SEMINARIUM 1-2 - CHOROBY TARCZYCY I PRZYTARCZYC LECZONE CHIRURGICZNIE
nieparzysty gruczoł dokrewny znajdujący się na szyi, od przodu i boków otaczający krtań (chrząstkę tarczową) i tchawicę
jest największym wyspecjalizowanym organem dokrewnym o przeciętnych rozmiarach dł./szer./gł.: 2,5-4/1,5-2/1-1,5 cm odpowiednio i przeciętnej wadze 10-20g
zbudowana jest z dwóch gruszkowatych płatów bocznych oraz łączącej je cieśni (cieśń tuż poniżej szczytu chrząstki tarczowej) a także nie zawsze obecnego płata piramidowego
produkuje T3 i T4
poprzez te hormony reguluje wiele mechanizmów homeostazy m.in. produkcję energii i ciepła
wpływa bezpośrednio na naturaln wzrost i rozwój
wpływy regulacyjne dotyczą układów: krążenia, oddechowego, pokarmowego, hematopoetycznego, kostno-szkieletowego, nerwowego, endokrynnego i metabolizmu
Mechanizmy regulujące czynność tarczycy
podwzgórze TRH wpływ czynników tj: ekspozycja na zimno, katecholaminy, rytm dobowy
przysadka mózgowa TSH wpływ czynników tj: TSH, poziomy T3 i T4, aktywnośc dejodynazy, somatostatyna, katecholaminy, glikokortykoidy
tarczyca wpływ TSH, TSH-R Ab, podaz jodu, leki (sole litu)
Choroby tarczycy
nowotwory
zapalenia: ostre, podostre, przewlekłe
nadczynność i niedoczynność
Chirurgicznie leczymy
stany powiększenia tarczycy (wole) wynikające z przebudowy guzkowatej gruczołu uwarunkowane procesami zapalnymi, degenerującymi lub nowotworami
czasami leczymy chirurgicznie gruczoł niepowiększony ze względu na ryzyko choroby nowotworowej, chorobie Gravesa-Basedowa, zespołach MEN2
Guzki tarczycy - przyczyny
rak tarczycy
naświetlenie tarczycy promieniami X
zapalenia tarczycy
wole niedoborowe
goitrogeny rośinne (chrzan, maniok, brokuły)
niektóre leki (sole litu, jodowe środki kontrastujące, Amiodaron, methimazol)
dyshormonogeneza
Rak tarczycy - klasyfikacja
zróżnicowane
brodawkowaty 80 %
pęcherzykowy 10 %
mieszany 5 %
oksyfilny 2 %
średnio zróżnicowane
rdzenia sty 2%
niezróżnicowane 1 %
drobnokomórkowy
olbrzymiokomórkowy
inne
chołniaki
przerzuty z innych narządów
Czynniki ryzyka raka tarczycy - ryzyko:
wysokie
rak tarczycy w rodzinie
naświetlanie tarczycy
duży, spoisty guzek
powiększenie węzłów chłonnych szyi
chrypka
młode kobiety, dzieci
niskie
rodzinne występowanie wola
wole wieloguzkowe
niedoczynność tarczycy
miękki guzek
kobiety >40 r.ż.
guzek „ciepły”
Symptomatologia raka tarczycy
pojedynczy dominujący guzek
guzek twardy, szybkorosnący
porażenie struny głosowej
limfadenopatia szyjna
najczęściej wykrywany przypadkowo bez typowych objawów (rozważyć czynniki ryzyka tj. wiek, płeć, obciążenia rodzinne, napromienienie szyi promieniowaniem jonizującym)
Diagnostyka zmian guzkowych w tarczycy
BACC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, celowana)
USG szyi
scyntygrafia Tc99, I 131, I 123
jeżeli ryzyko raka tarczycy jest wysokie uzasadniona jest operacja tarczycy bez diagnostyki obrazowej i biopsji
Rak tarczycy - leczenie
raki wysokozróżnicowane
chirurgia - całkowita tyroidektomia; całkowita resekcja płata z cieśnią i subtotalne wycięcie płata przeciwległego (opcja niezalecana); zmodyfikowana operacja Crille'a
supresja TSH (L-tyroksyna)
radioterapia (radiojod I 131, teleradioterapia)
raki średniozróżnicowane i niezróżnicowane
całkowita tyroidektomia z limfadenektomią przedziałów środkowego i bocznych (Ew. limfadenectomia śródpiersia górnego)
Rak tarczycy - koncepcja przedziałów węzłów chłonnych szyi
zalecane limfadenektomie (LADX) w raku wysokozróżnicowanym
przedziałowe a nie typu „berry-picking”
obligatoryjnie LADX obu przedziałów środkowych w ZRT w raku inwazyjnym tzn. większym niż 10 mm
nie zalecany LADX w mikroraku tarczycy tzn. mniejszym niż 10 mm
LADX przedziałów bocznych w zalezności od wyników badań obrazowych przedoperacyjnych MRI, PET-CT, CUS (cervical ultrasonography)
LADX w raku rdzeniastym i niezróżnicowanym
obligatoryjnie przedziałów środkowych i obu bocznych niezależnie od stopnia zaawansowania
LADX przedziałów śródpiersia w zależności od badań obrazowych przedoperacyjnych
Wole wieloguzkowe - przyczyny
środowiskowe: niedobory/nadmiar jodu, leki, napromienienie tarczycy, fluorki, goitrogeny roślinne
genetyczne: dyshormonogeneza wrodzona, wrodzona oporność tkanek na T3/T4
immunologiczne: zapalenia autoimmunologiczne (Hashimoto, Graves-Basedow, poporodowe - silent thyroiditis)
wirusowe: podostre zapalenie tarczycy (np. de Querrain)
Wole
obecnie dominuje koncepcja anatomicznego wzrostu komórek pęcherzykowych tarczycy niezależna od podazy jodu czy poziomu TSH. W trakcie życia powstają klony komórek nowotworowych o zwiększonym potencjale proliferacji
symptomatologia: dominują objawy uciskowe (uczucie puchnięcia na szyi, ucisk na przełyk lub/i tchawicę, poszerzenie obwodu szyi
diagnostyka: badanie kliniczne, CUS, BACC, MRI, CT, scyntygrafia, badanie czynności TSH Ew. T3/T4
wskazania do leczenia operacyjnego
objawy ucisku wola na sąsiadujące narządy (stridor, dysfagia)
istotne ryzyko raka w wolu
względy estetyczne, uczucie dyskomfortu na szyi
obawy o istnienie raka w wolu
niejednoznaczny wynik BACC
Taktyka postępowania chirurgicznego: zalecana jest obustronna subtotalna resekcja gruczołu razem z cieśnią i płatem piramidowym. Dozwolone są także całkowite (totalne) resekcje tarczycy lub tylko 1 płata z ciesnią. Dozwolone SA tez resekcje częściowe i tzw. lumpek tomie.
