26.10.2012

Dr n. med. Edyta Cudak

Badanie podmiotowe oraz wprowadzenie do badania fizykalnego. Ocena stanu ogólne pacjenta.

Literatura przedmiotu:

1. Dyk D. (red.) „Badania fizykalne w pielęgniarstwie” wyd. lekarskie PZWL, Warszawa, 2010

2. Gaciąg Z., Jędrusik P. „Przewodnik Batesa po badaniu przedmiotowym i podmiotowym” - wyd. pierwsze polskie. Wydawnictwo Termida; Poznań, 2010

3. Krajewska - Kułak E. „Badania fizykalne w praktyce pielęgniarek i położnych”.

Badanie fizykalne - świadczenie diagnostyczne.

Rozporządzenie Ministra zdrowia z dnia 7.11.2007 roku w sprawie zakresu i rodzaju świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego, oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie. [Dz. U. Nr 210, poz. 1540]

„Pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego świadczen diagnostycznych obejmujących wykonywanie badania fizykalnego, pod warunkiem uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa (…)”.

Podstawowe pojęcia:

• Symptomatologia, semiologia (słowo pochodzenia greckiego semantikos - znaczący) - nauka o podmiotowych i przedmiotowych oznakach chorób. Oznaka wartości diagnostycznej objawów stanowi punkt wyjścia do ustalenia diagnozy

• Semiotyka - dział medycyny omawiający wykorzystywane przez badającego metody wykrycia objawów chorobowych

• Objawy podmiotowe, subiektywne (symptomata subiectiva, s. anamnestica)

• Objawy przedmiotowe, obiektywne (symptomata obiectiva, s. nosologica).

Wartość diagnostyczna objawów:

• Objawy patognomoniczne, patognostyczne (symptomata patognomonica, s. Essentials)

• Objawy wiodące, kardynalne

• Objawy wieloznaczne, przygodne (symptomata accidentalia np. osłabienie, brak apetytu)

• Objawy konieczne i niekonieczne (objawy fakultatywne)

• Objawy zapowiadające (np. bóle mięśni, migrena)

• Objawy sprowokowane

• Objawy miejscowe, np. obrzęk kończyny

• Objawy ogólne , np. utrata przytomności.

26.10.2012

Badania podmiotowe - wywiad (anamneza).

„człowiek znajdzie ulgę w cierpieniu, jeśli może przed kim kolwiek, wypowiedzieć swoje dolegliwości (…)”. (W. Biegański)

Cel wywiadu?

• Zbieranie informacji o pacjencie i jego środowisku, a także takich danych, których nie można zdobyć z innych źródeł

• Nawiązanie z pacjentem kontaktu ułatwiającego diagnozę i proces pielęgnowania, leczenia i rehabilitacji

• Umożliwienie pacjentowi zrozumienie istoty schorzenia dla ukształtowania postaw i zachowań sprzyjających zdrowiu, związanych z chorobą, planowaną opieką, leczeniem i rehabilitacją

• Ustalenie kierunków postępowania pielęgnacyjnego, terapeutycznego, rehabilitacyjnego.

Znaczenie wywiadu.

Prawidłowo przeprowadzony wywiad z pacjentem przyczynia się do postawienia diagnozy lekarskiej (pielęgniarskiej) w około 80%.

Najczęściej badanie podmiotowe następuje przed badaniem przedmiotowym, ale często te dwa rodzaje badań się przeplatają.

Zbieranie informacji i jej ocena:

• Pytania otwarte - np. co pana/panią niepokoi? Co pani/panu dolega. Pozwalają one na swobodną wypowiedź pacjenta. Podczas tych pytań możemy zastosować jeszcze różne techniki np. klaryfikacji, konfrontacji, refleksji, interpretacji.

• Pytania zamknięte.

Kolejność zadawania pytań według OLD CART:

• O - onest - początek

• L - location - lokalizacja

• D - duration - czas trwania

• C - characteristics - charakter dolegliwości

• A - aggraviting - czynniki pogarszające

• R - relieving factors - czynniki łagodzące

• T - treatment - zastosowane leczenie.

Kolejność zadawania pytań według SAMPLE:

• S (sinus) - objawy

• A (allergies) - uczulenia na leki, czy inne substancje

26.10.2012

• M (mediation) - jakie leki pacjent przyjmuje/przyjmował?

