WPŁYW NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB TRUDNEJ SYTUACJI ŻYCIOWEJ NA ZDROWIE PSYCHICZNE CZŁOWIEKA

Choroba jako sytuacja trudna w życiu jednostki

Każdy z nas kiedyś chorował ale niepełnosprawność szczególnie ta nabyta u osoby, która żyła wcześniej jako pełnosprawna jest szczególnym przypadkiem. Choroba i hospitalizacja to czynniki utrudniające normalne zaspokajanie potrzeb psychospołecznych, które mogą prowadzić do powstawania stresu.

Choroba powoduje różne zmiany biologiczne, które stanowią ujemne bodźce działające na psychikę pacjenta. Te zmiany to np.: ograniczenie czynności życiowych i ogólnej wydolności organizmu, powstawanie dolegliwości, takich jak ból, problemy z poruszaniem się, brak panowania nad własnym ciałem, kaszel, duszności, zaburzenie łaknienia itp. Wskutek tych zmian pacjent musi zmienić swoje postępowanie, swój dotychczasowy tryb życia, wprowadzić pewne zmiany i ograniczenia w swoim działaniu. Wszystko to prowadzi do powstawania stanów frustracyjnych i mechanizmów obronnych, które mogą wyrażać się w różny sposób i z różną siłą.

Subiektywne odczuwanie bodźców związanych z chorobą oraz rodzaj i siła reakcji nie zależą od stanu zdrowia pacjenta, od jego systemu nerwowego, osobniczej zdolności odczuwania bodźców, cech charakteru itp.

Sytuacje trudne przejawiają się dość daleko idącą różnorodnością, mimo to jednak posiadają pewne właściwości wspólne. Cechą charakterystyczną sytuacji trudnych jest to, że stanowią one zagrożenie dla jednostki — zagrażają np. dobrej opinii, zajmowanej pozycji, zdrowiu lub życiu. Są to więc zagrożenia różnego rodzaju i różnego stopnia. Obszerną grupę sytuacji trudnych charakteryzuje głównie to, że zakłócają bądź uniemożliwiają działania zmierzające do osiągnięcia celu, jakim jest przede wszystkim zaspokojenie potrzeby lub rozwiązanie zadania.

Bezpośrednią przyczyną upośledzającą efektywność działania są zwykle różnego rodzaju przeszkody, charakterystyczne dla rozległej grupy sytuacji trudnych, nazywanych sytuacjami frustracyjnymi.

Trudnością o cechach przeszkody może być niedostateczny dopływ informacji,

np. ogólnych informacji, które powinien otrzymać pacjent o oczekującej go operacji.

Sytuacja trudna zawiera czynniki, które stanowią sygnalizowane lub bezpośrednio doznawane zagrożenie dla jednostki lub zakłócają bądź uniemożliwiają działanie zmierzające do osiągnięcia celu, zaspokojenia potrzeby, rozwiązania zadania, bądź powodują pozbawienie cenionych wartości.

Sytuacja trudna wyzwala stan wzmożonej aktywizacji i obciąża lub przeciąża system regulacji zachowania.

Rodzaje sytuacji trudnych

Rozpatrując sytuacje trudne jako przejaw braku dostosowania potrzeb, zadań oraz czynności i warunków, w których czynności te przebiegają, wyróżnia się trudności związane z:

1. dynamiką,

2. strukturą zadań oraz warunków.

Do pierwszej z tych grup należy niedobór pewnych czynników zewnętrznych, np. ciepła, światła, pokarmu lub innych. Zalicza się tu również znaczne ograniczenie dopływu bodźców. Stan ten opisywany jest zwykle pod nazwą deprywacji sensorycznej. Do pierwszej grupy należą też czynniki przeciążające, które wymagają od człowieka wytrzymałości i nakładu sił na granicy jego wytrzymałości - np. konieczność wykonywania ciężkiej pracy czy bardzo szybkiego działania, narażenie na wpływ bodźców termicznych, wzrokowych, słuchowych lub innych o znacznym natężeniu.

Analizując trudności, jakie wiążą się ze strukturą zadania, możemy wyróżnić zadania złożone, zmienne i konfliktowe.

