Epidemiologia.

Choroba zakaźna - jest wywołana przez drobnoustrój i biologiczne czynniki wytwarzane przez niego. Choroba inwazyjna - jest wywołana przez pasożyty ze świata zwierzęcego. Choroba zaraźliwa - jest wywołana przez biologiczny czynnik chorobotwórczy mogący przenosić się od osobnika zarażonego na innych. Rezerwuar zarazka - środowisko, w którym czynnik się namnaża. Źródło zakażenia - chory, nosiciel, materia nieożywiona, z których czynnik może być przenoszony na zdrowego człowieka.

Występowanie chorób zakaźnych:

1. zakażenia sporadyczne, 2. epidemia - pojawienie się zachorowań na określonym obszarze w liczbie większej niż zwykle w jednostce czasu, 3. pandemia - przekracza granice jednego kraju 4 . endemia - utrzymywanie się zakażeń na takim samym poziomie

Łańcuch epidemiologiczny:

I ogniwo - źródło zakażenia/rezerwuar zarazka

II ogniwo - drogi przenoszenia zakażenia

III ogniwo - wrażliwy osobnik

Postępowanie ma na celu przerwanie łańcucha epidemiologicznego: I - leczenie chorych, II - izolacja chorych, III - szczepionki (!!!)

Choroby kwarantannowe: cholera, dżuma , żółta febra, dur plamisty (ospa wietrzna, gorączki krwotoczne).

Klasyczne choroby zakaźne wieku dziecięcego w Polsce: ospa wietrzna, odra, krztusiec, płonica, błonica, świnka, różyczka, biegunki dziecięce, poliomyelitis, WZW A, ZOMR, gruźlica

Choroby znikające: dur brzuszny, dury rzekome (A, B, C). Nowe choroby zakaźne u dzieci: HIV/AIDS, Borelioza, Mononukleoza zakaźna, HBV i HCV, Toksocaroza

Najczęstsze choroby zakaźne na świecie:

malaria (królowa chorób) - 100-250 mln osób

shistosomatoza (dihecioza) - 100-150 mln osób

trąd - 10-12 mln, AIDS - 40 mln, cholera - 200 tyś.

Sytuacja epidemiologiczna w Polsce.

Najczęstsze zachorowanie to grypa.

Ospa wietrzna do 200 tyś./rok (2001r - 150 tyś.)

Różyczka 17-20 tyś./rok, Świnka 10-15 tyś./rok

WZW A, B, C ok. 10 tyś./rok: B - 2100, C - 1700, B+C 120, ZOMR 2,5 tyś./rok, Gruźlica 16-18 tyś./rok - gruźlicze ZOMR 25 osób

Tężec 14 Jad kiełbasiany 62 Dur brzuszny 3

Biegunki 14 tyś. Salmonelloza 19 tyś.

Krztusiec 2300 Zapalenie mózgu 500

Włośnica 52

AIDS obecnie 280 (2001r - 130) HIV 7-8 tyś.

Przymusowa hospitalizacja: biegunka u dzieci do lat 2, ospa naturalna, choroba papuzia i inne ornitozy

błonica, gorączka powrotna, zimnica, cholera, tężec, krętko

Inne badania diagnostyczne: badania obrazowe dróg żółciowych (TK, USG, ERCP, NMR).

Żółtaczka - objaw chorobowy (nie używać zwrotu „żółtaczka zakaźna”) spowodowany cholestazą, chorobami wątroby.

Wirusy pierwotnie hepatotropowe: A, B, C, D, E. Namnażają się w komórce, występują tylko u naczelnych, wywołują ostre i przewlekłe ZW, do wykrycia metodą hybrydyzacji in situ.

	A	B
inkubacja	15-45 dni	28-120 dni
objawy	20-40%	40-60%
icterus	30-35%	30-40%

Droga transmisji - podział:

• pokarmowa - A, E

• paraenteralna - B, C, D

NANB - grupa wirusów „nie-A nie-B”. Główny NANB to wirus C. Uważa się, że powyżej 500 ALT jest ostre zapalenie wątroby.

HAV (hepatitis A).

1. RNA wirus z rodziny picornaviridae 2. krótki okres wylęgania od 2 do 6 tygodni 3. czynnik etiologiczny ZW A 4. po przechorowaniu ZW typu A zawsze powracamy do zdrowia (nie ma przewlekłego ZW typu A) 5. b. ważne są szczepienia, bo ponad 50% przebiega bezobjawowo

Serologia.

• wykrycie antyHAV IgG świadczy o przejściu zakażenia wirusem A

• total antyHAV (IgG + IgM) antyHAV IgM świadczy o świeżym zakażeniu (proces trwa)

Jeżeli mamy tylko dostęp do total antyHAV to obowiązuje nas wykonanie kolejnego badania, czekamy około 4 tygodni i pobieramy następną próbkę krwi i w surowicy oznaczamy miano - jeżeli jest ono 4× wyższe niż pierwsze to mówimy że proces jest ostry. Natomiast gdy będzie miano takie same w obu badaniach to przechorował i produkuje przeciwciała na tym samym poziomie.

Obecnie w Polsce nastąpiło przesunięcie - chorują coraz starsze osoby na hepatitis A, bo jest poprawa higieny.

Są dostępne szczepionki na HAV:

• Havrix 720 - dla dzieci

• Havrix 1440 - dla dorosłych

Jest to żywy, atenuowany wirus. Podajemy w schemacie 0 - 6 miesięcy. Daje 100% immunogenność, a odporność pozostaje na 10-20 i więcej lat.

HBV (hepatitis B)

DNA wirus, jest niejednorodny antygenowo:

• HBsAg - powierzchniowy

• HBcAg - rdzeniowy

• HBeAg - część antygenu HbcAg

Podczas replikacji wirusa powstaje nadmiar antygenu powierzchniowego - formy tubularne i kuliste. Ten nadmiar, jeżeli dojdzie do zakażenia HDV, jest przez niego wykorzystywany do replikacji. Wzrost aktywności polimerazy DNA świadczy o nasilonej replikacji wirusa.

Nosicielstwo w Polsce - 1,5%.

Wirus przenosi się drogą: paraenteralną, drogą kontaktów płciowych. Jest zaliczany do wirusów onkogennych, czynnik etiologiczny pierwotnego raka wątroby (hepatoma). Nosiciel HBV choruje 200× częściej niż człowiek zdrowy. Okres wylęgania - do 6 miesięcy (pierwsze objawy mogą być po 6 m-cach). Po przechorowaniu wirus pozostaje u około 10% ludzi (nie jest eliminowany) i dochodzi do przewlekłego ZW typu B. U noworodków jest odwrotnie - u 90% pozostaje i proces się przewleka. Wirus wnika do organizmu, usadawia się w wątrobie i tam zaczyna się replikować. Na ogół wychodzą poszczególne jego części i przeciwko tym częścią są produkowane przez organizm przeciwciała. Organizm chce zniszczyć komórki w których jest wirus.

Są 4 typy odpowiedzi immunologicznej w zależności od jego sprawności: normergiczna - sprawne makrofagi i limfocyty T, sprawna odpowiedź. Następuje tu samowyleczenie w 90% przypadków. anergiczna - układ immunologiczny nie rozpoznaje komórek zakażonych wirusem. Występuje wtedy tzw. bezobjawowe nosicielstwo - brak odczynów zapalnych w bioptacie wątroby, brak patologii biochemicznej w surowicy krwi. zbyt słaba odpowiedź - układ jest niewydolny. Mamy wtedy przewlekłe ZW. hyperegiczna - układ jest zbyt sprawny (z reguły u osób młodych). Są niszczone nie tylko komórki zakażone wirusem, ale i nie zakażone. Mamy wtedy hepatitis fulminans (piorunujące ZW), które trwa kilkadziesiąt godzin i następuje zgon.

Przejście HBe w antyHBe nazywa się remisją procesu chorobowego (nie wyzdrowieniem), ponieważ w niesprzyjających warunkach dochodzi do reserokonwersji - przejście antyHBe w HBe.

Całkowite wyleczenie. AntyHBs pojawia się w 3-5% przypadków, ale to się pokrywa z samowyleczeniem. Po wyleczeniu jest narażony na hepatoma i powinien mieć wykonane co 6 miesięcy:

1. miano HBsAg - gdy powyżej 20ng/ml to robimy TK 2. AFP - norma to około 9ng/ml, gdy jest 500-1000ng/ml to jest hepatoma 3. USG

Wirus HBV jest eliminowany dzięki mechanizmom cytotoksyczności organizmu człowieka. On sam dla komórki wątrobowej jest „przyjazny” - jego obecność w komórce wątrobowej nie powoduje destrukcji (ale HCV niszczy ją przez sam fakt że tam jest). Jedyna droga eliminacji wirusa to rozpad komórki wątrobowej.

Leczenie pacjentów z marskością wątroby, którzy są zakażeni wirusem:

• lekiem z wyboru jest lamiwudyna - wnika do wirusa i hamuje jego replikację

• NIE podawać IFN - działa na drodze immunologicznej (liza komórki wątrobowej)

Leczenie osób z przewlekłym aktywnym ZW:

• podajemy IFN

AntyHBc - jest to marker, który mówi, że mieliśmy kontakt z wirusem - jego materiałem genetycznym (przechorowanie ZW B). Pozostaje nawet po wielu latach. Osoba, która to ma nie powinna być szczepiona, bo w kontakcie z HBs zacznie produkować antyHBs.

Profile serologiczne.

Ostre WZW typu B. HBeAg+, antyHBcIgM+++ (w rozcieńczeniu 1:100tyś., 1:1mln), antyHBc total, HBsAg+

Powracający do zdrowia (zdrowienie): HBsAg+, antyHBeAg+, antyHBc total+ (tutaj tylko IgG)

Powrót do zdrowia (wczesne wyzdrowienie).

antyHBs+, antyHBe+, antyHBc+

Późne wyzdrowienie (jakiś czas po wyzdrowieniu).

antyHBs+, antyHBc IgG+

Po kilku latach od wyzdrowienia.

antyHBc+ (oznacza to, że był kontakt z genomem wirusa)

Seronegatywni. : tylko antyHBs+

Osoba tzw. mutant typu pre - core HBV.

HBsAg+, HBeAg-, antyHBe-, ↑ ALAT , HBV DNA+. Powinni być leczeni lamiwudyną lub INF.

Przewlekłe WZW B.

HBsAg+, HBeAg+, antyHBcIgG+

Przewlekłe WZW B ze wznową replikacji wirusa.

HBsAg+, HBeAg+, antyHBcIgM+ (rozcieńczenie 1:10tyś.), antyHBcIgM+

Remisja PWZW B.: HBsAg+, antyHBe+, antyHBcIgG+

Gdy pacjent jest HBsAg+ i pojawia się u niego antyHBe+ to czekamy 6 miesięcy i powtarzamy badanie. Jeżeli w tym badaniu jest antyHBe+ to odstawiamy lamiwudynę.

Następstwa nosicielstwa HBV:

nadkażenie HDV, przewlekłe ZW , marskość, pierwotny rak wątroby.

Profilaktyka:

bierna (poekspozycyjna)

• gotowe przeciwciała antyHBs - HBIG (podawać jak najszybciej)

czynna (przedekspozycyjna)

• Hepatitis B Vaccine - Engerix B 0 - 1 - 6 lub 0 - 1 - 2 miesiące

bierno-czynna (po kontakcie z zakażonym)

• pobranie krwi na badania

• podanie surowicy

• wynik ujemny to szczepienie 0 - 1 - 2 - 12 mies

TwinRix - połączenie szczepionki na WZW A i B.

HCV (hepatitis C).

RNA wirus, posiada różne antygeny (więc są różne przeciwciała). Nigdy jeszcze nie został uwidoczniony. Przenoszony drogą krwi (płciowo - NIE) - potransfuzyjne ZW.

Grupy wysokiego ryzyka: transfuzje krwi, hemofilia, dializy, dożylni narkomani, służba zdrowia (zakłucia)

Wykrywanie: 1. test Abota 2. test Roche

Oba w/w testy wykrywają konkretne części składowe genomu, dlatego w danym momencie test Abota może być + a Roche -.

• antyHCV - test przesiewowy

• HCV RNA - ten jest prawie w 100% wiarygodny (ale też są okresy gdy materiału genetycznego wirusa nie wykryjemy)

Ostre WZW C.

AntyHCV, objawy u 20-30%, HCV RNA, podwyższone transferazy

Przewlekłe WZW C.

skaczące transferazy, HCV RNA +, antyHCV+

ostre ZW typu C - 20% powrót do zdrowia, 80% przewlekłe ZW typu C, z tych 80% 80-90% progresja bez marskości a 10-20% marskość, z marskości 10-15% hepatoma (HCC)

HDV (hepatitis D).

RNA wirus. Jego otoczkę stanowi ta sama otoczka co wirusa B-HBsAg (antygen powierzchniowy). Nie można zachorować na D jeżeli nie ma zakażenia B.

Cała profilaktyka B jest profilaktyką D, bo bez B nigdy nie dojdzie do zakażenia D.

20% ulega przewlekaniu. Leczenie jak w B: INF i lamiwudyna. Zakażenie: w czasie replikacji wirusa B powstaje nadmiar form kulistych i tubularnych, które są antygenem HBsAg nie zawierającym materiału genetycznie czynnego. Jeżeli trafi na to materiał genetyczny wirusa D (z defektem) dojdzie do syntezy pełnej cząstki wirusa.

Czyli: 1. nadkażenie (superinfekcja)

2. jednoczasowe zakażenie B i D

HEV (hepatitis E).

Należy do grupy C. Szerzy się drogą wody pitnej (pokarmowa). Powoduje epidemie w państwach biedniejszych. Nie daje przewlekania - wyzdrowienie. Ale u kobiety w II/III trymestrze ciąży, jeżeli zachoruje na ZW A to 20% przypadków kończy się to piorunującym ZW.

Następstwa WZW.

Na WZW umiera rocznie na świecie ok. 2mln ludzi.

WZW jest spowodowane przez wirusy hepatotropowe: HBV, HCV, HAV, HDV, HEV, HGV, TTV i prawdopodobnie kilka innych (nieznane ???). Inne zapalenia wątroby spowodowane są przez: CMV, VZV, HSV, EBV, inne wirusy pierwotnie nie hepatotropowe (nie WZW).

Postacie kliniczne:

wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A,B,C

nadostre WZW A,B,C (hepatitis fulminans)

cholestatyczne WZW A,B,C

przewlekające się WZW A,B,C - trwa dłużej niż 3 miesiące i krócej niż 6 miesięcy (3m-ce<PWZW>6m-cy)

przewlekłe WZW - trwa powyżej 6 miesięcy (>6m-cy) - hepatitis chronica.

Nie stwierdza się odporności krzyżowej pomiędzy poszczególnymi formami WZW.

Najczęstsze są:

WZW A - 33%, WZW C - 22%, WZW B - 21%, WZW D - 8% (występuje tylko i wyłącznie razem z A), inne nieodkryte - 19%.

Budowa strukturalna HBV.

W otoczce znajduje się antygen HBS (=HBsAg), jest go także dużo w postaci wolnej u człowieka zakażonego. Jest tu także HBeAg. W Polsce jest zakażonych 2% ludzi (ok. 800tyś.).

HBV jest obecny we wszystkich płynach ustrojowych i wydzielinach: ślina, pot, sperma, krew, mleko matczyne, łzy, płyn stawowy, itd.

Do zakażenia się dochodzi jedną z tych dróg. Jest to bardzo inwazyjny wirus, do zakażenia się wystarczy zaledwie 4×10^-5 ml krwi (ilość niewidoczna).

Zakażeni: zdrowi nosiciele, przewlekłe zapalenie wątroby, podostre zapalenie wątroby, marskość wątroby.