• P (past medical history) - na jakie choroby pacjent do tej pory się leczył? Pytania koncentrują się na przeszłości chorobowej pacjenta

• L (last meal) - kiedy pacjent spożywał ostatni posiłek? Ma to istotne znaczenie zwłaszcza wtedy gdy istnieje zagrożenie życia chorego i planowany jest zabieg operacyjny w trybie pilnym z zastosowaniem znieczulenia ogólnego.

• E (environment) - jakie były okoliczności zdarzenia, jak doszło do zdarzenia? Z odpowiedzi na pytania o tym co miało miejsce możemy poznać mechanizm urazu, czy bezpośrednią przyczynę stanu chorobowego pacjenta.

Zachowania które ułatwiają prowadzenie wywiadu:

• Posługiwanie się językiem zrozumiałym dla chorego

• Pozwolić pacjentowi na swobodną wypowiedź

• Stosować zwroty wyrażające empatię

• Używać pytań otwartych w celu wysondowania pozamedycznych problemów chorego dotyczących wiary, seksu, przyzwyczajeń. Pytania zamknięte stosować w celu sklasyfikowania danych oraz określenia częstości i jakości objawów

• Stosować zwroty zachęcające do Rozmowy

• Sprawdzać słowa rozmówcy poprzez ich parafrazowanie

• Zalecenia dla pacjenta zapisywać na osobnej kartce

• Pytać o jedną rzecz w danym momencie

• Zacząć od ogólnych spraw, a zakończyć na szczegółach.

Istnieją sytuacje szczególne w przeprowadzeniu wywiadu:

• Wiek pacjenta (małe dzieci, starsi)

• Pacjent milczący

• Pacjent gadatliwy

• Pacjent lękowy

• Pacjent, który nic nie pamięta

• Pacjent nadużywający alkoholu, narkotyków

• Pacjent z ograniczeniami fizycznymi

• Rodzina i przyjaciele

• Chory terminalnie

• Chory nieprzytomny.

Schemat Calgary - Cambridge:

• Rozpoczęcie wywiadu - nawiązanie kontaktu i określenie aktualnego problemu

• Zbieranie informacji - omówienie problemu, zrozumienie punktu widzenia chorego, usystematyzowanie informacji

• Budowanie zaufania - uzyskiwanie informacji zwrotnej, aktywizowanie pacjenta

• Wyjaśnienia i planowanie - dostarczanie dobrej jakościowo informacji, pomoc w jej właściwym zrozumieniu, uzyskanie wzajemnego zrozumienia poprzez poznanie

• Zakończenie spotkania.

26.10.2012

Model badania problemu z dwóch perspektyw - chorego i choroby.

Pacjent i jego problem

Zbieranie informacji

Równoległe spojrzenie z dwóch perspektyw

Perspektywa chorego perspektywa choroby

Zrozumienie doświadczenia choroby rozpoznanie różnicowe

Integracja obu spojrzeń

Wyjaśnianie i planowanie

Wywiad pediatryczny:

• Swoista cecha wywiadu pediatrycznego to konieczność zbierania informacji nie od dziecka ale od jego rodziców i opiekunów (uwzględniając zawsze wiek dziecka, ono również potrafi opisać bardzo szczegółowo co mu dolega)

• Pierwsza część wywiadu dotyczy danych personalnych dziecka

• Udokumentowanie kto jest …….

Wywiad pediatryczny - zasadnicze punkty:

• Rodzina

• Ciąża

• Poród

• Dotychczasowy rozwój dziecka

• Żywienie

• Szczepienia ochronne

• Warunki bytowe

• Choroby przebyte

• Choroba obecna.

Specyfika wywiadu z osobą starszą:

• Najczęściej wywiad składa się z dwóch części, z seniorem i jego opiekunem

• Wymaga dłuższego czasu

• Jest utrudniony ze względu na ograniczenia poznawcze, zaburzenia Ośrodkowego Układu Nerwowego, zaburzeń słuchu

26.10.2012

• Wywiad niejednokrotnie wymaga wyjaśnienia terminów, tak aby pacjent mógł zrozumieć

• Jest utrudniony z uwagi na niespecyficzne objawy niektórych chorób, np. apatia, ogólne osłabienie.

Struktura wywiadu:

• Obecne dolegliwości

• Dotychczasowy przebieg choroby

• Wywiad dotyczący leków

• Wywiad dotyczący alergii

• Wywiad socjalny

• Wywiad rodzinny

• Dolegliwości z innych układów.