Nawroty wola ocenia się na 10 % po 10 latach od pierwszej operacji. Substytucja pooperacyjna preparatami L-tyroksyny nie zapobiega nawrotom, ale podnosi komfort zycia
Przełom tarczycowy
silne objawy hipermetabolizmu
wysoka temperatura
zaburzenia funkcji OUN (pobudzenie, apatia, śpiączka)
odwodnienie, niewydolność krążenia
nudności, biegunka, bóle brzucha, żółtaczk
przełom tarczycowy powinien być rozpoznany na podstawie objawów klinicznych ze względu na konieczność podjęcia natychmiastowego leczenia
leczenie
leczenie na oddziale IOM
zahamowanie syntezy hormonów przez podawanie leków tyreostatycznych (i.v. lub przez zgłębnik żołądkowy)
Metamizol (i.v.) początkowo 80 mg, później 40 mg co kilka godzin lub doustnie 20 mg co 4 godziny
Propylotiouracyl 250 mg co 4 godziny, jest mniej skuteczny
Plazmafereza - przetaczanie osocza (dyskusyjne!!!)
podawanie sterydów i propranololu ma na celu zahamowanie konwersji T4 do T3
Chirurgiczne leczenie chorób przytarczyc
4 gruczoły położone na tylnej torebce tarczycy
biorą istotny udział w regulacji równowagi wapniowo-fosforanowej
Mechanizmy i narządy regulujące równowagę wapniowo-fosforanową
przytarczyce - PTH
komórki parafollikularne tarczycy C - kalcytonina
nerki - regulują wydalanie wapnia i fosforanów, wit. D3 1-25-OH
jelito - reguluje wchłanianie wapnia i fosforanów
kościec = szkielet - rezerwuar wapnia i fosforanów, odgrywa rolę regulacyjną, reaguje na PTH i kalcytoninę
Chirurgicznie leczymy stany nadczynności przytarczyc, które wynikają z ich organicznego przerostu lub przemiany nowotworowej
pierwotna nadczynność przytarczyc (PHPT)
wtórna nadczynność przytarczyc (2HPT)
trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc (3HPT)
Diagnostyka
kliniczne objawy podmiotowe i przedmiotowe
diagnostyka biochemiczna PTH, Ca, fosforany
diagnostyk obrazowa CUS, Tc99estaMIBI, KT, MRI
śródoperacyjne metody lokalizacji - sonda GAMMA, barwienie błękitem metylenowym
Taktyka chirurgiczna
PHPT usuwamy 1 zmienioną gruczolakowa to przytarczycę lub 3,5 w przypadku choroby wielogruczołowej
2 HPT subtotalna PTx=3,5, lub totalna PTx=4
3HPT jak w nadczynności pierwszorzędowej
SEMINARIUM 3-4 - RAK ŻOŁĄDKA
3-4 dekada życia, najczęstszy z rzadkich (10 %), częściej u mężczyzn, uważany za nowotwór środowiskowy
stany przednowotworowe (złośliwe): dysplazja, metaplazja
w stanach przednowotworowych występują prewlekłe stany zapalne (zapalenie błony śluzowej żołądka w wyniku zakażenia H.pylori)
w wywiadzie należy zapytać o:
przebieg czasowy (czy sprawa świeża czy stara)
palenie papierosów
alkohol + dieta
ostre + wędzone + gorące potrawy
leki przeciwbólowe
stres - HCl + obkurczanie śluzówki
wywiad rodzinny dodatni
SEMINARIUM 5 - CHOROBY NADNERCZY LECZONE CHIRURGICZNIE
2 pod względem wielkości gruczoł endokrynny
bez nadnerczy (deficyt glikokortykoidów) możemy przeżyć kilkadziesiąt godzin - potem przełom nadnerczowy
nieprzytomny
hiperkaliemia
hiponatremia
wysokie ciśnienie
chirurgicznie trudne do zlokalizowania
ma jedną żyłę centralną
z lewej strony uchodzi do żyły nerkowej lewej, z prawej do żyły głównej dolnej
operacyjnie leczymy
Zespół Cushinga (w tym chorobę Cushinga)
guzy chromochłonne
pierwotny hiperaldosteronizm (Zespół Conna)
guzy nadnercza wiry lizujące i feminizujące
guzy hormonalnie nieczynne
Zasady postępowania w przypadkowo wykrytych hormonalnie nieczynnych guzach nadnerczy
diagnostyka endokrynologiczna
24-godzinna zbiórka moczu na katecholaminy lub/i ich metabolity
oznaczyć poziom K w surowicy u chorego, który nie używa diuretyków (N: > 3,5 mEq/l)
oznaczyć poziom kortyzolu i/lub wykonać test tłumienia z Dexametazonem
diagnostyka obrazowa
badania KT jamy brzusznej powtarzane po 3-6, 9-12, 18-24 miesiącach z dokładnym pomiarem wielkości guza
guzy do 5 cm średnicy i nierosnące pozostają w obserwacji
kryteria kwalifikacji do leczenia operacyjnego
wszystkie zmiany rosnące w kolejnych KT
wszystkie guzy > 5 cm
wszystkie zmiany, w których wykazano aktywność hormonalną
BAC (biopsja) - tylko w niektórych przypadkach
Zespół Cushinga
Związany z nadprodukcją glikokortykoidów
przyczyny