Pierwsze z nich polegają na wykonywaniu dwóch lub więcej zadań w tym samym czasie. Zadania zmienne mają strukturę sukcesywną, co przejawia się w tym, że jednostka wykonuje różne zadania, jedno po drugim. Trudność takiego zadania wzrasta w przypadku presji czasowej.

Zadania konfliktowe charakteryzuje dążenie jednostki jednocześnie do dwóch lub więcej celów, nie dających się ze sobą pogodzić.

Przyjęcie za podstawę podziałów właściwości struktury warunków, w jakich czynność przebiega, prowadzi do wyróżnienia następujących typów trudności:

• obniżony poziom informacji,

• przeszkody oraz

• naciski i przeciwdziałania.

Naciski to m.in.: bodźce uboczne zakłócające działania ukierunkowane na cel, skłanianie do pośpiechu, oddziaływanie opinii publicznej.

Elementem charakteryzującym przeciwdziałanie jest zakłócenie lub udaremnienie dążenia do realizacji celu. Należą tu m.in. sytuacje gry i walki.

Odległe następstwa sytuacji trudnych znacznie się od siebie różnią. Upraszczając, można je podzielić na trzy grupy:

Następstwa sytuacji trudnych

fizjologiczne patologiczne korzystne

Następstwa fizjologiczne

Liczne przeszkody, zbyt trudne zadania, zwłaszcza przy braku źródeł emocji dodatnich, prowadzą niekiedy do wytworzenia nastawienia lękowego. Charakteryzuje je nadmierna gotowość do reagowania lękiem w sytuacji trudnej. Nastawienie lękowe może się również przejawiać reagowaniem lękiem już na same bodźce sygnalizujące możliwość pojawienia się sytuacji trudnej. Współprzyczyną nastawienia lękowego bywają różne sytuacje. Współprzyczyną, gdyż to, w jakiej mierze i pod jakim względem zmienia się zachowanie człowieka, zależy zarówno od sytuacji trudnych, jak i od jego cech osobniczych, zwłaszcza od osobowości.

Przykładem nastawienia lękowego może być postawa pacjenta, który dobrze pamięta strach przeżywany przed uciążliwymi badaniami diagnostycznymi, umierających chorych, wiecznie spieszących się lekarzy i zajęte pielęgniarki, a teraz czeka na ponowne przyjęcie do szpitala. Opisana sytuacja jest przykładem jednostronnym i negatywnym, a jednak pobyt w szpitalu bywa źródłem szeregu sytuacji trudnych i wtórnego nastawienia lękowego.

Nastawienie lękowe zwykle powoli wygasa, ale czasem utrzymuje się długo, zwłaszcza gdy kolejne trudności kończą się niepowodzeniem, odbierając nadzieję na przyszłość. W ten sposób skutki niepowodzeń zwiększają wtórnie ich przyczyny.

Frustracja jest jedną z form reakcji bezpośrednich na udaremnienie dążenia. Tego rodzaju rezygnację, w postaci krótkotrwałej apatii, należy odróżnić od nastawienia rezygnacyjnego, tj. względnie trwałej gotowości do rezygnacji. W genezie nastawienia rezygnacyjnego istotna rola przypada niepowodzeniom, krytyce otoczenia, a także przykładom reakcji rezygnacyjnych innych osób, zwłaszcza znaczących. Wiele też zależy od stopnia rozwoju osobowości, jej spójności oraz od sprawności mechanizmów kontroli i działania. Np. dzieci w młodszym wieku szkolnym po doznaniu niepowodzenia ujawniają tendencje do wycofywania się i na ogół unikają ponownego zetknięcia się z zadaniem trudnym. Dzieci starsze, czyli emocjonalnie bardziej dojrzałe, częściej wracają do zadań, których nie umiały rozwiązać.

Do odległych następstw sytuacji trudnych należy również:

- Nastawienie odnoszące, które polega na niesłusznym odnoszeniu do siebie pewnych wydarzeń - domyślam się, że mówią o mnie, i że mówią źle — i jest wyrazem błędnego sądu, który można jednak skorygować, uciekając się do życzliwej i rzeczowej perswazji.

- Nastawienie odnoszące wypływa nieraz z braku akceptacji przez grupę i wtórnej doń nieufności. Jego przyczyną mogą też być porażki doznawane w warunkach ekspozycji społecznej.

