CHOROBY TARCZYCY

Tarczyca—gruczoł położony na szyi poniżej kości gnykowej, po obu stronach chrząstki tarczowej krtani, powyżej mostka i obojczyków.

Składa się z dwóch płatów( o wadze ok. 20 gramów), prawy jest zwykle większy od lewego.

Tarczyca ma budowę pęcherzykową, a zawarty w pęcherzykach koloid stanowi około 70 % masy gruczołu.

Gruczoł tarczowy jest bardzo ukrwiony- otrzymuje krew z tętnic szyjnych i tętnic podobojczykowych.

Unaczynienie:

• tętnice tarczowe górne (od tętnic szyjnych zewnętrznych)

• tętnice tarczowe dolne (od pnia tarczowo-szyjnego - od tętnicy podobojczykowej)

• tętnica tarczowa najniższa

Odpływ krwi odbywa się trzema parami żył :górną, środkową i dolną

.Dwie pierwsze pary odprowadzają krew do żył szyjnych wewnętrznych, dolne zaś do żył ramienno- głowowych.

Bogate unaczynienie sprawia , że przez 1 g gruczołu przepływa przez minutę około 5 ml krwi

Gruczoł tarczowy jest gruczołem wydzielania wewnętrznego, którego wydzielanie regulowane jest przez przysadkę mózgową, Wytwarza on dwa podstawowe hormony:

T₃- trijodotyroninę i T₄- tyroksynę oraz kalcytoninę regulującą równowagę wapniową.

T₃ i T₄ regulują energetykę metabolizmu, oba zawierają w swojej cząsteczce jod(niezbędny do prawidłowego funkcjonowania organizmu).Z przysadki uwalniany jest hormon tyreotropowy- TSH, który stymuluje uwalnianie substancji koloidalnej przez enzymy i umożliwia uwalnianie T₃ i T_{4 .}Hormony te wpływają na metabolizm wszystkich tkanek zapewniając prawidłowy rozwój umysłowy, wzrost i utrzymanie struktury kości , dojrzewanie płciowe, proces pokwitania.

PODZIAŁ CHORÓB TARCZYCY

Choroby tarczycy mogą przebiegać z zaburzeniami jej czynności- nadczynnością lub niedoczynnością. Część schorzeń tarczycy przebiega bez zaburzeń jej czynności. W chorobach tarczycy mają zwykle miejsce zmiany:

• morfologiczno- anatomiczne( powiększenie, obecność guzków)

• histologiczne( mikroskopowe)- zwłóknienia, nacieki zapalne, obecność zmienionych tyreocytów, co wspólnie z cechami klinicznymi stanowi podstawę rozpoznania jednostki chorobowej

Każde powiększenie lub zmianę struktury gruczołu nazywamy wolem

I NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY- zespół objawów klinicznych i danych laboratoryjnych charakteryzujących się m in.

• Ze strony skóry: uczucie stałego gorąca, skóra jest ciepła, wilgotna, często przekrwiona, chorym wypadają włosy, paznokcie stają się łamliwe

• Ze strony układu krążenia: nadkomorowe zaburzenia rytmu- często migotanie przedsionków, niewydolność serca, niewydolność wieńcowa, nadciśnienie tętnicze

• Ze strony układu pokarmowego: wzmożone łaknienie i pragnienie, zwiększona liczba oddawanych stolców, z nawet biegunki

• Układ nerwowy i narząd ruchu—drażliwość , nerwowość, niepokój, zaburzenia snu.

U chorych obserwuje się drobnofaliste drżenie rąk oraz wzmożenie odruchów ścięgnistych, osłabienie siły mięśniowej i zmniejszenie masy mięśniowej.

• Wpływ na metabolizm: obserwuje się zaburzenia metabolizmu węglowodanów, obniżenie lipidów we krwi, często hiperkalcemia, rzadko zaburzenia miesiączkowania.

Najważniejsze choroby przebiegające z nadczynnością

• Choroba Grawes- Basedowa

• Wole guzkowe nadczynne

• Przełom tarczycowy

II NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY- Zespół objawów klinicznych spowodowany niedoborem hormonów tarczycy. Podobnie jak nadczynność dotyczy wszystkich narządów i układów.

Objawy:

• Spowolnienie funkcji psychicznych i motorycznych

• Senność

• Suchość skóry

• Obrzęki tkanki podskórnej

• Często nadmierna masa ciała

III ZAPALENIA TARCZYCY- Schorzenia przebiegające z zaburzeniami funkcji tarczycy od tyreotoksydozy aż do głębokiej niedoczynności

• Podostre zapalenie tarczycy

• Przewlekłe limfocytarne zapalenie tarczycy- Choroba Hashimoto

• Wole Riedla

IV WOLE MIĄŻSZOWE OBOJĘTNE- Każde powiększenie tarczycy bez towarzyszących zaburzeń czynności

V WOLE GUZKOWE OBOJĘTNE- każde jednorodne powiększenie tarczycy, zwane wolem obojętnym powstałym na tle niedoboru jodu, jest najważniejszym czynnikiem predysponującym do powstania guzka. Każdy wykryty guzek tarczycy wymaga postępowania diagnostycznego.

