Krytyczne niedokrwienie kończyn cz.2
Ogólna strategia leczenia krytycznego niedokrwienia kończyn
W leczeniu chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn (KNK) znajduje zastosowanie wiele zasad postępowania w chromaniu przestankowym (p. Chromanie przestankowe - cz. II), chociaż konieczność pilnego działania zmienia priorytety. Eliminacja czynników ryzyka, na przykład hiperlipidemii, nie ma bezpośredniego wpływu na leczenie KNK. I na odwrót, pewne istotne aspekty postępowania doraźnego w KNK, jak opanowanie bólu - nie dotyczą chorych z chromaniem przestankowym.
Głównymi składowymi podstawowego leczenia KNK są walka z bólem i zakażeniem w obrębie niedokrwionej kończyny, zapobieganie narastaniu zakrzepicy (w razie przypuszczenia, że zakrzepica spowodowała niedokrwienie) oraz optymalizacja czynności serca i płuc. Rozpoczynając leczenie, należy jednocześnie dokładnie ocenić morfologię zmian naczyniowych za pomocą badania obrazowego. Od wyniku tego badania zależy dalsze postępowanie. W niewielkiej grupie chorych, częstokroć kierowanych do angiologa z dużym opóźnieniem, niedokrwienie i zakażenie kończyny są tak rozległe, że stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia. W takich przypadkach - na przykład w zgorzeli gazowej czy w martwicy kończyny powodującej uogólnione zakażenie - obowiązkowe jest natychmiastowe wykonanie dużej amputacji, która ratuje życie chorego.
W większości przypadków powinno się rozważyć wykonanie zabiegu wewnątrznaczyniowego, operacji naczyniowej albo fibrynolizy. Głównym celem leczenia jest rewaskularyzacja, czyli zapewnienie odpowiedniego napływu krwi, co prowadzi do ustąpienia bólu spoczynkowego i umożliwia zagojenie owrzodzeń. U większości chorych z KNK zmiany w tętnicach są wielopoziomowe, a do osiągnięcia powyższego celu może wystarczyć wyeliminowanie najbardziej proksymalnego zwężenia. Powinno się jednak unikać ograniczania zabiegu do stosunkowo łatwej w leczeniu zmiany proksymalnej z pozostawieniem bardzo zaawansowanych zmian znajdujących się poniżej, gdyż takie postępowanie spowoduje jedynie minimalne zwiększenie napływu krwi na obwód i nie zapewni ustąpienia dolegliwości i zagojenia owrzodzeń. Dotyczy to zwłaszcza chorych z owrzodzeniami lub martwicą. Na przykład angioplastyka niewielkiego zwężenia tętnicy biodrowej u chorego z owrzodzeniem stopy i zaawansowanymi zmianami zarostowymi poniżej więzadła pachwinowego najprawdopodobniej nie zapewni zagojenia. Ogólnie rzecz biorąc, jeśli szanse na skuteczne leczenie wewnątrznaczyniowe i operacyjne są podobne, powinno się wybierać to pierwsze, gdyż unika się w ten sposób znieczulenia ogólnego oraz ogranicza ryzyko poważnych powikłań. Wybór między leczeniem wewnątrznaczyniowym i operacyjnym zależy głównie od poziomu i zaawansowania zmian zarostowych - wynika stąd potrzeba ścisłej współpracy chirurgów naczyniowych z angiologami interwencyjnymi.
Po ustaleniu, która metoda leczenia jest w danym przypadku najlepsza, należy przeanalizować jej ryzyko i korzyści. Bez wątpienia, jeśli ryzyko rewaskularyzacji jest duże, a szansa powodzenia zabiegu niewielka - powinno się rozważyć pierwotną dużą amputację lub leczenie zachowawcze. Na decyzję o pierwotnej amputacji wpływają jeszcze inne czynniki. KNK nierzadko towarzyszą inne choroby istotnie ograniczające zdolność poruszania się, na przykład niedowład po przebytym udarze mózgu. U sprawniejszych chorych należy ocenić szansę na pełne uruchomienie po zaprotezowaniu kończyny. Decyzja o pierwotnej amputacji jest łatwiejsza, gdy prawdopodobieństwo pełnego uruchomienia pacjenta po zaprotezowaniu jest duże, a szansa na dobry wynik operacji niewielka.
Ostatnio zakres interwencji terapeutycznych poszerzył się o farmakoterapię. Doniesienia na ten temat dotyczą na razie tylko chorych, u których nie można było wykonać zabiegu rewaskularyzacyjnego lub zabieg taki skończył się niepowodzeniem. W tej wyselekcjonowanej grupie chorych leczenie farmakologiczne niejednokrotnie pozwala na uniknięcie lub odroczenie dużej amputacji i dlatego należy je rozważyć. Dotychczas nie przeprowadzono badań oceniających skuteczność leczenia farmakologicznego jako metody pierwszego wyboru w leczeniu KNK. Przyjmuje się raczej, że stanowi ono uzupełnienie zabiegów rewaskularyzacyjnych - przezskórnych lub operacji naczyniowych, za czym przemawiają pewne dane świadczące o poprawie zarówno wczesnych, jak i średnioterminowych wyników zabiegu, przy minimalnym zagrożeniu dla chorego.
Podsumowanie: leczenie chorych z KNK powinno się wdrożyć najszybciej, jak to tylko możliwe. Jednocześnie należy uzyskać obraz anatomiczny zmian naczyniowych, w celu rozstrzygnięcia, która metoda leczenia rewaskularyzacyjnego jest w danym przypadku optymalna i stwarza szansę ustąpienia bólu spoczynkowego i zagojenia owrzodzeń przy najmniejszym zagrożeniu dla chorego. Jeśli można z równym powodzeniem (doraźnym i odległym) wykonać operację naczyniową i zabieg wewnątrznaczyniowy, to powinno się wybrać tę drugą metodę. Należy też rozważyć, czy lepiej podjąć próbę rewaskularyzacji, czy też wykonać pierwotną amputację. Farmakoterapia stanowi cenne uzupełnienie leczenia inwazyjnego, ale na razie nie wiadomo, czy znajdzie zastosowanie jako podstawowy sposób leczenia KNK.
Ogólny schemat postępowania u chorych z KNK przedstawiono na rysunku.
