Wioletta Radziwiłłowicz „Depresja u dzieci i młodzieży. Analiza systemu rodzinnego - ujęcie kliniczne”; Oficyna Wydawnicza Impuls, Kraków, 2010.
Kolejnym zagadnieniem szerzej omawianym w niniejszej pracy są negatywne wydarzenia życiowe. Ich związek z wystąpieniem zaburzeń emocjonalnych u dzieci i młodzieży został zasygnalizowany w omówieniu odporności i czynników ochronnych (podrozdział 1.7) oraz badań nad epidemiologią depresji (podrozdziały 2.3 oraz 3.3). Wydarzenia życiowe stanowią ważną składową modeli, np. modelu depresji Becka (podrozdział 5.2.2), modelu podatność poznawcza - stres (Hilsman, Garber, 1995; podrozdział 5.2.2) czy buforowej teorii wsparcia (Cohen, Wills, 1985; Wheaton, 1985; podrozdział 5.2.3). Dzieci aktywnie analizują wydarzenia rodzinne pod względem znaczenia, jakie wydarzenia te mają dla związków społecznych oraz własnego dobra i postrzeganych wartości. Natomiast rozwój tych wewnętrznych modeli roboczych jest używany jako przewodnik w rozwijaniu przyszłych oczekiwań i interpretacji związków społecznych (Bowlby, 1980; Rostowski, 2003). Powyższe rozważania skłaniają do podjęcia badań nad liczbą i rodzajem negatywnych wydarzeń życiowych w grupie dzieci i młodzieży z rozpoznaniem depresji oraz grupie kontrolnej.
Negatywne wydarzenia życiowe rozpatrują również systemowe teorie rodziny. W cyklu życia na rodzinę działają bowiem stresory pionowe i poziome (Carter, McGoldrick, 1980; za: Namysłowska, 2000; Plopa, 2005a). Poziome czynniki stresowe działają na rodzinę w związku z jej rozwojem, z przechodzeniem z jednej do drugiej fazy cyklu życia, ale są to także zdarzenia nieoczekiwane, losowe, np. choroby, śmierć, wojna oraz wypadki. Często takie niekorzystne zdarzenia opóźniają rozwój rodziny, utrudniając przejście do kolejnej fazy życia. Natomiast stresory pionowe to wzorce, mity, tajemnice rodzinne, przekazywane jako dziedzictwo z pokolenia na pokolenie. Działają one na system rodzinny z różnych poziomów jego funkcjonowania. Zdaniem badaczy, natężenie stresu, zarówno poziomego, jak pionowego oraz strategie radzenia sobie z nim wpływają na efektywność przechodzenia rodziny przez fazy cyklu życia (Namysłowska, 2000; Plopa, 2005a). Ponadto stres w obrębie rodziny może być większy w rodzinach z depresyjnym rodzicem w porównaniu z rodzinami rodziców bez depresji (Downey, Coyne, 1990; Tyra, 1999). Celowa jest zatem próba odpowiedzi na pytanie, czy w badanych grupach istnieją charakterystyczne związki między liczbą negatywnych wydarzeń życiowych i depresyjnością dziecka, matki i ojca.
(…)
Omówione wyniki badań mają ważne implikacje terapeutyczne. Utrata nadziei na doświadczenie dobrej, bliskiej relacji odpowiada załamaniu depresyjnemu. W procesie terapii psychodynamicznej, jak również systemowej, dochodzi do kwestionowania modeli, które są prześladowcze i potępiające, oraz do walki z tymi “złymi obiektami”. Ów wewnętrzny proces pozwala zrozumieć i przebaczać postaciom rodziców, którzy wcześniej zawiedli. Dzieci, młodzież i dorośli z depresją szczególnie silnie tęsknią za idealnym związkiem, wzajemnym zaspokajaniem swoich potrzeb, poczuciem posiadania idealnego obiektu, który kocha bezwarunkowo i jest kochany uczuciem bez skazy (por. opis relacji emocjonalnych w analizie skupień, głównie przykłady kliniczne 3, 6 i 12 przedstawione w Aneksie) (Walewska, 1992). Wiele dzieci przeświadczonych o niedostatku miłości rodzicielskiej i doświadczających negatywnych emocji w relacjach z którymś z rodziców jednocześnie pragnie być dla nich kimś najważniejszym.
Zatem przeżycie buntu wobec rodziców jest koniecznym działaniem, gdyż jest to najprawdopodobniej jedyny możliwy sposób przekształcenia złości i rozgoryczenia w produktywne i oswabadzające działanie, wiodące do uzyskania autonomii. Tłumiony początkowo konflikt zostaje przez bunt ponownie otwarty w celu jego zanalizowania. Kiedy ten akt wolności zostanie zainicjowany, przepracowywanie jest procesem, w którym osoba poddająca się analizie może zbadać wewnętrzne modele samej siebie i innych (Cortina, Marrone, 2003). Interpretacja będąca głównym narzędziem w terapii psychoanalitycznej jest zorientowana na ujawnienie ukrytych potrzeb, a przez to naświetlanie wspomnień i “prawdy” (gdyż często trudno odróżnić fakty od ich wewnętrznego przetworzenia oraz fantazji) o wydarzeniach. Interpretacja może być źródłem lęku, ponieważ otwiera emocjonalne rany. Wymaga ona powolności i nadzwyczajnej delikatności, gdyż konfrontuje z funkcją mechanizmów obronnych, jak również bardzo krytycznym i obwiniającym superego osób cierpiących na depresję.
Ponadto u wielu osób idealizacja postaci rodziców - niezależnie od rodzaju silnej pozytywnej czy negatywnej więzi z nimi oraz czy są oni przeżywani jako kochający czy odrzucający - jest bardzo ważnym mechanizmem obronnym. Idealizacja uniemożliwia przeżycie złości, natomiast pozwala przeżyć i zachować względną wewnętrzną spójność. Wówczas terapeuta musi mieć szacunek dla tych mechanizmów obronnych, gdyż ich osłabienie wiąże się z przeżywaniem ogromnego bólu psychicznego. Natomiast poradzenie sobie z oporem terapeutycznym wymaga troskliwej, cierpliwej i współczującej postawy terapeuty, która może przywrócić nadzieję i wiarę we własne możliwości. Współczucie i cierpliwość są pozytywną formą neutralności terapeuty, podobnie jak zestrojenie i wrażliwe reagowanie rodziców, które umacnia dziecko. Zdolność do odzwierciedlania jest jedną z podstawowych i najważniejszych umiejętności terapeutycznych, gdyż bez niej niemożliwe jest zbudowanie potencjalnie reparacyjnej więzi (Król-Kuczkowska, 2008). Osoba zaakceptuje interpretacje, kiedy jej wzmocnione poczucie bezpieczeństwa pozwoli spojrzeć na bolesną część własnego doświadczenia przez nadanie jej nowego znaczenia, zmniejszając w ten sposób poczucie winy i wstydu. Należy również podkreślić, że model bezpiecznej bazy w procesie psychoanalitycznym budowany w atmosferze bezpieczeństwa nie przedkłada budowania nowej relacji czy korektywnego doświadczenia emocjonalnego ponad wgląd i zrozumienie, gdyż te dwa wymiary procesu psychoanalitycznego przebiegają równocześnie i oba są niezbędne.
Równie istotnym zadaniem terapeutycznym jest zatem pomoc we wspólnym odkrywaniu obecnej sytuacji osoby, jakie odgrywa ona role w tworzeniu tych sytuacji, jak dobiera ludzi, z którymi wchodzi w relacje, jak oni na nią reagują oraz jakie były i mogą być konsekwencje jej zachowań. Pomoc ta obejmuje przyjrzenie się strategiom wykorzystywanym do regulowania dostępu, emocjonalnej bliskości i reagowania w bieżącej relacji przywiązaniowej. Jednocześnie ma miejsce eksploracja sposobu, w jaki bieżące wydarzenia interpersonalne mogą wywołać lub ponownie uaktywnić lęk, bolesne uczucia lub symptomy (Cortina, Marrone, 2003). Kolejnym krokiem jest pomoc w zrozumieniu, jak doświadczenia, wzorce wchodzenia w relacje i symptomy można wytłumaczyć w kategoriach historii przywiązania, zwłaszcza na podstawie tego, co pamięta ze swojego dzieciństwa i okresu dorastania. Postępując w ten sposób, osoba może poczuć się zaproszona do odkrycia i przestudiowania swoich wewnętrznych modeli operacyjnych oraz tego, jak wpływają one na jej samopoczucie, zachowanie, reakcje i przewidywanie obecnej sytuacji.