VI RAK TARCZYCY- nowotwór złośliwy wywodzący się z tyreocytów, rzadziej z komórek okołopęcherzykowych, ale także z innych komórek niecharakterystycznych dla tarczycy, np. z tkanki łącznej lub limfatycznej.

Każdy guzek tarczycy wymaga diagnostyki w kierunku raka tarczycy.

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB TARCZYCY

• TSH-( tyreotropina we krwi) hormon tyreotropowy produkowany w przysadce mózgowej. Jest najczulszym wskaźnikiem służącym do rozpoznania niedoczynności i przesiewowym do rozpoznania nadczynności.

• fT₄ -wolna tyroksyna we krwi- do diagnostyki i monitorowania zaburzeń czynności tarczycy

• fT₃ - wolna trijodotyronina- do diagnostyki i monitorowania zaburzeń czynności tarczycy( przede wszystkim wola guzkowatego nadczynnego)

• przeciwciała TPO(p/ciała przeciwko peroksydazie obecne we krwi- badanie do diagnostyki monitorowania schorzeń autoimmunologicznych

• przeciwciała anty TSH-R p/ciała przeciwko receptorowi dla TSH- diagnostyka choroby Grawes- Basedowa

• Tg- tyreoglobulina we krwi- marker raków wywodzących się a tarczycy

• Kalcytonina we krwi- marker wzrostu raka rdzeniowego

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA I PATOMORFOLOGICZNA CHORÓB TARCZYCY

• USG tarczycy- przy pomocy badania można określić objętość oraz echostrukturę tarczycy- uwidocznić i zlokalizować guzki, pozwala monitorować zmiany wielkości tarczycy, jej echogeniczność oraz wielkość guzków

• BAC - biopsja cienkoigłowa tarczycy- badanie powinno być wykonane pod kontrolą USG, co pozwala na precyzyjne wskazanie miejsca pobrania. BAC pozwala na w miarę pewne rozpoznanie ostrego i podostrego zapalenia tarczycy, raka anaplastycznego, chłoniaka oraz raka rdzeniastego

• Badania histopatologiczne- dotyczą tkanki tarczycowej pobranej w czasie operacji

• Scyntygrafia tarczycy- badanie z pomocą izotopów gromadzących się w tarczycy- najczęściej Tc^99m, I¹³¹.Badanie pokazuje wielkość gromadzenia się izotopu w tarczycy( tzn. wychwyt).Uwidacznia charakter czynnościowy istniejących guzków( zimne, obojętne, ciepłe, gorące).Jest niezbędne do kwalifikacji leczeniem I¹³¹.Badanie z użyciem izotopów wiąże się z niewielką ekspozycją na promieniowanie i jest dopuszczalne nawet u dzieci. Bezwzględnym p/wskazaniem jest ciąża.

• Zdjęcie rtg klatki piersiowej-uwidacznia stosunki anatomiczne w obrębie górnego śródpiersia i ewentualny ucisk na tchawicę w obrębie szyi.

• Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny- są wykonywane rzadko w sytuacji wątpliwości diagnostycznych dotyczących stosunków anatomicznych w zakresie śródpiersia lub szyi.

PRZYTARCZYCE

Prawidłowo na szyi znajdują się 4 gruczoły przytarczyczne( mogą być 3 lub 4,5).Górne leża tuż przy tylnej torebce górnej połowy płatów tarczycy, na poziomie chrząstki tarczowej. Przytarczyce dolne w 80 % przypadków leżą w tylno bocznej powierzchni dolnego bieguna tarczycy. Przytarczyce górne i dolne mogą znajdować się wewnątrz torebki gruczołu tarczowego.

Podstawową czynnością gruczołów przytarczycznych jest utrzymanie prawidłowego stężenia wapnia w ustroju. Poza parahormonem wydzielanym przez przytarczyce w homeostazie tej biorą udział kalcytonina i witamina D poprzez działanie na trzy układy- pokarmowy, kostny i moczowy. PTH wpływa na stężenie wapnia w surowicy krwi pobudzając absoprbcję wapnia w przewodzie pokarmowym, jego resorbcję i reabsorbcję przez nerki. Działanie PTH jest synergistyczne z działaniem Wit D. Przeciwstawna jest natomiast czynność kalcytoniny. Kalcytonina zmniejsza absorbcję z przewodu pokarmowego, jego resorbcję z kości i reabsorcję przez nerki. Wydzielanie PTH i kalcytoniny jest regulowane przez stężenie wapnia w surowicy krwi. Hipokalcemia pobudza wydzielanie PTH i hamuje wydzielanie kalcytoniny-CT. Odwrotnie działa podwyższone stężenie wapnia w surowicy krwi.

CHOROBY PRZYTARCZYC LECZONE OPERACYJNIE

PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC( WYWOŁANA PRZEZ POJEDYNCZY GRUCZOLAK LUB ZMIANY PRZEROSTOWE)Charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem PTH prowadzącym do hiperkalcemia. Choroba ta często występuje bezobjawowo, częściej u kobiet po 60 r ż.

WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC

Po zabiegu usunięcia przytarczyc może dojść do niedoczynności objawiającej się:

• wzmożoną pobudliwością nerwowo- mięśniową manifestującą się utajoną lub jawną tężyczką. Tężyczka to stan spontanicznego ,tonicznego skurczu mięsni. Utajoną tężyczkę można wykazać badając objaw Chvostka. Hipokalcemia może być przyczyną napadów ogniskowych lub uogólnionych drgawek.

• W badaniach laboratoryjnych

>obniżone stężenie wapnia

>podwyższone stężenie fosforanów

>obniżone stężenie parahormonu.

Leczenie ostrej hipokalcemii manifestującej się tężyczką- podawanie dożylne preparatów wapnia 400-1000 mg/dobę

Nadnercza

Nadnercze jest parzystym narządem położonym pozaotrzewnowo w górno- tylnej cząści jamy brzusznej powyżej nerek

Nadnercza składają się z części korowej i rdzeniowej różnych pod względem budowy i czynności - kory i rdzenia.

Kora stanowi główną masę gruczołu - około 90% całego nadnercza. Składa się z trzech warstw o różnej budowie histologicznej: kłębkowatej, pasmowatej i siatkowatej.

Kora wytwarza hormony:

• glikokortykoidy (syntetyzowane w komórkach warstwy siatkowatej i pasmowatej), z których najważniejszy jest kortyzol. Wpływają one na gospodarkę węglowodanową poprzez zwiększenie wątrobowej glukoneogenezy i zmniejszenie obwodowego wychwytu glukozy przez mięśnie i tkankę tłuszczową. Przewlekły nadmiar kortyzolu powoduje nadmierne wydzielanie insuliny. Nadmiar glukosteroidów prowadzi do osteoporozy i niedoboru wzrostu

• mineralokortykoidy (w warstwie kłębkowatej), z których najsilniejsze działanie wykazuje aldosteron-zwiększa retencję wody, reabsorbcję sodu oraz wydalanie potasu

• niewielkie ilości androgenów- hormonów płciowych (w warstwach pasmowatej i siatkowatej) wpływających na prawidłowy rozwój narządów płciowych odpowiedniej płci oraz za występowanie drugo i trzeciorzędowych cech płciowych.

Rdzeń nadnerczy wytwarza katecholaminy. Stale wydziela do krwi niewielkie ilości adrenaliny(która powoduje wzrost ciśnienia skurczowego, zwiększenie rzutu skurczowego, przyśpieszenie czynności serca, zmniejszenie oporu obwodowego, zwężenie naczyń skórnych). Natomiast wszelkie stany emocjonalne, takie jak gniew czy strach, powodują nagłe wydzielanie do krwi dużej jej ilości. W rdzeniu nadnerczy produkowane są też niewielkie ilości noradrenaliny(powoduje wzrost ciśnienia skurczowego, zwężenie naczyń żylnych).

CHOROBY NADNERCZY LECZONE CHIRURGICZNIE

CHOROBA	PRZYCZYNY	SKUTKI HORMONALNE	OBJAWY	DIAGNOSTYKA
Guz chromo chłonny	Nowotwór łagodny(90%) rzadziej złośliwy rdzenia nadnerczy	Nadmiar katecholamin (adrenalina, noradrenalina)	Nadciśnienie tętnicze utrwalone o charakterae napadowym z towarzyszącymi bólami głowy,biciem serca i poceniem Wzrost dobowej ilości katecholamin w moczu	Bad. Hormonalne >oznaczenie stężenia amin katecholowych w osoczu i dobowej zbiórce moczu >oznaczenie stężenia metabolitów amin katecholowych w dobowej zbiórce moczu >oznaczenie chromograniy A w osoczu(białko wydz. razem z katecholaminami) Badania obrazowe >usg jamy brzusznej >tk lub rezonans j. brzusznej >scyntygrafia nadnerczy
Zespół Conna (pierwotny aldosteron nizm)	Nowotwór łagodny(75%)rzadziej złośliwy lub przerost dotyczący warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy	Nadmiar mineralokorty koidów (kortyzol)	Nadciśnienie tętnicze o łagodnym przebiegu Wielomocz (poliuria) Osłabienie mięśniowe Bóle głowy Wzmożone pragnienie Parestezje, tężyczka, okresowe porażenie mięśni	Badania laboratoryjne >hipokaliemia > hipopotasemia >upośledzona tolerancja glukoży Badania hormonalne >Podwyższone stężenie aldosteronu w surowicy krwi >zwiększone wydalanie aldosteronu z dobowym moczem >ocena aktywności reninowej osocza i aldosteronu w testach pobudzenia: dieta niskosodowa, 3- godzinna pionizacja z podaniem 40 mg Furosemidu. Badania obrazowe >usg jamy brzusznej >tk lub rezonans j. brzusznej >scyntygrafia nadnerczy >cewnikowanie żyły nadnerczowej w celu pobrania próbek krwi do pomiaru stężenia aldosteronu
Zespół Cushinga	Obustronny przerost kory nadnerczy wywołany hipersekcją ACTH(hormonu peptydowego produkowanego przez kom. kortykotropowe przedniego płata przysadki)., nowotwór łagodny lub złośliwy kory nadnercza	Nadmierne wydzielanie kortyzolu przez korę nadnerczy	Ogólne -otyłość-90% -nadciśnienie-75% Skóra Obrzęk-70% Hirsutyzm(nadmierne owłosienie u kobiet)-75% Rozstępy-50% Trądzik-35% Siniaki-35% Układ mięśniowo- szkieletowy Osteopenia-80% Osłabienie siły mięśniowej-65% Objawy neuropsychiatrycz -85%ne Chwiejnośc emocjonalna Euforia Depresja Psychoza Zaburzenia czynności gonad Zaburzenia miesiączkowania-70% Impotencja-85% Metaboliczne Nietolerancja glukozy-75% Cukrzyca-25% Hiperlipidemia-75% Poliuria-30% Kamica nerkowa-15%	Bad. Hormonalne >krótki test hamowania deksametazonem >oznaczenie wolnego kortyzolu w dobowej zbiórce moczu >ocena stężenia kortyzolu w ślinie mierzonego o północy >dobowe wydalanie metabolitów glukokortykosteroidów i androgenów w warunkach podstawowych i teście hamowania 2 mg, a następnie 8 mg deksametazonu. Badania obrazowe >rezonans magnetyczny mózgowia z kontrastem w celu wykluczenia guza przysadki Tomografia komputerowa jamy brzusznej Rtg klatki piersiowej(patologiczne złamania żeber) Rtg kręgosłupa(widoczna osteoporoza, kompresyjne złamania kręgów) Inne badania morfologia z rozmazem doustny test obciążenia glukoza densytometria . EKG