HCV - RNA wirus, bez otoczki.

W Polsce zagrożonych jest ok. 600tyś. ludzi.

Przebieg: 90% ludzi przechodzi zakażenie niemo

60-70% - przewlekłe zakażenie 60% z zakażonych - przewlekłe zapalenie wątroby 20-30% z zakażonych- marskość (cirrhosis), rozwijają się także raki - hepatoma.

Następstwa czynnościowe:

1. zespół po WZW (nerwica reaktywna) - choroba się kończy, a pacjent dalej czuje się dokładnie tak jak podczas choroby (koniec kliniczny i wirusologiczny). Jest to najrzadsze rozpoznanie i najtrudniejsze.

2. przetrwała (pozapalna) hiperbilirubinemia - wirus nieobecny, ale bilirubina niezwiązana jest cały czas podwyższona. Najczęstszym rozpoznaniem jest tutaj zespół Gilberta (zażółcone oczy i skóra, jasny mocz) - ok. 5% - nie jest związany z HBV.

Następstwa organiczne:

przewlekłe zapalenie wątroby B,C (hepatitis chronica)

przewlekłe aktywne ZW B,C (hepatitis chronica activa) = CAH

przewlekłe przetrwałe ZW B,C (hepatitis chronica persistens) = CPH

przewlekłe zrazikowe ZW

marskość wątroby pomartwicza (pozapalna) B,C (cirrhosis hepatis postnecrotica)

pierwotny rak wątroby (hepatoma)

nosicielstwo bezobjawowe (portatio HBV = HBsAg+)

Przewlekłe aktywne ZW (hepatitis chronica activa):

Przyczyny: HBV, HBV+HDV, HCV, HBV+HCV

cukrzyca i inne choroby metaboliczne, alkoholizm

leki hepatotoksyczne, zaburzenia immunologiczne - lupoid hepatitis, narażenia zawodowe - pestycydy, rozpuszczalniki, czynniki genetyczne - HLA-DR3

Patogeneza przewlekłego ZW:

Układ odpornościowy chce zniszczyć zakażone przez wirusa komórki wątrobowe, jednak nie udaje mu się tego zrobić szybko i skutecznie, nie udaje się zniszczyć wszystkich cząstek jednocześnie. Przetrwałe cząstki wirusa „stymulują” go dalej.

Objawy hepatitis chronica activa:

1. objawy “wątrobowe”

pobolewanie i bóle w prawym podżebrzu

stany podżółtaczkowe i żółtaczka

stany podgorączkowe i gorączka

znaczne zmniejszenie wydolności fizycznej i intelektualnej (HCV)

2. objawy „pozawątrobowe”

b. różnorodne zmiany skórne

dolegliwości i objawy stawowe

zaburzenia hematologiczne - anemia, leukopenia, trombocytopenia

choroby nerek - błoniaste zapalenie nerek

choroby ukł nerwowego - zespół Guillan-Barre

ch. mięśni

guzkowe zapalenie tętnic

krioglobulinemia typu mieszanego, i inne.

Badanie przedmiotowe - hepatitis chronica activa:

1. pow wątroby !!! - zawsze tkliwa (hepatomegalia)

2. powiększenie śledziony (splenomegalia)

3. stan podżółtaczkowy

4. pajączki naczyniowe (naenistellati)

5. rumień dłoniowy (erythema palmare).

Podejrzewamy chorobę wątroby gdy:

Żółtaczka, pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, przykry zapach z ust, palce w kształcie pałeczek dobosza, ginekomastia, powiększenie wątroby i/lub, śledziony, świąd skóry , puchlina brzuszna, obrzęki w okolicy krzyżowej i kostek, „głowa meduzy”, brązowy mocz, jasny stolec, gorączka, bradykardia

Około 50% ludzi zakażonych HCV nie produkuje przeciwciał, więc badanie przeciwciał przeciw HCV nie jest pewne w diagnozowaniu zakażenia nim.

Diagnostyka laboratoryjna.

OB przyspieszone - nawet 3 cyfrowe

Morfologia - anemia, leukopenia, trombocytopenia

Mocz - urobilinogen ++/+++, obecne barwniki żółciowe

Bilirubina w surowicy - powyżej normy (1,2)

ALT i AST - ponad normę - 100-400j

GGTP w sur - często ponad normę (alkoholizm)

Proteinogram - białko całkowite > 8g% albuminy - ↓ stężnia. γ-globuliny - wysokie stężenie

Immunoglobuliny - IgG wysokie, IgM podwyższone, IgA wysokie u alkoholików

Fałszywie dodatnie - odczyn LE, odczyny kiłowe nieswoiste, odczyny reumatoidalne

Stała lub okresowa obecność autoprzeciwciał:

przeciw mięśniom gładkim - SMA

przeciw jądrom komórkowym - ANA

przeciw mitochondriom - AMA

Wątrobowy klirens osocza z Tc-Hepidy (ocena czynności wątroby): norma powyżej 245 ml/min/1,72m²

im cięższa choroba wątroby tym klirens mniejszy

Zakażony HBV ma w surowicy:

HBsAg - gdy aktywna choroba

HBeAg - gdy replikuje wirusa DNA-HBV

HBsAg i HBeAg - gdy aktywna choroba + replikuje wirusa + choroba przewlekła

antyHBcT +++ - zawsze +, dlatego nie badamy

antyHBeIgM w niskim mianie (w wysokim u świeżo zakażonych)

Zakażenie HCV:

antyHCV +/− (ok 10% ludzi nie produkuje p/ciał)

RNA-HCV metodą RT-PCR-jedyna wiarygodna

Ocena histopatologiczna.

Umożliwia rozpoznanie, rokowanie, monitorowanie leczenia. Jest to punkcja gruboigłowa (metoda Meninghiniego), przynajmniej 6 przestrzeni wrotnych. Objawy: martwica kęsowa, obfite nacieki komórkowe, postępujące zwłóknienie, zaburzenie architektury zrazików. Ocena zawiera: aktywność zapalenia - grading, zwłóknienie - staging.

Rozpoznanie hepatitis chronica activa.

Rozpoznaje się łatwo jako kontynuację ostrego WZW, natomiast jest b. trudne przy przewadze objawów „układowych”. Wczesne rozpoznanie polepsza rokowanie, bo leki wtedy są najbardziej skuteczne.

Przebieg: wieloletni, z długimi zaostrzeniami i krótkimi remisjami. Pierwsze zaostrzenie imituje WZW. Czasami zaostrzenia są bardzo „brutalne” - mogą prowadzić do ostrej niewydolności wątroby.

Rokowanie:

HBV - lepsze. Przebudowa marska wątroby w 20-30%, możliwe samowyleczenie u 20% (raczej pojedyncze przypadki), ewolucja dosyć szybka w kierunku marskości.

HCV - przebudowa marska w 30-90%, ewolucja powolna (ponad 20 lat).

Leczenie.

Hepatitis chronica activa B w okresie replikacji (HBeAg+ we krwi lub gdy nie ma HBeAg a jest HBV-DNA+).

1. abstynencja alkoholowa, oszczędzający tryb życia, lekkostrawna pełnowartościowa dieta (smaczna i dobrej jakości), renta inwalidzka ???.

2. interferon α - 5-6 mln jednostek/24h 3 razy w tyg przez 4-6 miesięcy (daje szanse na wyleczenie u 10-15%, u 50% daje zahamowanie replikacji)

3. lamiwudyna (zeffix) - 100mg/24h tabl. przez minimum 6 miesięcy

4. interferon α + lamiwudyna - leki te mają inny punkt uchwytu

5. krótka 6-cio tygodniowa kuracja glikokortykosteroidami w wysokich dawkach (GKS) - leczenie przewlekłe nimi jest błędem (tak leczymy gdy brak funduszy na interferon). Podstawą do ich stosowania jest hamowanie, a następnie aktywacja układu odpornościowego.

6. immunokorekcja preparatami grasicy (TFX-Polfa, Tymozyna, Tymostymulina)

7. padma 28 - zestaw 28 ziół tybetańskich

8. leki hepatoprotekcyjne: Essentiale forte, Sylimarol, Hepacom, Heparegen - są to leki wspomagające a nie leczące.

INTERFERONY

1. Rekombinowane, produkowane przez drożdże. Podawane 3× w tygodniu

Roferon A - IFNα-2a

Intron A - IFNα-2b

2. Interferony pegylowane (PEG) podawane 1× w tygodniu (działają lepiej):

PEG IFNα-2a - Pegasys

PEG IFNα-2b - Pegintron

IFN pegylowane - otoczone polietylenoglikolem - duża cząsteczka, która powoli się wchłania i powoli wydala (dlatego takie dawkowanie).

3. Alfacon-1 - fragmenty “wybrane” z IFNα,β,γ i połączone w jedną cząstkę - INFERGEN

4. Rebetron

IFNα 3mln 12 amp + rybawiryna 168 kaps a 200mg (jest to 1op.)- wystarcza to na 4 tygodnie leczenia

Gdy leczymy rybawiryną to musimy zastosować antykoncepcję u obu płci, gdyż działa teratogennie. Powoduje niedokrwistość hemolityczną.

Działanie przeciwwirusowe interferonów:

bezpośrednio hamują replikacje wirusów

pobudzają komórki immunokompetentne

indukują powstawanie antygenów tkankowych klasy I

Objawy uboczne leczenia IFN:

uczucie zmęczenia, bóle głowy, gorączka, dreszcze

bóle mięśni, supresja szpiku - trombocytopenie i granulocytopenie (skłonność do zakażeń bakteryjnych), psychozy, depresje, chwiejność, emocjonalna, bóle brzucha, wypadanie włosów

LAMIWUDYNA

Im dłużej ją podajemy tym lepiej działa, ale nie daje wyleczenia (hamuje replikacje wirusa). Hamuje progresję do marskości.

Hepatitis chronica C activa i persistans (musi być we krwi HCV-RNA).

Leczenie:

1. abstynencja alkoholowa, oszczędzający tryb życia, lekkostrawna pełnowartościowa dieta (smaczna i dobrej jakości), renta inwalidzka ???.

2. leczenie skojarzone IFNα 3mln jednostek + rybawiryna 1,2g/24h przez minimum 12 miesięcy

3. monoterapia - gdy nie możemy podać tych dwóch w/w leków łącznie, np. u dializowanych

4. IFNα + TFX

5. IFNα + UDCA (kwas deoksycholowy)

6. amantadyna (Amantix, Viregyt K)

7. leki hepatoprotekcyjne: Essentiale forte, Sylimarol, Hepacom, Heparegen - są to leki wspomagające a nie leczące.

Chorzy leczeni przeciwwirusowo:

nieodpowiadacze - wirus nie znika i aminotransferazy nie spadają

częściowi odpowiadacze - wirus nie znika, lekki spadek aminotransferaz (podajemy przez miesiąc aby zobaczyć efekt)

przedłużona odpowiedź - ↓ aminotransferaz, zniknięcie z surowicy HCV-RNA i utrzymanie się tego po odstawieniu leków (nie jest to wyleczenie tylko trwała poprawa)

przełom - w trakcie leczenia nawrót choroby

nawrót choroby po odstawieniu leczenia - u około 50% chorych po ok. roku

Rokowanie ze względu na genotyp:

monoterapia - najlepiej rokuje genotyp 3, nast. 2, 4, 1 (w Polsce 1)

leczenie skojarzone - najlepiej 2,3, gorzej 1

Hepatitis chronica persistens.

Objawy kliniczne: pobolewanie w nadbrzuszu, stany podgorączkowe (skąpe objawy)

Objawy laboratoryjne: stały, słaby wzrost (↑) ALT i AST, okresowy ↑ bilirubiny w surowicy.

Biopsja: skąpe nacieki w przestrzeniach wrotnych.

Przebieg:

HBV - kilkuletni, możliwe samowyleczenie, rokowanie dobre

HCV - wieloletni, ewolucja w marskość, rokow złe

Leczenie:

HBV

abstynencja alkoholowa, oszczędzający tryb życia

leki cytoprotekcyjne

IFNα i lamiwudyna w wyjątkowych przypadkach

HCV

leczenie jak w hepatitis chronica activa C

Cirrhosis hepatis activa.

Objawy są skąpe (marskość w biopsji, a klinicznie jeszcze nie):

niewielkie powiększenie wątroby

nieobecne cechy niewydolności wątroby

wysoka aktywność ALT iAST

aktywna replikacja HCV/HBV

rozpoczęta przebudowa marska wątroby - wskazanie do leczenia przeciwwirusowego

Trzeba rozpoznać jak najwcześniej.

Różnicowanie hepatitis chronica B/C:

z portatio HBV/HCV - asymptomatio

z cirrhosis hepatis activa B/C

hepatitis chronica persistans

Los pacjentów zakażonych wirusem C

progresja szybka w marskość - 5-10 lat

progresja średnia w marskość - 15-30 lat

progresja wolna w marskość - > 30 lat

Zakażenie HCV sprzyja rozwojowi raka wątroby - 2-3× częściej niż w zakażeniu HBV. Leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju hepatoma.

Sprzyja rozwojowi raka w zakażeniu HCV:

HBV, nadmiar Fe, alkohol

Nosicielstwo bezobjawowe HBV/HCV - jest rzadkie. Oznacza nieobecność dolegliwości i objawów klinicznych, prawidłowe testy wątrobowe. W biopsji - hepatitis minimalis.

Leczenie.

Cel leczenia przeciwwirusowego przy HCV:

eradykacja wirusa przy przewlekłym zapaleniu

przedłużenie życia gdy jest już rozwinięta marskość

Hepatitis fulminans (nadostre piorunujące ZW).

Przyczyny:

zakażenie wirusami hepatotropowymi (HAV, HBV, HEV, HCV, HDV)

leki - paracetamol w dawce powyżej 10,0g/24h

grzyby - 1g muchomora sromotnikowego

inne patogeny - wirusy, bakterie

autoimmunologiczne ZW

choroba Wilsona

Objawy kliniczne:

intoksykacja: osłabienie, brak łaknienia, nudności, wymioty, gorączka, bóle brzucha

nagłe zażółcenie

zmiana zachowania (senność lub podniecenie)

odwrócenie rytmu dobowego

nagłe zmniejszenie wątroby

flapping tremor

tachycardia

oliguria

skaza krwotoczna

Objawy laboratoryjne:

nagły spadek wskaźnika protrombinowego (do 50-40% i niżej), ↑ stężenia bilirubiny w surowicy, leukocytoza, ↓ stężenia mocznika, ↑ stężenia amoniaku, zasadowica metaboliczna, zaburzenia koagulologiczne (często DIC)

Leczenie:

najlepiej przeszczep wątroby, ale nie w Polsce

zachowawczo: szansa dla 10%, 90% umiera z powodu powikłań

Objawy marskości wątroby:

duży brzuch, hepatosplenomegalia, rumień dłoniowy, wodobrzusze, zanik mięśni, żółtaczka

Cholestazy.

Bilirubina jest produktem katabolizmu barwników hemowych, głównie hemoglobiny, oraz innych białek zawierających hem: cytochrom P₄₅₀, mioglobina, katalaza.

Największą zdolność wychwytywania bilirubiny ma wątroba:

• ma specjalny transport nośnikowy dla niesprzężonej bilirubiny

• zawiera nieswoiste mechanizmy wychwytu bilirubiny

• ma zdolność odtruwania bilirubiny

Metabolizm bilirubiny:

• wątrobowy wychwyt bilirubiny

• sprzęganie bilirubiny w siateczce śródplazmatycznej z kwasem glukuronowym

• wydzielanie bilirubiny z żółcią

Żółtaczka.

Jest to objaw świadczący o ↑ stężenia bilirubiny w osoczu, tkankach, płynach ustrojowych. Składa się nań: żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych, białkówek.