Następstwa patologiczne

Sytuacje trudne, zwłaszcza o cechach urazu psychicznego, prowadzą do następstw patologicznych. Różne formy dezintegracji zachowania, od drobnych nieprawidłowości do wyraźnej patologii, stanowią ważne następstwa sytuacji trudnych, ale bynajmniej nie jedyne. Sytuacje trudne mogą bowiem także prowadzić do zmian pozytywnych.

Sytuacja kryzysowa czy trudna jest silnym stresorem psychicznym, który otwiera przed człowiekiem dwie drogi. Jedna z nich wiedzie do pogłębiającej się dezorganizacji zachowania, co przejawia się nasileniem objawów nerwicowych lub wystąpieniem psychozy reaktywnej, natomiast druga droga prowadzi do zyskania konstruktywnych doświadczeń przystosowawczych i większej dojrzałości psychicznej.

Uraz psychiczny jako szczególna postać sytuacji trudnej

Tylko niektóre z licznych sytuacji trudnych, które występują w życiu człowieka, można określić jako urazy psychiczne, tj. skrajne sytuacje trudne.

O tym, czy jakaś sytuacja jest urazem psychicznym (trauma - uraz, psychotrauma - uraz psychiczny) decyduje przede wszystkim sposób jej postrzegania. Znajduje tu zatem pełne zastosowanie dobrze znana zasada, odnosząca się do wszystkich sytuacji trudnych, a więc również do psychicznych sytuacji urazowych — rzucony kamień nie jest urazem, ale raniąc głowę człowieka, powoduje uraz mechaniczny. Z urazami psychicznymi bywa podobnie - coś musi kogoś rzeczywiście „dotknąć", co oznacza, że czynniki sytuacyjne w przypadku urazu psychicznego są postrzegane jako poważnie zagrażające lub szkodliwe i trudne do zniesienia.

Każdy uraz psychiczny jest sytuacją trudną emocjonalnie, nawet gdy sytuacja urazowa nie stanowi zagrożenia dla człowieka i nie udaremnia jego dążeń (jak w przypadku powodzi, której tragiczne skutki człowiek obserwuje, i choć sam wychodzi z niej obronną ręką, głęboko przeżywa nieszczęście, jakie dotknęło innych).

Rodzaje urazów psychicznych

1. Silny bodziec sytuacyjny - jednorazowy ujemny bodziec psychiczny.

1. Wielokrotne słabe bodźce sytuacyjne - długotrwałe oddziaływanie ujemnych bodźców psychicznych.

2. Sytuacje konfliktowe.

3. Sytuacje frustracyjne.

Następstwa urazów psychicznych

Rodzaj reakcji na uraz psychiczny uzależniony jest od właściwości urazu oraz od, mówiąc najogólniej, odporności psychicznej człowieka.

1. Przejściowe obniżenie nastroju i aktywności - jest to odczyn fizjologiczny prawidłowy, proporcjonalny do siły działającego bodźca, a zarazem najczęstsza reakcja na sytuację urazową. To, że reakcja na uraz psychiczny jest dostosowana do siły czynników psychotraumatycznych, nie oznacza jednak, że jest to zawsze reakcja płytka. Rozpacz po stracie osoby bliskiej bywa głęboka, ale nie uzasadnia to jeszcze widzenia w silnym przygnębieniu patologii;

2. Nerwice - występują dość często, ale nie są tak szeroko rozpowszechnione, jak się zwykło uważać;

3. Zaburzenia psychosomatyczne - urazy psychiczne (zwłaszcza przewlekłe) bywają, jak wiadomo, współprzyczyną zaburzeń psychosomatycznych;

4. Psychozy reaktywne to choroby psychiczne będące reakcją na uraz psychiczny. Stąd nazwa - depresja reaktywna.

Przyczyny zmian stanu psychicznego człowieka chorego

Stan psychiczny człowieka chorego ulega zwykle pewnym zmianom. Spostrzegamy to w przebiegu różnych chorób somatycznych i psychicznych. Otóż zmiany te wykazują wyraźne różnice, od dyskretnie zaznaczonej astenii do głębokich zaburzeń świadomości. Spotykamy zarówno fizjologiczne reakcje na chorobę, np. w postaci lęku, przygnębienia lub gniewu, jak i wyraźne reakcje typu nerwicowego, a również - przemijające psychozy reaktywne bądź też zaburzenia osobowości niekiedy długotrwale utrzymujące się po wygaśnięciu procesu chorobowego.