Rys. Algorytm postępowania u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych
Leczenie podstawowe krytycznego niedokrwienia kończyn
Zwalczanie bólu
Charakterystycznymi objawami KNK są spoczynkowy ból niedokrwienny i bolesne owrzodzenie. Ból ma etiologię wieloczynnikową, ale jest głównie wywołany przez niedokrwienie skóry dystalnej części kończyny. Zwalczanie bólu ma podstawowe znaczenie. Idealny sposób polega na przywróceniu odpowiedniego przepływu krwi w kończynie. Jednakże w trakcie przygotowań do leczenia rewaskularyzacyjnego należy u wszystkich chorych stosować skuteczne leczenie uśmierzające ból. U chorych, u których rewaskularyzacja nie jest możliwa, konieczne bywa stosowanie paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub opioidów. Zwalczanie bólu powinno być zindywidualizowane i obejmować różnorodne środki.
U wszystkich chorych należy w regularnych odstępach czasu oceniać natężenie bólu i skuteczność leczenia przeciwbólowego. Najbardziej przydatne są proste punktowe skale natężenia bólu - od 0 do 10 punktów, przy czym 0 oznacza nieobecność bólu, a 10 - ból nie do zniesienia, o największym natężeniu. Wynik takiej oceny trzeba za każdym razem odnotować w indywidualnej karcie obserwacyjnej chorego. W pierwszej kolejności stosuje się paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne - te ostatnie z ostrożnością u chorych z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością nerek. W przypadkach silnego, nieustępującego bólu niedokrwiennego konieczne bywa dodatkowo stosowanie analgetyków opioidowych. Leczenie jest zazwyczaj skuteczniejsze, jeśli analgetyki podaje się w regularnych odstępach czasu, a nie na żądanie chorego. U chorych operowanych opioidy mogą być niezbędne również w okresie pooperacyjnym. Zmniejszenie natężenia bólu można często uzyskać poprzez opuszczenie niedokrwionej kończyny.
W przypadkach ciężkiego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych niekwalifikujących się do zabiegu rewaskularyzacyjnego stosowano również stymulację elektryczną rdzenia kręgowego, nie jest to jednak metoda obecnie zalecana w KNK. Inną, skuteczną metodą zwalczania jest blokada zewnątrzoponowa.
Zwalczanie bólu w krytycznym niedokrwieniu kończyn |
Pielęgnacja stóp u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn
Chorzy z KNK muszą szczególnie troskliwie pielęgnować stopy i unikać urazów mechanicznych i skrajnych temperatur. Nawet niewielki uraz może doprowadzić do powstania owrzodzenia niedokrwiennego, dlatego odpowiednie postępowanie miejscowe ma tak duże znaczenie u chorych z KNK (p. również rozdz. "Stopa cukrzycowa").
Leczenie chorób współistniejących zagrażających życiu
Chorzy z KNK są w najwyższym stopniu zagrożeni zawałem serca, udarem mózgu i zgonem z przyczyn naczyniowych. Z tego powodu poza postępowaniem nakierowanym na ratowanie kończyny, należy dołożyć wszelkich starań, by zmniejszyć ryzyko zgonu z przyczyn ogólnoustrojowych. Często występuje upośledzenie czynności serca lub nerek. Zwiększenie rzutu serca prowadzi do poprawy perfuzji obwodowej i przyczynia się do leczenia KNK.
Leczenie owrzodzeń i martwicy
Leczenie miejscowe
Przeprowadzono niewiele badań z randomizacją oceniających metody miejscowego leczenia niedokrwiennych ran kończyn u chorych z KNK, takie jak miejscowe stosowanie antybiotyków, czynników wzrostowych czy środków oczyszczających. Leczenie miejscowe nie jest wolne od działań niepożądanych; na przykład częstym powikłaniem miejscowego stosowania antybiotyków jest alergiczne zapalenie skóry. Poza tym wiara, że leczenie miejscowe może przynieść poprawę, bywa przyczyną opóźnienia leczenia reperfuzyjnego, a ograniczenie się tylko do leczenia miejscowego daje nikłą szansę poprawy (z wyjątkiem owrzodzeń neuropatycznych). Środki stosowane miejscowo są często drogie i niepotrzebnie zwiększają oczekiwania chorego na dobre efekty terapii.
Opracowano też wiele nowych opatrunków dla chorych z KNK, w tym hydrofilnych i z żelu uzyskiwanego z glonów (p. Med. Prakt. 10/2000, s. 111 i 113 - przyp. red.). Większość doświadczeń z tymi opatrunkami zgromadzono jednak w leczeniu owrzodzeń żylnych, a nie tętniczych. Nie ma więc wystarczających obiektywnych danych, by uznać potrzebę ich stosowania w KNK. Leczenie miejscowe ma na celu uratowanie jak największego obszaru skóry. Powinno się albo zaniechać, albo znacznie ograniczyć usuwanie tkanek martwiczych. W celu usunięcia ropy i martwej tkanki należy stosować opatrunki wilgotne (gaziki zmoczone w 0,9% roztworze NaCl), zmieniane kilkakrotnie w ciągu doby; czasami powodują one zmniejszenie dolegliwości bólowych. Opatrunki suche należy zastosować dopiero po uzyskaniu wysuszenia owrzodzenia. Nie ma wskazań do unieruchomienia chorego z owrzodzeniem niedokrwiennym, chyba że znajduje się ono w miejscu obciążanym przy chodzeniu. Badania z bekaplerminą (rhPDGF-BB) w postaci żelu sugerują, że lek ten może poprawiać gojenie. Skuteczność stosowanych obecnie środków miejscowych - antybiotyków, czynników wzrostu, hormonów, środków oczyszczających ranę i opatrunków okluzyjnych nie jest określona.
Leczenie miejscowe owrzodzeń niedokrwiennych |
Leczenie ogólne
W przypadku zakażenia skóry i tkanki podskórnej konieczne bywa ogólnoustrojowe leczenie antybiotykami. Dość często się to zdarza w przypadku owrzodzeń niedokrwiennych u chorych na cukrzycę, ale również u wszystkich innych, u których martwica sucha zmienia się w rozpływną, albo gdy powstaje owrzodzenie zakażone. Objawami zakażenia są obrzęk, zaczerwienienie i tkliwość. W badaniu bakteriologicznym stwierdza się florę mieszaną, zwłaszcza u chorych na cukrzycę. Konieczne jest intensywne leczenie zakażenia, często antybiotykami podawanymi ogólnoustrojowo w celu osiągnięcia odpowiedniego stężenia we krwi. Inne środki ogólnoustrojowe proponowane do leczenia owrzodzeń niedokrwiennych nie zostały dotąd poddane rygorystycznym badaniom klinicznym.
