Hiponatremia - diagnostyka różnicowa i leczenie
Hyponatremia - differential diagnosis and treatment

Summary

Hyponatremia is diagnosed when the serum concentration of sodium decreases below 135 mmol/L. It is usually caused by sodium dilution secondary to water retention, rather than by frank sodium depletion. The differential diagnosis of hyponatremia includes taking history, evaluation of volemia, natriuria, and ruling out conditions which may potentially lead to the development of hypoosmolarity (SIADH, hypoadrenalism, hypothyroidism). Severe and rapidly developing hyponatremia may result in brain oedema, and is therefore an indication for vigorous correction of the disorder. Chronic, moderate and asymptomatic hyponatremia should be corrected slowly in order to avoid brain dehydration. A physiological solution of NaCl is usually effective in the treatment of hyponatremia and the use of concentrated saline solutions is only seldom justified.

Słowa kluczowe: hiponatremia, sód, osmolarność, wolemia, SIADH, ADH, wazopresyna, natriuria, CSW.

Keywords: hyponatremia, sodium, osmolarity, volemia, SIADH, ADH, vasopressin, natriuria, CSW.

Dr n. med. Mirosław Jędras
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych WUM
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska

Hiponatremia jest ważnym problemem, ale wiedza na jej temat nie jest powszechna nawet w środowisku medycznym. Prawidłowe stężenie sodu w surowicy wynosi 135-145 mmol/l. Hiponatremię stwierdza się u kilku procent hospitalizowanych pacjentów. Nieznaczna hiponatremia (130-135 mmol/l) przebiega bezobjawowo. Szybko rozwijająca się, głęboka hiponatremia (< 120 mmol/l) może być niebezpieczna, gdyż prowadzi do tak zwanego zatrucia wodnego, czyli obrzęku mózgu. Zbyt szybkie wyrównanie stężenia sodu może być również szkodliwe. Hiponatremia nie jest jednoznaczna z niedoborem sodu. Większość pacjentów ma prawidłową zawartość sodu w organizmie, a hiponatremia wynika u nich ze względnego nadmiaru wody i rozcieńczenia sodu. Dla prawidłowego rozpoznania przyczyny i trafnego leczenia hiponatremii konieczne są wywiady, ocena stanu nawodnienia pacjenta, określenie natriurii i diagnostyka różnicowa, wymagająca znajomości potencjalnych przyczyn hiponatremii.

Regulacja wolemii i osmolarności

Wszystkie organizmy wyposażone są w mechanizmy chroniące zarówno przed utratą wody, jak też przed jej nadmiarem. Równowaga dynamiczna w zakresie wolemii, osmolarności i parametrów wodno-elektrolitowych leży u podstaw homeostazy. Są choroby, które można nazwać hydropatiami, a które polegają na niedoborze lub nadmiarze wody w organizmie. Jedne przebiegają z prawidłową osmolarnością osocza, inne z obniżoną (względny nadmiar wody w SIADH) lub podwyższoną (względny niedobór wody w moczówce prostej, przy ograniczonym dostępie pacjenta do wody).

Odrębne są mechanizmy zapewniające stałą objętość płynów krążących (wolemię) i stałą ich osmolarność. Na zawartość wody w organizmie oraz objętość krążącej krwi wpływa kilka układów regulacyjnych: układ renina-angiotensyna-aldosteron, współczulny układ nerwowy, peptydy natriuretyczne oraz w pewnym stopniu również hormon antydiuretyczny (ADH, wazopresyna). Na osmolarność osocza wpływają tylko ADH i uczucie pragnienia (7). Zmianom wolemii nie zawsze towarzyszą adekwatne zmiany osmolarności i stąd możliwa jest hiper- lub hiponatremia.

ADH jest wydzielany w odpowiedzi na wzrost osmolarności osocza jeszcze zanim poczujemy pragnienie. W obecności ADH cewki zbiorcze stają się wybitnie przepuszczalne dla wody, która jest wchłaniana zwrotnie, co z kolei prowadzi do obniżenia osmolarności osocza. W pobliżu osmostatu, który mierzy osmolarność i daje sygnał dla wydzielania ADH, leży w podwzgórzu ośrodek pragnienia. Sprawnie działający ośrodek pragnienia nie pozwala na znaczniejsze wahania wolemii czy osmolarności. U chorych z nieleczoną moczówką prostą niedobór ADH prowadzi do poliurii w wyniku utraty wolnej wody. Gdyby nie sprawny ośrodek pragnienia, doszłoby do rozwoju hiperosmolarności. Jednak większość osób z moczówką prostą odczuwa prawidłowo pragnienie i wypija odpowiednią objętość wody. Podobnie jest w innych stanach przebiegających z poliurią (nefropatie śródmiąższowe, moczówka nerkowa, niewyrównana cukrzyca). Odmiennie sprawa przedstawia się u osób z pierwotną hipernatremią, u których zawodzi pragnienie i istnieje tendencja do rozwoju hiperosmolarności w razie niedostatecznego dowozu wody.