Konieczne wydaje się również zasygnalizowanie bardzo ważnego i jednocześnie oczywistego mechanizmu. Otóż, aby móc się separować, czyli zrealizować najważniejsze zadanie rozwojowe przed okresem dorosłości, trzeba być najpierw związanym, a wiele dzieci i młodzieży z depresją nigdy nie mogło tego doświadczyć i, w konsekwencji, żyje w poczuciu izolacji, samotności i pustki (por. również analizę negatywnych wydarzeń życiowych w rozdziale 10). Zatem zrozumienie powiązań między procesami intrapsychicznymi i interpersonalnymi jest bardzo istotne w analizie przebiegu rozwoju zarówno adaptacyjnego, jak i prowadzącego do wystąpienia oraz utrzymywania się depresji u dzieci i młodzieży.
(…)
Teorie poznawcze, psychodynamiczne, interpersonalne i systemowe zakładają, że negatywne wydarzenia życiowe są jednym z istotnych psychospołecznych czynników ryzyka depresji. Przeprowadzono jednak niewiele badań empirycznych, które potwierdziły powyższy związek. Prospektywne badania nad wpływem wydarzeń życiowych na wystąpienie depresji nie doprowadziły do jednoznacznych rezultatów. Według niektórych badań we wczesnym dzieciństwie tylko negatywne wydarzenia życiowe ściśle wiążą się z wystąpieniem objawów depresji (Nolen-Hoeksema i in., 1986). W późniejszym dzieciństwie, kiedy zachodzą intensywne zmiany w rozwoju poznawczym, pesymistyczny styl atrybucji przyczynia się do pojawienia się depresyjnych symptomów, rozłącznie lub w interakcji z negatywnymi wydarzeniami życiowymi. Dowiedziono także, że wydarzenia życiowe w wieku ok. 8 r.ż. są predyktorem wystąpienia depresji (Nolan-Hoeksema i in., 1992). Ponadto większość dotychczas przeprowadzonych badań dotyczyła nasilenia depresyjności w populacji ogólnej (Burton, 2004; podrozdział 5.2.3), a nie depresji zdiagnozowanej klinicznie. Tylko dwie analizy dowiodły, że negatywne wydarzenia życiowe są jednym z najważniejszych predyktorów dużej depresji u młodzieży (Lewinsohn i in., 1999a; Goodyer i in., 2000b). Z innych badań podłużnych wynika, że negatywne wydarzenia życiowe wyjaśniają tylko około 2% wariancji zwiększenia nasilenia objawów depresji, wystąpienie zaś depresji należy wiązać z innymi czynnikami (Lewinsohn i in., 1994; Garber i in., 1988). Zgodnie z teorią przywiązania jednym z najważniejszych źródeł lęku w dzieciństwie i czynnikiem zaburzeń rozwoju jest utrata lub groźba utraty postaci przywiązania (Bowlby, 1980). Ten pogląd jest zgodny również z teorią sygnału lęku Freuda (1926), wg której lęk jest wywoływany za każdym razem, kiedy jednostka ocenia bieżącą sytuację jako przypominającą wcześniejsze doświadczenie (sytuację zagrożenia), w obliczu jakiego jednostka czuła się bezradna (za: Marrone, Cortina, 2003). W dzieciństwie najczęściej występującą sytuacją prowadzącą do poczucia zagrożenia i bezradności jest nieoczekiwana utrata lub oddzielenie od postaci przywiązania.
Młodzież i dzieci, które incydentalnie doświadczają negatywnych wydarzeń (np. rozwód rodziców czy zakończenie ważnych relacji), mogą mieć mniejsze trudności w uzyskiwaniu odpowiednich środków radzenia sobie, np. w korzystaniu z zasobów psychologicznych, by poradzić sobie ze stratą. Konstruktywne sposoby radzenia sobie umożliwiają skuteczne przezwyciężenie sytuacji stresowych i szybszy powrót do równowagi psychicznej (Wheaton, 1983). Natomiast doświadczanie wielu, często jednocześnie występujących, negatywnych zdarzeń życiowych przeciąża zasoby emocjonalne i może stać się czynnikiem ryzyka zaburzeń, w tym depresji (Cohen, Wills, 1985). Przesłanki teoretyczne oraz niejednoznaczne wyniki badań skłaniają do poszukiwania różnic w zakresie liczby i rodzaju negatywnych wydarzeń życiowych doświadczanych przez dzieci i młodzież z rozpoznaniem depresji oraz z grupy kontrolnej.
Dzieci wiążą wydarzenia życiowe z ważnymi własnymi cechami (np. “moi rodzice nie rozwiedliby się, gdybym nie był taki zły”), co znacząco wpływa na obniżenie ich samooceny (Clarke, 1978; Jaquish, Savin-Williams, 1981; Walker, Greene, 1986; Demo i in., 1987; Goodman i in., 1994; Frank i in., 1997; Zimmerman i in., 1997; McCauley i in., 2001). Istnieją również związki między depresyjnością i niekompetencją spostrzeganą przez rówieśników (“koledzy z klasy sądzą, że jestem najsłabszy z zajęć wychowania fizycznego, więc nikt mnie nie lubi”; por. opisany w podrozdziale 5.2.2 model kompetencji Cole'a, 1991). Negatywne wydarzenia mogą być zatem internalizowane przez dziecko wraz z negatywnym schematem “ja”. Ten proces implikuje istnienie przyczynowego związku między zdarzeniami i kształtowaniem się niskiej samooceny oraz negatywnych przekonań o sobie. Z kolei obniżona samoocena i uczucie bezwartościowości są bardzo powszechnym symptomem depresji, począwszy od okresu dzieciństwa (Stark i in., 1990). Celowe jest zatem zbadanie związków między liczbą negatywnych wydarzeń życiowych a płcią i wiekiem badanych dzieci, a także depresyjnością dzieci i ich rodziców.
Ponadto odmienne czynniki ryzyka lub procesy mogą sprzyjać wystąpieniu pierwszego epizodu depresji, a inne - kolejnym epizodom. Jak wspomniano w podrozdziale 4.3 (dotyczącym psychospołecznych konsekwencji depresji u dzieci i młodzieży), wg hipotezy rozniecania (kindling) wraz z powtarzającymi się w ciągu życia epizodami depresji maleje rola psychospołecznych czynników ryzyka (Kendler i in., 2001). Stresory psychospołeczne są silniejszymi predyktorami pierwszego epizodu depresji niż jej nawrotów (Post i in., 1996). Ponadto u młodzieży z historią depresji istnieje większe prawdopodobieństwo, że obniżony bądź dysforyczny nastrój uruchamia depresjogenne style myślenia. Zatem ten proces jest silniejszym czynnikiem przewidującym nawroty epizodów depresyjnych niż wystąpienie pierwszego epizodu. Możliwe, że czynniki stresowe wchodzą w interakcję z obecnością epizodu depresji w linii życiowej, zaś efektem tej interakcji jest początek następnego epizodu depresji. Należy również podkreślić, że identyfikacja określonych czynników związanych z ryzykiem pierwszego i kolejnych epizodów depresji ma ważne implikacje nie tylko dla zrozumienia etiologii zaburzenia oraz mechanizmów jego nawrotów, ale również metod prewencji i terapii. Dlatego celowe jest zbadanie związku między liczbą hospitalizacji dzieci z rozpoznaniem depresji i liczbą negatywnych wydarzeń życiowych.