Ocena stanu psychicznego:

• Odpowiednik psychiatryczny badania przedmiotowego

• Na początku podstawowe dane o chorym i jego chorobie

• Ocena rozpoczyna się już w pierwszym kontakcie z chorym

• Ocena zachowania

• Ocena mowy

• Ocena nastroju

• Ocena myśli

• Ocena spostrzegania

• Samoocena.

Badanie fizykalne, fizyczne przedmiotowe.

Kanon badania fizykalnego:

• Badanie prezentuje pewien uporządkowany system

• Kolejność wynika z logiki działania

• Kolejność badania poszczególnych narządów zależy od konieczności ich oceny w różnych pozycjach ciała

• W stanie zagrożenia życia kolejność determinuje stan ciężki wymagający zabezpieczenia funkcji ważnych dla życia narządów

• Po pierwsze - badanie ogólne

• Po drugie - badanie szczegółowe.

Zasady badania fizykalnego:

• Przygotować sprzęt i miejsce, w którym odbywać się będzie badanie

• Należy zapewnić odpowiednie warunki (subiektywne i obiektywne) - nawiązanie kontaktu z pacjentem, uzyskanie współpracy, pełna informacja o zamierzonym działaniu

• Zapewnić odpowiednie warunki dla badania (cisza, oświetlenie, poziom łóżka)

26.10.2012

• Sprawność i kompetencja badającego zwiększają zaufanie chorego.

Metody badania fizykalnego:

• Oglądanie (inspectio)

• Dotykanie (palpatio)

• Opukiwanie (percussio)

• Osłuchiwanie (auscultation)

• Mierzenie (mensutratio).

Oglądanie - nasz wzrok:

• Jedna z najcenniejszych metod badania

• Wypływające diagnostyczne korzyści z oglądania są tym większe im ma się większe doświadczenie.

Dotykanie - nasz dotyk - w zasadzie ma zastosowanie w każdym momencie badania fizycznego.

Opukiwanie - nasz słuch:

• Otrzymuje się informacje dotyczące stanu narządów wewnętrznych klatki piersiowej poprzez ocenę ich powietrzności, brzucha, zatok

• Bezpośrednie, pośrednie

• Otrzymuje się informację związane z przepływem powietrza, dotyczące pracy serca, jelit

• Stetoskop - lejek i membrana!!! (lejek pozwala wysłuchać oni niskie, np. naczyniowe; membrana zaś tony wysokie, np. na płucach).

Węch - użyteczny w wielu sytuacjach klinicznych.

Badanie stanu ogólnego:

• Dostarcza oceny ogólnego stanu zdrowia

• Pierwsze wrażenie przy spotkaniu z pacjentem

• Zwracanie uwagi na szczegóły - co znajduje się wokół pacjenta, jak chodzi, jak mówi, czy rozumie, jak jest ubrany, higiena osobista, przedmioty, które posiada

• Budowa ciała - atletyczna (mezosomiczna); leptosomiczna (asteniczna), pikniczna (krępa) [według Kretschmera]

Badanie dolegliwości ogólnych - wywiad.

Charakterystyczne zespoły kliniczne rozpoznawne w trakcie badania ogólnego:

1. zespoły uwarunkowane genetycznie - z. downa, z. marfana, z. Turnera (niedorozwój płciowy, niski wzrost, małożuchwie, krótka płewiasta szyja, szerokie roztawienie

26.10.2012

brodawek sutkowych, koślawość kości, krótka IV kość śródręcza lub śródstopia); choroby układu endokrnnego.

Nadczynność tarczycy; niedoczynność tarczycy; nadczynność kory nadnerczy; niedoczynność kory nadnerczy; akromegalia.

Ocena stanu odżywienia:

• ocena przesiewowa - proste, szybkie metody, które pozwolą wyłonić osoby o zwiększonym ryzyku niedożywienia

• ocena pogłębiona - analiza badań antropometrycznych, biochemicznych i immunologicznych.

Ogólna budowa ciała.

Metoda przesiewowe:

• subiektywna Globalna Ocena Stanu Odżywienia - uwzględnia takie elementy jak - wiek, wzrost, masa ciała, zmiany masy ciała, zmiany w przyjmowaniu pokarmów, objawy ze strony układu pokarmowego, wydolność fizyczna, choroba a zapotrzebowanie na substancje odżywcze.