gruczolak przysadki mózgowej produkujący ACTH - 65 %
guz, gruczolak lub rak nadnercza - 30 %
guz złośliwy ekotopowo produkujący ACTH - 5 % (np. rak drobnokomórkowy oskrzela)
jatrogenny zespół Cushinga
objawy
przyrost masy ciała
osłabienie siły mięśniowej
zanik mięśni szkieletowych
łatwe męczenie, nadciśnienie tętnicze
hirsutyzm
zmiany osobowości - depresja
zaburzenia miesiączkowania i spadek libido
częste infekcje
łatwe siniaczenie
bóle kostne, złamania patologiczne
nietolerancja glukozy lub cukrzyca
diagnostyka biochemiczna
oznaczenie poziomu kortyzolu w surowicy 2 razy/24h lub z dobowej zbiórki moczu (DZM)
oznaczenie dobowego rytmu wydzielania kortyzolu w surowicy
testy tłumienia z Dexometazonem
oznaczenie poziomu ACTH
diagnostyka obrazowa
TK jamy brzusznej
USG jamy brzusznej
leczenie
chirurgiczne: adrenalectomia prawo lub lewostronna
zachowawcze i uzupełniające
leki działające na OUN hamujące wydzielanie ACTH i CRF (cyproheptadyna, bromokryptyna)
leki działające na korę nadnercza hamujące syntezę glikokortykoidów w nadnerczu (metyrapon, aminoglutethymid, ketokonazol)
chemiczna ablacja kory nadnerczy o `p'-DDD (mitotane = lysodren)
Guzy chromochłonne (pheochromocytoma)
pochodzą z komórek APUD rdzenia nadnercza lub zwojów współczulnych
produkują katecholaminy (bez adrenaliny)
stanowią element zespołów MEN IIA i IIB
występują w zespołach von Hippen-Lindau i NF (nerwiakowłókniakowatość)
10 % poza nadnerczami
10 % obustronne
10 % dziedziczne w zespołach MEN II
10 % złośliwe
10 % występuje u dzieci
objawy kliniczne
nadciśnienie tętnicze napadowe lub stałe
zlewne poty
napadowe bicie serca
bóle głowy
stany lękowe
nietolerancja glukozy lub cukrzyca
chudnięcie
drżenia kończyn
uczucie przemęczenia
nerwowość
kryteria rozpoznania
podwyższone poziomy metanefryn w DZM
podwyższone poziomy kwasu wanilino migdałowego w DZM
podwyższone poziomy wolnych katecholamin w surowicy krwi
testy stymulacyjne: regityna, klonidyna
diagnostyka obrazowa: TK, USG, scyntygrafia I 131 MIBG
leczenie farmakologiczne
blok ery receptora adrenergicznego alfa - regityna, dibenzyran
blok ery receptora adrenergicznego beta - propranolol
blokada syntezy katecholamin - alfa-metylotyrozyna
leczenie chirurgiczne: adrenalectomia lewo, prawo lub obustronna (jeżeli zmiany są obustronne)
Zespół Conna (pierwotny hiperaldosteronizm)
przyczyny
guz jednostronny nadnercza, gruczolak (często) lub rak (rzadko)
przerost drobnoguzkowy nadnerczy (rzadko)
objawy kliniczne
nadciśnienie tętnicze
hipokaliemia i zasadowica metaboliczna
skurcze mięśniowe
parestezje
poliuria i polidypsja
nykturia
osłabienie sił mięśniowej
kryteria rozpoznania
hipokaliemia < 3,5 mEq/l przy diecie bogatej w sód i potas
aldosteron > 5 ng/dl po infuzji 2,0l 0,9 % NaCl w ciągu 4 godzin (surowica)
aldosteron > 17 µg/24h z DZM przy diecie wysokosodowej podaż > 170 mEq/24h
miska aktywność Reginowa osocza PRA < 3mg/ml/godz. przy diecie niskosodowej podaż < 10 mEq/l
leczenie farmakologiczne i chirurgiczne
blokada receptora aldosteronu np. spironolakton 200-400 mg/4 h
adrenalectomia jednostronna
SEMINARIUM 6-7 - CHOROBY JELITA GRUBEGO
czy zmienił się charakter stolca: rzadkie, częstsze, luźne, ołówkowate, smoliste, krew na stolcu
pokryty śluzem, wymieszany z jajami pasożytów, ropa
badania
per rectum
anoskopia, rectoskopia - wycinek ze zmiany
TYPING - czy jest złośliwa czy łagodna
GRADING - stan dojrzałości (zróżnicowania)
G1 - wysoko dojrzały
G2 - średnio dojrzały
G3 - nisko dojrzały, złośliwy
kolonoskopia
wlew kontrastowy
czy guz jest operacyjny (klasyfikacja TNM)
T
KT - nie oceni czy T1, T2, T3
T-USG - USG transrektalne
E-US - endoultrasonografia (przy przejściu przez górny biegun guza możemy ocenić czy T1-T3
N
limfo scyntygrafia
M
scyntygrafia, KT, NMR
BAC - średnica igły < 1mm - pobieramy pojedyncze komórki
gotowy preparat w ciągu 15 minut
mało preparatu - wymagane doświadczenie do oceny zmiany
BACC - celowana przy pomocy KT i USG
badania przesiewowe dotyczące jelita grubego
próba na krew utajoną - gdy dodatnia robimy wlew/kolonoskopię, podejrzenie raka; gdy próba fałszywie dodatnia - czernina, kaszanka itp.