(…)
Narzędzie badawcze
Ustrukturowany wywiad kliniczny jest jedną z podstawowych metod klinicznych w badaniach jakościowych. Obejmował on dane o zmiennych socjodemograficznych charakteryzujących badane dzieci i ich rodziny z grupy klinicznej i kontrolnej (wiek, płeć, strukturę rodziny, skład rodziny, kolejność urodzenia, liczbę dzieci w rodzinie, wykształcenie rodziców, ocenę sytuacji materialnej rodziny) oraz występowanie chorób psychicznych w rodzinie. Analiza tych zmiennych została przedstawiona w podrozdziałach 6.2.1 oraz 6.2.2. Za pomocą ustrukturowanego wywiadu klinicznego zebrano również dane dotyczące badanych dzieci i młodzieży: okres okołoporodowy, nowe oraz negatywne wydarzenia życiowe (śmierć bliskiej osoby, choroba albo wypadek wymagający hospitalizacji, przewlekłe choroby somatyczne, utrata pracy czy pogorszenie się statusu socjoekonomicznego rodziny, bycie ofiarą przemocy, zakończenie związku z dziewczyną/chłopakiem, opuszczenie domu, poważne problemy z prawem itp.), funkcjonowanie w środowisku rówieśniczym i szkolnym (Brown, Harris, 1978; Newcomb i in., 1981; Garmezy i in., 1984; Lazarus, Folkman, 1984; Cohen, Wills, 1985; Hammen i in., 1985; Mullins i in., 1985; Brown i in., 1987; Cohen i in., 1987; Metalsky i in., 1987; Burt i in., 1988; Lempers i in., 1989; Goodyer, 1990; Cutrona, Suhr, 1992; DuBois i in., 1992; Hammen, 1992; Lewinsohn i in., 1994; Sandler i in., 1994; Waelde i in., 1994; Hilsman, Garber, 1995; Little, Garber, 1995; Daley i in., 1997; Boyce i in., 1998; Lewinsohn i in., 1999; Ge i in., 2001; Kendler i in., 2001; Marcotte i in., 2002; Hasan, Power, 2004). Dane uzyskane od badanych dzieci były spójne z informacjami pochodzącymi od opiekunów, jakie zawierała dokumentacja medyczna.
Większość spośród wymienionych badaczy poddaje analizie wydarzenia życiowe, jakie występują w okresie pół roku przed hospitalizacją, jednocześnie wskazując na potrzebę prowadzenia badań nad związkiem depresji z wydarzeniami życiowymi, jakie wystąpiły w znacznie wcześniejszych okresach rozwoju dziecka. Zatem w niniejszych badaniach uwzględniono wydarzenia w systemie rodzinnym w całej historii życia dzieci i młodzieży z obu badanych grup.
(…)
Dyskusja wyników
Nieliczne badania dowiodły bezpośredniego związku między wydarzeniami życiowymi w obrębie systemu rodzinnego i wystąpieniem objawów depresyjnych (Stewart, 1994). Natomiast wyniki badań własnych wskazują, że nie tylko średnia faza dorastania jest szczytowym okresem dla wystąpienia stresujących wydarzeń życiowych (Newcomb i in., 1981), ale również każdy okres rozwojowy, począwszy od wczesnego dzieciństwa.
Wyniki badań własnych sugerują, że negatywne wydarzenia życiowe stanowią zarówno czynnik ryzyka wystąpienia pierwszego epizodu depresji u dzieci i młodzieży, jak i jej nawrotu. Otrzymane wyniki nie potwierdziły danych, wg których silne zewnętrzne stresory są ważniejszym predyktorem pierwszego niż kolejnych epizodów depresji, a nawroty depresji są spontaniczne i stają się coraz bardziej niezależne od doświadczanych wydarzeń życiowych (Post i in., 1996). W świetle uzyskanych wyników stresujące wydarzenia życia są tak samo ważne w wystąpieniu pierwszego i kolejnego epizodu depresji. Inne badania wykazały, że u młodszych dzieci negatywne wydarzenia życiowe są predyktorem ich przyszłego, występującego po pięciu latach, poziomu depresyjności. Ten wynik jest szczególnie ważny i interesujący, gdyż kontrolowano początkowy poziom depresyjności (Nolen-Hoeksema i in., 1986).
Występujące we wczesnym okresie życia negatywne wydarzenia mogą uruchamiać inne procesy, np. rozwój pesymistycznego stylu atrybucji, który utrzymuje skłonność dziecka do depresji. Zgodnie z modelem podatność poznawcza - stres, wyższe nasilenie objawów depresyjnych występuje u osób, które mają bardziej negatywny styl atrybucji i doświadczają wyższego poziomu stresu. Takie związki ujawniły się u chłopców. Natomiast u dziewcząt wysoki poziom objawów depresji występuje u wszystkich dziewcząt z wyjątkiem tych, które przejawiały bardziej pozytywne schematy myślenia i doświadczały niższego poziomu stresu. Ponadto u dziewcząt negatywny wzorzec myślenia był predyktorem wysokiego poziomu depresyjności, zarówno przy niskim, jak i wysokim poziomie stresu, a bardziej pozytywne schematy myślenia w kontekście niskiego stresu były predyktorem najniższego poziomu objawów depresji. Zatem wysoki poziom stresu prowadzi do wzrostu nasilenia depresyjności u dziewcząt bez względu na ich schematy poznawcze, ale nawet w kontekście niskiego poziomu stresu negatywne schematy poznawcze są predyktorem nasilenia depresyjności (Hankin, Abramson, 2002; Morris i in., 2008). Powyższe odmienne wzory interakcji sugerują możliwe różnice płciowe w mechanizmach podatności. U chłopców poznawcza podatność może stanowić konieczny, ale niewystarczający czynnik ryzyka wystąpienia objawów depresyjnych. Natomiast podatność poznawcza u dziewcząt może być wystarczającym, ale niekoniecznym czynnikiem ryzyka. W kontekście szczególnie wysokiego stresu nawet pozytywne schematy myślenia prowadzą do wzrostu symptomów depresji. Owa podwójna podatność u dziewcząt w wieku dorastania może częściowo przyczyniać się do wyższego nasilenia objawów depresyjnych oraz częstszego występowania zaburzenia depresyjnego niż u chłopców.
Należy zatem odpowiedzieć na pytanie, czy ryzyko wzrasta proporcjonalnie do poziomu stresu w życiu określonego liczbą negatywnych wydarzeń, czy też istnieje krytyczny próg stresu, po przekroczeniu którego ryzyko depresji gwałtownie wzrasta. Niektóre badania dowiodły, że doświadczenie trzech i więcej negatywnych wydarzeń życiowych stanowi krytyczny próg rozwoju depresji (Brown, Harris, 1978). Uzyskane w badaniach własnych wyniki są ich potwierdzeniem, albowiem żadne dziecko z grupy kontrolnej i ponad połowa dzieci z depresją (58,70%) wskazała na powyższą liczbę negatywnych wydarzeń życiowych. Zatem kumulacja niekorzystnych czynników ma większe znaczenie niż pojedynczy niekorzystny okres funkcjonowania, a ryzyko psychopatologii wzrasta wraz z czasem trwania tych czynników.
Omawiane zagadnienie może być bardziej zrozumiałe, kiedy uwzględni się liczbę i rodzaj negatywnych wydarzeń życiowych doświadczanych przez badanych z depresją oraz z grupy kontrolnej. Prawdopodobnie ryzyko depresji nie wzrasta znacząco, dopóki osoba nie doświadczy stosunkowo wysokiego poziomu stresu w życiu. Możliwe, że duże stresory życiowe są w szczególny sposób związane z podwyższonym ryzykiem nawrotów depresji. Zatem hipoteza, zgodnie z którą doświadczenie depresji może zostawić bliznę (scar hypothesis) w postaci silniejszych związków między zaburzonym nastrojem i myśleniem oraz tym samym przyczyniać się do wywołania kolejnego epizodu depresji bez koniecznego udziału negatywnych wydarzeń (Bower, 1981), wymagałaby dokładnej empirycznej weryfikacji.
Otrzymane wyniki badań nad ekstremalnie trudnymi wydarzeniami rodzinnymi (zob. opis przypadków w Aneksie VI) wymagają interpretacji zgodnej z teorią przywiązania. W obszarze zainteresowania teorii przywiązania leży przede wszystkim badanie relacji przywiązaniowych oraz ich wpływu na życie psychiczne, psychosomatyczne i psychospołeczne w cyklu życia. Badania nad stratą i osieroceniem w jasny sposób ukazują zasadność tego twierdzenia. Również Freud twierdził, że żałoba jest stopniowo przebiegającym procesem odłączania, będącym ogromnym wydatkiem czasu i energii, a identyfikacja z utraconą osobą odgrywa ważną rolę w procesie żałoby. By mogło do niego dojść, przywoływane jest każde pojedyncze wspomnienie i oczekiwanie, w którym libido łączy się z obiektem. Kiedy zadanie przepracowania żałoby jest wykonane do końca, ego staje się znów wolne i nieskrępowane. Taka identyfikacja jest często postrzegana jako kompensująca stratę. Jednak badania nad przywiązaniem pokazują, że identyfikacja nie jest głównym procesem występującym w żałobie.