Pomiary antropometryczne:

• pomiar fałdu skórnego na mięśniu trójgłowym ramienia pozwoli ocenić zawartość tłuszczu w ustroju, zaś pomiar obwodu mięśni ramienia oszacuje zawartość białek somatycznych w mięśniach szkieletowych

• kliperem mierzymy grubość fałdu skórnego na tylnej części ramienia, w połowie odległości od wyrostka barkowego łopatki do wyrostka kości łokciowej

• kobiety 15 - 16mm

• mężczyźni 11 - 13mm.

Pomiary parametrów życiowych.

Ciśnienie tętnicze (blond pressure) (BP) - ciśnienie tętnicze to siła działająca na ściany naczynia wywierana przez krew.

Składowe ciśnienia tętniczego:

• ciśnienie skurczowe - to ciśnienie szczytowe, jakie powstaje w czasie skurczu…..

• ciśnienie rozkurczowe - najniższe ciśnienie powstające w naczyniach w czasie cyklu serca

• amplituda ciśnienia tętniczego = ciśnienie pulsacyjne = ciśnienie tętna - to różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym - 30 - 50 mmHg

• ciśnienie średnie - ciśnienie odpowiedzialne za siłę, która przepycha krew do poszczególnych narządów, zależy od objętości wyrzutowej serca lub przepływu i oporu obwodowego dla tego przepływu w tętnicach - wartości prawidłowe - 75-100mmHg.

26.10.2012

Metody pomiaru ciśnienia tętniczego:

1.nieinwazyjny:

• za pomocą sfigmomanometru w połączeniu z osłuchiwaniem tętnicy (tzw. Metoda Korotkowa)

• oscylometru

• inwazyjny, bezpośredni, wewnątrztętniczy.

Warunki i technika pomiaru ciśnienia tętniczego:

• pacjent spokojny, po odpoczynku

• dobór mankietu do badania - typowa szerokość mankietu dla osoby dorosłej wynosi 12-14cm - utrzymać zasadę aby szerokość mankietu stanowiła 40% obwodu ramienia, dla dzieci mankiet pediatryczny, mankiet powinien swobodnie opasać ramię

• zbyt duży mankiet spowoduje fałszywe zaniżenie pomiaru, zaś zbyt mały jego zawyżenie

• ciśnienie tętnicze należy mierzyć w pozycji siedzącej ale także stojącej i leżącej

• mankiet założony na ramieniu powinien znajdować się na wysokości serca

• mankiet powinien być założony na odsłoniętym ramieniu, 2-2,5cm powyżej zgięcia łokciowego

• deflacja nie powinna być szybsza niż 5mmHg

Tętno - określenie i cechy - tętno to odkształcenie się tętnicy podczas skurczu serca. Skurcz komór serca powoduje powstanie tzw. Fali tętna.

Tętno wykazuje 7 cech, które mogą być ocenione palpacyjnie:

• Częstość tętna

• Miarowość tętna

• Wypełnienie tętna - wynika z amplitudy ciśnienia tętniczego. Im większa amplituda tym lepiej wypełnione tętno. Na podstawie tej cechy wyróżnia się - tętno małe i tętno duże

• Napięcie tętna - jest wprost proporcjonalne do wielkości CTK

- tętno twarde (tętnica twarda trudno ją ucisnąć)

- Tętno miękkie (słabo wyczuwalne, łatwo poddające się….

• Symetryczność tętna - obecność tetna na tętnicach jednoimiennych.

Miejsca badania tętna:

• Tętnice szyjne

• Tętnice Promieniowe

• Tętnice Udowe

26.10.2012

• Tętnice Piszczelowe tylne

• Tętnice Grzbietowe stopy.

Oddech - określenie cech oddechu i jego pomiar:

• Ocena oddechu koncentruje się na określeniu rytmu, częstości i wysiłku oddechowego

• Akt oddechowy odbywa się z ustabilizowaną częstością

• Częstość oddechów u osoby dorosłej wynosi 12 - 20/min

• Kolejne oddechy charakteryzują się zbliżonymi wielkościami objętości powietrza nabieranego w czasie wdechu i usuwanego w czasie wydechu

• Osoba oddychająca prawidłowo nie odczuwa wysiłku mięśniowego potrzebnego do zwiększenia wymiarów klatki piersiowej w czasie wdechu i zmniejszenia podczas wydechu

• Ocena ilości oddechów odbywa się jednocześnie z pomiarem tętna

• Cechy oddechów patologicznych

---