NAZWISKO I IMIĘ DZIECKA ................................................................................. DATA URODZENIA................................................................................................... MIEJSCE URODZENIA ............................................................................................ MIEJSCE ZAMIESZKANIA ..................................................................................... TELEFON DOMOWY ............................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO MATKI DZIECKA.................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ....................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO OJCA DZIECKA....................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ........................................................................................................ TEL DO PRACY ......................................................................................................... LICZBA RODZEŃSTWA ........................................................................................... RODZINA (proszę podkreślić właściwe) pełna, niepełna (śmierć jednego z rodziców), rozbita, zrekonstruowana SYTUACJA MATERIALNA bardzo dobra, dobra, wystarczająca, zła DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA tak, nie	NAZWISKO I IMIĘ DZIECKA ................................................................................. DATA URODZENIA................................................................................................... MIEJSCE URODZENIA ............................................................................................ MIEJSCE ZAMIESZKANIA ..................................................................................... TELEFON DOMOWY ............................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO MATKI DZIECKA.................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ....................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO OJCA DZIECKA....................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ........................................................................................................ TEL DO PRACY ......................................................................................................... LICZBA RODZEŃSTWA ........................................................................................... RODZINA (proszę podkreślić właściwe) pełna, niepełna (śmierć jednego z rodziców), rozbita, zrekonstruowana SYTUACJA MATERIALNA bardzo dobra, dobra, wystarczająca, zła DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA tak, nie
NAZWISKO I IMIĘ DZIECKA ................................................................................. DATA URODZENIA................................................................................................... MIEJSCE URODZENIA ............................................................................................ MIEJSCE ZAMIESZKANIA ..................................................................................... TELEFON DOMOWY ............................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO MATKI DZIECKA.................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ....................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO OJCA DZIECKA....................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ........................................................................................................ TEL DO PRACY ......................................................................................................... LICZBA RODZEŃSTWA ........................................................................................... RODZINA (proszę podkreślić właściwe) pełna, niepełna (śmierć jednego z rodziców), rozbita, zrekonstruowana SYTUACJA MATERIALNA bardzo dobra, dobra, wystarczająca, zła DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA tak, nie	NAZWISKO I IMIĘ DZIECKA ................................................................................. DATA URODZENIA................................................................................................... MIEJSCE URODZENIA ............................................................................................ MIEJSCE ZAMIESZKANIA ..................................................................................... TELEFON DOMOWY ............................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO MATKI DZIECKA.................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ....................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO OJCA DZIECKA....................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ........................................................................................................ TEL DO PRACY ......................................................................................................... LICZBA RODZEŃSTWA ........................................................................................... RODZINA (proszę podkreślić właściwe) pełna, niepełna (śmierć jednego z rodziców), rozbita, zrekonstruowana SYTUACJA MATERIALNA bardzo dobra, dobra, wystarczająca, zła DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA tak, nie
NAZWISKO I IMIĘ DZIECKA ................................................................................. DATA URODZENIA................................................................................................... MIEJSCE URODZENIA ............................................................................................ MIEJSCE ZAMIESZKANIA ..................................................................................... TELEFON DOMOWY ............................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO MATKI DZIECKA.................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ....................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO OJCA DZIECKA....................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ........................................................................................................ TEL DO PRACY ......................................................................................................... LICZBA RODZEŃSTWA ........................................................................................... RODZINA (proszę podkreślić właściwe) pełna, niepełna (śmierć jednego z rodziców), rozbita, zrekonstruowana SYTUACJA MATERIALNA bardzo dobra, dobra, wystarczająca, zła DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA tak, nie	NAZWISKO I IMIĘ DZIECKA ................................................................................. DATA URODZENIA................................................................................................... MIEJSCE URODZENIA ............................................................................................ MIEJSCE ZAMIESZKANIA ..................................................................................... TELEFON DOMOWY ............................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO MATKI DZIECKA.................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ....................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO OJCA DZIECKA....................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ........................................................................................................ TEL DO PRACY ......................................................................................................... LICZBA RODZEŃSTWA ........................................................................................... RODZINA (proszę podkreślić właściwe) pełna, niepełna (śmierć jednego z rodziców), rozbita, zrekonstruowana SYTUACJA MATERIALNA bardzo dobra, dobra, wystarczająca, zła DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA tak, nie
NAZWISKO I IMIĘ DZIECKA ................................................................................. DATA URODZENIA................................................................................................... MIEJSCE URODZENIA ............................................................................................ MIEJSCE ZAMIESZKANIA ..................................................................................... TELEFON DOMOWY ............................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO MATKI DZIECKA.................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ....................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO OJCA DZIECKA....................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ........................................................................................................ TEL DO PRACY ......................................................................................................... LICZBA RODZEŃSTWA ........................................................................................... RODZINA (proszę podkreślić właściwe) pełna, niepełna (śmierć jednego z rodziców), rozbita, zrekonstruowana SYTUACJA MATERIALNA bardzo dobra, dobra, wystarczająca, zła DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA tak, nie	NAZWISKO I IMIĘ DZIECKA ................................................................................. DATA URODZENIA................................................................................................... MIEJSCE URODZENIA ............................................................................................ MIEJSCE ZAMIESZKANIA ..................................................................................... TELEFON DOMOWY ............................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO MATKI DZIECKA.................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ....................................................................................................... IMIĘ I NAZWISKO OJCA DZIECKA....................................................................... ZAWÓD ...................................................................................................................... ZAKŁAD PRACY ...................................................................................................... TEL. DO PRACY ........................................................................................................ TEL DO PRACY ......................................................................................................... LICZBA RODZEŃSTWA ........................................................................................... RODZINA (proszę podkreślić właściwe) pełna, niepełna (śmierć jednego z rodziców), rozbita, zrekonstruowana SYTUACJA MATERIALNA bardzo dobra, dobra, wystarczająca, zła DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA tak, nie

---