Przyczyny zmiany stanu psychicznego są liczne i różne, rzadko też występują pojedynczo. Zwykle u podłoża zmian psychicznych człowieka chorego leży szereg czynników przyczynowych.

Wprowadzenie względnie prostego podziału przyczyn ułatwia zyskanie orientacji w tych zawiłych zależnościach.

1. W części przypadków zmiany stanu psychicznego należą do obrazu klinicznego choroby. A zatem w tych przypadkach główną przyczyną zarówno objawów somatycznych, jak i zmian w stanie psychicznym są czynniki etiopatogenetyczne wywołujące określoną chorobę. Tak dzieje się np. w zimnicy, która przebiega z charakterystycznymi zmianami w obrazie krwi, z powiększeniem wątroby i z szeregiem innych objawów, a zwłaszcza z napadami gorączkowymi. I jak dobrze wiadomo w trakcie tych napadów, w okresach gwałtownie narastającej ciepłoty, pojawiają się zaburzenia świadomości.

2. Większość chorób wywołuje szereg dolegliwości, np. ból, nudności, kołatanie serca i wiele innych. Te dolegliwości, a również związane z nimi ograniczenia (np. swobody poruszania się) mają wpływ na samopoczucie chorego i zwykle je obniżają.

3. Człowiek chory ustosunkowuje się do swojego cierpienia, tj. ocenia chorobę, interpretuje ją lub np. rozważa jej następstwa. To psychologiczne opracowanie, zależne w znacznej mierze od osobowości człowieka, jego wiedzy i doświadczenia prowadzi do zmiany stanu psychicznego.

Wymienione powyżej rodzaje uwarunkowań stanu psychicznego pacjenta dotyczą zależności somatopsychieznych (zależności między stanem psychicznym chorego człowieka i jego osobowością; inaczej wpływ procesu chorobowego na stan psychiczny chorego i jego osobowość). Istotnym ich uzupełnieniem, uwzględnionym w dążeniu do całościowego widzenia pacjenta, będą zależności psychosomatyczne, które omówimy w kolejnym zeszycie. Wiemy, że ani pielęgniarka, ani lekarz nie mogą postrzegać człowieka chorego, pozostając przy jednym ujęciu. Nie można wszak patrzeć na pacjenta z pozycji tylko somatycznej albo tylko psychicznej. Umiejętność plastycznego działania lekarza czy pielęgniarki przejawia się w m.in. w postrzeganiu i rozumieniu różnych układów zależności, których centralną postacią pozostaje sam pacjent.

Zmiany stanu psychicznego jako cechy obrazu klinicznego niektórych chorób somatycznych

Jak już wspomniano, w przebiegu chorób somatycznych mogą występować zaburzenia psychiczne.

W niektórych przypadkach należą one do obrazu klinicznego danego schorzenia. Na przykład w przypadku cukrzycy należy zawsze liczyć się z możliwością wystąpienia zaburzeń świadomości w postaci patologicznej senności, stanu przedśpiączkowego lub śpiączki cukrzycowej.

Zaburzenia świadomości są szczególnie charakterystyczne dla niektórych chorób zakaźnych, takich jak: dur brzuszny, płatowe zapalenie płuc, zimnica, zapalenie opon mózgowych i inne.

Zazwyczaj początkowo pojawia się jedynie przyćmienie świadomości z zaznaczonymi zaburzeniami orientacji. W miarę rozwoju choroby i wzrostu ciepłoty ciała narastają również zaburzenia świadomości, przyjmując stosunkowo często postać stanów majaczeniowych. Zwłaszcza w durze brzusznym zaburzenia świadomości należą do objawów typowych i nie są wyrazem powikłań.