ADH działa na cewkę zbiorczą za pośrednictwem receptorów V2 i wysoko wydajnych kanałów wodnych (akwaporyna 2 - AQP2) (7,9,13,15,21). Zwiększoną gęstość AQP2 stwierdzono w stanach odwodnienia, w zastoinowej niewydolności serca, w marskości wątroby, w ciąży, w SIADH (13). Zmniejszoną ilość AQP2 stwierdza się w defektach genetycznych (moczówce centralnej, mutacjach genu receptora V2, mutacjach genu dla AQP2), w nabytej moczówce (nefropatia litowa, hipokaliemiczna, hiperkalcemiczna, po odbarczeniu dróg moczowych), w stanach polidypsji, w poliurycznej fazie ostrej niewydolności nerek (13).

Osmolarność i toniczność

Osmolarność to całkowita liczba cząsteczek w 1000 mg roztworu. Nie zależy od ciężaru cząsteczkowego rozpuszczonych substancji (osmoli). (Molalność, to liczba cząsteczek w 1000 mg rozpuszczalnika). Efektywną osmolarność (toniczność) zapewniają substancje efektywne, czyli takie, które tworzą gradient osmotyczny między przestrzeniami płynowymi (sód, mannitol, glicerol, środki kontrastujące). Nieefektywne substancje to takie, które swobodnie dyfundują przez błony komórkowe (mocznik, etanol) (5,7). Toniczność określa losy komórki w roztworze - roztwór izotoniczny zapewnia prawidłowe nawodnienie i objętość komórki, roztwór hipertoniczny powoduje odwodnienie i kurczenie się komórki, a roztwór hipotoniczny powoduje obrzęk i pęknięcie komórki. Hiponatremia ma znaczenie kliniczne tylko wtedy, gdy odzwierciedla hipoosmolarność osocza.

Osmolarność (właściwie molalność) można oznaczyć osmometrem lub wyliczyć ze wzoru:

Posm [mOsm/kg H₂O] = 2 x [Na⁺] + [stężenie glukozy w mg/dl] / 18 + [stężenie mocznika w mg/dl] / 5,6 = 287 mOsm/kg H₂O

(Posm - ciśnienie osmotyczne, mOsm/kg H₂O - jednostki molalności, [Na⁺] - stężenie sodu w osoczu) (7).

Luka osmolarna to różnica między osmolarnością zmierzoną i wyliczoną. Glukoza (przy niedoborze insuliny), mannitol, maltoza, sorbitol, glicerol i środki kontrastujące mogą być powodem wystąpienia luki osmolarnej.

Klirens osmotyczny (Cosm) to objętość moczu (o osmolarności równej osmolarności osocza) potrzebna do wydalenia dobowego ładunku osmoli (ok. 1000 mOsm). Klirens wolnej wody (CH₂O), to:

CH₂O = Vcałk. - Cosm

gdzie Vcałk. = całkowita objętość moczu (5)

Generowanie wolnej wody jest możliwe, gdy zachowany jest odpowiedni dowóz sodu do grubej części ramienia wstępującego pętli Henlego i cewki krętej dystalnej (segmenty rozcieńczające mocz), gdy obie struktury nefronu są nieuszkodzone i wydzielanie ADH jest zahamowane. Dla przykładu, jeżeli dobowy dowóz substancji osmotycznie czynnych wynosi 1000 mOsm, a maksymalna zdolność rozcieńczania moczu dochodzi do 50 mOsm/kg wody, to człowiek może wypić 20 litrów wody w ciągu doby bez wystąpienia hiponatremii (5).

Ważnym pojęciem w diagnostyce chorób nerek jest też frakcyjne wydalanie sodu (fractional excretion, FE):

FENa = wydalony sód / przefiltrowy sód = UNa x PCr / PNa x UCr

(UNa - stężenie sodu w moczu, PNa - w osoczu, UCr - stężenie kreatyniny w moczu, PCr - w osoczu) (7,18).

Frakcyjne wydalanie sodu jest zwykle mniejsze od 1%. FE ponad 1% występuje w ciężkim uszkodzeniu nerek (ostra martwica cewek nerkowych). Losy sodu w organizmie zależą od podaży NaCl w diecie, od nerkowej czy pozanerkowej utraty sodu, od bieżącej osmolarności osocza, od współistniejących zaburzeń czy chorób, od stosowanego leczenia (szczególnie diuretyków).