CU i L-C - nieswoiste zapalenia - obecnie podczas operacji tworzy się zbiorniki unikając wytworzenia Stomil
złoty standard w raku okrężnicy
radioterapia przedoperacyjna, okres między zakończeniem naświetlań a operacją ok. 1 miesiąca (downgrading T4 do T3/T2)
TME - Total mesothelial encision
wycięcie - zespolenie z zachowaniem zwieraczy
długa ścieka - radio i chemioterapia (6 tygodni) - początek, środek i koniec radioterapii podajemy chemię, czekamy 2 miesiące, downstagng aż do całkowitego zniknięcia guza - potwierdzenie badaniami: T-USG, KT, NMR co 3 miesiące przez 5 lat
wycięcie miejscowe: < 3cm, brak przerzutów w węzłach, G1
stomia: 1 rok przy nowotworze, do 3 miesięcy przy CU
SEMINARIUM 8 - KAMICA ŻÓŁCIOWA, RAK PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO
Kamica żółciowa
epidemiologia
dotyka 8-10 % populacji
2 x częściej u kobiet (związana z estrogenami)
bezobjawowa u 50-60 % chorych w chwili wykrycia
zachorowalność wzrasta z wiekiem
czynniki ryzyka
wiek - prawdopodobieństwo zachorowania rośnie z wiekiem (zależność liniowa)
czynniki dziedziczne i środowiskowe
płeć żeńska, terapia estrogenami
otyłość
szybkie chudnięcie (odchudzanie - głodzenie)
brak jelita grubego (np. pooperacyjny)
wagotonia
całkowite żywienie pozajelitowe
patogeneza
brak równowagi pomiędzy składnikami żółci (cholesterol, kwasy żółciowe, fosfolipidy) np.:
nadmierne wydzielanie cholesterolu do żółci (czynniki genetyczne i metaboliczne)
nadmierna utrata kwasów żółciowych (nieswoiste zapalenia jelit)
nadmierne wydzielanie kwasów żółciowych (wrodzona sferocytoza, niedokrwistość sierpowata, sztuczne zastawki serca)
postaci kliniczne
kolka wątrobowa
przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego
przyczyny
obecność złogów w pęcherzyku żółciowym
zatkanie przewodu pęcherzykowego
wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego
podrażnienie ściany pęcherzyka żółciowego
rozpoznanie
okresowy ból w prawym podżebrzu
nudności, wymioty
wzdęcia brzucha
potwierdzenie kamicy w badaniach dodatkowych
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
czynniki wywołujące
złóg i zatkanie przewodu pęcherzykowego
zakażenie żółci - obecne w ok. 60 % przypadków
niedrożność przewodu pęcherzykowego - obecne w ok. 80-90 % przypadków
niedokrwienie ściany pęcherzyka
objawy kliniczne
podmiotowe
ból w prawym podżebrzu promieniujący do kręgosłupa, prawej łopatki
nudności, wymioty
błąd dietetyczny
jadłowstręt
incydenty podobnego bólu w przeszłości
przedmiotowe
bolesność w prawym górnym kwadrancie brzucha
wyczuwalny powiększony pęcherzyk żółciowy
objaw Chełmońskiego
objaw Murphy'ego - wstrzymanie oddechu przy palpacji brzucha
laboratoryjne
leukocytoza
podwyższone: amylaza, transaminazy, bilirubina
diagnostyka obrazowa
USG
KT
zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej - 10 % kamieni żółciowych jest uwapnionych
sposoby leczenia
chirurgiczne - cholecystektomia klasyczna, laparoskopowa (metody leczenia pryczynowego)
zachowawcze - rozpuszczanie złogów - CDCA, UDCA (Ursofalk)
ESWL (kruszenie złogów falami ultradźwiękowymi) podczas terapii UDCA
diagnostyka różnicowa
choroby jamy brzusznej: wrzód trawienny, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, przepuklina rozworu przełykowego, ropień wątroby
choroba wieńcowa, zapalenie płuc i opłucnej
powikłania
kamica przewodowa
ostre zapalenie trzustki
ostre zapalenie dróg żółciowych
perforacja pęcherzyka żółciowego - do wolnej jamy otrzewnej, żołądka lub jelita cienkiego
niedrożność żółciowa
rak pęcherzyka żółciowego
triada Charkot - wstrząs, gorączka, żółtaczka
Kamica przewodowa
etiologia: większość złogów pochodzi z pęcherzyka żółciowego; zakażenie i cholestaza są czynnikami ryzyka
objawy: pozytywny wywiad w kierunku kamicy, stan po cholecystektomii, żółtaczka zaporowa, gorączka z dreszczami, ból w prawym podżebrzu, badania dodatkowe (USG, ERCP, PTC)
leczenie
chirurgiczne - choledochotomia z rewizją dróg żółciowych
inne metody - papillotomia endoskopowa, litotrypsja ESWL lub laserowa
Rak pęcherzyka żółciowego
5-ty co do częstości występowania rak przewodu pokarmowego
jest chorobą 6-7 dekady życia
najczęściej współistnieje z kamicą żółciową
dotyczy około 1-2 % chorych operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego
leczenie
chirurgiczne: radykalna cholecystektomia dla raka przedinwazyjnego, cholecystektomia poszerzona o 5 cm margines miąższu wątroby + limfadenektomia dla raka zaawansowanego
inne metody - paliatywne, protezowanie dróg żółciowych, przezskórne odbarczenie dróg żółciowych
chemioraioterapia - niska skuteczność metody
SEMINARIUM 11 - POSTĘPY CHIRURGII
Techniki małoinwazyjne - korzyści
ograniczenie rozległego preparowania tkanek
preparowanie w powiększeniu
zmniejszenie bólu i urazu operacyjnego
mniejsza utrata krwi w czasie operacji
niższe ryzyko powikłań septycznych
brak powikłań związanych z raną operacyjną
dobry efekt kosmetyczny
szybsze uruchamianie chorych po zabiegu
krótszy okres pobytu w szpitalu
lepsza jakość życia
szybki powrót do przedoperacyjnej aktywności
dyskusyjne leczenie chorób nowotworowych
SEMINARIUM 12 - LECZENIE ŻYWIENIOWE
Kto wymaga leczenia żywieniowego??