Antybiotyki stosowane ogólnoustrojowo w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn |
Eliminacja czynników ryzyka
Chorzy z KNK są obciążeni takimi samymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, co chorzy z chromaniem przestankowym, natomiast zmiany miażdżycowe w KNK są bardziej zaawansowane i rozsiane. Dlatego ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych i zgonu z ich powodu jest większe niż u chorych z chromaniem. Mimo skrajnego zaawansowania miażdżycy zdecydowane próby usunięcia czynników ryzyka są u chorych z KNK nadal uzasadnione.
Zaprzestanie palenia tytoniu
Postęp miażdżycy w tętnicach obwodowych - od zmian bezobjawowych począwszy, poprzez chromanie przestankowe, do bólu spoczynkowego - silnie koreluje z paleniem tytoniu. Silną korelację z paleniem tytoniu wykazuje też częstość amputacji, a także śmiertelność roczna, 3- i 5-letnia. W dwóch różnych badaniach częstość amputacji u chorych, którzy nadal palili tytoń po operacji, wynosiła 11-23%, a u tych, którzy zaprzestali palenia - 0-10%. Poza tym zaprzestanie palenia wpływa korzystnie na drożność pomostów naczyniowych, zarówno żylnych, jak i z materiału sztucznego. Tak więc zaprzestanie palenia tytoniu przynosi duże korzyści nawet u chorych z najbardziej zaawansowanymi zmianami naczyniowymi.
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka miażdżycy tętnic obwodowych, ale należy pamiętać, że utrzymanie odpowiedniej wysokości ciśnienia tętniczego jest warunkiem prawidłowej perfuzji kończyn. Intensywne leczenie hipotensyjne w chromaniu przestankowym powoduje niewielkie skrócenie dystansu chromania (mierzonego na bieżni ruchomej), a w ciężkim KNK może spowodować zmniejszenie perfuzji kończyny i nasilenie bólu niedokrwiennego, jak również opóźnienie gojenia zmian niedokrwiennych.
W przeszłości KNK leczono, poprawiając perfuzję kończyny poprzez zwiększenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego i tym samym ciśnienia tętniczego. Takie leczenie przynosi przejściową poprawę, ale zwiększa ryzyko udaru mózgu, zastoinowej niewydolności serca i innych objawów niepożądanych ze strony układu sercowo-naczyniowego. Dlatego nie zaleca się takiego postępowania. Nie powinno się również szybko obniżać ciśnienia tętniczego u chorych hospitalizowanych z powodu ciężkiego niedokrwienia kończyn, chyba że występuje znaczne niedokrwienie mięśnia sercowego lub zastoinowa niewydolność serca. Z uwagi na możliwość obkurczenia naczyń powinno się w takich przypadkach wnikliwie rozważyć wskazania do zastosowania leków blokujących receptory beta-adrenergiczne, a jeśli się je zastosuje - obserwować kończynę pod kątem ewentualnego nasilenia niedokrwienia.
Cukrzyca
Cukrzyca jest ważnym czynnikiem ryzyka wszystkich postaci miażdżycy tętnic obwodowych i w znacznej mierze przyczynia się do rozwoju KNK. U chorych na cukrzycę poza zmianami miażdżycowymi rozwija się neuropatia, która zagraża powstaniem niegojących się owrzodzeń neurotroficznych. Ponadto hiperglikemia hamuje czynność białych krwinek, co zwiększa ryzyko zakażenia. Kompleksowe leczenie chorych na cukrzycę powinno zatem obejmować dbałość o wygodne, odpowiednio dopasowane obuwie oraz zwrócenie uwagi na miejsca ewentualnych urazów (p. "Leczenie owrzodzeń stopy w przebiegu cukrzycy", Med. Prakt. 10/2000, s. 107-117 i "Profilaktyka i leczenie stopy cukrzycowej"). Chorzy z niegojącymi się owrzodzeniami zazwyczaj wymagają hospitalizacji, gdyż zapewnia ona leczenie wielokierunkowe - w tym leczenie miejscowe owrzodzeń oraz ogólnoustrojowe podawanie antybiotyków. Wskazane jest również intensywne leczenie hipoglikemizujące w celu uzyskania stężenia glukozy we krwi na czczo <120 mg/dl (6,7 mmol/l) i po posiłku <180 mg/dl (10 mmol/l). W leczeniu przewlekłym należy utrzymywać odsetek hemoglobiny glikowanej <7% (p. Chromanie przestankowe - cz. II]).
Hiperlipidemia
U chorych z chromaniem przestankowym i z KNK stwierdza się podobne zaburzenia lipidowe. U chorych z KNK zaleca się utrzymywanie stężenia cholesterolu frakcji LDL w osoczu <100 mg/dl (2,6 mmol/l). Ma to na celu zmniejszenie ryzyka zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak również spowolnienie postępu miażdżycy tętnic obwodowych.
Farmakoterapia krytycznego niedokrwienia kończyn
Wprowadzenie
Przez wiele lat prowadzono badania nad stosowaniem leków rozszerzających naczynia w leczeniu chromania przestankowego. Leki powodujące bezpośrednio rozkurcz naczyń zwiększają przepływ spoczynkowy w mięśniach szkieletowych. Jednak jest mało prawdopodobne, aby którykolwiek z nich w istotny sposób zwiększał przepływ w naczyniach leżących dystalnie od miejsca niedrożności. W odpowiedzi na niedokrwienie uruchomione zostają mechanizmy autoregulacji w mięśniach i dochodzi do rozszerzenia tętnic, a leki rozkurczające naczynia zwiększają wówczas przepływ głównie w łożyskach poza obszarem niedokrwienia. Dlatego skierowano wysiłki na wynalezienie leków pobudzających krążenie oboczne, a ostatnio - leków poprawiających upośledzone mikrokrążenie w tkankach leżących dystalnie od miejsca zwężenia. Innym podejściem jest poszukiwanie leków poprawiających właściwości reologiczne krwi. W KNK rozważa się również stosowanie leków fibrynolitycznych, po którym zazwyczaj podejmuje się leczenie wewnątrznaczyniowe lub operacyjne.