Diagnostyka różnicowa hiponatremii

Jak już wspomniano hiponatremia ma znaczenie kliniczne tylko wówczas, gdy odzwierciedla hipoosmolarność osocza. Hiponatremia nie świadczy o hipoosmolarności osocza w następujących stanach:

• pseudohiponatremii (osmolarność prawidłowa) - w znacznej hiperlipidemii lub hiperproteinemii (szczególnie przy niektórych metodach oznaczania natremii)

• hiperglikemii oraz stanu po infuzji mannitolu (osmolarność podwyższona); dochodzi tu do przemieszczenia się wody na zewnątrz komórek i hiponatremii z rozcieńczenia.

Stwierdzaną przy hiperglikemii hiponatremię należy korygować o 1,6 mmol/l przy wzroście glikemii o każde 100 mg% ponad 100 mg% (5,7).

Większość przypadków hiponatremii związana jest z różnego stopnia utratą sodu (lub innych osmoli) oraz retencją wody (3,5,7,12,14,18). We wstępnej ocenie, po zebraniu wywiadu, podstawowe znaczenie mają określenie stanu nawodnienia pacjenta i stężenia sodu w moczu (3,5,7,18). Jeżeli w obecności hiponatremii stężenie sodu w moczu jest wyższe niż 20 mmol/l, to przyczyną hiponatremii jest nerkowa utrata sodu. Może ona być spowodowana:

• uszkodzeniem nerek (nefropatie z utratą soli), przyjęciem diuretyku, zespołem mózgowej utraty soli, niedoborem mineralokortykoidów

• niedoborem glikokortykoidów, niedoczynnością tarczycy (22) lub zespołem SIADH

W pierwszej grupie przyczyn stwierdzimy cechy odwodnienia, w drugiej - normowolemię. W pierwszej grupie występuje pierwotna utrata soli z wtórną retencją podawanej wody, w drugiej grupie mamy pierwotne zaburzenia wydalania wolnej wody i wtórną utratę osmoli.

W przypadku pozanerkowej utraty sodu i wody (wymioty, biegunka, oparzenia, krwotoki) dochodzi do zatrzymywania sodu przez nerki i obok objawów odwodnienia zaobserwujemy niskie stężenie sodu w moczu (< 20 mmol/l).

Hiponatremia w obecności przewodnienia oznacza nadmiar sodu w organizmie, któremu towarzyszy niewspółmiernie większy nadmiar wody i rozcieńczenie sodu (3,4,5,7,18). Przewodnienie (obrzęki, przesięki) nie muszą iść w parze z hiperwolemią. W stanach takich, jak marskość wątroby czy zespół nerczycowy może występować hipowolemia mimo cech globalnego przewodnienia.

Hipoosmolarność i hipowolemia

Stwierdza się typowe cechy odwodnienia, w tym hipotonię i tachykardię ortostatyczne. Obserwujemy wzrost stężenia mocznika i kwasu moczowego we krwi. Najczęstszą przyczyną wystąpienia hipoosmolarności hipowolemicznej są diuretyki, szczególnie tiazydowe. Jako mechanizm kompensacyjny występuje nieosmotyczna stymulacja ADH. Do nefropatii z utratą soli zalicza się przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe nefropatie, wielotorbielowatość nerek, uropatię zaporową, zespół Barttera (3,5,7,14).

Hipoosmolarność i normowolemia

Ta grupa zaburzeń nastręcza najwięcej trudności diagnostycznych. Należy wykluczyć niedoczynność tarczycy i niedobór glikokortykoidów (krótki test stymulacji z ACTH lub CRH). Przy podejrzeniu zespołu SIADH należy wdrożyć stosowne postępowanie.

Rycina 1. Hiponatremia

Hipoosmolarność i hiperwolemia

Stwierdza się tu obrzęki i inne cechy przewodnienia, występuje nadmiar sodu i wody. Sygnałem do wydzielania nadmiaru ADH i aldosteronu oraz aktywacji układu współczulnego jest obniżona efektywna objętość płynu wewnątrznaczyniowego. Stężenie sodu w moczu jest zwykle zmniejszone z wyjątkiem przypadków leczenia diuretykiem czy glukozurii. Hiponatremia występuje w zaawansowanych przypadkach niewydolności serca, marskości wątroby, zespołu nerczycowego i jest czynnikiem pogarszającym rokowanie (6,8). Jej leczenie jest niezwykle trudne.