Udział pielęgniarki w badaniach diagnostycznych

Pielęgniarka asystująca przy badaniach inwazyjnych musi pamiętać o: przestrzeganiu aseptyki, zasad wykonywania badań i asystowania przy nich, zasad opieki nad pacjentem, troszczenie się o pacjenta, łagodzenie stresu, stałe utrzymywanie kontaktu z chorym. Duże znaczenie ma tu kontakt niewerbalny, jakim jest dotyk, kontakt wzrokowy i uśmiech skierowany do chorego, a także atmosfera panująca w pracowni diagnostycznej. Należy pamiętać o uzyskaniu zgody chorego na wykonanie badania inwazyjnego, którą wyraża on na piśmie. Zanim jednak ją podpisze, musi uzyskać wyczerpujące informacje, łącznie z tymi, które mówią o powikłaniach i grożących niebezpieczeństwach. Chory, mając takie informacje, podejmuje decyzję o poddaniu się badaniom.

W czasie trwania badań chory musi mieć zapewnione warunki intymności, musi być chroniony przed osobami trzecimi. Jest to jego niezbywalne prawo, za naruszenie którego pielęgniarka może ponosić konsekwencje z tytułu odpowiedzialności zawodowej. W sytuacji wystąpienia powikłań, pogorszenia stanu zdrowia czy wstrząsu, chorego trzeba ratować, zapewnić mu wszelką pomoc medyczną, podjąć zdecydowane działania mające na celu przywrócenie mu życia i zdrowia. Pracownie diagnostyczne muszą być zatem wyposażone w sprzęt reanimacyjny, leki ratunkowe i tlen. Wszelkie działania w pracowni diagnostycznej muszą być udokumentowane na piśmie lub nośnikach elektronicznych, albo na kasecie wideo.

SCYNTYGRAFIA- PRZYGOTOWANIE I POSTĘPOWANIE W CZASIE BADANIA

Przygotowanie pacjenta do badania

Scyntygrafia z reguły nie wymaga specjalnego przygotowania do badania

1. Pacjent wyraża zgodę na badanie i jest informowany o istocie badania

2. 2 Do badania scyntygraficznego przewodu pokarmowego pacjent powinien być na czczo

3. Należy zdjąć rzeczy zawierające metalowe części- uwidaczniają się na scyntygrafach

4. Zebranie od pacjenta informacji na temat przyjmowanych leków, z także o nawykach żywieniowych- np. spożywanie ryb morskich, które mogą upośledzać wychwytywanie izotopu przez tarczycę.