Optymalne leczenie KNK polega na usunięciu lub ominięciu niedrożności w dużych tętnicach. Nie zawsze jest to jednak możliwe, a podejmowane próby czasami zawodzą. Alternatywą jest w tych przypadkach próba modyfikacji wpływu obniżonego ciśnienia perfuzyjnego na funcjonowanie mikrokrążenia poprzez leczenie farmakologiczne, w celu zniesienia bólu spoczynkowego i wyeliminowania zagrożenia amputacją.
Leczenie farmakologiczne KNK powinno się opierać na lepszym poznaniu patofizjologii. Wydaje się, że na główne komponenty - brak autoregulacji układu regulującego przepływ i nadmierne pobudzenie układu obronnego w mikrokrążeniu - korzystnie działa prostacyklina. Załamanie regulacji przepływu w mikrokrążeniu objawia się przede wszystkim nieprawidłową motoryką naczyniową i zaburzeniem dystrybucji krwi, która nie dociera do włośniczek odżywczych skóry. Aktywacja mechanizmów obronnych w mikrokrążeniu wyzwala wzajemne pobudzanie się leukocytów, płytek krwi i uszkodzonych komórek śródbłonka. Powoduje to zamknięcie naczyń włosowatych, zwiększenie ich przepuszczalności, obrzęk tkanek i uwalnianie czynnych substancji z leukocytów - wolnych rodników tlenowych, czynnika aktywującego płytki krwi i enzymów proteolitycznych, co w mechanizmie błędnego koła prowadzi do zamykania kolejnych włośniczek.
Prostanoidy
Wykazano, że prostanoidy korzystnie wpływają na większość składowych mikrokrążenia, chroniąc przed lawinowym narastaniem aktywacji płytek krwi, leukocytów i uszkadzaniem śródbłonka naczyniowego. Prawdopodobnie dlatego w ostatnich latach przeprowadzono wiele badań nad zastosowaniem tych leków w leczeniu niedokrwienia kończyn.
W badaniach przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby obserwowano poprawę u chorych z KNK leczonych prostaglandyną E1 (alprostadylem) lub analogiem prostacykliny - iloprostem, stosowanymi dożylnie. Konieczne są jednak dalsze badania kliniczne, by dowieść ich skuteczności w leczeniu pierwszego wyboru w KNK.
Lekiem przebadanym na największej liczbie chorych z KNK (w badaniach z randomizacją) jest iloprost. Wyniki badań uzasadniają stosowanie tego leku u chorych z KNK, u których nie można wykonać zabiegu rewaskularyzacyjnego lub próba rewaskularyzacji zakończyła się niepowodzeniem. Nie można przewidzieć, czy w danym przypadku leczenie iloprostem spowoduje poprawę. Ponieważ jednak jest to lek dość bezpieczny, powinno się go stosować u wszystkich takich chorych, chyba że wczesna amputacja jest w oczywisty sposób nieunikniona.
Stosowanie prostanoidów w krytycznym niedokrwieniu kończyn |
Inne leki
Leki przeciwpłytkowe
Przewlekłe stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) i tiklopidyny zwalnia postęp miażdżycy w tętnicach udowych. Nie wiadomo, czy leki te chronią przed zakrzepicą pomostów udowo-podkolanowych wykonanych z materiału sztucznego. Natomiast w niedawno przeprowadzonym badaniu odnotowano korzystny wpływ 24-miesięcznego stosowania tiklopidyny u chorych z zespoleniami omijającymi wykonanymi z żyły odpiszczelowej (streszcz. p. Med. Prakt. 6/98, s. 53 - przyp. red.).
Istnieją przekonujące dowody korzyści z przewlekłego leczenia wszystkich chorych z miażdżycą tętnic obwodowych lekami przeciwpłytkowymi - ASA, tiklopidyną lub klopidogrelem. Metananaliza badań przeprowadzona przez Antiplatelet Trialists' Collaboration wykazała jednoznacznie, że leki przeciwpłytkowe zmniejszają o 25% ryzyko udaru mózgu, zawału serca i zgonu z przyczyn naczyniowych oraz poprawiają drożność tętnic obwodowych i pomostów naczyniowych. Jednak w żadnym z badań (także w badaniu CAPRIE, w którym stosowano klopidogrel) nie brali udziału chorzy z KNK.
Leki przeciwkrzepliwe
Dotąd nie opublikowano badań nad zastosowaniem heparyny niefrakcjonowanej w KNK. Obiecujące są wyniki badania, w którym stosowano heparynę drobnocząsteczkową i zaobserwowano zmniejszenie natężenia bólu spoczynkowego i poprawę gojenia owrzodzeń opornych na inne leczenie, ale przeprowadzono je metodą próby otwartej. W jednym badaniu wykazano, że antykoagulanty doustne poprawiają odległą drożność pomostów poniżej więzadła pachwinowego. Powyższe obserwacje wymagają jednak potwierdzenia. Trzeba także ustalić, czy długotrwałe leczenie doustnym antykoagulantem wydłuża przeżycie kończyny.
Hemodylucja
Nie przeprowadzono odpowiednich badań nad zastosowaniem hemodylucji u chorych na KNK, ale jeśli hematokryt utrzymuje się powyżej 50% pomimo zaprzestania palenia tytoniu i odpowiedniego nawodnienia chorego, można rozważyć tę metodę leczenia.
Leki zmniejszające stężenie fibrynogenu w osoczu
W kilku badaniach przeprowadzonych metodą próby otwartej uzyskano obiecujące wyniki u 50-80% chorych przyjmujących leki zmniejszające stężenie fibrynogenu w osoczu, ale 2 badania z grupą kontrolną przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby z użyciem placebo nie wykazały korzystnego wpływu ankrodu na gojenie się owrzodzeń niedokrwiennych i częstość amputacji.
Inne leki naczyniowe
Pewne leki naczyniowe wywierają korzystne działania w chorobach związanych ze skurczem naczyń krwionośnych, poprawiając przepływ we włośniczkach skóry, ale nie ma wystarczających danych, które uzasadniałyby stosowanie tych leków w KNK. Większość z nich ma - jak się uważa - działanie rozszerzające naczynia, a inne mogą poprawiać właściwości reologiczne krwi, zwiększać potencjał oksydacyjny tkanek w warunkach niedokrwienia lub zwiększać przepływ w krążeniu obocznym dzięki blokadzie serotoninergicznej. Wykazano, że niektóre z nich są skuteczne w chromaniu przestankowym (p. Chromanie przestankowe - cz. II), ale nie ma prawidłowo zaplanowanych badań z grupą kontrolną obejmujących dużą liczbę chorych, które wykazałyby skuteczność któregokolwiek z tych leków w ciężkim przewlekłym niedokrwieniu kończyn.