Typy żółtaczek (cholestaz):

1. przedwątrobowa (hemolityczna)

2. wątrobowa (miąższowa)

3. pozawątrobowa (zaporowa)

1.Przedwątrobowa.

Przyczyny:

spowodowana defektem wewnątrzkrwinkowym

• zaburzenia w budowie błony erytrocyta (mikrosferocytoza wrodzona)

• zaburzenia w układzie enzymatycznym (wrodzone niedokrwistości niesferocytowe)

• zaburzenia w budowie hemoglobiny (talasemie)

spowodowana defektem zewnątrzkrwinkowym

• niedokrwistość autoimmunohemolityczna - przeciwciała ciepłe i zimne

• niedokrwistość immunohemolityczne - leki, inne substancje

• hemolizy poprzetoczeniowe - niewłaściwa grupa,

Czynniki powodujące hemolizę: benzen , lizol, grzyby, jady wężów, pająków, metale ciężkie, leki

Badania laboratoryjne:

• ↑ bilirubiny pośredniej

• niedokrwistość (nawet poniżej 1mln RBC/ml), retikulocytoza

• + odczyny na oporność osmotyczną krwinek

• ↑ urobilinogenu w wydalanym moczu, oraz sterkobilinogenu w kale

• brak bilirubiny w moczu

• znaczne powiększenie wątroby i śledziony

• skóra barwy jasnożółtej, bardziej blada

2.Wątrobowa.

1. czysta - zaburzenie wydzielania żółci na poziomie komórki wątrobowej

2. na skutek przeszkody mech w odpływie żółci

Występuje w:

• chorobach zakaźnych - zapalenie płuc, posocznica u dzieci z infekcją nerek

• niedobór α-1 antytrypsyny

• cholestaza pooperacyjna

• cholestaza w niewydolności krążenia

• cholestaza polekowa

• cholestaza w nowotworach i chłoniakach

• cholestaza w przebiegu WZW i mononukleozie

• cholestaza ciężarnych - prawidłowe GGTP

• nawracająca cholestaza ciężarnych - praw GGTP

Marskość żółciowa pierwotna wątroby (PBC = choroba Hanota).

Przewlekłe, nieropne, destruktywne zapalenie dróg żółciowych, zwłóknienie i poszerzenie przestrzeni wrotnych. K:M 4:1

Tło genetyczne i autoimmunologiczne (często przeciwciała przeciwmitochondrialne wsurowicy).

I okres Jest długotrwały, początkowo bezobjawowy (nawet kilkanaście lat). Potem pojawia się uporczywy świąd skóry. II okres Żółtaki (ksantomata) w okolicach powiek (przejaśnienia woskowe). Skóra jest żółto-brązowo-woskowa. III okres Pojawia się po kilkunastu latach, pełny obraz marskości wątroby, z powikłaniami, żółtaczką, powiększeniem wątroby, śledziony.

Leczenie:

brak przyczynowego, objawowe - UDCA (kwas ursodezoksycholowy) = Ursofalk lek ten wiążę kwasy żółciowe, bilirubinę

Choroby uwarunkowane wrodzonymi/nabytymi defektami enzymatycznymi hepatocytów:

• hiperbilirubinemie spowodowane zwiększeniem wytwarzania bilirubiny

• wrodzone niedokrwistości hemolityczne

• wrodzone niedokrwistości dyserytropoetyczne

• hiperbilirubinemie spowodowane zmniejszeniem wytwarzania bilirubiny (zmniejszeniem klirensu wątrobowego)

• zespół Gilberta - po wysiłku niewielki ↑ bilirubiny, AST, ALT, ustępuje sama po odpoczynku, z reguły nie pozostawia zmian wątrobie

Hiperbilirubinemie z bilirubiną koniugowaną:

• zespół Dubina-Johnsona

• zespół Rotora

• choroby ze spichrzania

Badania laboratoryjne:

• ↑ stężenia bilirubiny bezpośredniej

• obecność bilirubiny i soli żółciowych w moczu

• odbarwienie stolca ze zmniejszoną zawartością sterkobilinogenu

• ↑ stężenia cholesterolu, fosfolipidów, lipoprotein, żelaza (uszkodzenie czynności wątroby)

• ↑ aktywności FA i GGTP

• powiększenie wątroby i śledziony z reguły

3.Pozawątrobowa.

Przyczyny:

a)czynniki zewnątrzwątrobowe

• kamień / pasożyt w świetle przewodu żółciowego

• zwężenie przewodu żółciowego wspólnego

• guz głowy trzustki

• rak brodawki Vatera

• powiększenie okolicznych węzłów chłonnych

• skurcz zwieracza Odiego

b) czynniki wewnątrzwątrobowe

• obrzęk dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych

Badania laboratoryjne:

• zażółcenie powłok (bardziej nasilone niż w 1)

• bolesność uciskowa w prawym podżebrzu

• ↑ stężenia bilirubiny bezpośredniej

• niewielki ↑ stężenia ALT, AST, dość znaczny ↑ FA i GGTP

• prawidłowe stężenie żelaza w surowicy

• brak urobilinogenu w moczu i sterkobili w kale

Diagnostyka bakteriologiczna i wirusologiczna w chorobach zakaźnych.

O prawidłowym rozpoznaniu decyduje wyizolowanie czynnika chorobotwórczego.

Dlatego, aby znaleźć bakterie wywołujące daną chorobę to trzeba przestrzegać pewnych zasad.

Zasady postępowania:

rodzaj materiału musi być reprezentatywny dla procesu chorobowego, np. angina to wymaz z gardła

sposób pobrania - postępować w sposób jałowy

objętość próbki - im więcej materiału tym lepiej

czas pobrania - pobrać przed podaniem antybiotyku

przechowywanie materiału - wrażliwe na wysychanie i temperaturę (18°C już zabija)

transport materiału i podłoża transportowe

skierowanie do bakteriologa:

wstępne rozpoznanie

dane pacjenta

czas pobrania i rodzaj materiału

antybiotyk przed pobraniem

Badanie bakteriologiczne krwi.

Pobieranie krwi:

liczba próbek

u chorych nie leczonych - 3 próbki w ciągu 24h

za każdym razem przed zmianą antybiotyku

czas pobrania

jak najwcześniej przy narastaniu gorączki

zasady aseptyki

Pobieramy krew żylną (w przypadku podejrzenia uogólnionego zakażenia grzybiczego także tętniczą):

od dorosłego - 10ml (dziecko 1-5ml)

2× 10ml - próbka dla wzrostu bakterii bezwzględnie beztlenowych

Pobieramy bezpośrednio na podgrzane (do 37°C - nie narażać bakterii na szok termiczny) podłoże płynne (bogate w substancje odżywcze i zawierające odpowiedni skład gazowy). Krew nie może być rozcieńczana podłożem w stos. większym niż 1:10.

Wynik posiewu krwi:

+ najwcześniej po 72h, dalej po 3-5-7 dniach

ostateczny wynik - (ujemny) po 10-14 dniach

hodowla w kierunku grzybów - po 30 dniach

Diagnostyka bakteriologiczna PMR.

PMR pobieramy w pierwszych godzinach pobytu chorego w szpitalu

bakterioskopia bezpośrednia

odwirowanie płynu i ocena pod mikroskopem po zabarwieniu metodą Grama czy są bakterie, jaki jest ich kształt, jak się barwią tą metodą, jak się układają

już jej wynik daje nam odpowiedź jakie to są bakterie (jeśli jest to typowe ZOMR)

G (-) ziarenkowce - Neisseria meningitidis

G (+) ziarenkowce (dwoinki) - Streptococcus pneumoniae

G (+) pałeczki - Haemophilus influenzae

szybkie testy lateksowe

trwają 2h, oceniają czy w PMR są antygeny wewnątrzkomórkowe bakterii (antygeny te po wymieszaniu na ciemnym podłożu aglutynują (jeśli jest antygen) z kroplą lateksu opłaszczoną przeciwciałami)

mają taką przewagę nad 1 i 3, że jeśli pacjent dostał już 1-szą dawkę antybiotyku to w PMR utrzymują się jeszcze przez 24-48h antygeny wewnątrzkomórkowe tych bakterii

hodowla bakteriologiczna

na podłożach płynnych namnażających

najlepsza metoda - długo czekamy, ale daje wynik antybiogramu

Badanie bakteriologiczne moczu.

Zasady postępowania przy pobieraniu:

na czczo, rano po wypoczynku nocnym, po dokładnym umyciu ujścia cewki moczowej, ze środkowego strumienia moczu

bezpośrednio na podłoże zanurzeniowe (uromedium)

wynik +/- uzyskujemy po 24h

gęstość wzrostu koloni bakteryjnej na podłożu jest wprost proporcjonalna do liczby bakterii w moczu

dodatni gdy ≥ 10⁵ komórek bakteryjnych / ml moczu

ujemny gdy < 10⁴ komórek bakteryjnych / ml moczu

gdy 10⁴/ml to jest to wartość graniczna - wskazanie do powtórzenia

gdy 10³/ml to jest to wynik przypadkowy

gdy więcej niż 2 rodzaje bakterii to pacjent się nie umył - powtórzyć badanie

pełen antybiogram z wrażliwością - po 72h

Diagnostyka biegunek.

kał pobrany od chorego z biegunką

Biegunki są wywołane przez: rotawirusy - dominują zimą, latem - bakterie. Biegunka rotawirusowa - choroba b. zaraźliwa, zakażają się wszyscy w otoczeniu, ale chorują tylko osoby z osłabioną odpornością albo małe dzieci.

Testy są b. proste, szybkie.

Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, E. coli, Staphylococcus aureus.

Te bakterie wymagają do hodowli specjalnych podłoży, rosą dłużej, są bardzo zaraźliwe, ich wykrycie wymaga dochodzenia epidemiologicznego. Wykrywaniem ich najczęściej zajmują się stacje SANEPID.

Postępowanie:

pobieramy kał / głęboki wymaz z odbytnicy

jednocześnie 2-3 próbki

posiew kału na

materiał na hodowlę Shigella / Salmonella pobieramy 3-krotnie w ciągu 3 kolejnych dni

Diagnostyka bakteriologiczna zakażeń górnych dróg oddechowych.

Postępowanie:

1. wymazy z gardła - pobieranie uzasadnione przy podejrzeniu:

anginy (paciorkowcowej, gronkowcowej)

anginy Plaunt - Vincenta, błonicy, krztuśca

Ale 90% zapaleń gardła z nalotami to angina paciorkowcowa - więc leczymy na nią, a wynik po 4 dniach potwierdza.

Na pewno jest wskazaniem angina nawracająca.

2. wymazy z nosogardzieli - głęboki wymaz z nosa, przy podejrzeniu:

Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis

Haemophilus influenaze

Hodowla bezwzględnych beztlenowców:

pobieranie przez nakłucie i aspirację zakażonej treści

posiew bezpośrednio przy łóżku chorego na specjalne podłoża transportowe (brak O₂, a obecne N₂ i CO₂)

przesłanie do wyspecjalizowanego laboratorium

Cechy zakażeń wywołanych przez bezwzględnych beztlenowców:

często umiejscowione w pobliżu błon śluzowych

zwykle tworzą zamknięte ogniska ropni

rozwojowi sprzyja obecność ciał obcych, tkanek martwiczych, tkanek nowotworowych

w ogniskach zwykle rozwija się flora mieszana

treść ropna jest rzadka, szara, ma odrażającą woń.

Badania w kierunku bezwzględnych beztlenowców wykonujemy rzadko, bo są:

wrażliwe na antybiotyki - dobrze reagują na penicylinę (z wyjątkiem Bacteroides ...), ale antybiotyki do tkanek zakażonych przez nie penetrują trudno

wrażliwe na O₂ - właściwe chirurgiczne opracowanie rany

Diagnostyka bakteriologiczna zakażeń dolnych dróg oddechowych.

Postępowanie:

plwocina odksztuszana rano, po przepłukaniu jamy ustnej wodą, natychmiastowe przesłanie do laboratorium, b. przydatne badanie i cenne w podejrzeniu gruźlicy, legionellozy, grzybicy płucnej

treść pobierana jednorazowo z wyjątkiem gruźlicy, legionellozy, grzybicy narządowej

materiał z bronchoskopii (popłuczyny oskrzel)

płyn opłucnowy

Zasady pobierania materiału do badań wirusologicznych.

rodzaj materiału: kał, krew, PMR, popłuczyny z gardła, treść ze zmian skórnych

materiał do badań powinien być różnorodny, w zależności od umiejscowienia infekcji

podłoże transportowe z antybiotykiem

szybkie ochłodzenie próbki do 4°C, a w przyp dłuższego przech - głębokie zamrożenie

Diagnostyka serologiczna.

sposób pośredni - poszukiwanie i określanie miana swoistych dla wirusów przeciwciał w klasie IgG, IgM, IgA

obecność IgM - świeże zakażenie, ale w WZW A utrzymują się do 12 miesięcy (podobnie w zakażeniu CMV)

pobranie 2-óch próbek surowicy: 1-szą w 1-3 dniu choroby, 2-gą po 14 dniach, 4-krotny wzrost miana świadczy, że dana choroba była spowodowana przez danego wirusa

sposób bezpośredni - wykrywanie wirusa

uzyskanie hodowli wirusa z badanej próbki - na zarodkach kurzych, hodowle tkankowe, żywych zwierzętach

namnożenie

oznaczenie jego przynależności gatunkowej na podstawie charakterystycznych zmian powstałych w wyniku replikacji

mikroskop świetlny - widać zniszczone przez wirusa komórki

mikroskop fluorescencyjny - znakujemy przeciwciała dla antygenów wirusowych fluorochromami, jak się połączą z antygenami wirusa to są widoczne świecące plamki

mikroskop elektronowy

szybkie testy aglutynacji lateksowej

rotawirusy

adenowirusy

poszukiwanie metodą:

PCR dla DNA wirusów

RT-PCR dla RNA wirusów

Wirusowe zakażenia wewnątrzszpitalne przenoszone drogą krwi.

Częstość bezobjawowego przebiegu zakażeń:

HBV - ok. 70% („zdrowieje” 90%)

HCV - ok. 50% („zdrowieje” 50%)

Część ta, która zdrowieje nie jest zakaźna, a reszta wchodzi w postać przewlekłą - są zakaźni, nic nie wiedzą o chorobie, ma wirusa. Każdy pacjent może być zakaźny.

Okienko serologiczne:

Jest to czas potrzebny do tego żeby namnożył się wirus, albo powstały przeciwciała.

Jest to okres między zakażeniem danego człowieka a możliwością wykrycia tego zakażenia.

dla HBV - 59 dni

dla HCV - 82 dni

dla HIV - 22 dni

Zakażenie drogą krwi (wszystkie wirusy):

przetoczenie krwi z wirusem - obecnie o wiele mniej bo są testy na wirusy (HBsAg, antyHCV, antyHIV, VDL) u dawców

kontakt materiału zakaźnego z uszkodzoną skórą, śluzówkami jamy ustnej

zakłucie igłą od zakażonego pacjenta

materiał od narkomanów najczęściej zakaża HBV, następnie HCV, następnie HIV

jest bardzo dużo zakłuć bez zakażeń

skaleczenie narzędziami chirurgicznymi (ryzyko wzrasta 3-krotnie gdy chirurg wie, że chory jest zakażony)

Punkty 2-4 - najczęstsze przyczyny zakażeń w kontakcie zawodowym z osobą zakażoną.