Postępowanie w czasie badania

1Scyntygrafię wykonuje się w pracowni medycyny nuklearnej po podaniu pacjentowi izotopu dożylnie(rzadziej doustnie)

2. Pomiary scyntygraficzne rozpoczyna się w różnym czasie , np.:po podaniu izotopu bezpośrednio- scyntygrafia mózgowa, po 10 minutach scyntygrafia wątroby, po 3-4 godzinach- scyntygrafia kości, nerek

3. Pacjent po podaniu radioizotopu do pomiarów scyntygraficznych nie stosuje żadnych ograniczeń

4. Badanie wykonuje się w pozycji siedzącej lub leżącej i trwa ono od 5 min do godz.

Postępowanie po wykonaniu badania

1. Po badaniu pielęgniarka informuje pacjenta o konieczności wypłukania z organizmu resztek izotopu przez wypicie 0,5- 1,0 litra płynów np. wody, herbaty, soków oraz dbania o higienę skóry( izotop wydala się z moczem, potem)

2. Pomimo stosowania do badania izotopów promieniotwórczych, pacjent nie stanowi zagrożenia dla otoczenia. Jedynie po scyntygrafii tarczycy należy wystrzegać się noszenia na klatce piersiowej oraz w okolicy szyi małych dzieci w okresie dwóch dni po badaniu. Wszelkie inne formy kontaktu z drugimi osobami są nieszkodliwe

Rezonans magnetyczny

Badanie to polega na umieszczeniu pacjenta w komorze aparatu , w stałym polu magnetycznym o wysokiej energii. Badanie umożliwia w nieinwazyjny sposób ocenę struktur anatomicznych oraz występujących zmian patologicznych. W niektórych sytuacjach do pełniejszej oceny konieczne jest podanie środka cieniującego.

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO BADANIA :

1Poinformowanie pacjenta , że na 6 godzin przed badaniem musi pozostać na czczo.

2.Pacjent przed wejściem do pomieszczenia , w którym znajduje się aparat zdejmuje wszystkie metalowe przedmioty, np. biżuterię(niebezpieczeństwo uszkodzenia aparatu lub urazu pacjenta), nie wchodzi z kartami magnetycznymi, informuje ,że posiada metalowe przedmioty w organizmie pacjentów nieprzytomnych należy również ustalić takie informacje- zebra ć je od rodziny, opiekunów, potwierdzić oględzinami, badaniami.

Postępowanie w czasie badania:

1 Pacjent do badania rozbiera się, jest układany na ruchomym stole wsuwanym do wnętrza aparatu- gantry

2.Podczas badania leży spokojnie i nie porusza się , gdyż może to utrudnić odczytanie obrazu. Pacjent dzięki wyposażeniu gantry ma możliwość kontaktowania się z lekarzem. W sytuacji wystąpienia jakichkolwiek dolegliwości(duszność, zawroty głowy. Lęk) chory powinien poinformować o tym lekarza. Prowadzona jest obserwacja pacjenta(zachowanie, zabarwienie skóry).Badanie trwa ok. godziny.

Postępowanie po badaniu

Zapewnienie pacjentowi odpoczynku

PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO ZABIEGU OPERACYJNEGO

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego pod względem psychicznym i fizycznym ma pozytywny wpływ na sam zabieg i przebieg pooperacyjny .Zabieg operacyjny może być wykonywany w trybie ostrym i planowym. W operacji planowej jest czas na rozpoznanie i wyrównanie planowych zaburzeń w organizmie operowanego, aby ich wpływ na zabieg ograniczyć do minimum. W operacjach nagłych zaburzenia te rozpoznajemy i korygujemy podczas operacji i w przebiegu pooperacyjnym.

PRZYGOTOWANIE PSYCHICZNE

Każdy pacjent oczekujący na zabieg ma wiele pytań, wątpliwości i obaw. Boi się bólu, fizycznego okaleczenia i uzależnienia od personelu medycznego. Dokładne wytłumaczenie choremu przez chirurga potrzeby i sposobu wykonania zabiegu zmniejsza poczucie lęku, depresję i bezradność. Lekarz anestezjolog wyjaśnia rodzaj i sposób znieczulenia oraz zleca premedykację. Premedykację w dniu operacji podaje się na 40-60 min przed wprowadzeniem do znieczulenia(np. Dormicum).Ma ona na celu zmniejszenie lęku , uspokojenie chorego. W operacjach nagłych premedykacji zazwyczaj nie stosuje się.

Kompetentna i fachowa opieka nad chorym daje mu poczucie bezpieczeństwa. Kontakt chorego z najbliższą rodziną , psychologiem, osobą duchowną jest w wielu przypadkach bardzo wskazany.

PRZYGOTOWANIE SOMATYCZNE

1.Badania laboratoryjne Przed każdym zabiegiem operacyjnym choremu należy oznaczyć grupę krwi, morfologię, układ krzepnięcia, elektrolity, badanie ogólne moczu oraz inne zlecone badania w zależności od rodzaju wykonywanego zabiegu.

2.Przygotowanie przewodu pokarmowego- w przeddzień zabiegu i w dniu zabiegu chory pozostaje na czczo

3.Przygotowanie pola operacyjnego

Kąpiel całego ciała pod prysznicem powinna się odbyć dzień przed zabiegiem. Pole operacyjne należy golić w dniu zabiegu, tuż przed odwiezieniem pacjenta na blok operacyjny.

4.Układ krążenia

Ponad połowa chorych poddawanych zabiegowi operacyjnemu cierpi na choroby układu krążenia(nadciśnienie, miażdżyca, choroba wieńcowa)W przygotowaniu przedoperacyjnym staramy się wyrównać ciśnienie krwi. Leki nasercowe i obniżające ciśnienie krwi chory przyjmuje według ustalonego schematu.