Zespół SIADH

SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) lub SIAD (syndrome of inappropriate antidiuresis), to zespół nieadekwatnego (nadmiernego) wydzielania hormonu antydiuretycznego (zespół nieadekwatnej antydiurezy). W odróżnieniu od innych stanów przebiegających z również nieadekwatnym stężeniem ADH (niedobór ADH w moczówce prostej, nadmiar w moczówce nerkowej i niewydolności krążenia), miano SIADH zarezerwowane jest dla bardzo różnych etiologicznie stanów chorobowych, w których spełnione są następujące kryteria:

• efektywna osmolarność płynu pozakomórkowego jest mniejsza niż 275 mOsmol/kg wody

• osmolarność moczu przewyższa 100 mOsmol/kg wody

• występuje normowolemia

• wydalanie sodu w moczu (przy normalnej podaży sodu i wody) jest zwiększone

• wykluczone są inne stany normowolemicznej hipoosmolarności:

• choroba Addisona, niedobór ACTH

• niedoczynność tarczycy

• leczenie diuretykiem (7,14,17,18)

Kryteria pomocnicze SIADH, to:

• nieprawidłowy test obciążenia wodą (podajemy wodę w ilości 20 ml/kg ciężaru ciała; w ciągu 4 godzin powinno zostać wydalone 80% wody, a osmolarność moczu powinna wynosić < 100 mOsmol/kg wody)

• wysokie stężenie ADH w surowicy (jednak u 10-20% nie stwierdza się podwyższonego stężenia ADH, stąd proponowana jest nazwa SIAD, a nie SIADH),

• brak poprawy przy nawadnianiu solą fizjologiczną

• poprawa (z reguły) przy ograniczeniu podaży płynów (7,17,18)

Warto pamiętać, że kryteria te dotyczą sytuacji wyjściowej, modelowej i statycznej. Chociaż normowolemia (a według niektórych autorów - nieznaczna hiperwolemia) jest jednym z podstawowych warunków rozpoznania SIADH, to pacjent z SIADH może się również odwodnić lub przewodnić, szczególnie w przebiegu ingerencji medycznej. Już wówczas rozpoznanie nie będzie oczywiste. Przyczynami SIADH mogą być:

• nowotwory (rak oskrzela, mezotelioma, grasiczak, rak dwunastnicy, trzustki, moczowodu, prostaty, macicy, nosogardła, chłoniaki)

• choroby mózgu:

• guz, ropień, krwiak podtwardówkowy

• choroby zapalne: zapalenie mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych, toczeń rumieniowaty układowy

• choroby zwyrodnieniowe i demielinizacyjne - zespół Guillaina-Barrégo

• uszkodzenie rdzenia kręgowego

• krwotok podpajęczynówkowy, uraz głowy, ostra psychoza, delirium tremens, stany pooperacyjne

• leki:

• stymulacja wydzielania ADH: nikotyna, fenotiazyny, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

• bezpośrednio działające na nerkę lub potęgujące działanie ADH: desmopresyna, oksytocyna, inhibitory syntezy prostaglandyn

• inne: ACEi, chlorpropamid, klofibrat, karbamazepina, cyklofosfamid, "ekstaza" (pochodna amfetaminy), winkrystyna

• choroby płuc:

• zakaźne: gruźlica, aspergiloza, zapalenie płuc, ropniak opłucnej

• przewlekła obturacyjna choroba płucna, ostra niewydolność oddechowa, sztuczna wentylacja z dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym (positive end-expiratory pressure, PEEP) (7,14)

Zespół ROS (reset osmostat syndrome, zespół przestrojonego osmostatu)

Jest to stan podobny do SIADH, jednak ADH nie jest tu podwyższone. Podwzgórzowy środek kontroli osmolarności (osmostat) i ośrodek pragnienia przestrojone są na niższy poziom osmolarności i działają prawidłowo wokół nowego progu. Natremia wynosi 125-135 mmol/l i pozostaje stała przez różnie długi czas niezależnie od zmian w poborze sodu i wody (7,14,18,20). Przebieg kliniczny jest łagodny, bez zaburzeń neurologicznych, nie ma też tendencji do nasilania się hiponatremii. Przyczyny mogą być podobne jak w SIADH (25-30% przypadków). Zwykle dotyczą stanów przedłużającej się hipowolemii (rola baroreceptorów), porażenia kończyn dolnych (zaleganie krwi w żyłach), niektórych psychoz, gruźlicy, stanów niedożywienia i ciąży (natremia w ciąży jest niższa o około 5 mmol/l). Próby podwyższenia natremii są tu niecelowe i nieskuteczne - powodują tylko wzrost stężenia ADH i wzmożone pragnienie. Leczenie powinno być ukierunkowane na chorobę podstawową, np. gruźlicę.