zwiększone zapotrzebowanie
pacjenci z hiperkatabolizmem (sepsa, ostre zapalenie trzustki, urazy)
nadmierna utrata
biegunki i wymioty
choroba Leśniowskiego-Crohna
obniżona podaż
nowotwory żołądka
guzy trzustki
nowotworowe zwężenie odźwiernika
guzy górnego odcinka przewodu pokarmowego
Wskazania do żywienia pozajelitowego
żywienie okołooperacyjne może być prowadzone jako:
leczenie przedoperacyjne
leczenie przed- i pooperacyjne
leczenie wyłącznie pooperacyjne
wybór uzależniony jest od
sposobu operacji
przewidywanego okresu głodzenia
zespół krótkiego jelita - w chorobie Leśniowskiego-Crohna
TPN musi być podjęte natychmiast po operacji
forsowanie żywienia dojelitowego prowadzi do śmierci poprzez
biegunkę i odwodnienie
zaburzenia elektrolitowe
zaburzenia kwasowo-zasadowe
w zależności od pozostawionej długości jelita u części chorych dochodzi do adaptacji i powrotu trawienia i wchłaniania
ostre zapalenie trzustki
wczesne podjęcie TPN w ciężkim OZT zapobiega rozwojowi wyniszczenia i niedożywienia
u chorych leczonych metodą laparotomii TPN stanowi jedyną możliwą drogę żywienia
oparzenia
większość chorych poparzonych może przyjmować pokarmy drogą doustną, jednakże TPN jest wskazane z powodu:
znacznej utraty białka
znacznej utraty elektrolitów
znacznej oligowolemii
wysokiego zapotrzebowania energetycznego (do 5000 kcal)
choroba nowotworowa
immunonutrition
TPN poprawia stan odżywienia, zmniejsza ilość powikłań pooperacyjnych
omegaven
hamuje reakcję stresową ustroju wywołaną operacją, chemioterapią i radioterapią
obniża produkcję cytokin prozapalnych
obniża produkcję cytokin zaburzających łaknienie
zewnętrzne przetoki przewodu pokarmowego
TPN jest podstawowym warunkiem do uzyskania wyleczenia poprzez całkowite wyłączenie żywienia pozajelitowego
TPN zmniejszyło śmiertelność z 70 % do 15 %
TPN znacznie ograniczyło wskazania do leczenia operacyjnego
TPN wydłużyło czas odroczenia leczenia od 3 do 4 tygodni
IBD - nieswoiste zapalenie jelita grubego
TPN pozwala na uzyskanie prawidłowego stanu odżywienia przed podjęciem planowego zabiegu operacyjnego
wyłączenie przewodu pokarmowego może prowadzić do remisji, zwłaszcza w MLC
Przeciwwskazania bezwzględne do żywienia
pozajelitowego
wstrząs
brak dostępu żylnego
dojelitowego
wstrząs
brak perystaltyki
niedrożność przewodu pokarmowego
Typy niedożywienia
marasmus
długotrwałe niepełne odżywianie
spadek masy ciała, tkanki tłuszczowej i odporności
kwashiorkor
niepełna podaż białka w pożywieniu
spadek odporności, ilości białek trzewnych i albumin, obrzęki
niedożywienie mieszane
długotrwałe niepełne odżywianie powikłane ostrym niedoborem białka w diecie
Etapy wizyty żywieniowej
identyfikacja chorych niedożywionych i zagrożonych niedożywieniem
na podstawie wywiadu:
zmianę masy ciała w czasie poprzedzającym przyjęcie do szpitala (pół roku, 2 tygodnie)
zmianę sposobu odżywiania
obecność: nudności, wymiotów, biegunki, anorexii
aktywność fizyczną chorego
na podstawie badania przedmiotowego:
pomiar masy ciała
badania atropometrycznego
ubytek tkanki podskórnej, zaniki mięśniowe, obrzęki, puchlina brzuszna
wzrost zapotrzebowania na podaż energii: zakażenia, urazy, stan po operacji
na podstawie badań biochemicznych
stężenie albumin 3,5 g%<n, stężenie prealbumin 200 mg% <n, całkowita liczba limfocytów 1500 <n
oraz: zdolność wiązania żelaza, stężenie cholesterolu
ocena zapotrzebowania energetycznego
ocena katabolizmu
bilans azotowy
ocena zapotrzebowania na
wodę, składniki odżywcze, elektrolity, mikroelementy, witaminy
ustalenie drogi odżywiania
żywienie drogą przewodu pokarmowego jest niemożliwe - całkowite żywienie pozajelitowe TPN
żywienie drogą przewodu pokarmowego nie pokrywa zapotrzebowania - częściowe żywienie pozajelitowe
żywienie drogą przewodu pokarmowego jest możliwe i pokrywa zapotrzebowanie - żywienie dojelitowe
przygotowanie mieszaniny odżywczej
Zapotrzebowanie energetyczne
podstawowe zapotrzebowanie energetyczne - wzór Harrisa-Benedicta
M: 66,47 + 13,75mc + 5,0wrost + 6,76wiek
K: 665,10 + 9,567mc + 1,85wzrost - 4,68wiek
od 25-30 kcal/kg mc
rzadko >2000 kcal/24h
zapotrzebowanie na białko
podstawowe zapotrzebowanie na białko 0,8 g/kg mc/24h
bilans azotowy = podaż białka/6,26 - (UN+4)
SEMINARIUM 13 - CHIRURGICZNE LECZENIE CHORÓB PRZEŁYKU ORAZ PRZEPUKLIN PRZEPONOWYCH
Przełyk (oesophagus) - anatomia
rura mięśniowo-śluzówkowa długości 23-26 cm (śr. 25 cm)
początek - połączenie z gardłem (usta przełyku), dolny brzeg chrząstki pierścieniowatej - C6