Sposoby zachowania w sytuacjach trudnych

Jak chory dotąd postępował w sytuacjach trudnych

Choroba nie zawsze postrzegana jest jako sytuacja trudna. Często więc istnieje potrzeba uwzględnienia nabytych wcześniej i utrwalonych sposobów zmagania się z sytuacjami trudnymi. Sytuacje trudne różnego rodzaju, ich bezpośredni i odległy wpływ na stan psychiczny już omówiliśmy, podobnie jak mechanizmy obronne osobowości.

Niektóre psychopatologiczne następstwa choroby

Choroba postrzegana jako cierpienie postępujące, o niekorzystnym rokowaniu, zagrażające kalectwem lub udaremniające dotychczasową działalność w różnych dziedzinach życia, może być przyczyną zaburzeń reaktywnych. Są to na ogół, chociaż rzadziej niż można by sądzić, zaburzenia nerwicowe, a w pojedynczych przypadkach stwierdza się psychozy reaktywne, zwłaszcza depresję reaktywną, epizodyczne zaburzenia świadomości, a także stany urojeniowe trudne od odróżnienia od życzeniowego myślenia magicznego. Myślenie tego rodzaju ilustrują charakterystyczne wypowiedzi pacjentów: „to nie może przytrafić się mnie", „innych może to dotknąć, aleja pozostanę bezpieczny".

U człowieka chorego, niezależnie od rodzaju choroby somatycznej, mogą wystąpić objawy nerwicowe, a więc niepodobne do nerwicy, czyli rzekomo nerwicowe, a więc reakcje nerwicowe psychopochodne. Choroba zmniejsza zwykle odporność na stresory psychiczne, przeto wywołują one łatwiej niż u człowieka zdrowego odcień nerwicowy. Dlatego też dostrzegając takie objawy, jak: drażliwość, przygnębienie, zaburzenia snu, żywe reakcje wegetatywne, liczymy się z tym, że mogą to być objawy rzekomo nerwicowe w przebiegu choroby somatycznej. Równie dobrze może to być psychogenny stan nerwicowy - pacjent zdał sobie sprawę, że nie podejmie już dotychczasowej pracy, nie ukończy przerwanej nauki, że dalsze życie już po opuszczeniu szpitala będzie wymagało znacznego zawężenia zakresu działania.

Ponieważ jednak najczęściej etiopatogeneza jest zespołem szeregu czynników przyczynowych, to i objawy typu nerwicowego w chorobach somatycznych mają nierzadko podłoże dwojakie, po części organiczne, po części czynnościowe. Za przykład mogą służyć niektóre choroby układu sercowo-naczyniowego. W okresie niewydolności krążenia, gdy dochodzi do upośledzenia metabolizmu tkanki mózgowej, przejawiają się zaburzenia czynności psychicznych, od objawów typu neurastenicznego do zaburzeń świadomości. Z drugiej strony samo przeświadczenie pacjenta, że jest chory na serce, staje się źródłem dręczącego niepokoju. Wyobraźnia podsuwa wszystko to, co w umyśle człowieka łączy się z pojęciem choroby serca: grożący zawał, szkodliwość wysiłku, rychła śmierć. Poważnie utrudnia to terapeutyczne działania personelu leczącego, a zarazem jest czynnikiem pogłębiającym już istniejące obawy i przyczyną nawarstwień czynnościowych na proces zasadniczo organiczny.

Szczególnie w przypadku chorych na serce, chociaż także przy innych schorzeniach organicznych, trzeba pamiętać, że nie każdy subiektywny czy obiektywny objaw musi być uwarunkowany przez podstawowy proces chorobowy. Odnosi się to na przykład do pacjenta, który cierpi, po pierwsze na prawdziwą zamostkową dusznicę bolesną po obciążeniu fizycznym, ale po drugie - także na nietypowe kłucia w okolicy serca, które pojawiają się przeważnie w czasie spokoju. Nasz pacjent ma na pewno typową zamostkową dusznicę bolesną, ale równocześnie nietypowe lewostronne kłucia w tym miejscu, w którym wyobraża sobie, że leży serce. Kłucia występują wtedy, kiedy odczuwa bezsens swojego życia i ma uczucie, iż nie dorasta już do swoich zadań.

1

WPŁYW NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB TRUDNEJ SYTUACJI ŻYCIOWEJ NA ZDROWIE PSYCHICZNE CZŁOWIEKA

---