Polidypsja psychogenna

Jest to inaczej zespół polidypsja-hiponatremia, chociaż w rzeczywistości hiponatremia występuje tu rzadko. Zespół ten rozwija się u niektórych pacjentów z częściowym SIADH, szczególnie u leczonych przewlekle na schizofrenię lub psychozę dwubiegunową. Rzadko występuje objawowa hiperwolemia, gdyż nie jest jednocześnie dostarczana w nadmiarze sól. Charakterystyczna jest duża podatność tych chorych na rozwój encefalopatii hiponatremicznej (5).

Wariantem tego zespołu jest hiponatremia występująca u osób przewlekle nadużywających piwa (beer potomania), które jednocześnie narażone są na niedożywienie i ograniczony dowóz osmoli (7).

Mózgowy zespół utraty soli

Mózgowy zespół utraty soli (cerebral salt wasting, CSW) jest pod wieloma względami podobny do SIADH, wymaga jednak całkiem odmiennego leczenia. CSW występuje przy uszkodzeniu centralnego układu nerwowego, szczególnie po operacjach neurochirurgicznych. Podobnie jak w SIADH stwierdza się hiponatremię, wzmożoną utratę soli z moczem, nadmierne wydzielanie ADH. Oba stany różnią się jednak wolemią. W przypadku CSW występują cechy odwodnienia, a ADH wydzielane jest wtórnie do hipowolemii. W SIADH wzmożone wydalanie sodu jest mechanizmem obronnym przed wzrostem wolemii, jest więc zjawiskiem wtórnym. W etiologii CSW zakłada się udział mózgowego peptydu natriuretycznego, a ponadto brane jest pod uwagę zmniejszenie aktywności układu współczulnego z następowym hamowaniem układu renina-angiotensyna-aldosteron i redukcją reabsorpcji sodu i wody w cewce proksymalnej (2,16). O ile w SIADH ograniczamy podaż płynów, to w CSW uzupełniamy niedobory wodno-elektrolitowe.

Objawy hiponatremii

Hiponatremia może być objawowa, kiedy rozwija się szybko i/lub jest bardzo znaczna. Objawy kliniczne mogą wystąpić przy natremii poniżej 125 mmol/l. Są to objawy neurologiczne rozwijającego się obrzęku mózgu (hipotoniczność płynu pozakomórkowego powoduje napływ wody do mózgu). Mechanizmem obronnym jest tak zwana regulacja objętości mózgu (5,7). Polega ona na wydalaniu soli sodu i potasu oraz osmoli organicznych (tak zwanych osmoli endogennych: tauryny, glutaminy, glutaminianów, mioinozytolu) z tkanki mózgowej. Potrzeba 2-3 dni na pełne rozwinięcie tego mechanizmu adaptacyjnego, zatem nie zabezpiecza on przed ostrą hiponatremią. Ponowny wzrost zawartości osmoli w tkance mózgowej jest również procesem powolnym. U osób z rozwiniętą regulacją objętości mózgu, nagłe zwiększenie osmolarności płynu pozakomórkowego w przebiegu intensywnej suplementacji sodu może prowadzić do odwodnienia mózgu. Regulacja objętości mózgu odbywa się głównie dzięki wzmożonej aktywności pompy sodowo-potasowej (5)

Stadia encefalopatii hiponatremicznej:

• bóle głowy, nudności, wymioty, kurcze mięśniowe, osłabienie, brak apetytu

• zaburzenia orientacji, splątanie, neurologiczne objawy ogniskowe, omamy słuchowe lub wzrokowe, drżenie kończyn, nietrzymanie stolca lub moczu

• bradykardia, hiper- lub hipotonia, hipo- lub hipertermia, rozszerzenie źrenic, poliuria w przebiegu moczówki centralnej, drgawki, śpiączka, porażenie ośrodka oddechowego (5)

Nasilenie encefalopatii zależy od nasilenia hipoosmolarności, osobniczej wrażliwości, tempa narastania hipoosmolarności, sprawności regulacji objętości mózgu, współistniejących chorób ośrodkowego układu nerwowego (padaczka), czy zaburzeń metabolicznych (kwasicy, hipoksji, hiperkapnii, hiperkalcemii). Szczególnie wrażliwe są miesiączkujące kobiety i małe dzieci (ryzyko jest u nich 25 razy większe). Ponadto bardziej narażeni są chorzy: po operacjach (podaż hipotonicznych płynów, ból, niedociśnienie, nudności, wpływ niektórych leków), chorzy z zespołem polidypsja - hiponatremia, z hiponatremią polekową (tiazydy), niewydolnością serca i AIDS (5).