5.Układ oddechowy

Chorzy palący powinni zaprzestać palenia.

Już przed zabiegiem uczymy chorego gimnastyki oddechowej- ćwiczenia głębokiego wdechu

6.Cukrzyca

U chorych z cukrzycą należy przeprowadzić szczegółową analizę przedoperacyjną uwzględniającą dotychczasowy przebieg choroby, sposób jej leczenia i obecność powikłań. Chorzy z cukrzycą typu II leczeni wyłącznie dietą na ogół nie wymagają podawania insuliny. Chorym leczonym doustnymi lekami p/cukrzycowymi leki te należy odstawić 24 godz przed zabiegiem i rozpocząć leczenie insuliną. Dobowa dawka insuliny wynosi przeciętnie 0,3-0,4 j.m. /kg masy ciała .Najprościej jest podawać insulinę krótkodziałającą3-4 razy na dobę, kontrolując poziom glikemii.

7.Profilaktyka przeciwzakrzepowa i przeciwkrwotoczna

Chorym z ryzykiem powikłań zakrzepowo- zatorowych (osoby otyłe, z cukrzycą , nowotworami, żylakami kończyn dolnych)należy trzy dni przed zabiegiem włączyć podskórnie heparynę drobnocząsteczkową(ostatnia dawka 24 godz. przed zabiegiem), a w dniu zabiegu na kończyny dolne założyć elastyczne pończochy( bandaże elastyczne).Natomiast chorym przyjmującym leki p/zakrzepowei antyagregacyjne zaleca się ok. 10 dni przed zabiegiem leki te odstawić i przejść na heparynę drobnocząsteczkową.

8.Antybiotykowa profilaktyka okołooperacyjna

Podczas indukcji do znieczulenia pacjentom operowanym należy podać dawkę antybiotyku wybranego do profilaktyki(cefalosporyna II generacji) Dawkę tę można powtórzyć , gdy zabieg przedłuża się ponad dwie godziny, występuje utarta krwi, lub gdy doszło do zabrudzenia pola operacyjnego. Zapobiega to ropnym powikłaniom rany pooperacyjnej

9.Nadczynność tarczycy

Chorym z Nadczynnością tarczycy należy podać leki tyreostatyczne (Metizol)

A zabieg wykonać po normalizacji hormonów tarczycy. W operacjach nagłych choremu należy podać leki tyreostatyczne, sterydy i leki neuroleptoanalgetyczne

10 Inne.

Chorzy do operacji planowych powinni być profilaktycznie szczepieni przeciwko WZW B

W czasie trwania przygotowania fizycznego chory będzie poddany badaniom krwi, moczu, badaniom dodatkowym w zakładzie radiologii, diagnostyki kardiologicznej, endoskopowej i pulmonologicznej. We wszystkich tych działaniach pacjent musi być wspierany, informowany o wynikach i dalszych działaniach wymagających jego zgody i akceptacji. Od pielęgniarki wymaga się przestrzegania praw pacjenta, zasad praktyki pielęgniarskiej w chirurgii, zasad etyki zawodowej, ochrony przed zakażeniami szpitalnymi oraz utrzymywania z chorym i jego rodziną relacji terapeutycznej.

Gdy chory przebywa na bloku operacyjnym, pielęgniarka przygotowuje jego najbliższe otoczenie. Dotyczy to:

• łóżka — musi ono być umyte i wydezynfekowane przez zroszenie jego powierzchni;

• zmiany pościeli;

• przygotowania szafki chorego — wyposażenie w pociętą ligninę, dużą (wydezynfekowaną) miskę nerkowatą, ampułki z wodą destylowaną (aqua pro iniectione) do zwilżania ust i łagodzenia uczucia pragnienia po operacji. Nie jest dozwolone — z powodów epidemiologicznych — używanie niesterylnych szpatułek z nawiniętą gazą. Jeżeli ich użycie jest jednak konieczne, powinny być to szpatułki jednorazowe, sterylne, przygotowane przemysłowo lub przez centralną sterylizację szpitala, wyrzucane po każdym zwilżaniu ust i jamy ustnej. Używanie ampułek plastikowych z wodą do wstrzyknięć jest higieniczne, bezpieczne i tanie, a jednocześnie uaktywnia chorego, który poi się sam z 5, 10 ml ampułki;

• przygotowania naczyń sanitarnych do zaspokajania potrzeby wydalania i prowadzenia bilansu wodnego: basenu, kaczki, słoja miareczkowanego na specjalnym stojaku — taborecie; nie wolno żadnych naczyń tego typu stawiać na podłodze;

• ogrzania łóżka chorego kocami elektrycznymi (lub innymi sposobami, biorąc pod uwagę sytuację ekonomiczną ośrodków),

• sprawdzenia dostępu do próżni i tlenu, aparatu do pomiaru RR,

• przygotowania rodziny na przyjęcie krewnego po operacji (zmiana wyglądu twarzy, mnogość drenów wychodzących z ciała chorego, podawanie tlenu przez maskę lub wąsy tlenowe, specjalne ułożenie chorego po operacji, możliwość pobudzenia, płaczu, wołania bliskich po imieniu).