koniec - połączenie z żołądkiem (wpust) - Th10 - Th11
odległość od siekaczy do:
ust przełyku - 18 cm
wpustu - 40 cm
ściana przełyku
błona śluzowa (tunica mucosa) - nabłonek wielowarstwowy płaski, blaszka właściwa błony śluzowej, blaszka mięśniowa błony śluzowej)
utkanie (warstwa) podśluzowe (tela submucosa)
błona mięśniowa (tunica muscularis)
błona zewnętrzna (tunica adventitia)
zwężenia
górne (początek - 15 cm od siekaczy)
środkowe (skrzyżowanie z łukiem aorty i lewym oskrzelem - 25 cm od siekaczy)
dolne (przejście przez rozwór przełykowy przepony - 40 cm od siekaczy)
unaczynienie
t. tarczowe górne i dolne, pień tarczowo-szyjny
4 tt. tchawiczo-oskrzelowe, 1-2 tt. odchodzące od aorty
t. żołądkowa lewa i t. śledzionowa
naczynia chłonne
siec chłonna błony śluzowej, utkania podśluzowego i błony mięśniowej
splot podśluzowy
plot mięśniowy
węzły chłonne
w. szyjne głębokie, w. nadobojczykowe
w. przytchawicze, w. przedtchawicze, w. śródpiersiowe tylne
w. wpustu, w. krezki mniejszej, w. pnia trzewnego
Rak przełyku
epidemiologia
częstość występowania
średnio 5-6 przypadków / 100 000 osób
południowa Rosja, północne Chiny, Iran 100 przypadków
Polska: mężczyźni - 5,6, kobiety - 1,4
Wiek: 50-70 lat
czynniki ryzyka
palenie tytoniu
nadmierne spożywanie alkoholu
gorące pokarmy
dieta: brak witamin A, C, E, ubogo białkowa, nitrozaminy
zakażenie: wirusowe (papilloma), bakteryjne, grzybicze
zwężenia pooparzeniowe
uchyłki
kurcz wpustu
choroba refleksowa
GERD - najważniejszy czynnik etiologiczny gruczolakoraka przełyku
Ryzyko raka u chorych z metaplazją Barretta 30-60 razy większe
patofizjologia
rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepithelialae) - najczęstszy
gruczolakorak (adenocarcinoma)
GERD, przełyk Barretta
stanowi około 50 % nowych przypadków raka
naciekanie miejscowe: błona podśluzowa, błona mięśniowa, otaczające narządy
przerzuty:
w. chłonne około przełykowe
drogą krwionośną: wątroba, płuca
objawy podmiotowe
wczesne
zaburzenia ze strony serca, zaburzenia rytmu, częstoskurcz, blok
późne
osłabienie
dysfagia (85 % chorych)
wyniszczenie (zmniejszenie masy ciała 60 %)
ból - naciekanie śródpiersia (26 % chorych)
ślinotok, cuchnąca woń z ust (22 % chorych ulewanie treści pokarmowej)
dolegliwości ze strony układu oddechowego (chrypka 4,4 % - porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, kaszel 2,5 %)
objawy przedmiotowe
wyniszczenie, spadek masy ciała
zanik mięśni
bak tkanki tłuszczowej
obrzęki na kończynach dolnych
powiększenie węzłów chłonnych szyi (14 % chorych)
przerzuty w narządach miąższowych (10 % chorych)
badania dodatkowe
RTG klatki piersiowej (zmiany u 30 % chorych)
badanie RTG przełyku (czułość 74-79 %)
ezofagofiberoskopia (badanie histologiczne, chromo endoskopia)
endoskopowa ultrasonografia (EUS)
KT
bronchoskopia
PET
leczenie paliatywne
chemioterapia
radioterapia - skuteczna u ok. 50 % z rakiem płaskonabłonkowym
ablacja guza nowotworowego - Nd: YAG, Argon (70 % okresowej poprawy)
samorozprężalne protezy przełykowe
terapia fotodynamiczna (PTD)
leczenie operacyjne - wskazania
naciek ograniczony do ściany przełyku
brak przerzutów do wątroby, płuc
wysokiego stopnia dysplazja w przełyku Barretta (50-70 % rak)
stan ogólny chorego pozwala na rozległy zabieg
leczenie operacyjne
wycięcie dolnego odcinka przełyku, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykorzystaniem żołądka
wycięcie dolnego odcinka przełyku i żołądka, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykorzystaniem wyizolowanej pętli jelita cienkiego
wycięcie przełyku, odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego z wykorzystaniem prawej połowy okrężnicy
leczenie operacyjne - przeciwwskazania
przeżuty do węzłów N2 (trzewnych, szyjnych lub nadobojczykowych) lub przerzuty odległe (do wątroby, płuc)
naciekanie struktur otaczających (nerw krtaniowy wsteczny, tchawica, oskrzela, aorta, osierdzie)
poważne choroby współistniejące (układu sercowo-naczyniowego, oddechowego), które zwiększają ryzyko śmiertelności pooperacyjnej
leczenie operacyjne - powikłania
występują u 40-50 % chorych
niedodma
wysięk opłucnowy
zapalenie płuc
zakażenie rany
przetoka w zespoleniu
zwężenie zespolenia (20 %)
rokowanie
przeżycie 5-letnie u chorych leczonych radykalnie < 10-20 %
przerzuty obniżają wskaźnik przeżycia
wskaźniki przeżycia dla gruczolakoraka i raka płaskonabłonkowego są podobne odpowiednio do stadium zaawansowania
Przepukliny rozworu przełykowego
epidemiologia