Zespół osmotycznej demielinizacji

Zbyt szybki wzrost natremii u osoby z wyrażoną adaptacją centralnego układu nerwowego do przewlekłej hiponatremii grozi wystąpieniem zespołu osmotycznej demielinizacji, dawniej zwanej mielinolizą środkową mostu. Do objawów tego groźnego dla życia stanu należą:

• dyzartria, dysfagia, porażenie połowicze, senność, śpiączka, czasem drgawki

• typowe zmiany w tomografii komputerowej lub NMR pod postacią ognisk hipodensyjnych w obrębie mostu, śródmózgowia czy móżdżku

Objawy są opóźnione o 2-6 dni w stosunku do wzrostu natremii. Są nieodwracalne, a żadne leczenie nie jest skuteczne. Szczególnie wrażliwe są młode kobiety, osoby niedożywione, alkoholicy. Mało wrażliwi są pacjenci z pierwotną polidypsją. Postuluje się rolę dopełniacza w rozwoju tego powikłania (dopełniacz jest toksyczny dla oligodendrocytów; powoduje przerwanie bariery krew-mózg) (1,7).

Według autorów jednej z prac (Fraser i Arieff) (5) mielinoliza była często opisywana u zwierząt doświadczalnych, u ludzi natomiast rzadko była potwierdzona. Z opisanych przypadków - 85% nie spełniało kryteriów histologicznych i radiologicznych. Pacjenci, u których postulowano mielinolizę mieli zwykle dodatkowe obciążenia (alkoholizm, choroby wątroby, rozległe oparzenia, posocznicę, nowotwory), trudno więc wnioskować, że korekcja hiponatremii była jedyną przyczyną groźnych dla życia powikłań u tych osób. Autorzy podsumowują, że ryzyko niepodjęcia leczenia ciężkiej hiponatremii znacznie przewyższa ryzyko potencjalnych powikłań terapii.

Leczenie hiponatremii

Przy podjęciu decyzji o sposobie leczenia przydatny jest podział hiponatremii na:

• ostrą (< 48 godzin) i przewlekłą (> 48 godzin)

• ciężką (Na < 120 mmol/l oraz z objawami neurologicznymi) i lekką (> 120 mmol/l i bezobjawową)

Ciężką i ostrą hiponatremię należy wyrównywać szybko.

Hiponatremia, która trwa > 48 godzin stwarza mniejsze ryzyko powikłań, ale większe jest ryzyko mielinolizy po szybkim jej wyrównaniu. Niestety, w większość przypadków czas trwania hiponatremii jest nieznany. W takich przypadkach maksymalne zalecane tempo korekcji to 0,5-1 mmol/l na godzinę oraz < 18 mmol/l w czasie pierwszych 48 godzin (7,19).

"Deficyt sodu" oraz spodziewany wzrost natremii po suplementacji określamy w przeliczeniu na całą wodę organizmu, chociaż wiadomo, że sód zawarty jest głównie w przestrzeni pozakomórkowej.

Przykład 1. Mężczyzna, 60 kg (woda - 60% = 36 l), natremia 110 mmol/l. Chcemy podwyższyć natremię do 120 mmol/l w czasie pierwszej doby. Deficyt Na = 36 l x (120 -110) = 360 mmol. (0,9% NaCl = 154 mmol / l sodu; 3% NaCl = 513 mmol / l sodu). Jest to jednak tylko orientacyjna wartość, ponieważ nie da się precyzyjnie przewidzieć dalszych losów sodu w organizmie; może zostać zatrzymany lub szybko wydalony.

Przykład 2. Mężczyzna, 60 kg, z natremią 110 mmol/l. Przetaczamy 1000 ml 0,9% NaCl. Spodziewany wzrost natremii, to: 154-110 / 36 +1 = 1,2 mmol/l. Taki wzrost natremii byłby znikomy. W praktyce jednak jest inaczej. Wzrost wolemii (w tym przypadku o 1000 ml), szczególnie w przypadkach pierwotnej hipowolemii, prowadzi do zahamowania nadmiernego wydzielania ADH i do eliminacji wolnej wody, co powoduje wzrost natremii niewspółmiernie duży do dostarczonego ładunku sodu (5,19).

