|
|
, dnia |
|
|||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
(imię i nazwisko, nazwa) |
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
(adres) |
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
(telefon) |
|
|||||||||||||
|
||||||||||||||
|
Urząd Gminy w |
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
Wniosek o wydanie warunków technicznych dla przyłącza kanalizacji sanitarnej |
||||||||||||||
|
||||||||||||||
|
||||||||||||||
(wymienić wnioskodawcę i jego adres) |
||||||||||||||
Proszę o wydanie warunków technicznych dla wykonania przyłącza kanalizacji sanitarnej do |
||||||||||||||
obiektu |
|
w |
|
|||||||||||
|
rodzaj obiektu |
|
miejscowość |
|||||||||||
na nieruchomości przy ul. |
|
|||||||||||||
numer ewidencyjny gruntu |
|
|
||||||||||||
Przewidywana średnia dobowa ilość ścieków wynosi |
|
m3. |
||||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
podpis wnioskującego |
|
||||||||||||
|
||||||||||||||
Załączniki: 2 egz. mapy zasadniczej |
||||||||||||||