Zasady profilaktyki zakażeń krwiopochodnych:

uniwersalne środki zapobiegawcze - uniemożliwienie wszelkim wirusom przenoszenia się z pacjenta na pacjenta i z pacjenta na personel

wszystkie materiały biologiczne traktujemy jako zakaźne (fartuch, gumowe rękawiczki, maska, obuwie, ochrona spojówek i warg - 1 komplet dla jednego pacjenta)

przedmioty kłujące (igły) umieszczamy w nieprzekłuwalnych pojemnikach (następnie spalamy), nie manipulujemy użytą igłą

własne uszkodzenia skóry pokrywamy opatrunkami

transport próbek biologicznych musi odbywać się w szczelnie zamkniętych pojemnikach

zmywamy materiał zakaźny, gdy się nim „ochlapiemy”

nic zakaźnego nie opuszcza szpitala (wszystko się pali w spalarniach, np. gaziki, pościel pierzemy)

sterylizacja sprzętu medycznego po każdym użyciu u każdego pacjenta (albo jednorazowego użytku)

NIE jest konieczne badanie personelu i pacjentów w kierunku HBV, HCV, HIV

Przeżywalność HIV (b. słaby):

niszczy go pranie, H₂O₂, chlorheksyna, itd.....

na wyschniętej krwi zdolny do zakażenia do 3 dni, w wodzie do 1 tygodnia

NIE jest wrażliwy na promieniowanie UV i na zamrażanie

Postępowanie:

rany - niech pokrwawi, następnie spłukujemy wodą

skóra - spłukujemy wodą

spojówki - spłukujemy wodą

jama ustna - spłukujemy wodą.

Żeby udowodnić zakażenie zawodowe musimy wykonać po „wypadku” w tym samym dniu testy na wirusy, które powtarzamy po około 3 miesiącach.

Jak pacjent zakażony i był „wypadek” to pobieramy mu krew w kierunku wirusów: HBsAg, antyHCV, HIV. Wynik za parę godzin i stosujemy profilaktykę swoistą - HBV, przy HCV - nie ma specyficznej profilaktyki, przy HIV - leki antyretrowirusowe doustne (zmniejszają ryzyko zakażenia).

Zakażenia, posocznice, DIC.

Zakażenie - infekcja - zjawisko mikrobiologiczne charakteryzujące się odpowiedzią zapalną na obecność lub wtargnięcie mikroorganizmów do normalnie sterylnego organizmu gospodarza.

Bakteriemia - obecność bakterii we krwi, zakażenia bakteryjne są najczęstsze.

Wirusemia - obecność wirusów we krwi.

Fungemia - obecność grzybów we krwi.

Reakcje zapalne ograniczają zakażenie i powodują jego likwidację. Jednak czasami dochodzi do nadmiernej odpowiedzi na czynniki zapalne, takie jak zakażenie (powstaje posocznica), uraz, niedotlenienie - jest to zespół SIRS.

SIRS - zespół nadmiernej reaktywności zapalnej, charakteryzuje się:

gorączką powyżej 38°C lub poniżej 36°C

przyspieszoną akcją serca powyżej 90/minutę

częstością oddychania powyżej 20/minutę

↓ ciśn parcjalnego tlenu we krwi pon 32 mmHg

leukocytoza pow 12 tyś lub spadek poniżej 3 tyś

obecność co najmniej 10% form niedojrzałych

Posocznica - mówimy o niej wówczas gdy SIRS rozwija się na tle zakażenia bakteryjnego. Duży udział w jej wystąpieniu mają cytokiny uwalniane z organizmu „broniącego się” i „atakującego”.

Bakterie najczęściej powodujące rozwój posocznicy:

1. najbardziej wirulentne są bakterie G (-) produkujące endotoksyny

E. Coli, H. Influenzae, N. Meningitidis

2. z G (+) często powodują ją gronkowce metycylinooporne.

Posocznica - objawy:

Gorączka, tachykardia, zwiększony rzut serca, hiperleukocytoza, ↑ metabolizmu komórkowego, ↑ zapotrzebowania na insulinę

Wstrząs septyczny:

objawy posoczniczy oraz

objawy zmniejszonego przepływu tkankowego (załamanie przepływu tkankowego): ↓ ciśnienia tętniczego krwi poniżej 90 mmHg, zwiększone poziomy mleczanów we krwi (powyżej 2mmol/l), oliguria, zaburzenia świadomości.

Postępowanie w przypadku posocznicy i wstrząsu septycznego.

właściwe leczenie zakażenia (zwłaszcza u ludzi z obniżoną odpornością) - antybiotyki celowane lub szerokowidmowe

drenaż ropni

usuwanie endoprotez, cewników i innych „obcych” materiałów z organizmu.

W przypadku wstrząsu trzeba:

poprawić siłę skurczu mięśnia sercowego

wypełnić łożysko naczyniowe

poprawić przepływ tkankowy

Leczenie wstrząsu:

właściwa tlenoterapia - 3-5l O₂/min

centralna droga dożylna, którą podajemy kolejno:

krystaloidy - 0,9% NaCl, płyn Ringera

dopamina, dobutamina - poprawiają przepływ tkankowy, diurezę, siłę skurczu mięśnia sercowego

wyrównanie kwasicy metabolicznej - podanie 8,4% NaHCO₃ (u dzieci co najwyżej 4,2% r-r NaHCO₃)

powinno się podać koloidy: 20% albuminy, osocze antyhemofilowe, krew

Gronkowcowy wstrząs septyczny (STSS).

Wywołany egzotoksyna gronkowcową. Najczęściej jest to gronkowiec bytujący w drogach rodnych kobiet stosujących tampony i w okresie krwawień miesięcznych dochodzi do namnażania się ich i uwalniania toksyn → wstrząs.

Do wstrząsu również może prowadzić inny rodzaj gronkowca, czy inna toksyna.

Objawy:

gorączka wysoka

↓ ciśnienia tętniczego

rozlana wysypka gruboplamista, występująca zwłaszcza na dłoniach i stopach, złuszczająca się jak po oparzeniu (1-2 tygodnie od początku wystąpienia objawów)

biegunki, wymioty

czasami małopłytkowość, z charakterystycznym przekrwieniem śluzówek, spojówek

silne bóle mięśniowe z podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej (CK)

niewydolność wątroby i nerek

przyspieszona akcja serca

DIC (zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania).

Wystąpieniu DIC sprzyjają:

zaburzenia RKZ (zwłaszcza kwasica metaboliczna)

odwodnienie ustroju, niedotlenienie tkanek, zastój krwi w naczyniach

obniżenie sprawności USŚ (układu siateczkowo-śródbłonkowego)

Skutki wykrzepiania:

hemostatyczne - w wyniku zużywania czynników krzepnięcia, płytek krwi w mikrozatorach

krwawienie z ran chirurgicznych lub pourazowych

broczenie z miejsc wkłuć dożylnych lub dotętniczych

wybroczyny powłok

pęcherze naskórkowe wypełnione krwistą treścią

sinica, często prowadząca do martwicy

narządowe - w wyniku uniedrożnienia mikroskrzeplinami krążenia

manifestuje się to jako niewydolność odpowiednich narządów; najwcześniej płuc, nerek, wątroby, śledziony, CUN, nadnerczy.

Przy podejrzeniu DIC wykonujemy testy ułatwiające rozpoznanie i pozwolą monitorować leczenie:

↓ liczby płytek we wczesnej fazie DIC

obniżenie wskaźnika protrombinowego (norma 80-120%)

wydłużenie czasu trombinowego (norma - różnica do 3 sekund w stosunku do osocza kontrolnego)

Praktyczne znaczenie posiada jednorazowe oznaczenie:

PLT

wskaźnik protrombinowy

czas trombinowy

czas kealinowo-kefalinowy (APTT) - norma do 11 sekund, bardzo dobry wsk przy podawaniu heparyny - powinien się wydłużyć 2 - 2,5 ×

poziom fibrynogenu-norma 200-400mg% (początkowo↑, a zaraz po fazie wczesnej ↓)

test parakoagulacji z:

siarczanem protaminy

etanolem

podwyższenie zawartości FDP (produkty degradacji fibrynogenu) w surowicy - norma < 500ng/ml, powyżej 1500ng/ml świadczy o wykrzepianiu

czas fibrynolizy w euglobulinach w osoczu

czas reptilonowy

NIE należy dopuszczać do wystąpienia DIC.

Limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Choroba objęta obowiązkiem hospitalizacji niezależnie od nasilenia objawów klinicznych (każde podejrzenie ZOMR to skierowanie do szpitala).

Podział neuroinfekcji w zależności od umiejscowienia stanu zapalnego (w zależności jakie objawy dominują u pacjenta):

• zapalenie opon mózgowo-rdz. (meningitis)

• zapalenie mózgu (encephalitis)

• zapalenie rdzenia kręgowego (myelitis)

Badanie ogólne pł. mózgowo-rdzeniowego (PMR).

	liczba komórek w 1mm^3	rodzaj komórek	białko	glukoza
norm	< 4	Limfocyt	< 45mg%	>40mg%
ropny	> 200	Granuloc	↑	↓
wirus	< 200	limfocyty	N lub ↓	N
gruźli	< 200	limfocyty	↑	↓
grzyb	< 200	limfocyty	↑	↓

Norma glukozy w PMR to 1/3 - 2/3 stęż we krwi.

Płyn pobieramy na wysokości L4/L5 (punkcja lędźwiowa) do 2-óch probówek (1-sza - badanie ogólne, 2-ga - badanie wirusologiczne, bakteriologiczne).

Podział ZOMR w zależności od charakteru PMR:

• ropne (bakteryjne) - mętny płyn

• nieropne = limfocytowe (wirusowe, gruźlicze, grzybicze) - przejrzysty płyn

• septyczne (klasyczne) - można wyhodować

• aseptyczne - pozostałe - nie można wyhodować

Czynniki etiologiczne nieropnych ZOMR:

• wirusy

• grzyby (Cryptococcus neoformans)

• pierwotniaki (Acantoamoeba)

• niektóre bakterie (Mycobacterium tuberculosis, Borelia, Treponema palidum, Leptospira, Listeria monocytogenes)

Wirusy powodujące ZOMR:

• paramyxoviridae - świnki (najczęstsze wirusowe ZOMR), odry

• enteroviridae - polio, ECHO, coxackie

• herpesviridae (sporadyczne)- HSV1, HSV2, VZV, CMV, EBV

• wirus wścieklizny

Enterowirusy (ogólnie wszystkich jest 71) powodujące ZOMR:

• polio typ 1,2,3

• ECHO typ 30,11,7,9,6,4,18,2,12

• coxackie typ B5, B3, B4, A9, B1

• enterowirus typ 70,71

Objawy:

• nagły początek z wysoką gorączką

• bóle głowy

• nudności, wymioty

• zespół objawów oponowych o różnym nasileniu (czasami słabo zaznaczone, szczególnie u małych dzieci)

• inne: światłowstręt, zaburzenia świadomości

Epidemiologia:

• zachorowania w miesiącach letnich i wczesną jesienią

• chorują ludzie młodzi do 40rż (ale niemowlęta niezwykle rzadko)

• przebieg łagodny, bez trwałych następstw

• czasami towarzyszy komponenta mózgowa (przebieg ciężki, wielokrotnie obciążenie trwałymi następstwami neurologicznymi)

Drogi zakażenia:

• wrotami są: układ oddechowy lub pokarmowy

• do OUN wirus dostaje się z tego pierwotnego siedliska:

• poprzez krew

• drogą nerwów obwodowych

• poprzez komórki węchowe (rzadko)

Patogeneza wirusowych zakażeń CUN.

Możliwe jest zahamowanie cyklu rozwojowego wirusa na każdym etapie. W praktyce oznacza to, że zakażenie wirusem, który powoduje u jednej osoby ZOMR, u drugiej osoby może zakończyć się na układzie pokarmowym lub układzie siateczkowo-śródbłonkowym. Czyli jest to choroba zakaźna i zaraźliwa, ale nie oznacza to że wszystkie osoby z otoczenia chorego będą chorowały na ZOMR. Musi zaistnieć szereg sprzyjających czynników; zmniejszona odporność, tak aby doszło do replikacji aż w CUN.

Wniknięcie do organizmu gospodarza drogą kropelkową lub pokarmową. - Pierwotna replikacja wirusa w układzie oddechowym lub pokarmowym. - Wtórna replikacja w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. - Wirusemia - drogą krwi dostaje się do mózgu i opon MR, przez sploty naczyniówkowe do PMR

Leczenie.

objawowe

przeciwobrzękowe

20% mannitol 200ml co 8-12h (dzieci 10ml/kg mc/24h)

Dexametason 8mg co 6-8h (dzieci 0,6 - 1mg/kg mc/24h)

można również stosować albuminy

przeciwbólowe - relanium, luminal

przeciwzapalne

przeciwgorączkowe

przyczynowe - możliwe tylko w niektórych przypadkach

gdy wirus herpes to acyklowir 10 mg/ kg mc co 8h

gdy wirus ospy wietrznej - acyklowir j.w.

gdy CMV to gancyklowir 5mg/ kg mc co 12h

Limfocytowe bakteryjne ZOMR i mózgu - leczenie zależy od czynnika etiologicznego:

Leptospira intrrogans - benzylopenicylina i cefalosporyny III generacji (ceftriakson)

Borrelia - ceftriakson

Listeria - benzylopenicylina i aminoglikozyd (amikacyna)

+ leczenie objawowe j.w.

Zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego.

(Choroba Heinego-Medina, Poliomyelitis anterior acuta)

U 95% to zakażenie bezobjawowe.

U 5% postać poronna: gorączka, bóle głowy, gardła, mięśni. Aseptyczne ZOMR.

U 0,1% jest postać porażenna.

Powoduje ją wirus polio: 1,2,3. Ciężkie postacie z porażeniami trwałymi daje tylko typ 1.

Występuje ten wirus tylko u człowieka. Źródłem zakażenia jest człowiek chory lub nosiciel.

Zakażenie przez przewód pokarmowy lub drogą kropelkową.

Okres wylęgania postaci porażennej od 9-12 dni.

Postać porażenna.

Przebieg jest dwufazowy.

I faza. Objawy rzekomogrypowe: bóle głowy, bóle mięśni, bóle stawów, niewielka gorączka. Następnie są 2-3 dni bez gorączki, po których występuje pełnoobjawowa postać z porażeniami.

II faza Pełnoobjawowa postać z porażeniami:

adynamia mięśniowa - zazwyczaj rano

skurcze mięśniowe

porażenia i niedowłady wiotkie, które są asymetryczne, dotyczą częściej mięśni proksymalnych niż dystalnych, ze zniesieniem/ osłabieniem odruchów

miejscowa przeczulica lub parestezje

najcięższe są postacie: mózgowa opuszkowa oraz postać wstępująca typu Landry, która zawsze jest śmiertelna

Śmiertelność u dzieci w postaci porażennej - do 5%, u dorosłych aż do 30%.

Leczenie. Brak leczenia przyczynowego hamującego replikację wirusa.

Rozpoznanie.

hodowla wirusa z próbek kału chorych i nosicieli i/lub stwierdzenie wzrostu miana swoistych przeciwciał w dwóch próbkach pobranych w odstępie 2 tygodni

Profilaktyka.

program WHO „Świat bez polio” (eradykacja do 2000 roku - nie udało się)

powszechne szczepienia ochronne - pierwsze 2 dawki chronią przed wystąpieniem VAPP

doustna - żywy atenuowany wirus (1. po przepasażowaniu przez przewód pokarmowy człowieka jest zdolny do tego aby się uzjadliwić i zakazić osoby wrażliwe z otoczenia, 2. czasami może wywołać zespół VAPP - postać porażenną zapalenia mózgowo-rdzeniowego ze szczepieniem, który się zawsze cofa)

domięśniowa - inaktywowany wirus

Wirusowe zapalenie mózgu.