Ponadto istnieje również szczególna forma opuszczenia, zwana utratą pielęgnowanej idei (loss of a cherished idea) (Brown i in., 1987). Odnosi się to głównie do sytuacji, w której osoba zmuszona jest porzucić pielęgnowaną ideę w kwestii tego, kim może być postać przywiązania (małżonek/małżonka, dorosły syn, rodzic, brat lub siostra) w świetle nowych faktów. Na przykład może się to zdarzyć, kiedy ojciec odkryje, że jego dorastający syn jest uzależniony od narkotyków, żona - że jej mąż jest biseksualny, siostra - że jej brat został skazany. We wszystkich tych sytuacjach utrata pielęgnowanej idei oznacza reorganizację psychicznej reprezentacji drugiej osoby (ona jest kimś zupełnie innym, niż sądziłem/am do tej pory) i konieczność przeżycia procesu żałoby.
W przypadku realnej utraty żałoba zachodzi pod wpływem testowania rzeczywistości, albowiem ta funkcja kategorycznie wymaga od osieroconej osoby oddzielenia się od obiektu, ponieważ ten już nie istnieje. Proces żałoby jest odpowiednikiem “zabijania martwego” i polega na oddzielaniu samego siebie (self) od obiektu. Taka definicja stała się klasyczną definicją procesu żałoby i wpłynęła na sposób myślenia analityków kilku pokoleń. Kiedy jednostka ma powody sądzić, że postać przywiązania została utracona bezpowrotnie, z pewnością będzie doświadczać bólu (Bowlby, 1980). Jak wspominano, w teorii przywiązania podstawowym źródłem lęku jest niepewność w odniesieniu do stałej i wrażliwej dostępności figury przywiązania.
Bowlby badał proces żałoby zgodnie z założeniami teorii przywiązania. Jak kilkakrotnie wspominano, przywiązanie zapewnia ochronę i przetrwanie. Posiadanie trwałych i intymnych stosunków z osobami znaczącymi jest podstawowym warunkiem istnienia. Charakter i jakość wczesnych relacji rodzic - dziecko są decydujące dla dalszego rozwoju. Przywiązanie - również między dorosłymi - odgrywa ważną rolę w ciągu całego cyklu życia, dlatego przerwanie lub utrata relacji przywiązania może mieć poważny wpływ na osobę osieroconą. Bowlby (1980) podkreślał, że strata bliskiej osoby jest jednym z najbardziej bolesnych doświadczeń, jakie mogą dotknąć każdą istotę ludzką. To strata bolesna zarówno dla osoby, która jej doznaje, jak i dla jej świadków. Dla osieroconego nic poza powrotem utraconej osoby nie może przynieść prawdziwego pocieszenia.
Doświadczenie realnej utraty rodzica oraz historii cierpienia rodziny mogą być przytłaczające dla zdolności adaptacyjnych dziecka. Kiedy tak się dzieje, załamuje się normalny wzorzec radzenia sobie z sytuacją. Ważne są również czasowość i natura wczesnych zaburzeń w systemie relacji rodzinnej i dalsza zdolność dziecka do spójnego organizowania swojego doświadczenia. Pytania tego typu formułuje się często, jednak w teorii przywiązania nabierają one bardzo konkretnego znaczenia.
Najprawdopodobniej dzieci, które przeżyły utratę rodzica, zatrzymują się w procesie żałoby w fazie poszukiwania. Można wyróżnić cztery fazy procesu osierocenia, jednak w przypadku każdej osoby przejawiają się inaczej, zarówno w zakresie czasu trwania, jak i kolejności. Są to fazy: 1. odrętwienia; 2. dojmującej tęsknoty i poszukiwania utraconej postaci; 3. dezorganizacji i rozpaczy; 4. większego lub mniejszego stopnia reorganizacji (Juri, Marrone, 2003).
Odrętwienie jest próbą zastosowania zaprzeczenia jako mechanizmu obrony w momencie, w którym osoba nie umie poradzić sobie z nagłym uświadomieniem sobie straty. Czasami pojawia się iluzoryczna fantazja ponownego spotkania z utraconą osobą. Jedną z form reakcji patologicznej jest przedłużanie tej fazy na okres tygodni, miesięcy, a nawet resztę życia. Emocjonalne znieczulenie może trwać, jakby nic się nie stało w życiu osieroconej osoby. Może to być efektem blokady emocjonalnej, która tylko czasem jest przerywana przez sny lękowe lub zaburzenia psychosomatyczne. W innych przypadkach brak reakcji wskazuje, że osoba nigdy nie odczuwała głębokiego przywiązania do utraconej osoby, być może na skutek posiadania unikającej struktury osobowości.
Faza poszukiwania rozpoczyna się, kiedy osoba zaczyna świadomie uznawać realność straty. W trakcie tej fazy osoba może doświadczać wybuchów płaczu i cierpienia, którym towarzyszą objawy psychosomatyczne. Pojawia się niepokój, bezsenność i zaabsorbowanie myślami o utraconej osobie połączone z poczuciem realnej obecności tej osoby. Osoba osierocona może niewłaściwie odczytywać wiele sygnałów z otoczenia jako znak, że utracona osoba ma się zaraz pojawić. Faza poszukiwania przejawia się jako długi i chroniczny proces żałoby oraz pragnienia odzyskania utraconej osoby, co nigdy nie prowadzi do rozwiązania sytuacji. Ten niekończący się proces jest widoczny w sposobie, w jaki podmiot mówi o stracie. Może się też manifestować w postaci “muzeów rodzinnych”, kiedy przedmioty należące do zmarłego przechowywane są nietknięte, jakby w przygotowaniu na jego ewentualny powrót. W większości przypadków opuszczona osoba doświadcza silnej świadomej lub nieświadomej potrzeby odzyskania utraconej osoby i przywrócenia przerwanej relacji (Parkes, 1972; Bowlby, 1980). Podmiot poszukuje jej, próbując ją odzyskać i kontynuuje z nią więź (continuing bonds). Nic nie jest w stanie w tym przeszkodzić, gdyż nic nie ma większego znaczenia niż desperackie próby zapamiętania, przechowania, naprawienia, zapisania i odtworzenia tego, co zostało stracone. Dziecku towarzyszą duchy rodziców, których często nie pamięta, i dzieciństwa, którego nie pamięta, co pozostawia stan wewnętrznej pustki, odrętwienia i braku nadziei (Roth, 2008). Jeśli celem przeżycia procesu żałoby ma być zdystansowanie się od wspomnień o zmarłej osobie, osoby osierocone nie wydają się zdolne do osiągnięcia tego celu. Opuszczony podmiot oscyluje między wiarą w nieodwołalną realność śmierci a poczuciem niedowierzania wraz z nieodłącznym poszukiwaniem utraconej osoby i nadzieją jej odzyskania. Inną częstą cechą drugiej fazy żałoby jest złość skierowana przeciwko utraconej osobie za odejście i przeciwko osobom uznawanym za odpowiedzialne za jej odejście. Może to być głęboka wrogość wobec zmarłego z wielorakich powodów, ale w większości przypadków można oczekiwać, że złość wynika z samej straty. Żadnej z tych cech nie należy uważać za patologiczną. Osoby osierocone oscylują między rozpaczą a wypełnianiem codziennych wymogów życia.
Kiedy osoba porzuca nadzieję ponownego spotkania utraconej osoby, zaczyna się faza dezorganizacji i rozpaczy. Wówczas smutek może być bardzo głęboki. Może zachodzić proces nieustającego dociekania tego, w jaki sposób i dlaczego doszło do straty. Aby żałoba przyniosła korzystny skutek, wydaje się konieczne, żeby osierocona osoba wytrzymała te uderzenia silnych emocji (Bowlby, 1980). Przyjęcie powyższego punktu widzenia uzmysławia, dlaczego bardzo mylące jest postrzeganie normalnego procesu żałoby jako próby wyeliminowania poczucia przywiązania do utraconej osoby. Właściwsze jest rozumienie procesu żałoby jako sposobu zachowania pamięci o utraconej osobie przy jednoczesnej zmianie poczucia sensu i postawy wobec straty. Siła związku z utraconą osobą zmienia się z czasem: może się zmniejszyć, wzmocnić albo nabrać innego znaczenia.
Natomiast ostatnia faza, reorganizacji, rozpoczyna się, kiedy osoba akceptuje fakt wystąpienia straty. W jego efekcie u osoby osieroconej następuje reorganizacja reprezentacji utraconej osoby. Pociąga to za sobą również zmianę struktury systemu znaczeń i stylu życia, jakie wcześniej były związane z istnieniem osoby, której nie ma już obok. Zaszły zmiany i życie nie może toczyć się jak dotychczas. Zaakceptowanie tego nie jest jedynie poznawczą czynnością, gdyż następuje bolesna modyfikacja własnej tożsamości. Przeżycie tej fazy umożliwia osobie tworzenie planów na przyszłość, być może zastąpienie utraconej osoby nowym przywiązaniem i dostosowanie się do wizji samego siebie w relacji ze światem.