najczęstsza przepuklina przeponowa
występuje u 55 % chorych badanych z powodu dolegliwości z górnego odcinka przewodu pokarmowego
częściej u kobiet (56,6 %) niż u mężczyzn
wiek 40-70 lat
podział
wślizgowe
około przełykowe
mieszane
krótki przełyk
przepuklina wślizgowa
80-90 % przepuklin rozworu
50 % bezobjawowe
objawy:
zgaga
zwracanie pokarmów
dysfagia - 30 % chorych
bóle w klatce piersiowej
krwawienia
kaszel, duszność, chrypka
diagnostyka
badanie radiologiczne (z siarczanem baru, pozycja Trendelenburga)
ezofagofiberoskopia (granica nabłonków: przełyku i żołądka - linia Z, 2-3 cm powyżej impresji odnóg przepony; w inwersji przestrzeń pomiędzy aparatem a ścianą wpustu)
przepuklina około przełykowa
połączenie przełykowo-żołądkowe poniżej przepony, przemieszczenie krzywizny większej i dna żołądka do klatki piersiowej
objawy:
bóle za mostkiem
duszność
zaburzenia rytmu
krwawienia
diagnostyka
badanie radiologiczne
endoskopia
przepuklina mieszana
w przepuklinie wślizgowo-okołoprzełykowej połączenie przełykowo-żołądkowe znajduje się powyżej przepony, a dno i krzywizna większa żołądka przemieszczają się jeszcze wyżej do śródpiersia
wrodzony krótki przełyk
część żołądka znajduje się na stałe w klatce piersiowej a jego unaczynienie pochodzi bezpośrednio od aorty
skrócony przełyk uniemożliwia repozycję żołądka poniżej przepony
leczenie
ze względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań, wszyscy chorzy po rozpoznaniu przepukliny około przełykowej powinni być kwalifikowani do leczenia operacyjnego bez względu na obecność czy brak objawów klinicznych
zmniejszenie światła rozworu przełykowego
fundoplikacja
wrodzone przepukliny przeponowe
wrotami są nieprawidłowości w budowie przepony
częstość 1-5/1000 urodzeń, większość leczona w okresie niemowlęcym
przepuklina Bochdaleka: ubytek w tylno-bocznych częściach przepony
przepuklina Morgagniego: ubytek w obrębie trójkątów mostkowo-żebrowych
rozpoznanie przepukliny wrodzonej jest wskazaniem do leczenia operacyjnego
Choroba refleksowa przełyku - GERD (gastroesphageal reflux disease)
wielojednostkowe schorzenie obejmujące szereg zaburzeń czynności przełyku i żołądka, których skutkiem jest wydłużenie czasu ekspozycji błony śluzowej przełyku na działanie kwaśnej treści żołądkowej
epidemiologia
objawy sugerujące chorobę refleksową stanowią jeden z najczęstszych problemów , z którymi spotykają się zarówno chirurdzy jak i gastroenterolodzy
około 30 % dorosłej populacji przynajmniej raz w miesiącu cierpi z powodu dolegliwości typowych dla choroby refleksowej
około 10 % zgłasza codzienne objawy związane z zarzucaniem żołądkowo-przełykowym
patogeneza
fizjologiczna różnica ciśnień wewnątrz przełyku i żołądka stwarza tendencję do stałego, zwrotnego przemieszczania się treści żołądkowej do przełyku, z możliwością rozwoju choroby zarzucania żołądkowo-przełykowego wraz z jej powikłaniami
etiologia
zmniejszone napięcie dolnego zwieracza przełyku (LES)
dieta: kawa, alkohol, czekolada
leki: blok ery kanału wapniowego, nitraty, beta-blokery
hormony: progesteron
otyłość
przepuklina rozworu przełykowego
objawy
przełykowe (typowe)
zgaga
zwracanie pokarmów
odbijanie
dysfagia
pozaprzełykowe (nietypowe)
niedokrwistość
laryngologiczne: chrypka, kaszel, zapalenie krtani, zmiany w jamie ustnej
pulmonologiczne: astma oskrzelowa, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc
bóle w klatce piersiowej - refluks jest przyczyną 50 % pozasercowych bólów w klatce piersiowej
podobne objawy mogą towarzyszyć innym chorobom przełyku, żołądka i jelit oraz układu krążenia (achalazja, rozlany kurcz przełyku, rak przełyku, zwężenie odźwiernika, kamica żółciowa, choroba wrzodowa, choroba niedokrwienna serca)
rozpoznanie
badanie RTG przełyku z użyciem siarczanu baru
badanie endoskopowe
manometria przełykowa
pH-metria 24-godzinna
scyntygrafia przełyku i żołądka
powikłania (około 50 % chorych)
przełyk Barretta
zapalenie refleksowe przełyku
krwawienie
zwężenie przełyku
skrócenie przełyku
owrzodzenia (wrzód Barretta)
powikłania oddechowe
rak przełyku
przełyk Barretta
zastąpienie nabłonka wielowarstwowego płaskiego w okolicy połączenia przełyku z żołądkiem, nabłonkiem gruczołowym (metaplazja jelitowa)
częściej u mężczyzn niż u kobiet
10-15 % chorych badanych endoskopowo
najcięższe powikłanie - gruczolakorak przełyku
leczenie
zachowawcze
u 30 % chorych wystarczy zmiana stylu życia i zmiana diety
leki zobojętniające
zmniejszenie wydzielania HCl w żołądku (PPI, H2-blokery??)