Czynniki etiologiczne (o pierwotnym neurotropizmie):

wirus wścieklizny

arbowirusy (egzotyczne zapalenie mózgu)

choroby zakaźne powikłane zapaleniem mózgu: odra, świnka, różyczka, ospa wietrzna, półpasiec, grypa

inne: adenowirusy, rotawirusy, enterowirusy

Objawy:

typowy zespół oponowy: ból głowy, gorączka, nudności i wymioty (ale nie zawsze występuje)

zaburzenia świadomości: senność, splątanie, stupor, śpiączka

okresy senności na przemian z okresami pobudzenia

objawy ogniskowe

niedowłady i porażenia: 1, 2 i 4-ro kończynowe

osłabienie siły mięśniowej

wygórowane odruchy ścięgniste

obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (odbicie obrzęku mózgu)

Opryszczkowe zapalenie mózgu.

W Polsce jest postacią najcięższą, śmiertelność wyn. 80%, zdrowieje bez trwałych następstw 2,5%.

Najczęściej wywołuje je HSV1, w czasie pierwotnego zakażenia, jak i nawrotowego.

Wirus wnika do OUN drogą wstępującą poprzez neurony i powoduje ogromne „spustoszenie” w płatach skroniowych: ogniska krwotoczne, martwica, rozmiękanie.

Objawy:

Gorączka, nudności, wymioty

zmiany osobowości, zaburzenia świadomości i przytomności, drgawki, objawy ogniskowe, porażenie połowicze, zaburzenia mowy, ograniczenie pola widzenia

Rozpoznanie:

badanie PMR podobnie jak w limfocyto ZOMR

badanie kliniczne

Leczenie:

tylko wczesne rozpoznanie i wczesne włączenie acyklowiru umożliwia uratowanie życia choremu

acyklowir (Zovirax) 10mg/kg mc co 8h

Gruźlicze ZOMR i zapalenie mózgu.

Etiologia - Mycobacterium tuberculosis.

Źródło - człowiek chory (prątkujący).

Epidemiologia:

droga zakażenia - krwiopochodna z pierwotnego źródła w płucach, węzłach chłonnych, lub gruźlica narządowa - tak jest u 75% chorujących

pierwotne ognisko w oponach i mózgu - tak jest u 25% chorujących

szczyt zachorowań między 20-60rż

są to zachorowania sporadyczne

występują u osób z obniżoną odpornością

Obraz histopatologiczny:

proces zapalny dotyczy podstawy mózgu

wysięk żółtoszary, gęsty, galaretowaty, zrośnięty z oponą miękką

widoczne gruzełki na oponach

zajęcie naczyń krwionośnych przez gruzełki prowadzi do powstania martwicy mózgu

Przebieg:

początek zwykle skryty, powolny

dominują: bóle głowy, niewysoka gorączka, utrata łaknienia, poty

rzadko nagły początek z gorączką rzędu 38-39ႰC

inne objawy: suchy, męczący kaszel, bóle mięśni i stawów

po kilku dniach: zespół objawów oponowych, utrata przytomności, zaburzenia psychoruchowe, porażenia nerwów czaszkowych

różnorodne objawy uszkodzenia OUN: drgawki, niedowłady, porażenia spastyczne, objawy móżdżkowe

przejście w proces przewlekły

Następstwa, rokowanie:

największa śmiertelność <5rż i >50rż

trwałe następstwa są uzależnione od okresu, w którym zostało rozpoczęte leczenie

I okres - bez objawów ogniskowych i/lub wodogłowie

II okres - splątanie, porażenie nerwów czaszkowych, porażenie połowicze

III okres - stupor, paraplegia, hemiplegia

Rodzaje następstw:

trwałe niedowłady i porażenia kończyn połowicze, 4-ro kończynowe, atrofia nerwu wzrokowego ze ślepotą, drgawki napadowe.

Leczenie - długotrwałe:

leczenie objawowe jak w RZOM

przyczynowe: ryfampicyna pirazynamid izoniazyd

Grzybicze ZOMR.

Zdarza się sporadycznie.

Czynniki etiologiczne: Cryptococcus neoformans, Candida albicans, Aspergillus fumigatus.

Występuje u ludzi z pierwotnymi/wtórnymi zaburzeniami odporności.

Jest to choroba przewlekła, powoli postępująca.

Diagnostyka: badanie ogólne PMR i mikroskopowe.

Ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu (RZOM).

Ropne RZOM jest to ostra choroba zakaźna:

o etiologii bakteryjnej

objawiająca się stanem zapalnym opony miękkiej i pajęczynówkowej mózgu i rdzenia

występująca endemicznie ze skłonnością do zaostrzeń endemicznych

Ścisły obowiązek hospitalizacji. Zawsze przebiega z zajęciem opon i mózgu. Choroba ostra - początek trwa do kilkunastu godzin.

RZOM

pierwotne - nie stwierdza się innego pierwotnego ogniska ropnego poza OUN

wtórne

pierwotne ognisko znajduje się poza OUN, najczęściej zlokalizowane w: uchu środkowym, zatokach obocznych nosa, na skórze, tkance podskórnej, płucach, wsierdziu

pourazowe

jatrogenne - po zabiegach neurochirurgicznych, laryngologicznych

Patogeneza pierwotnego RZOM:

zakażenie najczęściej drogą kropelkową (N. meningitidis, H. influenzae)

stan zapalny we wrotach zakażenia - okres jeszcze bezobjawowy

bakteriemia

RZOM

Patogeneza wtórnego RZOM:

może się szerzyć: droga krwionośną , naczyniami chłonnymi, poprzez ciągłość sąsiadujących struktur

poprzez szczeliny kostne (zapalenia pourazowe, wrodzone)

Etiologia.

Noworodki < 2 mż	Dzieci od 2 m do 15 rż	Dorośli powyżej 15 rż
Bakterie Gram (-) 55-60%	H. influenzae 35-45%	Streptococcus pneumoniae 30-50%
paciorkowce grupy B 10-25%	N. meningitidis 30-40%	N. meningitidis 10-30%
L. monocytogenes 2-10%	Streptococcus pneumoniae 10-20%	S. aureus, S. epidermidis 5-15%
S. aureus, S. epidermidis 5%		L. monocytogenes 5%

W celu ustalenia etiologii RZOM (i włączenia optymalnego leczenia) należy wykonać:

punkcja lędźwiowa i posiew

bezpośrednie badanie bakterioskopowe - po wybarwieniu preparatu metodą Grama

posiew krwi, wymaz z gardła, posiew z innych zmian ropnych

oznaczenie antygenów bakteryjnych (np. metodą lateksową)

antybiogram

Przeciwwskazania do wykonania punkcji lędźwiowej:

kliniczne objawy Ⴍ ciśnienia śródczaszkowego (obniżyć farmakologicznie ciśnienie i dopiero wykonać wkłucie)

ciężka niewydolność krążeniowo - oddechowa

zmiany ropne w okolicy wkłucia (żeby nie było zakażenia jatrogennego)

zaburzenia krzepnięcia: Ⴏpłytek poniżej 50tyś./ml

Powikłania:

wgłobienie pnia mózgu i migdałków móżdżku do otworu wielkiego - najczęściej zejście śmiertelne

zespół popunkcyjny - utrzymuje się od kilku godzin do 7-8 dni

objawy: bóle głowy, sztywność karku, wymioty

przyczyna: Ⴏ ciśnienia PMR w następstwie jego pobrania oraz wycieku do przestrzeni nad/podtwardówkowej przez nieobkurczający się otwór po nakłuciu opony

leczenie: leżenie przez kilka pierwszych godzin na brzuchu, płasko, bez poduszki, podanie dużej ilości płynów i.v., leki p/bólowe

Symptomatologia RZOM.

niemowlęta i dzieci małe

gorączka 38-40ႰC z dreszczami, nieustępującą po typowych lekach p/gorączkowych

niepokój i długotrwały płacz bez żadnej uzasadnionej przyczyny

nudności i wymioty niezależnie od przyjmowania posiłków

zaburzenia świadomości

zamroczenie, brak reakcji na obecność matki

całkowita utrata przytomności

pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą - krzyk na wysokich tonach przy gwałtownych bodźcach zewnętrznych świetlnych, dotykowych, słuchowych (są odbierane jako bodźce bólowe)

szybko narastające cechy wstrząsu septycznego

sinica, duszność, zlanie zimnym potem, Ⴏ RR

drgawki kloniczno-toniczne - częsty objaw u dzieci, rzadki u dorosłych (spowodowane mogą być: wysoką gorączka - 40ႰC, obrzękiem mózgu, stanem zapalnym tkanki mózgowej)

badanie przedmiotowe

u niemowląt, które mają dostępne ciemię przednie nie badamy objawów oponowych - uwypuklone, tętniące ciemienie przednie

objaw sztywności karku - może być + lub - (ujemny nie wyklucza RZOM)

u dzieci kilkuletnich - + zespół objawów oponowych

dzieci starsze i ludzie dorośli

gorączka 38-40ႰC z dreszczami, nieustępująca po typowych lekach p/gorączkowych

silne rozlane bóle głowy nieustępujące po lekach p/bólowych

nudności i wymioty niezależnie od przyjmowania posiłków

zaburzenia świadomości

zamroczenie

całkowita utrata przytomności

pobudzenie psychoruchowe z przeczulicą

szybko narastające cechy wstrząsu septycznego

badanie przedmiotowe: - dodatni zespół objawów oponowych - ułożenie odgięciowe

Efekt leczenia zależy od:

wieku pacjenta - najgorzej rokują najmłodsi oraz najstarsi

czynnika etiologicznego - N. meningitidis leczy się lepiej niż S. aureus

czasu jaki upływa od rozpoznania choroby do włączenia leczenia - rokowanie lepsze jeżeli jest włączone w ciągu 72h od rozpoczęcia choroby

Schemat leczenia RZOM.

leki p/zapalne - steroidy, NLPZ

antybiotyki - muszą być bakteriobójcze, szerokowidmowe, przenikające przez barierę krew/PMR. Najczęściej jest to antybiotykoterapia skojarzona.

leki p/obrzękowe

leki p/drgawkowe - najczęściej w profilaktyce drgawek u dzieci, u dorosłych nie

immunoterapia

leki p/bólowe i p/gorączkowe

w przypadku wystąpienia DIC dodatkowo podajemy:

heparynę

osocze antyhemofilowe zgodne grupowo

nakłucie lędźwiowe w 1, 3, 5, 7 dniu hospitalizacji połączone z dokanałowym podaniem leków (m. in. steroidy, ocena skuteczności leczenia)

Zasady leczenia u dzieci do 15 rż.

Nie podajemy jako pierwszego leku antybiotyku, ponieważ powoduje uszkodzenie komórek bakteryjnych i gwałtowne uwalnianie toksyn bakteryjnych Ⴎ nasilenie wtórne objawów wstrząsu septycznego. Dlatego przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku (0,5h przed podaniem) należy podać steroidy, bo zapobiegają objawom wstrząsu septycznego.

antybiotykoterapia - a) i b) do 15rż podajemy zawsze łącznie jako leki I rzutu (aminoglikozydy są antybiotykami II-go rzutu)

cefalosporyny III generacji

ceftriaxon (Rocephin) 80mg/kg mc/24h w 1-2 dawkach

ceftazidim (Fortum) 100mg/kg mc/24h w 3 dawkach

penicyliny pósyntetyczne o szerokim spektrum działania

carbenicylina, azlocylina, piperacylina 200-300mg/kg mc/24h

aminoglikozyd - dodajemy do cefalosporyny i penicyliny przy braku skuteczności leczenia lub zamieniamy jedno z nich na aminoglikozyd

• amikacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach

• netreomycyna 5-7mg/kg mc/24h w 2 dawkach

leki p/zapalne i p/obrzękowe - a) i b) zawsze (dodatkowo c))

20% mannitol 10ml/kg mc/24h w 2-3 dawkach

deksametazon 0,6-1,0mg/kg mc/24h w 4 dawkach

furosemid 1mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach

leczenie p/drgawkowe (profilaktycznie u wszystkich „małych” pacjentów)

relanium 1mg/kg mc/24h im/iv

luminal 6-10mg/kg mc/24h

clonazepam 0,05mg/kg mc/24h

immunoterapia - terapia dodatkowa

intraglobina 3ml/kg mc/24h 1,3,5 doba

sandoglobulina

gdy współistnieje DIC podajemy

heparyna 100-200 j./h (2400j./24h) w ciągłym wlewie kroplowym

osocze antyhemofilowe odpowiedniej grupy

w czasie nakłucia lędźwiowego podajemy dokanałowo steroidy

ultracorten H

Zasady leczenia powyżej 15 rż

Zasady antybiotykoterapii powyżej 15rż.

Grupa I

Pacjenci, u których RZOM wystąpiło po raz pierwszy, w wywiadzie nie ma innych obciążających czynników (np. uraz głowy), hospitalizacja nastąpiła szybko - w ciągu 1-2 doby trwania objawów chorobowych. Rokują najlepiej.

Stosujemy (1 i 2 łącznie):

1. penicylina krystaliczna 6mln 4Ⴔ/24h

2. cefalosporyny III generacji

a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce

lub

1. penicyliny półsyntetyczne o szerokim spektrum działania

a) carbenicylina, azlocylina, piperacylina 4-5g/dawkę w 4 dawkach/24h

2. cefalosporyny III generacji

a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce

3.aminoglikozyd - dodajemy do cefalosporyny i penicyliny przy braku skuteczności leczenia lub zamieniamy jedno z nich na aminoglikozyd

a) amikacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach

b) netreomycyna 5-7mg/kg mc/24h w 2 dawkach

Grupa II

Pacjenci, u których mamy:

doczynienia z nawrotowym RZOM lub

był w wywiadzie uraz głowy (podejrzenie zropiałego krwiaka)

zaburzenia odporności (np. zakażenie HIV)

współistniejący DIC

Stosujemy:

1. cefalosporyny III generacji

a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce

2. aminoglikozydy

a) amikacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach

b) netreomycyna 5-7mg/kg mc/24h w 2 dawkach

Grupa III

Pacjenci, u których mamy objawy ogniskowego uszkodzenia OUN z porażeniami, głuchotą, głęboką śpiączką od początku trwania choroby, zaburzenia oddechowe i drgawki. Rokowanie najgorsze.

Stosujemy jednoczasowo 3 antybiotyki:

1. cefalosporyny III generacji

a) ceftriaxon (Rocephin) 1-2g/24h w 1 dawce

2. aminoglikozydy

a) amikacyna, biodacyna 15mg/kg mc/24h w 2-3 dawkach

3. metronidazol 5 ampułek w 3 dawkach

Leczenie p/zapalne i p/obrzękowe > 15rż:

• 20% mannitol 200ml w 2-3 dawkach

• deksametazon pierwsza dawka to 16mg, następnie 8mg/dawkę w 4-6 dawkach

• furosemid 1-2 ampułki w 3-4 dawkach

Następstwa:

1. zaburzenia neuroradiologiczne

• wodogłowie wewnętrzne

• zarostowe zapalenie pajęczynówki

• poszerzenie przestrzeni płynowych zewnątrzmózgowych

wodniaki podoponowe

wodogłowie zewnętrzne

• ogniskowe uszkodzenie tkanki mózgowej

ogniska krwotoczne i niedokrwienne

ropnie mózgu

blizny oponowo-mózgowe

• zaniki korowe i/lub korowo-podkorowe

2. zaburzenia neurologiczne

uszkodzenia nerwów czaszkowych

zaburzenia słuchu

padaczka

3. zmiany psychopatologiczne

zaburzenia koncentracji uwagi

zaburzenia emocjonalne

trudności w nauce

niemożność wykonywania precyzyjnych czynności

obniżenie IQ

4. zgon

Borelioza z Lyme (Krętkowica kleszczowa).