W badanej klinicznej grupie przynajmniej pięcioro dzieci doświadczyło samobójczej śmierci osoby z rodziny (matki, ojca, brata i dziadka); podana liczba może być niepełna, gdyż w wielu rodzinach zaprzecza się śmierci samobójczej i stanowi ona silne tabu. Oprócz straty samej w sobie dochodzi traumatyczny element świadomości, że rodzic czy inny dorosły sam się zabił oraz prawdopodobnie doświadczał problemów psychicznych przed popełnieniem tego czynu, które mogły mieć wpływ na sposób traktowania dziecka (Juri, Marrone, 2005). Badane dzieci przejawiały wiele zachowań autodestruktywnych, w tym myśli samobójczych, które zgodnie z teoriami psychodynamicznymi są wyrazem identyfikacji i pragnienia ponownego złączenia z utraconą osobą, natomiast lojalność wobec niej prowadzi do niszczenia własnego życia, co daje poczucie bliskości ze zmarłą osobą. Ponadto wykazano, że ryzyko wystąpienia poważnych problemów emocjonalnych podwaja się między pierwszym i drugim rokiem po śmierci rodzica (Worden, Silverman, 1996).
Bowlby (1978) wprowadził rozróżnienie między osieroceniem u dzieci i dorosłych. Niektórzy psychoanalitycy sądzili, że dzieci doświadczające ważnej straty nie przechodzą całego procesu żałoby. To przekonanie okazało się jednak błędne. W wieku pięciu lat większość dzieci rozumie różnicę między oddzieleniem tymczasowym i trwałym. Stopniowo uczą się, że śmierć jest nieunikniona i powszechna (Cryder i in., 2006). Sposób, w jaki dzieci przetwarzają urazowe zdarzenia, można porównać z dorosłymi. Określone stadium rozwoju poznawczego dzieci wpływa w oczywisty sposób na ich ocenę i rozumienie urazu oraz jego okoliczności, jak również na repertuar umiejętności i strategii radzenia sobie oraz ich zdolność do objęcia uwagą i poinformowania o przeżywanych stanach emocjonalnych (Hasan, Power, 2004).
U dzieci, które trwale utraciły główną postać przywiązania, tworzy się stan podatności na zranienie, który może w efekcie może prowadzić do poważnych problemów emocjonalnych i zaburzeń psychicznych. Bezpośrednią reakcją dzieci mogą być rozpacz, problemy wychowawcze, widoczne wycofanie się i objawy psychosomatyczne, np. mimowolne moczenie czy zaburzenia snu. Dziecko, które straciło rodzica, może się również obawiać utraty drugiego rodzica. Podobnie dzieci reagują na śmierć rodzeństwa. W miarę dorastania wiele spośród osieroconych dzieci ujawnia swoje blizny emocjonalne. Ich wrażliwość może stanowić podatne podłoże rozwoju depresji, chronicznego lęku, skłonności samobójczych itp. Utracony obiekt zostaje tak osadzony we wnętrzu podmiotu, że odciska piętno na niemal wszystkich jego działaniach. Jedną z powszechnych reakcji jest lojalność wobec zmarłego obiektu wewnętrznego, która prowadzi do dewastowania własnego życia (Hańbowski, 2007). Lojalność łagodzi poczucie winy związane z wydarzeniami wewnętrznymi, takimi jak przeżywana w danej chwili lub wcześniej śmierć osób bliskich czy ich cierpienie. Utrzymanie się przy życiu, każdy przejaw życia i powodzenia jest kojarzony z triumfem, który musi być okupiony własnym cierpieniem. Stanowi to rezultat specyficznego działania superego, które nie toleruje poczucia winy i jest usatysfakcjonowane tylko wtedy, gdy osoba dzieli los obiektów będących w gorszym położeniu. Solidarność i lojalność zmusza do organizowania sobie życia wokół tych, którzy umarli, a nie wokół tych, którzy żyją. Z dużym prawdopodobieństwem można sądzić, że dlatego w obrazie klinicznym depresji tak często występują myśli i próby samobójcze, samookaleczenia, nadużywanie środków psychoaktywnych i brak rzutowania się w przyszłość. Fizyczny i psychiczny ból jednoczy z nieżyjącymi bliskimi i niejako trzyma przy życiu ludzi, którzy we wnętrzu istnieją jako umarli. Liczne dolegliwości somatyczne i psychiczne, jakie powoduje depresja, są w istocie “pośmiertnym życiem” utraconego obiektu istniejącego w psychice podmiotu. Udane życie i przeżywanie radości byłyby zdradą, zapomnieniem i utratą bliskich.
Istnieją empiryczne dowody, że strata rodzica jest głównym czynnikiem generującym podatność (wzrastającą o 500%) na zaburzenia psychiczne w dzieciństwie (Rutter, 1966; Brown i in., 1987). Ta sytuacja przynosi jeszcze poważniejsze skutki, gdy opieka zastępcza jest nieadekwatna. Zatem doświadczanie traumy może się wiązać zarówno z konkretnymi wydarzeniami, jak i długotrwałym procesem zaburzeń więzi, prowadzącym do emocjonalnego przeciążenia dziecka i spostrzegania relacji jako zagrażających (zob. również opis analizy skupień w rozdziale 7).
Należy dodać, że nie u każdego dziecka czy adolescenta, który zetknął się ze śmiercią, rozwija się depresja. Z tego powodu żal po stracie uznaje się za problem tylko wtedy, gdy trwa zbyt długo lub przybiera nieprawidłowe formy. Wśród czynników ryzyka nieprawidłowej żałoby i potencjalnego początku depresji wymienia się m.in. niemożność pogodzenia się ze śmiercią, wiele przypadków śmierci lub śmierć nagłą, śmierć w wyniku samobójstwa lub morderstwa oraz wcześniejsze konflikty ze zmarłą osobą (Clark i in., 1994, za: Mufson, Pollack Dorta, 2006). Ponadto przeżyta żałoba odnosi się nie tylko do realnych postaci przywiązania, ale także utraty własnego całkowicie zniszczonego świata, życia i poczucia tożsamości sprzed traumy (Garland, 2009). Innymi słowy, osoba, która przeżyła utratę, musi nauczyć się żyć na nowo, by móc się rozwijać w adaptacyjny sposób. Warunkiem takiego rozwoju jest umiejętność integrowania relacji z obiektami w pozycji depresyjnej, czyli godzenie się ze stratami, mieszczenie uczuć żałoby, symbolizowanie utraconych obiektów i przyjmowanie tego, co oferuje życie (Segal, 2005). Tworzenie nowych więzi niewątpliwie wymaga akceptacji utraty wcześniejszych.
Badania wykazały, że dziewczęta, które doświadczyły śmierci rodzica, mając 15 lat, przejawiały wysoki poziom objawów depresyjnych w wieku 18 lat (Emery, 1982). Śmierć rodzica również odgrywa decydującą rolę w obecnym (bez odstępu czasowego) rozwoju zaburzeń emocjonalnych (Kovacs i in., 1984). Wydarzenia związane z życiem rodziny, takie jak rozwód rodziców lub śmierć osoby w rodzinie, mogą prowadzić do depresyjnych symptomów u dzieci i młodzieży, ponieważ wpływają na przewlekłe dysfunkcje w środowisku dziecka i zdolności rodziców do zapewnienia podstawowych potrzeb dzieci.