L-arginina jest prekursorem endogennego tlenku azotu, który ma silne działanie rozkurczające naczynia, wywierane poprzez cykliczny monofosforan guanozyny (cGMP). U osób zdrowych L-arginina wywołuje rozkurcz naczyń obwodowych i hamuje agregację płytek, natomiast ewentualne korzyści kliniczne z leczenia KNK L-argininą nie zostały dotąd ustalone.
W 2 wieloośrodkowych badaniach z randomizacją, przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby z użyciem placebo u chorych z KNK, stosowano pentoksyfilinę dożylnie w dawce 600 mg 2 razy dziennie przez 21 dni. W badaniu European Study Group natężenie bólu spoczynkowego było znamiennie mniejsze w grupie leczonej pentoksyfiliną; niestety, dozwolone było niekontrolowane stosowanie analgetyków. Wyniki leczenia nie zależały od współistnienia cukrzycy lub możliwości zastosowania leczenia operacyjnego. W drugim, mniejszym badaniu także zaobserwowano zmniejszenie natężenia bólu spoczynkowego w grupie leczonej pentoksyfiliną, ale różnica między grupami nie osiągnęła poziomu istotności statystycznej.
Leki naczyniowe w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn |
Angiogeneza indukowana genetycznie
Przeprowadzone w ostatnich latach badania wskazują, że w doświadczalnie wywołanym niedokrwieniu kończyn tylnych u zwierząt można przyspieszyć lub nasilić powstawanie krążenia obocznego, stosując czynniki wzrostu naczyń uzyskane techniką rekombinacji genowej. Ten nowatorski sposób leczenia niedokrwienia nazwano "angiogenezą leczniczą". Jak dotąd żaden z takich czynników nie został oceniony w KNK u ludzi. Alternatywną metodą angiogenezy leczniczej jest transfer genowy. Jest to szczególnie atrakcyjna metoda w przypadku czynnika wzrostu śródbłonka (VEGF), gdyż gen VEGF koduje sekwencję sygnałową umożliwiającą naturalne wydzielanie wyprodukowanego białka z nieuszkodzonych komórek. Wpływ produktu genu nie jest ograniczany do transfekowanych komórek, lecz jest znacznie potęgowany poprzez działanie parakrynne na komórki śródbłonka odpowiedzialne za powstawanie nowych naczyń. Konieczne są prawidłowo zaplanowane badania z grupą kontrolną nad zastosowaniem angiogenezy leczniczej w leczeniu chorych z KNK.
Leczenie inwazyjne krytycznego niedokrwienia kończyn
Decyzja o zastosowaniu leczenia inwazyjnego u chorego z KNK jest dość oczywista - większość z tych chorych straci kończynę, jeśli nie podda się ich rewaskularyzacji. Trudniejszy jest natomiast wybór najlepszej formy zabiegu, gdyż decyzja zależy od wielu czynników. Poza śmiertelnością i powikłaniami zabiegu trzeba uwzględnić obciążenia związane z chorobami współistniejącymi, przewidywaną długość życia chorego, a także prawdopodobieństwo doraźnego i odległego powodzenia zabiegu. Piśmiennictwo dostarcza jedynie ogólnych wskazówek dotyczących procesu decyzyjnego.
Najlepiej wybrać zabieg najmniej ryzykowny, a zarazem najskuteczniejszy, dający najtrwalszy efekt odległy. Współistnienie innych chorób sprawia, że większą wagę przywiązuje się do bezpieczeństwa chorego. U chorych obciążonych dużym ryzykiem powinno się wykonywać zabiegi mało inwazyjne, nawet jeśli nie osiągnie się w ten sposób dobrego wyniku odległego. Czasami trzeba zrezygnować z próby rewaskularyzacji i wykonać pierwotną amputację. Taka decyzja jest najwłaściwsza u chorych z grupy dużego ryzyka z powodu chorób współistniejących i w tych przypadkach, w których rozległość anatomiczna zmian jest tak duża, że nie należy się spodziewać korzystnego wyniku zabiegu. I na odwrót, lekarz powinien się oprzeć chęci wyboru najmniej inwazyjnego postępowania u pacjentów, którzy są w dobrym stanie ogólnym - w takich przypadkach bardziej liczyć się będzie dobry efekt odległy i związane z nim ograniczenie nawrotów choroby oraz kosztów.
Obserwuje się tendencję do leczenia chorych wyłącznie jedną z metod - albo operacyjnie, albo wewnątrznaczyniowo - podczas gdy ich połączenie często daje najlepsze wyniki, na przykład przezskórne poszerzanie tętnicy biodrowej połączone z rewaskularyzacją chirurgiczną poniżej więzadła pachwinowego.
Wobec wielopoziomowego charakteru zmian zarostowych w KNK i braku wystarczających danych w piśmiennictwie na temat każdej z możliwych kombinacji zmian w naczyniach - nie sposób sformułować zaleceń odpowiednich w każdym przypadku. Z zasady należy każdą ze zmian leczyć w sposób optymalny dla danego typu zmiany, nie zapominając o możliwości łączenia różnych metod leczenia inwazyjnego oraz wykonywania zabiegów obejmujących więcej niż jeden poziom. Każdy lekarz prowadzący chorego z KNK powinien się zapoznać z wynikami leczenia poszczególnymi metodami, uzyskiwanymi w ośrodku, w którym chory będzie leczony.
Wybór między różnymi metodami leczenia o zbliżonych wynikach doraźnych i odległychZalecenie: Gdy dwie różne metody rewaskularyzacji (wewnątrznaczyniowa i operacyjna) dają podobne wyniki doraźne i odległe, należy wybrać tę, która wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań i zgonu. Należy też brać pod uwagę koszty leczenia. |
Wybór optymalnej metody leczenia
Decyzje dotyczące rodzaju zabiegu rewaskularyzacyjnego powinny być podejmowane przez zespół wielodyscyplinarny. Należy przy tym brać pod uwagę:
- morfologię zmian zarostowych
- ryzyko operacji u danego chorego
- wcześniejsze zabiegi (tzn. zespolenie omijające, angioplastyka)
- przewidywaną długość życia chorego
- poziom fachowy i doświadczenie danego ośrodka w zakresie proponowanego zabiegu operacyjnego lub wewnątrznaczyniowego.