(Lyme borreliosis)

W powstawaniu udział biorą:

• czynnik etiologiczny - Borelia burgdorferii

• rezerwuar - zakażone zwierzęta dzikie i domowe

• wektor (przenosiciel) - kleszcz

• człowiek ugryziony przez zakażonego kleszcza

Występuje na całym świecie, o różnym nasileniu. Są tereny endemiczne - w Polsce jest to część północno-wschodnia, pojezierze pomorskie, pojezierze mazurskie.

Występuje sezonowo - początek zachorowań przypada na kwiecień, maj, czerwiec, drugi szczyt - wrzesień, październik.

Kliniczne stadia (okresy choroby):

1. wstępna infekcja

2. ostra rozsiana infekcja

3. przewlekłych zmian wielonarządowych

1. Wstępna infekcja.

• erythema migrans (rumień wędrujący) - cecha patognomiczna, od 3-4 dni do 6 tygodni od momentu ukąszenia, występuje w 75-80% przypadków (ale nie wystąpienie tego objawu nie wyklucza świeżego zakażenia). Ustępuje bez śladu, może zostać niezauważony czy zbagatelizowany. Cechą charakterystyczną jest jej wielkość (po ukąszeniu przez kleszcza, które jest bezbolesne, jest niewielkie zaczerwienienie wokół tego miejsca - nie jest to rumień wędrujący) - średnica około 5cm. Najczęściej są to zmiany owalne, od środka zaczynają się przejaśniać (postać obrączek).

• towarzyszą zmiany ogólne rzekomogrypowe - wzrost temperatury, osłabienie, rozbicie.

2. Ostra rozsiana infekcja.

Pojawia się po kilku miesiącach od okresu wstępnego, przez kilka wcześniejszych może nie być żadnych objawów. Dotyczy przede wszystkim:

• układu nerwowego

• meningitis (ZOMR) - zapalenia przyczynowe, z niewielką pleocytozą w PMR (z przewagą limfocytów), płyn nie ropny, białko podwyższone

• zapalenie nerwów czaszkowych - obustronne porażenia n. VII

• radiculoneurositis

• obwodowa neuropatia

• układu stawowego - są zajęte duże stawy, najczęściej kolanowe, są to wędrujące zapalenia stawów (z jednego stawu na drugi)

• układu sercowo-naczyniowego

• zaburzenia przewodnictwa przedsionkowo-komorowego IႰ, IIႰ i IIIႰ

• myopericarditis

• zmiany skórne o typie erythema migrans - kilka takich zmian (rozsiane), nie związanych z miejscem ukąszenia przez kleszcza, mogą być o wiele większe.

3. Przewlekłe zmiany wielonarządowe.

Po kilku latach od wstępnego okresu, pojawiają się w części przypadków. Trwałe, poddają się leczeniu, ale nie mówimy o wyleczeniu (poprawa stanu pacjentów). Typowe są zmiany:

• neurologiczne: przewlekłe meningoencephalitis, obwodowa polineuropatia, przewlekłe encephalitis, przewlekła encephalopatia

• stawowe: arthritis - trwałe uszkodzenie stawów, pojawiają się typowe zmiany radiologiczne ze zwężeniem szpar stawowych, kostnieniem przyczepów więzadeł, geody na powierzchniach stawowych

• acrodermatitis chronica atrophicans (zanikowe zapalenie skóry) - zdarzają się przypadki, że jest to pierwsza manifestacja choroby. Dotyczą goleni. Początkowo przypomina zmiany o typie rumienia guzowatego, następnie zlewające się i doprowadzające do zaników skóry i tkanek i nerwów podskórnych Ⴎ obwodowa polineuropatia.

• rzadko zajęte serce, wątroba

Rozpoznanie: wywiad epidemiologiczny, obraz kliniczny, badania laboratoryjne (tu najmniej info)

Kryteria diagnostyczne (Lyme Disease Foundation):

cecha	punktacja
ekspozycja na kleszcze	1
objawy narządowe (za narząd)	1/2
rumień wędrujący	3
acrodermatitis chronica atrophicans	3
obecność przeciwciał w surowicy (test ELISA) w klasie IgG i IgM	2
serokonwersja	2
dodatni wynik hodowli	4
wykazanie DNA borelia burgdorferii	3

Rozpoznanie na podstawie kryteriów:

• zdefiniowana borelioza z Lyme - 4

• prawdopodobna borelioza z Lyme - 3

• możliwa borelioza z Lyme - 2

Leczenie:

okres wstępny

• doxycyklina 2Ⴔ 100mg p.o. /24h przez 21 dni (tam gdzie nie ma przeciwwskazań)

Przeciwwskazania: choroby wątroby, kobiety ciężarne, karmiące, małe dzieci.

• amoxycylina 2Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni (u tych co są przeciwwskazania dla doxycykliny)

• alternatywą są:

• erytromycyna 4Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni

• cefuroxim aksetyl 3Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni

okres rozsianej infekcji

• duże objawy neurologiczne (wszystko co jest związane z OUN, np.:meningoencephalitis, przewlekłe encephalitis; + obwodowe obj. neurologiczne)

• cefalosporyny III generacji: ceftriaxom 2,0g/24h w 1 dawce przez 14-21 dni

cefotaxim 6,0g/24h w 3 dawkach przez 14-21 dni

• małe objawy neurologiczne (np. porażenie n. VII)

• doxycyklina 2Ⴔ 100mg p.o. /24h przez 21-28 dni

• amoxycylina 2Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21-28 dni

- duże objawy sercowo-naczyniowe: blok przedsionkowo-komorowy IIIႰ, myopericarditis

• ceftriaxom 2,0g/24h w 1 dawce przez 14-21 dni

• cefotaxim 6,0g/24h w 3 dawkach przez 14-21 dni

• małe objawy sercowo-naczyniowe: blok przedsionkowo-komorowy IႰ/IIႰ

• doxycyklina 2Ⴔ 100mg p.o. /24h przez 21 dni

• amoxycylina 2Ⴔ 500mg p.o. /24h przez 21 dni

• zapalenie stawów: doxycyklina, amoxycylina, ceftriaxom

Profilaktyka (zapobieganie):

1. unikać kontaktu z kleszczami

2. środki odstraszające (repelenty)

3. wczesne usunięcie kleszcza (!!!) - do 24h

1. dopuszcza się zastosowanie amoxycyliny, ale nie jest to konieczne

2. nie smarować tłuszczem

3. należy wykręcać pensetą ruchem odwrotnym do ruchu wskazówek zegara

4.szczepionka - LymeErix (GlaxoSmithKline w USA)

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM).

(Encephalitis ixodica)

Dawna nazwa - arbowirusowe zapalenie mózgu. Podobnie jak wyżej wektorem zakażenia jest kleszcz. Występuje sezonowo: 1-szy szczyt od IV do VII, 2-gi - IX-X. Rezerwuar: kleszcze (rezerwuar oraz przenosiciel), małe gryzonie, ptaki, małe ssaki.. Drogi zakażenia.

Kontakt bezpośredni (wniknięcie kleszcza w skórę) lub drogą pokarmową (spożycie zakażonych produktów mlecznych).

Faza I

Objawy rzekomogrypowe, gorączka do 39ႰC. Nie jesteśmy w stanie rozpoznać teraz KZM. Na tym etapie w większości przypadków choroba się kończy. Dochodzi do zdrowienia lub pozornego zdrowienia, ale może po tym pozornym zdrowieniu u 10-15% dochodzi do II fazy.

Faza II

Gorączka do 39ႰC i typowe objawy neurologiczne:

oponowe - meningitis, mózgowe - encephalitis, mózgowo-rdzeniowe - meningoencephalitis, rdzeniowe - zap. rdzenia

Zapobieganie: unikać kontaktu z kleszczami, środki odstraszające (lepelenty), wczesne usunięcie kleszcza, gotowanie / pasteryzacja mleka

Profilaktyka:

1.czynna: Encupur, FSME

2.bierana: swoiste immunoglobuliny w przypadku kontaktu z kleszczem (profilaktyka poekspozycyjna)

podajemy jednorazowo 0,1ml/kg mc w czasie do 48h po ekspozycji

gdy czas jest do 98h to jest możliwość podwojenia dawki

gdy jest większy niż 96h to nie ma podstaw do stosowania profilaktyki poekspozycyjnej

Uodpornienie czynne:

I-szy schemat

• rozpoczęcie szczepienia w zimie

• szczepimy 3Ⴔ wg schematu 0 - 1 - 12 miesięcy (już po 6 tygodniach od rozpoczęcia jest już odpowiedni poziom przeciwciał)

• po 3 latach dawka przypominająca - 0,5ml w mięsień naramienny

II-gi schemat

• uzyskujemy ochronę po 3 tygodniach od podania (schemat szybszy)

• 0 - 7 - 21 dzień

• po roku dawka przypominająca

• dawki przypominające co 3-5 lat

Leczenie KZM.

• brak leczenia swoistego, przyczynowego (brak leku przeciwwirusowego)

• l. przeciwobrzękowe

• antybiotyk

Choroby wysypkowe.

Odra (morbilli).

Jest chorobą ostrą, przebiega z gorączką i wysypką. Wywołana przez RNA wirusa z rodziny paramyxoviridae. Objęta obowiązkiem izolacji, hospitalizacji - nie, ale następstwa - obowiązek hospitalizacji.Zakażenie drogą kropelkową, źródłem zakażenia jest człowiek chory, okres wylęgania 9-11 dni.Okresy choroby:

I okres - nieżytowy (3-4 dni)

II okres - wysypkowy (3-5 dni)

III okres - zdrowienia

I - objawy: suchy, bolesny, męczący kaszel, wysoka gorączka, nieżyt błony śluzowej nosa, zapalenie spojówek, światłowstręt, łzawienie.

Pod koniec tego okresu na wewnętrznej stronie polików pojawiają się tzw. plamki Koplika - białe plamki, w skupiskach po kilkadziesiąt (objaw patognomiczny), nie ma pacjent przez nie dolegliwości. Znikają w ciągu pierwszych 24 godzin trwania II okresu.

II - obniża się temp. ciała, poprawa samopoczucia, wilgotny kaszel z odksztuszaniem wydzieliny.

Wysypka:

• gruboplamistogrudkowa

• jasnoróżowa Ⴎ żywoczerwonaႮ brunatna

• zlewająca się ze sobą

• ma charakter zstępujący (od twarzy ku tułowiowi i kończynom), ustępuje w tej samej kolejności co się pojawia, nie swędzi

• po ustąpieniu jest drobnootrębiaste łuszczenie naskórka (w tej samej kolejności)

• brunatne przebarwienia = skóra lamparcia

Z w/w objawów powstaje charakterystyczny objaw: wyraz buzi zapłakanego dziecka.

III - nie wymaga leczenia, następuje samowyleczenie (leki przeciwgorączkowe i przeciwkaszlowe), wymaga izolacji.

Najwyższa zakaźność w I i początku II okresu (okres nieżytowy i 3 dni wysypki).

Powikłania:

wczesne

układ oddechowy -

zapalenie śródmiąższowe płuc pierwotne (wywołane przez wirusa odry)

zapalenie płuc wtórne - wtórne nadkażenie bakteryjne (pod koniec II okresu)

podgłośniowe zapalenie krtani - szczekający kaszel, duszność

zapalenie zatok obocznych nosa i ucha środkowego

odrowe zapalenie mózgu

ukł. pokarmowy - zapalenie wątroby, zap. żołądkowo-jelitowe

późne

powolne stwardniające zapalenie istoty białej mózgu - 4-5 lat po odrze. Wywołane przez mutanta wirusa odry. Jest śmiertelne, średnie przeżycie - 0,5-1,5 roku. Objawy: nieprawidłowy zapis EEG, wysokie miano przeciwciał w PMR, wytrącanie złota z PMR.

stwardnienie rozsiane

Profilaktyka:

czynna

Obowiązkowe szczepienia: 1-sza dawka przed ukończeniem 2rż, 2-ga dawka po 6rż

Są to szczepionki monowalentne, zawierające żywe atenuowane wirusy (bezpłatne).

Są również płatne szczepionki poliwalentne - razem na odre, świnke, różyczkę.

bierna

Podawanie gotowych przeciwciał - ၧ-globuliny domięśniowo. Podajemy osobom, które nie chorowały na odrę a miały kontakt z osobą chorującą. Stosuje się je w ciągu 72 h od kontaktu z osobą chorą.

Różyczka (rubella).

Łagodna choroba wieku dziecięcego. Wywołana przez RNA wirusa z rodziny togawirusów. Zakażenie na drodze kropelkowej od człowieka chorego. Okres wylęgania od 14-21 dni. Obowiązkowa izolacja, hospitalizacja obowiązkowa tylko w przypadku powikłań.

Przebieg:

Może wystąpić gorączka, nieżyt błony śluzowej nosa, złe samopoczucie, bóle mięśniowo-stawowe, bóle głowy, ale często bez tych objawów od razu pojawia się wysypka. Powiększone węzły chłonne karkowe, powiększona śledziona. W jamie ustnej zmiany nieżytowe i czerwone plamki Folsamiera.

Wysypka:

średnioplamistogrudkowa,

różowa / jasnoczerwona,

występuje na całym ciele (najpierw na twarzy, potem reszta ciała),

zlewa się - głównie na szyi, mniej na tułowiu,

utrzymuje się od kilku godzin do 7-9 dni,

ustępuje bez pozostawienia śladów,

nie swędzi, nie boli, nie piecze,

Choroba ulega samowyleczeniu.

Powikłania - są rzadkie:

1. nabyte

różyczkowe zapalenie mózgu

skaza krwotoczna małopłytkowa.

2. wrodzone

Wirus różyczki jest bardzo groźny w I trymestrze ciąży, wywołuje:

poronienia

poród przedwczesny

zespół różyczki wrodzonej - zajmuje układ kostny, sercowo-naczyniowy (DIC), stawy, skóra, wzrok. Noworodki giną w ciągu 24-48h od porodu. Gdy jednak uda im się przeżyć to są bardzo zakaźne dla osób z otoczenia przez 6 miesięcy.

U kobiet w ciąży pobieramy krew na obecność przeciwciał klasy IgG i IgM.

Gdy są obecne w klasie IgG to znaczy że kiedyś kobieta chorowała i teraz te

przeciwciała chronią kobietę i płód.

Gdy są w klasie IgM to jest to świeże zakażenie - w większości przypadków płód ulega zakażeniu.

Brak jakichkolwiek przeciwciał to podajemy gotowe w ciągu 72h od kontaktu z osobą chorą.

Profilaktyka:

czynna

szczepienia obowiązkowe dla kobiet po ukończeniu 12 roku życia (mężczyźni NIE) - monowalentne, żywe, atenuowane wirusy

bierna

swoiście immunizowane immunoglobuliny do 72h od kontaktu

Brak leczenia przyczynowego.

Ospa wietrzna (varicella). = wiatrówka

Wywołują ją DNA wirusy z rodziny herpes. Po infekcji pierwotnej bytują w zwojach nerwowych, gdy spada (Ⴏ) odporność to uaktywnia się i wywołuje półpaśca.

Ospa wietrzna.

Obowiązkowa izolacja, hospitalizacja - przy powikłaniach. Zakażenie drogą kropelkową i przez przedmioty (kontakt bezpośredni). Okres wylęgania od 14-21 dni. Wnika przez błonę śluzową dróg oddechowych, szerzy się drogą krwionośną.

Początek: wysoka gorączka, brak łaknienia, bóle głowy, po 2-3 dniach zmiany skórne - drobnogrudkowa wysypka (rush) utrzymująca się 1-2 doby, po niej występuje typowa wysypka.