Odpowiednie leczenie możemy wdrożyć po ocenie stanu nawodnienia i wolemii:

• odwodnienie / hipowolemia: prowadzimy nawadnianie doustne lub dożylne 0,9% NaCl

• przewodnienie / hiperwolemia: wdrażamy restrykcję wody i soli, ewentualnie wymuszamy diurezę lub stosujemy dializoterapię

• normowolemia:

• gdy przyczyną wyjściową jest utrata soli - podajemy 0,9% NaCl

• w niewydolności kory nadnerczy (krótki test stymulacji z ACTH lub CRH) - podajemy steroidy

• w niedoczynności tarczycy włączamy L-tyroksynę

• nawet, gdy podejrzewamy SIADH, nie zaszkodzi wstępne podanie 1-2 litrów 0,9% NaCl

• jeżeli są spełnione wszystkie kryteria SIADH, ale osmolarność moczu jest niska wskazana jest krótka obserwacja - być może mamy do czynienia z fazą zdrowienia (ustępujący SIADH) (19)

Leczenie SIADH (7,18)

• Ograniczenie podaży płynów

• Jeżeli restrykcja płynów nie wystarcza, to osmolarność podawanych płynów musi przewyższać osmolarność moczu (3% NaCl, tabletki z solą, dieta bogatobiałkowa, mocznik - 30 g/dobę)

• Można podawać sól kuchenną doustnie i diuretyk pętlowy (redukcja osmolarności rdzenia i zmniejszenie efektu działania ADH)

• Demeklocyklina (2 x 300-600 mg) lub lit - zmniejszają wrażliwość cewki zbiorczej na ADH (efekt - dopiero po kilku dniach, uwaga - nefrotoksyczność)

• Antagoniści receptora V2 (leki przyszłości?)

W SIADH nie odniesiemy korzyści z dożylnego podawania soli fizjologicznej (20). Dzieje się tak dlatego, że regulacja natremii jest w SIADH zachowana i cały podany ładunek soli będzie wydalony wraz z towarzyszącą wodą w proporcji takiej, na jaką pozwoli względnie stała wartość osmolarności moczu. Jeżeli przykładowo osmolarność moczu wynosi 600 mOsm/kg wody, to w przypadku podania 1000 ml 0,9% NaCl cały podany ładunek soli będzie wydalony w objętości wody mniejszej niż podana (500 ml). Prowadzi to do retencji 500 ml wolnej wody i do nasilenia hiponatremii. Jeżeli natomiast podamy 1000 ml 3% NaCl, to mimo że cały ładunek soli będzie również wydalony, znajdzie się on w objętości większej niż podana (1700 ml); dojdzie zatem do wzrostu natremii wskutek eliminacji wolnej wody (20).

Efekt podaży potasu. Potas jest tak samo aktywny osmotycznie jak sód; podaż potasu prowadzi zatem do wzrostu osmolarności i natremii. Jeżeli potas jest wydalany, to natremia rośnie w wyniku wydalania towarzyszącej potasowi wody (19).

Przykład 3. Mężczyzna, 70 kg (40 l wody), kaliemia 2 mmol/l. Jeżeli podamy 400 mmol potasu (+ 400 mmol chloru), to 800 mmol / 40 l zwiększy osmolarność o 20 mOsm / kg H₂O, a natremię o około 10 mmol/l.

Coraz więcej jest prac oceniających skuteczność blokerów receptora wazopresynowego V2 (tolwaptan). Blokada taka powoduje wzrost wydalania wolnej wody i korekcję natremii. Leki te stanowią bardzo obiecującą nową grupę, która być może uzupełni, a w szczególnych sytuacjach zastąpi powszechnie stosowane diuretyki (6,8,16).

Zbyt szybkie wyrównanie natremii jest prawdopodobne w:

• SIADH (przy podaży 3% NaCl)

• pierwotnej polidypsji

• u pacjenta odwodnionego

• w niewydolności kory nadnerczy po wdrożeniu leczenia steroidami

• w przypadku hemodializy (18).

Przykład 4. W ciągu 4 godzin dializy, przy dializacie o stężeniu sodu 145 mmol/l, natremia wzrośnie ze 110 do 130 mmol/l. Jednak, z uwagi na redukcję stężenia mocznika, szybciej w krwi niż w tkankach osoba ta jest chroniona przed demielinizacją.

Niekiedy konieczne jest spowalnianie tempa korekcji hiponatremii. Można to osiągnąć przez powstrzymanie suplementacji lub, w przypadku wystąpienia nowych objawów neurologicznych, przez ponowne obniżanie natremii:

• desmopresyna 1-2 mikrograma dożylnie

• infuzja płynów hipotonicznych (glukozy) (19).

Podsumowanie

Najczęstszą przyczyną hiponatremii jest odwodnienie i hipowolemia (z kompensacyjną retencją wolnej wody). Hiponatremia częściej wynika ze względnego nadmiaru wody i rozcieńczenia sodu, nie zaś z rzeczywistego niedoboru soli (dlatego rzadko istnieje konieczność podawania pacjentowi stężonego NaCl). We wstępnej diagnostyce hiponatremii najważniejsze są: wywiady (w tym próba określenia tempa narastania hiponatremii), ocena wolemii i natriurii. Ostra (< 48 h) i znaczna (< 120 mmol/l) hiponatremia może prowadzić do obrzęku mózgu.