Jak wykazały wyniki badań własnych, niemal 1/3 badanych dzieci wywodziła się z rozwiedzionych rodzin (zob. tab. 9). Konieczne jest zatem dokładniejsze omówienie wpływu rozpadu związku między rodzicami na rozwój emocjonalny dzieci. Z punktu widzenia teorii przywiązania, dorośli, którzy byli związani z obojgiem rodziców w sposób zapewniający poczucie bezpieczeństwa, mają większą szansę na poradzenie sobie z konfliktem interpersonalnym i przeciwnościami losu oraz ich przetrwanie niż pary złożone z partnerów z historią pozabezpiecznego przywiązania. Przy separacji i rozwodzie strata jest wynikiem załamania komunikacji, utraty uczucia i wzajemnego zaufania lub braku tolerancji na napięcia i konflikty. Zatem proces osierocenia przeżywany przez rozstających się rodziców jest bardzo złożony i często podobny do procesu żałoby spowodowanego śmiercią. Utracona osoba nadal żyje, ale nie jest dostępna, separacja zaś następuje nie dlatego, że ktoś umarł, ale z powodu stanu umysłu partnerów (Juri, Marrone, 2003). Wydarzenia, które doprowadziły do rozpadu małżeństwa, prawdopodobnie zajmują myśli rozdzielonych małżonków przez długie miesiące po zakończeniu związku. Jednocześnie, podobnie jak w przypadku osierocenia spowodowanego śmiercią, proces składa się z kilku etapów. Pierwszy etap to udręka separacji, związana z intensywnym dyskomfortem niedostępności drugiej osoby. Udręka separacji jest analogiczna do reakcji dziecka na groźbę porzucenia. Obecność przyjaciela lub nowego partnera może ulżyć cierpieniu, ale nie uleczy udręki separacji. Jedna relacja nie może być wprost zastąpiona przez drugą i często pociąga za sobą proces głębokiej reorganizacji tożsamości.
Osoba, która podjęła decyzję o separacji, może przechodzić podobny proces jak ta, która została porzucona. Może czuć się spięta, podatna na zranienie, zaabsorbowana obrazem drugiej osoby i wspomnieniami minionych chwil w związku. Może mieć także problemy z motywacją do wykonywania zwyczajnych czynności (hobby, nauka, praca itp.) oraz doświadczać głębokiego smutku i poczucia nieszczęścia. W niektórych przypadkach separacja zamiast powodować smutek, wywołuje stan utrzymującej się lub okresowej euforii. Taki stan może być reakcją maniakalną, aby zaprzeczyć stracie. Może być także wynikiem końcowym stopniowo zachodzącego procesu emocjonalnego oddzielenia, który trwał, zanim jeszcze doszło do rzeczywistej separacji. W takiej sytuacji osoba może czuć się oswobodzona po latach poczucia uciśnienia oraz swobodnie realizować nowe zainteresowania i zyskać nowe poczucie tożsamości.
W niektórych przypadkach osoba oddzielona może doświadczać całkowitej dezintegracji albo idealizowania poprzedniego partnera czy małżonka. Może doświadczać intensywnych emocji albo działania mechanizmów obrony przed tymi emocjami (zazdrość, upokorzenie, złość, wstyd, poczucie winy itp.). Jeśli w związku są dzieci, sytuacja jest jeszcze bardziej skomplikowana. Dostępność emocjonalna wobec dzieci i bycie dla nich autorytetem mogą się znacznie obniżyć. Konflikty małżeńskie, jak również niepokoje międzypokoleniowe, którymi są często podszyte, mogą także znaleźć odzwierciedlenie w sposobie, w jaki wpływają na rozwój dzieci. Często rozwiedziony partner traci przyjaciół, którzy pozostają lojalni wobec jego byłego małżonka, co do straty głównej dokłada kolejne straty.
Kolejne ważne wydarzenia życiowe wiązały się z sytuacją społeczno-ekonomiczną rodzin dzieci z obu badanych grup. Jak wiadomo, dynamika rodzinna nie przebiega w izolacji od szerokich kontekstów społecznych i kulturowych. Dość powszechną cechą współczesnych społeczeństw są trudności ekonomiczne i ubóstwo. Rodziny ich doświadczające są znacznie narażone na rozwijanie problemów psychospołecznych (Elder, 1974; McLoyd, 1990, 1998; Conger i in., 1991; wszyscy za: Conger i in., 1994). Skutki ubóstwa oraz niski status społeczno-ekonomiczny są najbardziej prawidłowo konceptualizowane pod względem wpływu na procesy funkcjonowania dziecka i rodziny w czasie niż jako statyczna cecha. Kluczowe staje się zrozumienie, w jaki sposób i dlaczego ekonomiczna niepomyślność zwiększa wrażliwość psychospołeczną. Otóż zakłócenia w socjalizacyjnych funkcjach rodziny mogą towarzyszyć trudnościom ekonomicznym i dlatego bezpośrednio narażać rozwój dziecka. Ciężar i presja trudności ekonomicznych związanych z utratą zatrudnienia, brakiem stabilności, obniżeniem wynagrodzenia i dochodów, przytłaczającymi kredytami bądź długami finansowymi czy przejęciem własności przerażają bądź demoralizują rodziców i zagrażają ich stanowi emocjonalnemu. W konsekwencji, pojawiające się u rodziców objawy depresji wpływają na wystąpienie problemów małżeńskich i pełnienie funkcji rodzicielskich.
Jednak zakłócenia w praktykach socjalizacyjnych zazwyczaj wyjaśniają tylko część powiązań między trudnościami ekonomicznymi a funkcjonowaniem społeczno-emocjonalnym dzieci, albowiem ograniczone środki finansowe rodzin ograniczają zasięg i jakość możliwości dzieci w edukacji w dobrych szkołach czy braniu udziału w zajęciach wspierających ich rozwój społeczny, emocjonalny i poznawczy (zob. również dyskusję nad hierarchią celów wychowawczych oraz związkami między procesami rodzinnymi i ekonomicznymi w podrozdziale 2.3.2.3). Ponadto ubóstwo przybiera różnorodne formy; może zależeć od struktury rodziny, występowania zaburzeń psychicznych i innych chorób w rodzinie, bezrobocia, szerszego wsparcia społecznego, a nawet od położenia geograficznego i związanego z nim narażenia na klęski żywiołowe itp. Zatem wzajemne oddziaływania między trudnościami ekonomicznymi, procesami rodzinnymi oraz rozwojem dziecka mogą się bardzo różnić w zależności od szerokiego kontekstu środowiskowo-społecznego, załamując podstawową funkcję rodziny jako źródła ciągłości, spójności oraz przewidywalności w życiu dzieci (Rutter, 1987; Masten i in., 1990; Sroufe, Egeland, 1991).
Z drugiej strony, bardzo często sytuacją przeciążającą emocjonalnie dzieci, głównie z grupy kontrolnej, jest koncentracja dorosłych na rzeczywistości materialnej (tzn. dobrach materialnych i pieniądzach), tzw. sukcesie i osiągnięciach zawodowych. Można zaobserwować dominację mentalności i postawy życiowej typu “mieć” kosztem “być” (Fromm, 1996). Wówczas zyski materialne i konsumpcja stają się celem samym w sobie. Z kolei potrzebę konsumpcji mocno stymuluje reklama oraz inne metody nacisku psychologicznego. Konsumpcja jest jedną z form posiadania, najważniejszą być może w dzisiejszych zamożnych czy dążących do zamożności społeczeństwach. Według Ericha Fromma konsumpcja ma ambiwalentne własności - uwalnia od niepokoju, ponieważ to, co się posiada, nie może być już odebrane, równocześnie jednak wymaga konsumowania coraz większych porcji, albowiem towary już skonsumowane szybko tracą własność zaspokajania pragnienia. Współczesny konsument mógłby za swoją dewizę wziąć formułę: Jestem = tym, co posiadam, i tym, co konsumuję (2003, str. 70).
Powyższe niekorzystne zmiany w rodzinie związane ze zmianą hierarchii wartości w życiu sprawiają, że rodzice stają się mniej uważni wobec swoich dzieci, zatem wiele spośród nich czuje się opuszczonych i zagubionych. Opiekuńcza, stabilizująca, zapewniająca członkom rodziny poczucie bezpieczeństwa funkcja rodziny we współczesnych społeczeństwach ulega znacznemu zachwianiu.
Do omówienia pozostają związki między liczbą negatywnych wydarzeń życiowych i subiektywnym nasileniem objawów depresyjnych u badanych dzieci i ich rodziców. Duże stresory i zmiany w życiu mogą być przeżywane jako znaczne zaburzenie w dotychczasowym funkcjonowaniu psychospołecznym. W grupie klinicznej z większą liczbą negatywnych wydarzeń życiowych wiązała się mniejsza depresyjność badanego dziecka (był to najsilniejszy związek) oraz jego matki, natomiast w grupie kontrolnej większa depresyjność dziecka i matki. Z dużą ostrożnością można przypuszczać, że przeżywany obecnie przez dziecko epizod depresji może stanowić pewien przełom w funkcjonowaniu mechanizmów psychologicznych, prowadzący do wzrostu pourazowego (posttraumatic growth) zarówno u dziecka, jak i jego matki (zob. dokładniejszy opis w rozdziale 13; Cryder i in., 2006). Zastosowane narzędzie badawcze (Skala Depresji Becka) nie zawiera wszystkich objawów depresji, jakie przejawiały badane dzieci. Możliwe też, że dzieci pomniejszają bądź zaprzeczają występowaniu pewnych objawów, które ujawniają się podczas obserwacji klinicznej i obiektywnego badania psychiatrycznego.