Cechy wysypki:

ma charakter dośrodkowy

zajmuje twarz, tułów, kończyny do łokci i kolan (poniżej jest b. mało)

nie zlewa się

zajmuje skórę owłosioną i błony śluzowe

pojawia się rzutami, obserwujemy jej wszystkie stadia (polimorfizm): plamkaႮ grudkaႮ pęcherzyk (wypełniony przejrzystym płynem surowiczym)Ⴎ krostkaႮ strupekႮ blizenka

po ustąpieniu nie pozostawia trwałych śladów

swędzi !!!

Leczenie - objawowe:

leki przeciwgorączkowe

l. uszczelniające naczynia

papki z cynkiem, mentolem, anastezyną, talkiem

Profilaktyka:

czynna

Szczepionka przeciw ospie wietrznej - Varilrix - żywe, atenuowane wirusy ospy. Podajemy dla:

dzieci od 9 miesiąca życia i dorosłych do 12 roku ż. - 1 dawka

dorosłych powyżej 12 roku życia - 2 dawki w 6-cio tygodniowym odstępie

Szczególnie zalecana dla:

leczonych na białaczki w okresie remisji

przed wykonaniem przeszczepu narządu

bierna

Hiperimmunizowane swoiście immunoglobuliny (Varitec) - podajemy osobom z zaburzeniami immunologicznymi, które miały kontakt z osobą chorującą na ospę wietrzną lub półpasiec.

Powikłania:

zapalenie móżdżku pierwotne, zap. rdzenia

zapalenia płuc - z ich powodu umiera ok. 30% noworodków

pierwotne - wirus odry

wtórne - bakteryjne

posocznica

ropnie, czyraki, zapalenia spojówek z możliwością zajęcia rogówek i ślepotą

U pacjentów z zaburzeniami immunologicznymi wystąpienie objawów ospy wietrznej jast wskazaniem do podania leków przeciwwirusowych (acyklowir). Innymi wskazaniami są: zapalenie różyczkowe spojówki, rogówki, pierwotne zapalenie płuc.

Różnicowanie:

z opryszczką - pęcherzyki są drobniejsze

z chorobami alergicznymi

z ukąszeniem owadów

z półpaścem rozsianym - zapytać czy chorował na ospę

Półpasiec (herpes zoster).

Dotyczy zwykle dorosłych.

Przebieg: Najpierw pojawia się żywa bolesność, a następnie w tym miejscu pojawiają się zmiany skórne (zmiany w obrębie skóry unerwionej przez chorobowo zmieniony nerw), którym towarzyszy wysoka gorączka, bóle głowy.

Cechy wysypki:

pęcherze mniejsze niż w ospie wietrznej (treść surowicza lub krwista)

układają się kółkowato, w wianuszki

układają się linijnie wzdłuż przebiegu nerwów

zajmują jedną połowę ciała pacjenta

wrażliwe na promieniowanie słoneczne - po ustąpieniu zostają przebarwienia

Leczenie:

półpasiec zwykły - objawowe (l. przeciwbólowe, środki odkażające)

p. oczny - przeciwwirusowe (acyklowir 800mg co 6-8h p.o. )

p. u osób z zab. immunologicznymi - przeciwwirusowe

Opryszczka pospolita (herpes simplex).

Wywoływana przez DNA wirusy z rodziny herpes typ I i typ II.

typ I - zakażenie powyżej pasa, drogą kropelkową, dotyczy dzieci

typ II - poniżej pasa, zakażenie na drodze płciowej, dotyczy dorosłych

Zakażenie pierwotne:

gorączka, rozbicie, bóle mięśniowe, złe samopoczucie

zmiany skórne

Po ustąpieniu objawów choroby wirus bytuje w zwojach nerwowych, gdy dochodzi do Ⴏ odporności to uaktywnia się i ponownie powoduje opryszczkę - mniej groźną niż pierwotna.

Typ I (HSV-1) Zmiany skórne: szczypią, pieką, układają się w wianuszki, występują najczęściej na granicy czerwieni wargowej i skóry.

Leczenie - objawowe, ale także acyklowir (szybko wirus mutuje i staje się oporny).

Typ II (HSV-2) Gdy pojawia się przed porodem to grozi zakażeniem noworodka (kontakt ze zmienioną chorobowo skórą matki). Wirus ma powinowactwo do CUN - źle rokuje u noworodków, jest to wskazanie do cięcia cesarskiego.

Płonica (scarlatina).

Wywołują ją paciorkowce ၢ-hemolizujące grupy A. Pełne objawy występują u osób wrażliwych na jad erytrogenny paciorkowców (ich toksyna).

Zakażenie drogą kropelkową, okres wylęgania od 1-3 dni.

Początek:

objawy nieżytu żołądkowo-jelitowego <I okres>(nudności, wymioty, bóle brzucha)

po 2-3 dniach pojawia <II okres>się gorączka oraz

wysypka skórna

zmiany w gardle

Cechy wysypki:

drobnogrudkowoplamista

zlewająca się ze sobą

przy dotknięciu rozsypana kasza manna

zajmuje całe ciało z wyjątkiem trójkąta Fiłatowa (trójkąt bródkowo- nosowy)

nie swędzi

po ustąpieniu następuje grubopłatowe złuszczenie naskórka na tułowiu, a następnie na kończynach

w miejscach bardziej ucieplonych (zgięcia łokciowe, kolanowe, doły pachowe) występuje objaw Pastii - linijne wybroczyny - uszkodzenie śródbłonka naczyń przez toksyny paciorkowców (bez zaburzeń krzepnięcia)

malinowy język (początkowo obłożony) z obnażonymi brodawkami

żółte podłoże przy ucisku już po ustąpieniu wysypki

Zawsze przebiega z anginą - przekrwione, żywoczerwone śluzówki jamy ustnej.

Leczenie:

Lekiem z wyboru jest penicylina (najlepszym) - przez 7-9 dni w ostrej fazie, następnie kontynuujemy debecyliną aż Ⴏ wskaźniki ostrej fazy zapalnej.

Gdy chory jest uczulony na penicyliny to dajemy cefalosporyny lub makrolidy.

Zakaźny jest chory, ozdrowiały i nosiciel.

Powikłania:

wczesne - zajęcie różnych narządów

późne - kłębkowe zapalenie nerek i gorączka reumatyczna

Ospa prawdziwa.

Przenoszona drogą kropelkową.

Wykwity:

pęcherzyki pojawiające się jednocześnie (brak polimorfizmu) - w jednym czasie wszystkie są w jednym stadium,

dużo na częściach odsiebnych kończyn

Towarzyszy wysoka gorączka - 39ႰC, ciężki stan.

Brak leku przyczynowego !

Szczepienia były obowiązkowe do 1980r.

Choroby o wysypce pęcherzykowej: ospa, ospa prawdziwa, półpasiec.Choroby o wysypce plamistogrudkowej: odra, różyczka, płonica.

Wielkość plam: największe w odrze, potem różyczce, następnie w płonicy.

Choroby zakaźne w ciąży.

Kobietę w ciąży możemy podzielić na 3 układy: kobieta, dziecko, ciąża (tutaj układ wiążący matkę i dziecko i umożliwiający rozwój „nowej istoty” w obrębie matki). Współpracują one ze sobą. Każda kobieta w ciąży może ulec zakażeniu każdym patogenem. Najczęściej zakażenie matki nie przechodzi na dziecko (funkcja łożyska to ochrona przed zakażeniami od matki), ale może się to zdarzyć.

Zakażenie dziecka od matki:

choroba płodu Ⴎ obumarcie Ⴎ poronienie lub poród przedwczesny

choroba płodu Ⴎ wady rozwojowe

zakażenie płodu Ⴎ ostra choroba noworodka

zakażenie płodu Ⴎ noworodek bez objawów Ⴎ następstwa odległe

zakażenie płodu przebyte bez żadnych następstw

Oddziaływanie na ciążę:

poronienie Ⴎ obumarcie płodu

poród przedwczesny Ⴎ wcześniactwo

Choroby i zakażenia stanowiące ryzyko dla płodu:

T Toxoplasmosis

O Others: syphilis, listeriosis

R Rubella

C Cytomegalovirus

H Herpes (HSV-1, HSV-2)

HIV, HBV

CMV

Wirus występuje wszędzie. Do zakażenia dochodzi wcześnie - dzieciństwo, większość ciężarnych jest zakażona na długo przed zajściem w ciąże. Zakażenie świeże łatwiej przechodzi na płód niż reaktywacja starego.

Nie mamy leku, którym można było by leczyć podczas ciąży (te dostępne są bardziej toksyczne niż sam wirus). Nie można określić kiedy jest duże zagrożenie, że infekcją CMV matki przechodzi na płód i go uszkadza.

Others

Kiła wrodzona. Do zakażenia płodu dochodzi w II połowie ciąży - trzeba rozpoznać zakażenie kobiety i leczyć je. Leczymy: penicyliną (jest skuteczna dla matki i dziecka).

Listerioza. Objawów klinicznych charakterystycznych u kobiety nie ma - jest jedynie gorączka. U płodu dochodzi do obumarcia wewnątrzmacicznego albo po urodzeniu do ZOMR.

Toxoplasmosis

Wywołuje ją toxoplasma gondii (pierwotniak). Zakażeniu ulegają ludzie i zwierzęta. Ogólnie zakażonych jest około 60% ludzi. Najczęściej zakażenie jest bezobjawowe.

Droga zakażenia:

1. sposób pierwszy człowiek je cysty (surowe mięso) Ⴎ w przewodzie pokarmowym przechodzą w postać wegetatywną Ⴎ parazytemia Ⴎ uruchamia się obrona immunologiczna Ⴎ w makroorganizmie cysty są niszczone, ale część Ⴎ przechodzi do tkanek i tu się osiedla Ⴎ ulegają zwapnieniu, ale pozostają żywe do końca życia makroorganizmu Ⴎ są bezpieczne przed przeciwciałami

2. zakażenie od kota

w przewodzie pokarmowym zachodzi cykl płciowy toxoplasma gondii i kot wydala z kałem cysty zakaźne Ⴎ zakażenie warzyw, owoców Ⴎ zjedzenie bez mycia lub karmienie nimi zwierząt Ⴎ zakażenie od zwierząt

Reakcje w organizmie człowieka po zjedzeniu cyst:

zjedzenie cyst Ⴎ postacie wegetatywne Ⴎ krążą we krwi Ⴎ aktywacja układu immunologicznego Ⴎ produkcja przeciwciał Przeciwciała:

pierwsze są klasy IgM - powstają szybko, ale wyczerpują się i po 12 miesiącach na pewno już ich nie ma

później powstają klasy IgG - są bardzo trwałe i zostają do końca życia danego organizmu bo w tkankach tego organizmu cały czas są żywe cysty (aż do jego śmierci)

Toxoplasmosa nabyta - objawy zakażenia:

zazwyczaj bez objawów

gdy towarzyszą objawy to mówimy o chorobie (nie o zakażeniu)

stany podgorączkowe, bóle kostne, bóle mięśniowe, ogólne rozbicie

powiększenie węzłów chłonnych: szyjnych, pachowych, czasami uogólnione. Węzły są miękkie, niebolesne, nie zrastają się, nie ropieją. Trwa to kilka tygodni.

rzadko dochodzi do zajęcia gałki ocznej (chorioretinitis) - zapalenie siatkówki i naczyniówki - zaburzenia widzenia, nieostre widzenie

Diagnostyka i rozpoznanie.

1. wykrycie toxoplasma gondii - potwierdzenie zakażenia

wykrycie przeciwciał klasy IgM - rozpoznajemy świeże zakażenie, trwa nie dłużej niż kilka miesięcy

wykrycie p/ciał IgG (a brak IgM) - zakażenie jest stare, trwa ponad rok i nie można wiązać zakażenia toxoplasma ze świeżo wykrytymi powiększonymi węzłami chłonnymi

brak w ogóle p/ciał - nie można wiązać zakażenia toxoplasma ze świeżo wykrytymi powiększonymi węzłami chłonnymi

2. wykluczenie innej przyczyny powiększenia węzłów chłonnych - biopsja węzła aby wykluczyć choroby rozrostowe: białaczki, ziarnica złośliwa i inne chłoniaki, przerzuty nowotworowe, oraz mononukleozę

3. badanie dna oka - chorioretinitis

Leczenie toxoplasmosy nabytej.

Rezerwujemy je tylko dla wybranych postaci bo jest toksyczne. Leczymy w postaci ocznej i u osób immunoniekompetentnych. Zazwyczaj jest to choroba samogojąca. Postać węzłowa nie wymaga leczenia.

1. Daraprim (pyrimetamina) 100 - 50 mg/24h

Sulfadiazyna 4Ⴔ 1,0g/24h nie stosujemy w ciąży

Kwas foliowy 15mg/24h

2. Rovamycyna 3Ⴔ 3mln j./24 w ciąży możemy

Osoby immunoniekompetentne (mamy dwie grupy osób):

AIDS - toxoplasmosa przyjmuje u nich postać zapalenia mózgu i ropni mózgu

toxoplasmosa jest chorobą wskaźnikową, która definiuje AIDS

jest bezpośrednim zagrożeniem życia i wymaga intensywnego leczenia Leczenie j.w., ale dawki są 2Ⴔ wyższe.

płody - jeszcze „nie miały czasu na nabranie odporności”

Toxoplasmosa wrodzona.

kobieta w ciąży Ⴎ zjedzenie cyst Ⴎ przejście w postać wegetatywną w przewodzie pokarmowym Ⴎ krążenie Ⴎ parazytemia

Na parazytemii powinno się to kończyć, ale czasem mogą przejść do łożyska Ⴎ mogą (ale nie muszą) przejść do płodu Ⴎ mogą zaatakować CUN płodu (bo jest to osoba immunoniekompetentna).

U matki powstaje obrona immunologiczna - powstają p/ciała IgM, które tłumią parazytemię (krwiobieg wolny od toxoplasm, ale część umknęła do tkanek - także do łożyska). W łożysku namnażają się i mogą przejść do płodu. Ale IgM nie mogą przejść przez łożysko. Dlatego matka jest już chroniona a płód nie. Dopiero jak powstaną IgG to przejdą przez łożysko to będą walczyć z parazytemią u płodu (kwestia kilku tygodni).

Dlatego świeże zakażenie toxoplasmosą u matki może spowodować uszkodzenie płodu. Nie ma takiej sytuacji jeżeli kobieta przeszła przed ciążą zakażenie toxoplasmosą, bo już ma w tkankach pasożyty, ale również gotowe p/ciała klasy IgG (zakażenie przebyte przed ciążą nie jest ryzykiem - przeciwnie, jest gwarancją że w czasie ciąży nic się nie stanie).

Sumując: ryzykiem jest tylko świeże zakażenie w czasie ciąży, bo jest przerwa w obronie immunologicznej.

Częstość występowania.

serokonwersja w ciąży - 2-8/1000 ciąż

ryzyko zakażenia płodu u kobiety nieleczonej - około 40%

zakażenia bezobjawowe - około 75%

Ryzyko zakażenia a okres ciąży.

Czas zakażenia:

przed ciążą - 100% zdrowe dzieci

I trymestr - najmniejsze ryzyko, bo toxoplasma się przenosi przez namnożenie w łożysku a tutaj jest małe

II trymestr - większe

III trymestr - największe

Obraz kliniczny.

1. wodogłowie (rozejście się szwów czaszki)

2. zwapnienia wewnątrzczaszkowe (USG przez ciemiączko)

3. chorioretinitis (badanie dna oka)

4. inne objawy bo jest to zakażenie ostre powodujące sepsę (gorączka, uszkodzenie wątroby, duszności, małopłytkowość)

Rozpoznanie zakażenia noworodka:

miano p/ciał przeciwko toxoplasmosa po porodzie większe u dziecka niż u matki

miano p/ciał przeciwko toxoplasmosa w przeciągu kilku miesięcy narasta

Miano p/ciał przeciwko toxoplasmosa gdy jest równe bądź niższe niż u matki, w czasie kolejnych miesięcy obserwacji spada to wtedy nie rozpoznajemy zakażenia, bo są to IgG matki, która była wcześniej zakażona a IgG przeszły przez łożysko.Leczenie trwa przez cały pierwszy rok życia.