OPERACJE TARCZYCY

Przez określenie stumectomia rozumie się częściowe wycięcie tarczycy, stumectomia totalis oznacza całkowite usunięcie gruczołu, po którym konieczne staje się codzienne zastępcze przyjmowanie doustne preparatów tarczycy.

Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Chory leży na plecach z odchyloną do tyłu głową. Najważniejszą częścią operacji jest nacięcie tkanki gruczołu. W nadczynności dąży się do znacznej redukcji miąższu gruczołowego. W wolu guzkowym dąży się do usunięcia wszystkich guzów, wycina się tylną i przyśrodkową część każdego płata , zachowując pasmo tkanki przylegającej do tylnej torebki, gdyż za tą torebką przebiega nerw krtaniowy wsteczny oraz leżą gruczoły przytarczyczne i tchawica. Naszycie pozostawionej na tylnej torebce tkanki umożliwia opanowanie krwawienia z przekroju gruczołu .Po starannym powstrzymaniu krwawienia z tkanki gruczołowej zaszywa się mięśnie i skórę .Wczesne zdjęcie szwów zapewnia kosmetyczny wygląd blizny.

POWIKŁANIA PO OPERACJACH TARCZYCY

Powikłania obecnie są rzadkością , lecz zapobieganie im wymaga znajomości zagrożeń. Występują częściej przy operacjach nawrotów i przy całkowitym wycięciu tarczycy lub płata.

1. Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego

2. Tężyczka pooperacyjna- spowodowana jest uszkodzeniem lub usunięciem gruczołu przytarczyc- stwierdza się obniżenie poziomu wapnia we krwi

3. Zaburzenia oddechowe- krwiak w ranie , obrzęk krtani, porażenia strun głosowych lub zapadnięcie chrząstek tchawicy może prowadzić do zwężenia drogi oddechowej.

4. Przełom tarczycowy-jest to rzadko występujący zespół gwałtownego nasilenia się objawów tyreotoksykozy w przebiegu istniejącej nadczynności tarczycy, występujący po operacji, porodzie , leczeniu I¹³¹,infekcji, czasem bez uchwytnej przyczyny. Przebiega z gorączką, zaburzeniami rytmu, niewydolnością krążenia, objawami psychotycznymi, śpiączką. Mimo intensywnego leczenia często kończy się zgonem. Zapobieganie polega na wstępnym leczeniu nadczynności i doprowadzeniu leczeniem do eutyreozy.

5. Niedoczynność tarczycy- jest stałym zjawiskiem po wycięciu znacznej części tarczycy .Dlatego po operacji należy podawać preparaty hormonów tarczycy.

OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD CHORYM PO OPERACJI TARCZYCY

Zabieg operacyjny na gruczole tarczowym jest podejmowany w zależności od choroby. W przypadku guzków tarczycy leczenie chirurgiczne obejmuje usunięcie guzka/ów z marginesem tkanek lub usunięcie płata tarczycy, w którym stwierdza się guzki. .U chorych z rozpoznanym rakiem usuwa się całą tarczycę , a następnie stosuje leczenie uzupełniające(radioterapia, terapia radio- jodem).W przypadku nadczynności u chorych ze wskazaniami dl leczenia operacyjnego stosuje się subtotalną strumectomię(prawie całkowite wycięcie tarczycy z pozostawieniem kikutów płatów bocznych)

POSTĘPOWANIE PIELĘGNIARSKIE

Pielęgniarka opiekująca się pacjentem po zabiegu operacyjnym

Obserwuje chorego w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem:

• Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego(zmiana barwy głosu, chrypka)

• Tężyczka pooperacyjna- spowodowana jest uszkodzeniem lub usunięciem gruczołu przytarczyc objawia się postępującym uczuciem drętwienia skóry ,mięsni twarzy, palców i rąk - stwierdza się obniżenie poziomu wapnia we krwi

a) ocenia układ oddechowy i ułatwia choremu oddychanie

• uspokaja chorego odczuwającego obawę przed głębokim oddechem i kaszlem ,

• uczy go odkasływania z pochyleniem tułowia do przodu oraz unieruchomieniem miejsca operowanego

• w miarę potrzeby podaje na zlecenie lekarza leki przeciwbólowe

• odsysa wydzielinę z dróg oddechowych jeżeli chory nie może wykrztusić jej samodzielnie

• stosuje odpowiednie ułożenie w łóżku -pozycja wysoka z zastosowaniem podpórek pod ramiona- zmniejsza to napięcie mięśni szyi i barku i minimalizuje bó i ułatwia oddychanie

b) ocenia układ krążenia :

• zwraca uwagę , czy u chorego nie pojawiają się objawy niewydolności krążenia i niewydolności oddechowej

• prowadzi kontrolę zabarwienia skóry , tętna , ciśnienia tętniczego , oddechów , saturacji , co pozwala na wczesne rozpoznanie niepokojących objawów