Zabiegi wewnątrznaczyniowe są na ogół bezpieczniejsze i wymagają krótszej hospitalizacji niż operacje, mniej natomiast wiadomo na temat ich odległych wyników. Dla większości typów zmian w naczyniach nie przeprowadzono bezpośrednich porównań operacji z zabiegami wewnątrznaczyniowymi w badaniach z randomizacją.
Powyżej przedstawiliśmy schemat opracowany do wyboru najlepszej metody leczenia (p. rozdz. "Zabiegi wewnątrznaczyniowe w chromaniu przestankowym" [ Chromanie przestankowe - cz. II). Zmiany zwężeniowe (oddzielnie w odcinku aortalno-biodrowym i udowo-podkolanowym) podzielono na 4 typy (p. Chromanie przestankowe - cz. II). Dla zmian typu A metodą leczenia z wyboru jest zabieg wewnątrznaczyniowy, dla zmian typu D - rewaskularyzacja operacyjna. Pomiędzy nimi znajdują się zmiany typu B, w których częściej stosuje się leczenie wewnątrznaczyniowe, i zmiany typu C, częściej leczone operacyjnie; aczkolwiek z powodu niewystarczających danych trudno o jednoznaczne zalecenia dotyczące sposobu leczenia tych zmian. W większości przypadków KNK zmiany w naczyniach są wielopoziomowe, więc dla każdego poziomu powinno się wybrać optymalną metodę leczenia - operacyjną lub wewnątrznaczyniową. (Zalecenia dotyczące wyboru metody leczenia i wszczepiania stentów - p. Chromanie przestankowe - cz. II)
Profilaktyka antybiotykowa i powikłania leczenia operacyjnego
Profilaktyczne stosowanie antybiotyków przy wszczepianiu pomostów naczyniowych z materiału sztucznego |
Leczenie krytycznego niedokrwienia kończyn spowodowanego zamknięciem pomostu naczyniowego |
Powikłania wszczepienia pomostów w odcinku aortalno-biodrowym i poniżej więzadła pachwinowego przedstawiono w tabeli.
Tabela. Powikłania operacji wszczepienia pomostów naczyniowych w kończynach dolnych
Powikłanie |
Częstość (%) |
Etiologia/uwagi |
pomosty aortalno-biodrowe |
|
|
zawał serca |
0,8-5,2 |
współistniejąca choroba niedokrwienna serca |
zgon |
0-3,3 |
zazwyczaj zgon sercowy |
niedokrwienie jelit |
1,1 |
podwiązanie tętnicy krezkowej dolnej - niedokrwienie okrężnicy; współistnienie zmian w tętnicy krezkowej górnej |
niewydolność nerek |
0-4,6 |
upośledzenie czynności nerek przed operacją zwiększa zagrożenie tym powikłaniem |
uszkodzenie moczowodu |
1,6 |
często będące wynikiem powikłań związanych z pomostem |
niedokrwienie rdzenia kręgowego |
0,25 |
zatory materiałem z blaszek miażdżycowych, zamknięcie naczyń prowadzących krew do rdzenia |
zakażenie pomostu |
0,1-1,3 |
częściej w zespoleniu w pachwinie |
przetoka aortalno-jelitowa |
0,1-0,5 |
nadżerka, brak pokrycia otrzewną, tętniaki rzekome aorty |
przetoka limfatyczna |
1,5-3,5 |
przecięcie naczyń limfatycznych |
tętniak rzekomy |
3-5 |
zakażenie, zwyrodnienie własnej tętnicy chorego |
zaburzenia czynności płciowych |
20 |
|
pomosty poniżej więzadła pachwinowego |
|
|
zgon |
1,3-6 |
zazwyczaj zgon sercowy |
zawał serca |
1,9-3,4 |
|
rany |
|
|
pomost żylny |
10-30 |
|
pomost z materiału sztucznego |
18 |
|
rozejście się rany lub pęknięcie zespolenia |
9,5/1,6 |
|
zakażenie |
|
|
pomost żylny |
1,36 |
|
pomost z PTFE* |
3,56 |
|
pomost z ludzkiej żyły pępkowej |
1,48 |
|
obrzęk kończyny |
50-100 |
ustępuje na ogół do 4 miesięcy |
wyciek chłonki |
0,5-1,8 |
rzadziej przy operacjach w dystalnym odcinku uda niż pomostach aortalno-udowych |
ostre niedokrwienie kończyny |
1-2 |
|
* PTFE - politetrafluoroetylen
Leczenie uzupełniające po rewaskularyzacji
W celu ochrony pomostu naczyniowego przed zakrzepicą konieczne jest stosowanie odpowiednich leków. Najczęściej stosuje się ASA w dawce 75-160 mg/d. Ostatnio wykazano skuteczność tiklopidyny, w porównaniu z placebo, w zapobieganiu zamknięciu żylnych pomostów udowo-podkolanowych i udowo-piszczelowych (streszcz. p. Med. Prakt. 6/98, s. 53 - przyp. red.). Miejsce heparyn drobnocząsteczkowych i doustnych antykoagulantów w utrzymywaniu drożności pomostów naczyniowych wymaga ustalenia. Ważne wydaje się rozpoczynanie leczenia przed operacją. Te same zasady leczenia przeciwpłytkowego odnoszą się do zabiegów wewnątrznaczyniowych.
Leki przeciwpłytkowe w leczeniu uzupełniającym po rewaskularyzacji |
Ważną przyczyną zamknięcia pomostu naczyniowego jest rozrost błony wewnętrznej (związany z proliferacją mięśni gładkich), zwłaszcza w miejscu dystalnego zespolenia pomostu z materiału sztucznego, oraz w miejscach zespoleń pomostu żylnego i w samym pomoście. Obecnie nie ma leku, który skutecznie hamowałby ten proces.
Obserwacja chorych po rewaskularyzacji
Obserwacja chorych z wszczepionym pomostem żylnym |
Obserwacja chorych z wszczepionym pomostem z materiału sztucznego |
Obserwacja chorych po przezskórnej angioplastyce w odcinku aortalno-biodrowymZalecenie: Chorzy, u których wykonano rewaskularyzację operacyjną lub angioplastykę w odcinku aortalno-biodrowym, powinni być objęci programem obserwacji. Program ten zawiera: |
Inne metody leczenia
Wymienione poniżej metody leczenia stosuje się nie tylko w KNK, ale czasami także u chorych z chromaniem przestankowym. Dotychczas nie ma danych z prawidłowo zaplanowanych badań klinicznych na skuteczność w KNK:
- przetoczenia krwi autologicznej naświetlonej promieniami ultrafioletowymi;
- stosowania tlenu w dużym stężeniu (tlenoterapii hiperbarycznej), zarówno ogólnie, jak i miejscowo;
- ograniczonego chodzenia, przerywanego pneumatycznego uciskania żył i stosowania zewnętrznego podciśnienia w celu zwiększenia ukrwienia skóry;
- nadoponowej stymulacji rdzenia kręgowego;
- leczenia środkami chelatującymi (np. EDTA).
