, z „-” odczynem TBC, bez zmian
CHEMIOPROFILAKTYKA - w zakażeniu zjadliwym prątkiem; leczenie 1 lekiem ( izoniazyd ) przez 6 m-cy
U każdego noworodka lub niemowlęcia mającego kontakt z osobą prątkującą: wykonać RTG i odczyn TBC - jeśli ujemne - izoniazyd przez 3 m-ce
Leki:
IZONIAZYD
PYRAZYNAMID
STREPTOMYCYNA
RYFAMPICYNA
ETAMBUTOL LEKI II RZUTU
ETIONAMID
Zapobieganie:
szczepienia BCG ( Bacillus Calmette-Guerin ) w 1/3 górnej lewego ramienia; powstaje bąbel 6-8mm, po 2-3 tyg. naciek z pęcherzykiem ropnym na szczycie; po peknięciu powstaje owrzodzenie, które goi się ok. 3-4 m-ce z pozostawieniem blizny o poprzecznej średnicy 3-6 mm; czasami po szczepieniu można zaobserwować powiększenie się węzłów chłonnych lewej pachy
kalendarz szczepienia BCG:
w 24h po urodzeniu
12 m-c życia - u dzieci, które w wyniku pierwszego szczepienia nie mają blizny lub mają bliznę mniejszą niż 3 mm
w 7 rż - 6 tyg. po szczepieniu p/odrze; szczepienie bez próby TBC
w 12 rż - u dzieci z „-” odczynem TBC; szczepienie w dniu odczynia próby
w 18 rż - osoby z „-” odczynem TBC; szczepienie w dniu odczytania próby
Powikłania po szczepieniu BCG:
BCG-itis; u pacjentów z zaburzeniami odporności - ciężko przebiegające;
uogólnione zmiany w węzłach chłonnych
zapalenie kości
miejscowe: rozmiękanie i powiększenie węzłów chłonnych, węzły bolesne, skóra nad nimi zaczerwieniona, przetoki; gojenie po przemywaniu roztworem izoniazydu
owrzodzenie i ropienie w przyp. podania podskórnego
zaburzenia w ukł. oddechowym: zwężenie lub zamknięcie światła oskrzeli ( przetoka-ziarniana w świetle oskrzela) - niedodma, rozedma
poronny fenomen Kocha - przyspieszony odczyn poszczepienny; naciek w ciągu 24-72 h i zaczerwienienie
4