• zapobiega powikłaniom zakrzepowo-żylnym w tym celu już od pierwszego dnia po operacji uruchamia chorego.

c) ocenia stan świadomości chorego:

• stawiając pytania dotyczące jego orientacji co do czasu i miejsca

• zmiany w stanie świadomości chorego natychmiast zgłasza lekarzowi.

d) ocenia układ pokarmowy

• obserwuje chorego pod kątem wystąpienia powikłań ze strony układu pokarmowego : nudności , wymioty , wzdęcia  brzucha ,

• na zlecenie lekarza prowadzi bilans płynów

e) ocenia funkcje układu moczowego:

• informuje chorego o konieczności oddania moczu po upływie 8-12 godzin od zabiegu operacyjnego

• w przypadku skurczu zwieraczy stosuje najpierw proste sposoby prowokujące oddanie moczu

• na zlecenie lekarskie wykonuje cewnikowanie pęcherza moczowego

• prowadzi i aktualizuje bilans płynów

• prowadzi obserwację ilości i zabarwienia oddanego moczu

f) obserwuje opatrunki

Baczna obserwacja opatrunku ma na celu głównie stwierdzenie ewentualnego krwawienia z rany

• kontroluje dreny wyprowadzone z łożyska rany ( dren podłączony do ssania czynnego)

• zmiana opatrunku jest wykonywana na zlecenie lekarza , ale także jeżeli opatrunek został zanieczyszczony z zewnątrz np. wymiocinami

• po usunięci drenów również obserwuje się opatrunek( na miejscu po usuniętych drenach)

g) obserwuje chorego pod kątem wystąpienia bólu:

• rozmawia z chorym w celu ustalenia , kiedy i w jakich okolicznościach pojawia się ból , jaka jest jego dokładna lokalizacja , jego charakter ( ból ciągły , okresowy) , pod wpływem jakich czynników ból ustępuje ( zmiana pozycji )

• podaje leki przeciwbólowe na zlecenie lekarza

• uczy pacjenta rozpoznawania bólu wg skali punktowej

h) przystępuje do usprawnienia ruchowego pacjenta

i) wszystkie pomiary i zlecenia lekarskie dokonane u chorego po zbiegu operacyjnym są odnotowane i autoryzowane przez pielęgniarkę w obowiązującej dokumentacji medycznej, z określeniem dokładnej godziny dokonania każdego pomiaru i wykonania zlecenia.

W trybie natychmiastowym pielęgniarka zgłasza lekarzowi wszelkie niepokojące objawy w stanie chorego, w tym występowanie utrzymującego się silnego bólu, niereagującego

na podane leki przeciwbólowe, obfite przesiąkanie opatrunku treścią krwistą, brak ssania i dekompresję drenażu czynnego, występowanie uporczywych wymiotów oraz długo utrzymujące się u chorego dreszcze i uczucie zimna lub gorączkę

j) gromadzi dane o pacjencie, analizuje je w celu sformułowania diagnozy pielęgniarskiej

k )określa cele opieki pielęgniarskiej, formułuje indywidualny plan opieki pielęgniarskiej.

l) zgodnie ze swoją wiedzą i kompetencjami wyjaśnia choremu i jego rodzinie wszelkie interesujące ich kwestie związane z okresem pooperacyjnym, jeśli istnieje taka potrzeba wzywa lekarza w celu udzielenia stosownych wyjaśnień

m) dba o czystość ciała pacjenta i jego komfort, pomaga choremu w zaspokajaniu potrzeb fizjologicznych w łóżku szpitalnym, w razie konieczności zmiany bielizny pościelowej lub osobistej dokonuje tej zmiany.

n) w razie potrzeby pomaga choremu w wykonaniu toalety ciała. Jeśli chory ma ograniczoną zdolność do samoopieki wykonuje toaletę ciała pacjenta

o)odnotowuje i autoryzuje w dokumentacji pielęgniarskiej fakt wykonania na rzecz chorego wszelkich działań pielęgniarskich

i)informuje zespół pielęgniarski obejmujący po niej dyżur o stanie pacjenta po zabiegu operacyjnym, o wszelkich uwagach dotyczących jego zdrowia i zachowania i przekazuje wskazówki do dalszej pielęgnacji

Piśmiennictwo

Ślusarska B.(red.): Podstawy Pielęgniarstwa ,Tom II, Wydawnictwo Czelej Lublin 2004

Kózka M.(red.):Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej, Instytut Pielęgniarstwa, Kraków 1997

Kapała W.: Pielęgniarstwo w chirurgii , Wydawnictwo Czelej, Lublin 2006

Daniluk J., Jurkowska G.(red):Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa Wydawnictwo Czelej Lublin 2005

Góral R.(red): Zarys chirurgii, PZWL, Warszawa 1992

Rowiński W., Dziak A.(red):Chirurgia dla pielęgniarek, PZWL, Warszawa 1989

Chirurgia i piel. Chirurgiczne- materiały PUW WSHE w Łodzi -prof.dr hab.n. med.Jan Kozak, mgr Danuta Kozłowska

16

---