INTERNA (KARDIOLOGIA)

23.04.2012

ZAWAŁ SERCA

Prof. Michał Tendera

Podaż

• Drożność TT wieńcowych

• Ciśnienie perfuzyjne

• Czas rozkurczu

• Stęż Hb

Popyt

• Częstość rytmu

• Kurczliwość

• Ciśnienie tętnicze

• Wypełnienie LK

Popyt większy niż podaż = niedokrwienie serca

Formy kliniczne:

• Stabilna choroba wieńcowa

• Ostre zespoły wieńcowe

• Zawał z uniesieniem odcinka ST

• Zawał bez uniesienia odcinka ST

• Niestabilna choroba wieńcowa

Diagnostyka zawału

Zawał - całkowite lub prawie całkowite zamknięcie TT wieńcowej

- postępująca martwica mięśnia sercowego

= martwica będąca wynikiem niedokrwienia

Klasyfikacja kliniczna :

Typ 1 - zawał pierwotny, spontaniczny; pęknięcie blaszki miażdżycowej

Typ 2 - zawał wtórny, np. w przebiegu skurczu t.w. (długotrwały skurcz w dławicy Prinzmetala), hipo lub hipertermia

Typ 3 - nagły zgon sercowy

Typ 4a - zawał w związku z PCI

Typ 4b - zawał w związku z zakrzepicą w stencie

Typ 5 - zawał w związku z CABG

Rozpoznawanie:

Markery biochemiczne

Martwica

EKG

Niedokrwienie

Objawy kliniczne

• Wzrost i spadek wskaźników biochemicznych martwicy (troponina I / T, CK-MB) i co najmniej jeden z:

• Objawy niedokrwienne

• Zmiany w EKG typowe dla świeżego niedokrwienia (zmiany ST-T lub LBBB)

• Nowe patologiczne załamki Q

• Cechy świeżej martwicy lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości w badaniu obrazowym

LUB

• Nagły zgon sercowy

• Po PCI - wzrost stężenia markerów >3x norma

• Po CABG - wzrost stężenia markerów >5x norma i nowe załamki Q lub niedrożność pomostu lub natywnej tętnicy w badaniach obrazowych

• Cechy martwicy w badaniu patomorfologicznym…

Objawy kliniczne zawału

• Ból wieńcowy, zwykle o dużym nasileniu

• Czas bólu pow 20 min

• Brak poprawy po nitroglicerynie

• Może być bezbólowy / nietypowy

EKG w zawale

1. rozpoznawanie

• uniesienie (obniżenie) ST

• ujemny załamek T

• patologiczny załamek Q

2. lokalizacja zawału

3. leczenie - różne procedury w zależności czy STEMI czy NSTEMI

Wzrost stężenia troponiny bez związku z zawałem

1. uraz serca

2. niewydolność serca

3. zaburzenia rytmu

4. niewydolność nerek

5. udar mózgu

6. zapalenie mięśnia sercowego

7. toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego

8. ekstremalny wysiłek fizyczny

Postępowanie w STEMI

• „czas to mięsień” !

• Transport do szpitala z możliwością wykonania PCI !!!

• Teletransmisja EKG

• Stałe monitorowanie i możliwość zastosowania defibrylacji

Pierwszy kontakt

• ASA 300 mg p.o.

• Nitrogliceryna 0,5

• Heparyna

• Ograniczenie bólu (morfina)

• EKG + monitorowanie

Hospitalizacja

• Reperfuzja

• Leczenie fibrynolityczne

• streptokinaza

• alteplaza

• przy braku p/wskazań o ile PCI jest niemożliwe do wykonania

• leki o powinowactwie do włóknika

• jeśli PCI niemożliwe >2h od pierwszego kontaktu medycznego należy wdrożyć jak najszybciej fibrynolize

• Pierwotna angioplastyka (PCI) (!!!)

Bezwzględne p/wskazania do fibrynolizy

• Udar krwotoczny / nieznana etiologia kiedykolwiek

• Uraz lub npl OUN kiedykolwiek

• Udar niedokrwienny do 6 miesięcy

• I było ich jeszcze kilka ale nie zapisałam

Powikłania zawału

• NZK

• Niewydolność serca

Klasyfikacja niewydolności serca wg Killipa

Kl. I - bez cech niewydolności

Kl. II - zastój w dolnych polach płucnych

Kl. III - obrzęk płuc

Kl. IV - wstrząs

(ciśnienie zaklinowania = ciśnienie lewej komory)

Mechaniczne powikłanie zawału

• Perforacja ściany LK

• Do osierdzia

• Do PK - ostry ubytek międzykomorowy

• Ostra niedomykalność zastawki dwudzielnej

• Zerwanie m. brodawkowatego

• Zmiana geometrii LK

Bloki przewodzenia

• Podajemy atropinę i.v.

• Jeśli pacjent jest oporny - czasowa stymulacja

Wczesne uruchamianie pacjenta (!!)

Postępowanie po zawale

1. zmiana trybu życia, zmniejszenie masy ciała, rzucenie palenia…

2. wtórna profilaktyka

• statyna

• ASA

• Beta broker

• Inhibitor konwertazy angiotensyny

• leczenie objawowe

• leczenie p/płytkowe w zależności od sposobu leczenia zawału

po PCI - ASA 75-100 mg/d na stałe

- kropidogrel 75 mg/d (3 m-ce lub 6 m-cy w zalezności od rodzaju stentu)

1

---