Ostra i objawowa hiponatremia powinna być wyrównana szybko. Zbyt agresywne leczenie przewlekłej hiponatremii może spowodować osmotyczną demielinizację. Tempo wyrównywania przewlekłej hiponatremii nie powinno przekraczać 0,5-1 mmol/l na godzinę. Wzory na wyliczenie "deficytu sodowego" dają tylko ocenę przybliżoną i statyczną. Nie uwzględniają różnych patomechanizmów hiponatremii, ani rzeczywistych losów podanego ładunku NaCl w organizmie. W każdym przypadku hiponatremii obowiązuje podejście zindywidualizowane, empiryczne i częsta weryfikacja stanu nawodnienia (10,11).

Adres do korespondencji:
dr Mirosław Jędras
Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych WUM
ul. Banacha 1a, 02 097 Warszawa
tel. [phone]; fax. [phone]
e-mail: [e-mail]

Piśmiennictwo:

1. Baker A.E., Tian Y., Adler Sh., Verbalis J.G.: Blood-Brain Barrier Disruption and Complement Activation in the Brain Following Rapid Correction of Chronic Hyponatremia, Experimental Neurology, 2000, 165: 221-230.

2. Betjes M.G.H.: Hyponatremia in acute brain disease: the cerebral salt wasting syndrome. EJIM 2002, 13: 9-14.

3. Brenner and Rector, Nephrology 2004.

4. Cadnapaphornchai M., Schrier R.W., Pathogenesis and Management of Hyponatremia, Am. J. Med. 2000, 109: 688-92.

5. Fraser C.L., Arieff A.I., Epidemiology: Pathophysiology, and Management of Hyponatremic Encephalopathy. Am. J. Med. 1997, 102: 67-77.

6. Gheorghiade M., Niazi I., Ouyang J. i wsp.: Vasopressin V2 - Receptor Blockade with Tolvaptan in Patients with Chronic Heart Failur., Circulation 2003, 107: 2690.

7. Greenberg A.: Primer on Kidney Diseases, Third Edition, National Kidney Foundation, 2001.

8. Gruberg L. ACTIV in CHF: Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin 2 Antagonist (Tolvaptan) in Congestive Heart Failure, Medscape 2004.

9. Heymann J.B., Engel E.: Aquaporins: Phylogeny, Structure and Physiology of Water Channels. NIPS 1999, 14: 187-194.

10. Jędras M., Przedlacki J.: Hiponatremia - część pierwsza: podstawowe wiadomości o sodzie, wodzie i osmolarności oraz diagnostyka różnicowa hiponatremii, Standardy Medyczne 2005, 2:1871-1878.

11. Jędras M., Przedlacki J.: Hiponatremia - część druga: objawy kliniczne i leczenie, Standardy Medyczne 2006, 3: 44-48.

12. Kokot F.: Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1990.

13. Krane M.K., Kishore B.K: Aquaporins - the membrane water channels of the biological world, Biologist, 2003, 2: 81-6.

14. Kumar S., Berl Tomas: Sodium. The Lancet 1998, 352: 220-8.

15. Marples D., Frokiaer J., Nielsen S.: Long-term regulation of aquaporins in the kidney. Am. J. Physiol. Renal 1999 276: F331-339.

16. Palm C., Reimann D., Gross P.: The role of V2 vasopressin antagonists in hyponatremia, Cardiovascular Research 2001, 51: 403-408.

17. Palmer B.F.: Hyponatremia in patients with central nervous system disease: SIADH versus CSW. Trends in Endocrinology and Metabolism 2003, 4: 182-7.

18. Rose B.D.:, Diagnosis of hyponatremia, UpToDate.

19. Rose B.D.: Treatment of hyponatremia, UpToDate.

20. Rose B.D.: Treatment of hyponatremia:SIADH and reset osmostat, UpToDate.

21. Savage D.F., Egea P.F., Robles-Colmenares Y. i wsp.: Architecture and Selectivity in Aquaporins 2.5: A X-Ray Structure of Aquaporin Z, PLOS. Biology 2003, 1: 334-340.

22. Schmitz P.H., de Meijer P.H.E.M., Meinders A.E.: Hyponatremia due to hypothyroidism: a pure renal mechanism. Netherlands J. Med. 2001, 58: 143-149.

Autor: Mirosław Jędras
Źródło: "TERAPIA" NR 11 (218), LISTOPAD 2008 , Strona 50-55

---