Nie zaleca się więc stosowania tych metod.
Sympatektomia w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn
Wskazania do sympatektomii lędźwiowej są ograniczone do chorych z nieoperacyjnymi zmianami zarostowymi w tętnicach dystalnych spowodowanymi miażdżycą lub zakrzepowo-zarostowym zapaleniem tętnic. Obecnie określenie nieoperacyjności w danym przypadku zależy od fachowego poziomu ośrodka, w którym chory jest leczony, oraz od stanu żyły odpiszczelowej. Sympatektomię lędźwiową można rozważyć u nielicznych chorych z niedokrwieniem kończyn, u których leczenie rewaskularyzacyjne jest niemożliwe z uwagi na zły odpływ krwi na obwód kończyny, pod warunkiem że:
1) wskaźnik kostkowo-ramienny przekracza 0,3;
2) martwica jest powierzchowna i ograniczona do palców;
3) nie ma neuropatii (cukrzyca);
4) objawy zmniejszają się po blokadzie części lędźwiowej układu współczulnego i
5) ryzyko zabiegu z dojścia zaotrzewnowego jest niezbyt duże. Najczęstszymi powikłaniami sympatektomii lędźwiowej jest przejściowa neuralgia i niedostateczna poprawa kliniczna. Nie ma jak dotąd naukowo sprawdzonych sposobów selekcji chorych, u których sympatektomia lędźwiowa może pomóc w leczeniu KNK.
Amputacja
Ponieważ u chorych z ciężkim niedokrwieniem kończyn dolnych często współistnieje miażdżyca tętnic wieńcowych, mózgowych i nerkowych, ryzyko operacji jest u nich znacznie zwiększone. Dlatego należy jednoznacznie określić wskazania do amputacji oraz poziom i sposób odjęcia kończyny, aby uniknąć potrzeby rewizji lub powtórnej amputacji.
Amputacja pierwotna
Amputacją pierwotną nazywa się amputację niedokrwionej kończyny, do której przystępuje się bez wcześniejszych prób rewaskularyzacji.
Wskazania do pierwotnej dużej amputacji kończyny dolnej |
Amputacja wtórna
Dla większości chorych z zaawansowanymi zmianami zarostowymi tętnic leczeniem z wyboru jest rewaskularyzacja. Korzystny wpływ na przeżycie kończyny i zachowanie zdolności do samodzielnego poruszania się chorych mają również reoperacje naczyniowe. Niestety, w wielu przypadkach postępująca miażdżyca prowadzi do zamknięcia wszystkich głównych naczyń na obwodzie, co przekreśla możliwości dalszych operacji rewaskularyzacyjnych. Jest to najczęstsza (60%) przyczyna wtórnej amputacji kończyn.
Drugim co do częstości wskazaniem jest utrzymujące się zakażenie pomimo leczenia rewaskularyzacyjnego. Cele wtórnych amputacji to: zniesienie bólu niedokrwiennego, całkowite usunięcie wszystkich zakażonych i martwiczych tkanek, osiągnięcie pełnego zagojenia i wytworzenie kikuta, który będzie można następnie zaprotezować i dzięki temu ponownie uruchomić chorego. Przeprowadzone wcześniej operacje rewaskularyzacyjne nie pogarszają stanu kończyny. Niepowodzenie takiej operacji nie oznacza, że amputacja zostanie przeprowadzona na wyższym poziomie. Stąd też wskazane jest podjęcie najpierw próby rewaskularyzacji kończyny. Wtórna amputacja jest niezbędna, jeśli zabiegi rewaskularyzacyjne nie są już możliwe lub stan kończyny pogarsza się pomimo przywrócenia przepływu krwi.
Opracował dr med. Marek Krzanowski
Konsultował dr hab. med. Andrzej Cencora
Komentarz
Wytyczne TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) zawierają zalecenia oddzielnie dla postępowania z chorymi z chromaniem przestankowym, ostrym niedokrwieniem kończyn i krytycznym niedokrwieniem kończyn. Ich lektura nasunęła mi następujące uwagi, które nie stanowią komentarza do zaleceń ekspertów, lecz wynikają z polskiej specyfiki.
Autorzy zdawkowo wspominają o możliwości embolizacji do miażdżycowo zmienionych tętnic ("embolia do miażdżycy"), a tekst sugeruje klarowne różnicowanie między zatorem a zakrzepem. W moim doświadczeniu przypadki zatorów materiałem pochodzącym z serca lub tętniaków do dystalnych miażdżycowo zmienionych tętnic dotyczą 30-40% chorych hospitalizowanych z powodu ostrego niedokrwienia kończyn. Ustalenie właściwego rozpoznania u takich chorych może być trudne, ponieważ stwierdza się u nich jednocześnie chorobę serca (przebyty zawał, zaburzenia rytmu) i chromanie przestankowe. Bywa, że ostateczne rozpoznanie można ustalić dopiero śródoperacyjnie. Stąd też wobec trudności diagnostycznych powstaje problem nieuwzględniony w zaleceniach, a mianowicie: w jakich ośrodkach należy operować chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn - czy na oddziałach chirurgii ogólnej, czy na specjalistycznych oddziałach chirurgii naczyniowej? Jest to ważne zagadnienie, jeśli się uwzględni, że wyniki operacji naczyniowych są znacznie lepsze, gdy wykonuje je zespół angiochirurgów. Pogląd, że embolektomia to łatwa operacja, jest prawdziwy w odniesieniu do chorych, u których zator dokonał się do zdrowych tętnic. W razie zatoru do tętnic zmienionych miażdżycowo mogą zaistnieć techniczne trudności, wymagające odpowiedniego doświadczenia w angiochirurgii. Najbardziej dramatyczna jest pomyłka, jeśli nierozważnie zakrzep tętnicy rozpoznano jako zator i podjęto operację w trybie nagłym, bez odpowiedniego przygotowania. Operacje takie z reguły kończą się amputacją kończyny, a niekiedy poszerzanie zakresu operacji zamienia problem ratowania kończyny w zagrożenie życia chorego. Stąd też opowiadam się za operowaniem chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn wyłącznie przez chirurgów naczyniowych.