(…)
Bardzo interesującą i użyteczną interpretację uzyskanych wyników badań można odnaleźć w psychoanalitycznym rozumieniu traumy (Freud, 1920/2000, za: Garland, 2009). Umysł może zostać uszkodzony i zraniony wydarzeniami, jednak otacza go swoista tarcza ochronna, która przybiera postać wybiórczej wrażliwości na bodźce zewnętrzne. Owa wybiórczość oznacza odrzucanie nadmiernej stymulacji, która ma jeszcze większe znaczenie dla zachowania skutecznej równowagi niż zdolność do przyjmowania lub dopuszczania bodźców. W przypadku niemowląt i małych dzieci, w warunkach optymalnych, tę funkcję spełnia matka lub opiekunka, wyczuwając, ile dziecko może znieść w danym momencie. Matka chroni dziecko przed zbyt intensywnymi doznaniami, zarówno płynącymi ze strony środowiska, jak emocjonalnymi. Dla dziecka doświadczenie bycia adekwatnie odzwierciedlanym jest niezbędne, aby budować świat wewnętrznych reprezentacji, na podstawie których będzie później możliwe stosowne do rzeczywistości rozumienie przeżyć i zachowań, zarówno swoich, jak i innych ludzi. Przez bycie odzwierciedlanym dziecko uczy się, że to, co przeżywa, jego wszelkie procesy wewnętrzne są możliwe do opisania, zrozumienia i przeżycia, nie są uszkadzające ani zagrażające (Król-Kuczkowska, 2008). Najprawdopodobniej zatem powyższa rola matki pozostaje niezmienna i jest niezależna od wieku dziecka, a emocje odczuwane w relacji z matką są najistotniejszym czynnikiem kształtującym intrapsychiczny świat dziecka (zob. również dyskusję wyników w rozdziale 7).
(…)
Niektóre wydarzenia życiowe występują normatywnie w cyklu życia rodziny, np. konflikty w diadzie rodzic -dziecko czy odejście z domu dorosłych dzieci. Jednak traumatyczne wydarzenia, takie jak przewlekłe choroby, śmierć osób w rodzinie, utrata pracy czy pogorszenie się statusu socjoekonomicznego rodziny, dzieją się często poza kontrolą osób w rodzinie i dlatego nie są normatywne. Zatem zarówno u dzieci, jak i ich rodziców przeszłość może mieć bardzo realne konsekwencje w teraźniejszym funkcjonowaniu (Broman i in., 1996). Jednak badania nad obecnym oddziaływaniem minionych wydarzeń uzupełniają normatywną definicję wydarzeń i koncentrują się najczęściej na takich zagadnieniach, jak przeciążenie rolą i konflikt w rodzinie (Moen i in., 1992). Zdarzenia są ważnymi elementami przestrzeni psychicznej, a indywidualna historia zdarzeń życiowych i ich organizacja mogą być traktowane jako predyktor obecnych i przyszłych zachowań człowieka, spełniając podstawową rolę w rozwoju. Podstawową zasadą lub formą organizacji indywidualnego doświadczenia jest jego uporządkowanie w czasie, czyli w sekwencjach zmian i trwania zdarzeń (Trempała, 2000). Chronologiczny zapis zdarzeń ujęty w schemat pozwala osiągnąć orientację w czasie, ale również zinterpretować i zrozumieć powiązania między zdarzeniami. Rozwój jest nie tyle funkcją upływającego czasu, ile funkcją określonych zdarzeń, jakie pojawiają się wraz z jego upływem, a także interakcji między różnymi aspektami czasu wypełnionego zdarzeniami życiowymi. Wiele badań wskazuje na silniejszą korelację między zdarzeniami doświadczonymi w przeszłości i doświadczanymi w przyszłości niż między longitudinalnymi pomiarami wymiarów osobowości, takich jak ekstrawersja czy neurotyzm (Zautra i in., 1991, za: Trempała, 2000). Ciągłość i stabilność wydarzeń życiowych w czasie można wyjaśnić za pomocą zasady akcentuacji, zgodnie z którą przeżyte wydarzenia życiowe akcentują czy też wzmacniają psychologiczne właściwości charakteryzujące daną osobę (Elder, Caspi, 1988, za: Trempała, 2000).
(…)
Natomiast wyniki zawarte w rankingu predyktorów (por. tab. 65) wskazały, że spośród uwzględnionych w badaniach zmiennych (struktura rodziny, depresyjność rodziców, występowanie zaburzeń psychicznych u rodziców, negatywne wydarzenia życiowe, relacje emocjonalne, jakość związku rodziców oraz systemowe zasoby rodziny) najistotniejszym czynnikiem decydującym o przynależności badanych dzieci i młodzieży do grupy klinicznej lub kontrolnej są negatywne wydarzenia życiowe. Były one najczęściej powiązane z realną utratą (na skutek śmierci bądź rozwodu) ważnych postaci przywiązania, odczuwanych jako niezbędne do życia. W efekcie często kumulujących się negatywnych wydarzeń życiowych dochodzi do masywnej dezorganizacji funkcjonowania, załamaniu ulegają dotychczasowe sposoby radzenia sobie, wiara w przewidywalność świata, kształtująca się struktura psychiczna i organizacja obronna (Garland, 2009). Zatem epizod depresji rozwija się u dziecka, które pozostaje bezbronne wobec silnych i obezwładniających lęków, płynących ze źródeł wewnętrznych, a także wzbudzanych przez realne wydarzenia.
Różnorodne negatywne wydarzenia oraz brak obiektu przywiązania, który pomieszcza emocje dziecka i wie, ile dziecko jest w stanie znieść, powodują, że rozpada się wiara w podstawową dobroć obiektów przywiązania i świata (Fonagy, Target, 1997; Segal, 2005). Dziecko oczekuje bowiem ochrony przed skrajnymi przeżyciami i śmiercią (własną i innych osób) od dobrego obiektu. Tymczasem dziecko przeżywa traumatyczne wydarzenie, jakim jest doznanie bycia porzuconym przez kochający, dobry, pomieszczający i chroniący wewnętrzny obiekt. Wydarzenie takie jest traumatyczne, gdyż jest obezwładniające, przytłaczające i nie sposób sobie z nim poradzić. Depresja u dzieci i młodzieży może zatem stanowić efekt zmęczenia życiem i braku sił oraz jest sposobem radzenia sobie z dojmującym bólem psychicznym, jaki towarzyszy poczuciu, że nie otrzymuje się miłości, a świat “kocha tak źle”. W konsekwencji, trauma opuszczenia (“jestem znikąd”) i nieprzepracowana żałoba przekształcają się w depresję. Kluczowym przeżyciem dla depresji jest zatem pustka obiektualna (zwana również obiektalną). Staje się ona jednostką chorobową, gdy natężenie poczucia utraty więzi z obiektem jest nie do opanowania przez systemy obronne, utrata nie do odżałowania, a obiekt nie do zastąpienia (Walewska, 1992). Poczucie utraty jest szczególnie dojmujące, aż do uczucia bycia pozbawionym. Zatem trauma, rozumiana czy to jako zdarzenie związane z utratą dobrego okresu w życiu, czy też chronicznie doświadczana w relacji, narusza ciągłość życia psychicznego jednostki.
Ponadto negatywne wydarzenia życiowe wchodzą w interakcję z innymi czynnikami. Na przykład w grupie badanych z rozpoznaniem depresji liczba takich wydarzeń wiąże się z większymi systemowymi zasobami rodziny i mniejszą depresyjnością matki oraz odmiennymi niż w grupie kontrolnej relacjami przywiązaniowymi w rodzinie. Zatem negatywne wydarzenia życiowe mają bezpośredni i pośredni związek z wystąpieniem depresji u dzieci i młodzieży, co potwierdziły wyniki badań innych autorów (Lempers i in., 1989). Pośredni wpływ jest zatem ściśle związany z funkcjonowaniem systemu rodzinnego. Należy przypuszczać, że bardziej złożone wzorce funkcjonowania rodziny mogą w pełniejszy sposób zidentyfikować procesy mediujące relacje między wydarzeniami rodzinnymi a zaburzeniami okresu dzieciństwa i dorastania. Powyższe analizy są zgodne z podejściem zorientowanym na osobę w celu zrozumienia indywidualnych różnic w organizacjach dynamicznych procesów leżących u podstaw przystosowania. Wyniki badań własnych uzupełniają dane zawarte w literaturze przedmiotu na temat relacji między wydarzeniami życiowymi, cechami systemu rodzinnego oraz depresją u dzieci i młodzieży. Charakter przeprowadzonych badań nie pozwala jednak ostatecznie określić, czy zmienne charakteryzujące system rodzinny są prekursorem, konsekwencją czy też współistnieją z depresją. Można z ostrożnością przyjąć, że przeprowadzone badania są przykładem połączenia modeli mediatorów i moderatorów, gdyż wyniki pozwalają odpowiedzieć na pytanie, dlaczego niektóre dzieci i młodzież są podatne na depresję tylko w określonych warunkach.