leki antydopaminergiczne (metoklopramid, domperidon)
operacyjne - wskazania (fundoplikacja 360o - Nissena, 270o - Toupet)
nieskuteczność leczenia zachowawczego
uporczywe dolegliwości subiektywne
oporne do wygojenia uszkodzenia błony śluzowej
progresja zmian chorobowych prowadząca do powikłań
zabiegi endoskopowe
gastro plastyka endoskopowa - założenie 2-3 szwów przewężających okolicę połączenia przełykowo-żołądkowego
stymulacja warstwy mięśniowej okolicy wpustu w celu jej zbliznowacenia
wstrzyknięcie do warstwy mięśniowej okolicy wpustu hydrożelu, kolagenu lub polimeru w celu zwiększenia objętości i wydolności LES
wprowadzenie protez antyrefluksowych
Kurcz wpustu
brak zdolności dolnego zwieracza do rozkurczu (zaleganie pokarmu, poszerzenie przełyku, zapalenie błony śluzowej)
u 8-10 % chorych następstwem jest rak
etiologia
upośledzenie rozkurczu LES, brak perystaltyki przełyku
zanik i zmiany degeneracyjne komórek zwojowych warstwy mięśniowej przełyku
objawy
dysfagia - długotrwała, narastająca
ubytek masy ciała (60 % chorych)
zwracanie pokarmów (75 % chorych)
powikłania płucne (zapalenie płuc, ropnie płuc, kaszel, chrypka - 30 % chorych)
bóle w klatce piersiowej (40 % chorych)
badania
badanie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego
badanie endoskopowe
manometria przełyku
brak perystaltyki przełyku
brak lub nieprawidłowa relaksacja LES
podwyższone (> 45mmHg) ciśnienie spoczynkowe LES
podwyższone ciśnienie wewnątrz przełyku
skurcze przełykowe o niskiej amplitudzie
leczenie
zachowawcze
unikanie stresów
spożywanie pokarmów w pozycji stojącej
dokładne żucie pokarmów
picie w czasie jedzenia
unikanie pokarmów suchych, gorących i bardzo zimnych
farmakologiczne
stymulacja perystaltyki lub obniżenie ciśnienia LES (blok ery kanału wapniowego, nitraty)
ograniczone zastosowanie (tylko w początkowych stadiach i u osób starszych)
endoskopowe
poszerzanie wpustu za pomocą rozszerzadeł mechanicznych, pneumatycznych lub hydrostatycznych
wstrzyknięcia toksyny botulinowej w okolicę dolnego zwieracza przełyku
operacyjne
miotomia sposobem Heller-Jurasz
podłużne nacięcie warstwy mięśniowej wpustu i dolnej części przełyku
skuteczność 60-90 %
śmiertelność 0,2 %
Uchyłki przełyku
ograniczone workowate uwypuklenie ściany przełyku wysłane wewnątrz błoną śluzową
mechanizm powstawania
z pociągania (e tractione) - następstwo procesów zapalnych lub zaburzeń motoryki przełyku, wszystkie warstwy ściany
z uwypuklenia (e pulsione) - przepuklina błony śluzowej przełyku w wyniku wzmożonej perystaltyki powyżej zwężenia
rodzaje uchyłków
gardłowo-przełykowy
przyoskrzelowy
nadprzeponowy
objawy
dysfagia
bóle za mostkiem
zwracanie pokarmów
wskazania do leczenia operacyjnego
wąska, uniemożliwiająca opróżnienie szyja uchyłku
cechy stanu zapalnego lub przemiany nowotworowej
znaczne rozmiary uchyłku
leczenie operacyjne
zniesienie przeszkody pasażu
wycięcie uchyłku
uchyłek Zenkera
70 % uchyłków przełyku
uwypuklenie błony śluzowej w dolnej części gardła w obrębie mięśnia pierścienno-gardłowego
zaburzenie relaksacji górnego zwieracza przełyku w trakcie wstępnej fazy połykania
objawy
dysfagia
zwracanie pokarmów
zaburzenia oddechowe
cuchnący zapach z ust
leczenie
miotomia mięśnia pierścienno-gardłowego