Duże trudności u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn może sprawić podjęcie decyzji, kiedy odstąpić od rewaskularyzacji i dokonać pierwotnego odjęcia kończyny. W praktyce rozstrzyga stan mięśni. Jeśli stwierdza się stężenie niedokrwionych mięśni i(lub) żywą bolesność przy ucisku, a nade wszystko przy dotykaniu odnosi się wrażenie, że uciska się plastyczną masę, to kończyna taka wymaga odjęcia. Za odjęciem kończyny nie przemawia natomiast niemożność wykonywania ruchów stopą, gdyż może ona być wynikiem niedokrwiennego uszkodzenia nerwów, a nie nieodwracalnego niedokrwienia mięśni. Po rewaskularyzacji takiej kończyny ruchy stopą wracają niekiedy dopiero po upływie kilku tygodni. Dlatego uważam, że zalecenia ujęte jako faza III, to jest niedokrwienie nieodwracalne, wymagają modyfikacji. W tabeli 2. (p. Ostre niedokrwienie kończyn) w rubryce "Objawy kliniczne - osłabienie mięśni" wymieniono łącznie: osłabienie duże, porażenie (stężenie).
Zalecenie dotyczące badań obrazowych w ostrym niedokrwieniu kończyn brzmi: "Jeśli to tylko możliwe, powinno się wykonać pełne badanie obrazowe (zazwyczaj angiografię) przed podjęciem leczenia, w celu potwierdzenia rozpoznania, zlokalizowania i określenia zasięgu niedrożności. Ogromne znaczenie ma to, aby wykonanie badania obrazowego nie spowodowało szkodliwego opóźnienia leczenia". Moim zdaniem u większości chorych z zatorem tętnic nie ma potrzeby wykonania takiego badania. Odnośnie do wytycznych dotyczących krytycznego niedokrwienia kończyn - moje uwagi muszą z konieczności uwzględniać polskie realia. Zdecydowana większość chorych zgłasza się do szpitala z krańcowo zaawansowanym niedokrwieniem. U chorych takich stwierdza się owrzodzenia na stopie, a jednocześnie wydatny obrzęk stopy i podudzia w następstwie wielotygodniowego zwieszania kończyny poza łóżko w celu łagodzenia bólu spoczynkowego. Z reguły stan ogólny tych chorych jest zły, co wyraża się wyniszczeniem, zanikami mięśniowymi, a w badaniach laboratoryjnych między innymi niedokrwistością i małym stężeniem białka w osoczu. W pierwszym etapie próba ratowania kończyny polega na podjęciu działań zmierzających do ustąpienia obrzęku, co można uzyskać wyłącznie przez ułożenie chorego w łóżku z kończyną ułożoną poziomo. Taka możliwość istnieje prawie wyłącznie dzięki znieczuleniu zewnątrzoponowemu, które w zaleceniach TASC wymienione jest marginalnie, a u nas jest z konieczności podstawową praktyką. Znieczulenie to nie tylko eliminuje ból, ale usprawnia mikrokrążenie niedokrwionej kończyny.
W wytycznych realnie przedstawiono zalety i niedoskonałości licznych leków i metod postępowania zachowawczego. Najtrudniejszy do skomentowania jest wybór optymalnej metody leczenia, a zatem schemat, kiedy korzystniejsza jest interwencja wewnątrznaczyniowa (grupa A), a kiedy operować (grupa D). Szybki postęp procedur endowaskularnych wnosi wiele nowych możliwości, ale nie znamy jeszcze wyników odległych wielu stosowanych technik. Różnice poglądów między ośrodkami mogą być znaczące, a o metodzie, którą powinno się zastosować u danego chorego, decyduje osobiste doświadczenie leczącego lekarza. W tym świetle zrozumiała jest zróżnicowana opinia angiochirurgów i radiologów interwencyjnych (pośrednie grupy B i C).
Dyskusyjne jest stwierdzenie, że niepowodzenie operacji rekonstrukcyjnej nie oznacza, iż amputacja zostanie przeprowadzona na wyższym poziomie". Na podstawie mojego doświadczenia stwierdzam, że wczesne (do 30 dni) niepowodzenie operacji rewaskularyzacyjnej w następstwie błędnych kwalifikacji do rewaskularyzacji kończyny z reguły prowadzi do amputacji na wyższym poziomie, niż gdyby kończynę odjęto pierwotnie.
Ponadto w podziale na chorych zakwalifikowanych do rewaskularyzacji i do amputacji nie uwzględniono tych, u których wykonuje się jednoczasowo operację rewaskularyzacyjną, na przykład przeszczep aortalno-dwuudowy, i odejmuje udo. Takim sposobem dzięki procedurze rewaskularyzacyjnej stworzona została szansa wygojenia kikuta przez rychłozrost. Nie uwzględniono również, że celem operacji rewaskularyzacyjnej może być obniżenie poziomu odjęcia kończyny, na przykład zachowanie stawu kolanowego.
Komentarza wymaga stwierdzenie, że chromanie przestankowe występuje rzadko u chorych na chorobą Buergera. W Polsce chromanie u chorych z zakrzepowo-zarostowym zapaleniem naczyń jest powszechne. Opisał to Leo Buerger, lekarz polskiego pochodzenia, a Erb, opisując chorobę Buergera, powiedział o Polsce: "ten kraj klasycznego chromania przestankowego".
dr hab. med. Andrzej Cencora
Ordynator Wojewódzkiego Oddziału Chirurgii Naczyń
Szpitala Zakonu Bonifratrów im. św. Jana Grandego w Krakowie
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
krytyczne niedokrwienie konczyn cz.1, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
ostre niedokrwienie konczyn, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
Leki przeciwp+éytkowe i przeciwzakrzepowe, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
Astma wysiłkowa, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
Patofizjologia wstrząsu, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
Reumatologia - testy, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE NERKOWE(1), 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
leczenie dysrytmii, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
Astma steroidooporna, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
patofityNerka, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
Patogeneza astmy, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
reu uchtl, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
TEST FTYZJATRIA, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe, 1.Lekarski, III rok, Chirurgia, Choroby wewnętrzne
więcej podobnych podstron