Badania podłużne, w których przewidywano zmiany w poziomach nasilenia objawów depresyjnych, wykazały, że wysoki poziom doświadczanego stresu odróżnia młodzież, która początkowo przejawia syndrom depresyjny (przekształcający się w epizod depresji), od badanych, u których mimo początkowego wystąpienia syndromu nie rozwija się zaburzenie depresyjne (por. Compas i in., 1993). Zatem nie u wszystkich dzieci, które doświadczyły urazów psychicznych, rozwija się depresja. Ich konsekwencją może być tzw. wzrost pourazowy (posttraumatic growth), czyli pozytywna zmiana doświadczona jako wynik wewnętrznego przepracowania ważnej straty albo urazu. Wyraża się ona w dojrzałości poznawczej oraz intrapersonalnej świadomości i wglądzie. Właściwości wzrostu potraumatycznego obejmują nowe możliwości (np. mam nowe hobby i zajęcia, które lubię), związki z innymi (czuję się bliżej innych ludzi niż kiedyś), wewnętrzną siłę (nauczyłem się, że mogę polegać na sobie), uznanie życia (nauczyłem się, że życie jest ważne) i duchową zmianę (bardziej rozumiem idee religijne). Dzieci, które doświadczyły śmierci bliskich osób, są bardziej empatyczne, wrażliwe i współczujące; mają świadomość problemów innych osób; wiedzą, że życie przynosi dużo rozczarowań i wyzwań, które zmuszają do większej elastyczności. Proces wzrostu potraumatycznego wymaga przystosowania się do nowej rzeczywistości. Dostosowanie się jest ułatwione dzięki konstruktywnemu poznawczemu przetwarzaniu urazu, które może zmienić dotychczasowe schematy oraz skonsolidować nową perspektywę siebie i innych osób ze swoim nowym sposobem życia. Sposób, w jaki dzieci oceniają i rozumieją urazowe zdarzenia, zależy od możliwości poznawczych w różnych okresach rozwoju, a także ich repertuaru strategii radzenia sobie, świadomości wewnętrznych stanów i zdolności ich wyrażania (Hasan, Power, 2004; Cryder i in., 2006). Ponadto poziom adaptacji sprzed urazu również decyduje o dalszym efektywnym radzeniu sobie i adaptacji wbrew niepomyślnościom życiowym (Masten i in., 1990; Hetherington, Clingempeel, 1992; por. dyskusja na temat czynników i procesów leżących u podstaw odporności zawarta w podrozdziale 1.7.3). Bardzo istotne jest również podkreślenie, że osoby doświadczające wzrostu potraumatycznego często doświadczają depresyjnych uczuć i wewnętrznie zmagają się z urazem.
Psychoanalitycy podkreślają, że depresja może być poważna i okaleczająca i może trwać przez całe życie, ale jest też powszechnie spotykanym, przemijającym nastrojem u względnie zdrowych jednostek. W wersji normalnej depresja, która jest powszechnym, niemal uniwersalnym zjawiskiem, wiąże się z żałobą, ze zdolnością do odczuwania winy i z procesem dojrzewania. Depresja zawsze implikuje siłę ego, co wyjaśnia, dlaczego depresja zwykle ustępuje, a osoba z depresją wraca do zdrowia psychicznego (Winnicott, 2009, str. 78).
Ze wskaźnikami wzrostu pourazowego u dzieci znacząco wiążą się przekonania na temat własnych kompetencji (Cryder i in., 2006). Jest to spójne z badaniami elastyczności sugerującymi znaczenie pozytywnych oczekiwań oraz wiary w swoje kompetencje i własną przyszłość. Wpływają one na sposób, w jaki dziecko spostrzega zdarzenia i na nie reaguje (Werner, Smith, 1982). Dorośli mogą pomóc dzieciom zrozumieć znaczenie zdarzeń i stosowność ich reakcji, a także wzmacniać poczucie kompetencji i skuteczności, często długotrwale obniżone wskutek traumatycznych wydarzeń. Zatem wynikiem doświadczania trudnych i urazowych wydarzeń przez dziecko najczęściej bywa nasilenie depresyjności, po którym jednak może się rozpocząć (choć nie musi) proces wzrostu potraumatycznego (Cryder i in., 2006). Powyższe rozważania mogą zatem zachęcać do prowadzenia badań empirycznych nad innymi czynnikami, takimi jak występowanie psychopatologii w rodzinie, stresory i wpływ piętna społecznego, które to czynniki mogą wpływać na rozwój osieroconych dzieci czy doświadczających innych traumatycznych wydarzeń życiowych.
W tym miejscu należy przytoczyć różnice między Freudem i Bowlbym w rozumieniu związków między przywiązaniem i utratą. Punktem wyjścia analizy utraty przez Bowlby'ego była obserwacja reakcji małych dzieci na stosunkowo krótkie okresy ich oddzielenia od postaci przywiązania. Obserwacja sekwencji protestu i złości, rozpaczy i obojętności stała się podstawą dla rozwoju teorii przywiązania i reinterpretacji niektórych wnikliwych klinicznych obserwacji Freuda. Freud po raz pierwszy spotkał się z problemem obrony w badanych przez siebie przypadkach histerii. Dużo później, w Żałobie i melancholii, podjął próbę opisania pojęcia straty, a w Zahamowaniach, symptomach i lęku dotarł do problemów lęku separacyjnego i przywiązania. Jak zauważył Bowlby, w Zahamowaniach, symptomach i lęku Freud wytyczył nowy sposób myślenia: “Lęk jest niebezpieczeństwem utraty obiektu, ból żałoby - reakcją na rzeczywistą utratę obiektu, a obrona - sposobem radzenia sobie z lękiem i bólem” (Bowlby, 1973, str. 29, za: Juri, Marrone, 2003). Freud, pracując retrospektywnie z populacjami klinicznymi, przeszedł od obrony przez utratę i oddzielenie do przywiązania, natomiast Bowlby, analizując te same zjawiska w sposób rozwojowy i prospektywny, podążał w odwrotnej kolejności: od przywiązania do oddzielenia i utraty, a w końcu do obrony.
Należy również zasygnalizować temat terapii osierocenia. W niektórych przypadkach świeża strata lub nierozwiązana żałoba związana z dużo wcześniejszą stratą mogą być jednym z decydujących czynników dążenia do konsultacji z psychoterapeutą. Wówczas ważne jest, by we wstępnej ocenie brać pod uwagę nie tylko samą utratę, ale całościową sytuację interpersonalną, zarówno obecną, jak i przeszłą, szczególnie historię przywiązania (Juri, Marrone, 2003). W pewnych przypadkach reakcja na stratę może być wierzchołkiem góry lodowej i wskazywać na konieczność długiej, intensywnej pracy analitycznej. Zgodnie z teorią przywiązania, główne zadania terapii osób osieroconych to wyrażenie i nazwanie uczuć, bólu, lęków, ukrytych pragnień, poczucia osamotnienia i wizji odzyskania utraconej osoby łącznie ze złością czy nienawiścią do zmarłej osoby i tych, których podmiot obwinia za stratę. Następnym zadaniem jest zbadanie historii przywiązania podmiotu wraz z jakością relacji z utraconą osobą oraz innymi osobami ważnymi dla niego we wcześniejszych etapach życia. Uzyskanie przeświadczenia, że doświadczone traumy nie mogą niszczyć własnego życia, jest zazwyczaj bardzo długotrwałym procesem. Aby spełnić te zadania, konieczne jest uszanowanie uczuć podmiotu i okazanie empatii. Nie jest pomocne przyjęcie pozycji przedstawiciela rzeczywistości i wymaganie od osieroconej osoby, aby wyrzekła się przywiązania do zmarłej osoby.