Profilaktyka toxoplasmosy wrodzonej.

1. przed ciążą

test na obecność p/ciał przeciwko toxoplasmosie

gdy dodatni (+) to brak ryzyka

gdy ujemny (-) to jest podatna na zakażenie i powinna kilkukrotnie wykonać w trakcie ciąży ten test, jak będzie serokonwersja to leczymy.

Powinna nie jeść surowego mięsa, unikać kontaktów z kotem.

2. w czasie ciąży

test na obecność p/ciał przeciwko toxoplasmosie

są tylko IgG - brak zagrożenia

są IgM - świadczy to o świeżym zakażeniu i podajemy rovamycynę 3Ⴔ 3mln j./24h do końca ciąży

brak p/ciał

kilkakrotna kontrola

nie jeść sur mięsa, unikać kontaktów z kotem

Różyczka wrodzona

Wywołuje wady wrodzone:

1. zmiany oczne

2. wady serca

3. niedosłuch

4. czynne uogólnione zakażenie

5. zmiany w OUN

6. wiele innych

Ryzyko uszkodzenia płodu w wyniku zakażenia różyczkowego matki:

0-8 tydzień - 40-60%

9-12 tydzień - 30-35%

po 16 tyg - wyj, bo jest już zakoń organogeneza

Różyczka jest zakaźna 8-10 dni przed wystąpieniem objawów oraz 8-10 dni po wyzdrowieniu.

Rozpoznanie.

1. zazwyczaj rozpoznanie kliniczne

2. rozpoznanie na podstawie p/ciał

IgM - mają szczyt w 6 dniu wysypki, trwają do 4 tygodni

IgG - pozostają do końca życia

Profilaktyka:

1. po kontakcie ciężarnej z chorym na różyczkę

kobieta przebyła przed ciążą zakażenie różyczkowe (90%)

(test różyczkowy - obecne p/ciała p/różyczkowe IgG)nie wymaga żadnego postępowania

nie przebyła przed ciążą zakażenia różyczkowego (10%) (nieobecne p/ciała IgG i IgM)

należy podać 25-30ml ဠၧ-globuliny i.m. jak najszybciej, najpóźniej do 6 dni od kontaktu z osobą zakażoną

wykrycie IgM - świeże zakażenie różyczką, nic nie możemy zrobić

2. na skalę społeczną

szczepienie przeciwko różyczce w 13 rż

HSV

Dotyczy noworodka, który miał kontakt:

ze zmianami opryszczkowymi na narządach płciowych matki (HSV-2) w czasie porodu

osobą z opryszczką wargową (HSV-1)

Obraz kliniczny:

posocznica herpeswirusowa po 5-10 dniach

opryszczkowe zapalenie mózgu po 10-20 dniach

Profilaktyka:

cięcie cesarskie

acyklowir (dla dziecka) 30mg/kg mc/24h

leczenie zakażenia HSV u kobiet w końcu ciąży - acyklowir (żeby dziecko urodziło się z matki wygojonej)

HBV

Ostre WZW w ciąży: nie powoduje wad rozwojowych może wystąpić poród przedwczesny

Okołoporodowe zakażenie noworodka (częściej u kobiet HBeAg+): kanał rodny, karmienie piersią, anieczyszczenie śliną matki

Dziecko na WZW nie zachoruje bo nie ma odpowiedniej odporności.

Następstwa:

nosicielstwo HBV (90%), ale gdy dojdzie do nadkażenia HDV w ciągu życia to nie ma możliwości wyeliminowania go

hepatitis minima (rzadko activa Ⴎ marskość)

Profilaktyka:

szczepienie zaraz po urodzeniu - Engerix B 10 ၭg 0 - 1 - 2 - 12 miesiąc

surowice antyHBs 200 j.

Transmisja pionowa zakażenia HIV.

Ryzyko zakażenia zależy od etapu zakażenia matki - liczba CD4, wiremia HIV (im wyższa tym większe ryzyko). Drogi przenoszenia: w czasie porodu - 70-80%, przez łożysko, przez karmienie piersią Nie ma embrioparii, wad rozwojowych, dzieci są klinicznie zdrowe.

Możliwość zmniejszenia ryzyka:

leczenie antyretrowirusowe

retrowir w III trymestrze 5Ⴔ 100mg

w czasie porodu bolus 2mg/kg, a potem 1mg/kg/h do urodzenia dziecka

noworodki 2mg/kg p.o. przez 6 tygodni 4Ⴔ/24h w syropie

gdy kobieta ma terapię trójlekową to utrzymujemy ją

cesarskie cięcie przed pęknięciem pęcherza płodowego

karmienie mieszankami zamiast piersią - ryzyko transmisji spada do 3%

Postępowanie z noworodkiem:

mycie po porodzie

szczepienie Engerix B i BCG

karmienie mieszankami

test na HIV (krew z żyły obwodowej)

sczepienia wg kalendarza

acyklowir w syropie 2mg/kg co 6h przez 6 tygodni

Rozpoznanie zakażenia u dziecka:

utrzymy się p/ciał antyHIV ponad 15-18 m-cy

wykrycie wirusa (antygen p24, HIV RNA, hodowla)

obraz kliniczny AIDS (20% w 1 rż spośród zakażonych)

Immunoterapia.

Typy immunoterapii:

1. immunomodulacja - ingerencja w funkcjonowanie układu odpornościowgo

2. immunostymulacja - pobudzanie

3. immunokorekcja - koryguje niedobory/nadmiary

4. immunosupresja - hamowanie

Leki immunomodulujące; naturalne i syntetyczne analogii preparatów naturalnych:

• immunostymulatory bakteryjne

• immunostymulatory roślinne

• immunoglobuliny

• preparaty grasicy

• cytokiny:

• IFN ၡ, IL-2

• czynniki wzrostu komórek - G-CSF, GM-CSF

Immunostymulatory bakteryjne:

1. BCG - atenuowany szczep Mycobacterium tuberculosis - pobudzenie limfocytów T do produkcji limfokin, pobudzenie makrofagów, zastosowanie w leczeniu raka pęcherza moczowego

2. nieswoiste szczepionki

• Broncho-Vaxon, IRS 19 - donosowo

• Esberitox, Ribamuryl, Oscilococcinum

Szczepienia:

• wzmaganie odpowiedzi swoistej

• żywe drobnoustroje szczepów odzjadliwionych - atenuowane

• zabite drobnoustroje (dur brzuszny)

• fragmenty drobnoustrojów (WZW)

• izolowane antygeny (HBsAg, anatoksyny)

Należy zachować odstęp między szczepieniami:

żywymi - 6 tygodni, inne kombinacje - 4 tygodnie

Immunostymulatory roślinne:

1. biostymina - wyciąg z aloesu, nasila odpowiedź humoralną

2. preparaty jeżówki purpurowej - wzmaga fagocytozę, hamuje hialuronidazę

3. padma 28 - 3Ⴔ 2 tabl

Przeciwciała:

• blokowanie odpowiedzi (konflikt serologiczny)

• zahamowanie rozwoju złagodzenie przebiegu zakażeń

• usunięcie niepożądanych globulin

Przeciwciała:

• nieswoiste - Ig - ich fragmenty Fab mają znaczenie substytucyjne, natomiast fragmenty Fc - immunomodulujące, pobudzając fagocytozę, aktywując układ dopełniacza i cytotoksyczność komórkową

• specyficzne - cytotect, varitect, hepatect, gammaantyHBs

• leczenie zakażeń wirusowych przy kontakcie z osobami chorymi

Hormony grasicy: tymozyna - zadaxin, tymopoetyna, mieszaniny, wyciąg z grasicy - Telfix - jedyny dostępny w Polsce

Działanie:

Hormony grasicy pobudzają odpowiedź komórkową, erytropoezę, granulopoezę, limfopoezę, wywierają regulacyjny wpływ na produkcję przeciwciał. Determinują różnicowanie się limfocytów T, osłabiają procesy autoimmunologiczne.

Wskazania:

• przewlekłe WZW przy przeciwwskazaniach IFN

• marskość wątroby spowodowana zakażeniem wirusowym

• nawracające/przewlekające się infekcje bakteryjne i wirusowe

Interferony (IFN)

Wytwarzanie:

IFNၡ - makrofagi, monocyty, limfocyty B, komórki NK IFNၢ - nabłonki i fibroblasty IFNၧ - aktywowane limfocyty T

W trakcie zakażenia, na początku we wrotach zakażenia dochodzi do produkcji IFNၢ. Gdy odpowiedź nieswoista nie zwalczy tego zakażenia to wytwarzany jest IFNၡ. Jeżeli nadal zakażenie się rozszerza to wytwarzany jest IFNၧ.

Uzyskiwanie IFNၡ:

1. rekombinacja genetyczna - wbudowanie genomu z ludzkiego leukocyta do plazmidu i wprowadzenie do E. coli Ⴎ wytwarzanie jednego rodzaju IFNၡ

2. droga naturalna - inkubacja leukocytów i wirusa w jednym środowisku, wirus wpływa na leukocyt Ⴎ produkcja IFNၡ

Mechanizm działania.

5888. immunomodulujące

• zwiększenie ekspresji antygenów MHC klasy I, aktywacja makrofagów

• zwiększenie aktywności komórek NK i K, limfocytów T_c

• indukcja syntezy cytokin: IL-1, IL-6, TNF

• przeciwwirusowe - wpływ na enzymy

• degradacja wirusowych mRNA poprzez 2-5A syntetazę oligoadenylową - enzym ten aktywuję rybonukleazę

• wpływ na translację genomu wirusa do specyficznych białek wirusowych - działanie poprzez stymulowanie produkcji kinazy białkowej, która hamuje syntezę białek wirusa

Preparaty IFNၡ:

• Roferon - IFNၡ 2a

• Intron A - IFNၡ 2b

• Berefor - IFNၡ 2c

• Wellferon - mieszanina ludzkich naturalnych IFN-ów ၡ uzyskiwanych z komórek limfoblastycznychpobudzonych wirusem

• pegylowane IFN-y (przedłużony czas działania)

• konsesus IFN - syntetyczny, może się składać z ၡ, ၢ i ၧ IFN-ów

Zastosowanie:

1. choroby wirusowe

przewlekłe WZW B, C

kłykciny kończyste

brodawczakowatość krtani

2. choroby nowotworowe

mięsak Kaposiego

białaczka włochatokomórkowa

przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne:

• nadpłytkowość samoistna

• przewlekła białaczka szpikowa

• czerwienica prawdziwa

szpiczak mnogi

Objawy uboczne:gorączka, bóle głowy, mięśni, stawów, małopłytkowość, granulocytopenia, splątanie, depresja , ႯႭ RR, odczyny alergiczne, zakażenia bakteryjne, zaburzenia rytmu serca, niewydolność wątroby (bo może „braknąć hepatocytów”), choroby o podłożu autoimmunologicznym (tarczyca, wątroba),

ujawnienie łuszczycy

Przeciwwskazania:

1. poważne zmiany naczyniowe (zawał, udar, zaawansowana cukrzyca z mikro i makroangiopatią)

2. choroby psychiczne

3. niewyrównana marskość wątroby

4. zakażenia - przed leczeniem eliminujemy ogniska zapalne

5. małopłytkowość, granulocytopenia

6. choroby autoimmunologiczne

Czas leczenia:

przewlekłe WZW B 3Ⴔ w tygodniu 5-6mln j. IFN przez 4-6 m-cy - monoterapia nie dochodzi po leczeniu do normalizacji poziomu AST i ALT

WZW C IFN + rybawiryna przez 12 m-cy Efekty w Polsce słabe (40% pacjentów ma eliminację HCV RNA z surowicy) bo u nas wirus C ma genotyp 1b (mocno oporny na leczenie).Po 6 m-cach sprawdzamy czy chory reaguje na leczenie:

• gdy HCV RNA+ to nieodpowiedział na leczenie - przerywamy

• gdy HCV RNA- to odpowiedział i kontynuujemy IFN do 12 m-cy

Leki immunomodulujące syntetyczne.

1. Groprinosin 0,5 tabl. - stosujemy w ostrych zakażeniach wirusowych/profilaktycznie w dawce 50mg/kg mc/24h przez 8 dni

2. Izoprynozyna

3. Cymetydyna - bloker H₂

Leki immunosupresyjne.

1. glikokortykosteroidy

ch. o podłożu zapalnym

ch. autoimmunologiczne

ch. alergiczne

transplantologia

endokrynologia

ch. nowotworowe

2. chemioterapia - cytostatyki

• ch. nowotworowe

• transplantologia

• ch. autoimmunologiczne

3. p/ciała monoklonalne

• powodują eliminację subpopulacji komórek

• najczęściej stosowane są p/ciała przeciw CD4

• wstrząs septyczny - próby kliniczne

• cyklosporyna A

• działa na limfocyty pomocnicze blokując ukryte p/ciała na antygeny T-zależne

• ch. limfoproliferacyjne

• transplantologia

• ch. autoimmunologiczne

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

Dotyczy najczęściej młodych kobiet. Powiększona wątroba i śledziona. Wysokie immunoglobuliny, podwyższone AST i ALT.

Leczenie:

1. lekami I rzutu są steroidy

Fenicort 1mg/kg mc i.v., następnie zmniejszać włączając p.o. Encorton, dochodząc do najmniejszej doustnej dawki podtrzymującej.

Przewlekle podajemy taką dawkę sterydów, która spowoduje normalizację AST i ALT.

2. gdy steroidy nie wystarczają lub gdy sąp/wskazania to podajemy wtedy Imuran 50-100mg

Zakażenia wirusem HIV.

Wirus HIV. Jest to RNA wirus (podwójna nić), należący do grupy retrowirusów. Otoczka glikoproteinowa - gp120, gp17. Posiada kilka białek, które mają znaczenie w patogenezie zakażenia, ale również mają znaczenie diagnostyczne: białko p24, p41, p15 (przeciwko nim są produkowane p/ciał i one są wykrywane jako p/ciała p/wirusowe). W rdzeniu znajduje się odwrotna transkryptaza - zapewnia mu transktypcję.

Posiada również proteazy - biorą udział w replikacji wirusa (wytwarzanie białek wirusowych). Przeciw hamowaniu rozwoju zakażenia są obecnie używane leki, które działają przeciw odwrotnej transkryptazie i inhibitory proteazy (2 podstawowe grupy leków antyretrowirusowych).

Epidemiologia.

Na świecie żyje około 20-30 mln ludzi zakażonych wirusem HIV.

Drogi zakażenia (transmisja zakażenia HIV):

• krew, płyny ustrojowe

• kontakty seksualne

• transmisja wertykalna (matka HIV+ - dziecko) - średnie ryzyko u nieleczonej - 30%

Zakażenie HIV dorosłych wg drogi zakażenia:

kontakty heteroseksualne - 71%

narkomani - 7% (w Polsce - 50-60%)

homoseksualiści - 15%

biorcy produktów krwi - 5%

Istotą zakażenia jest, że:

• wirus znajduje i namnaża się w wielu komórkach organizmu: krew, sperma, płyn opłucnowy, otrzewnowy, stawowy, PMR, wydzielina dróg rodnych (brak w moczu, pocie, ślinie)

• ale atakuje przede wszystkim limfocyty T CD4

• czyli jest to zakażenie całego organizmu ze szczególnym uwzględnieniem OUN (tutaj zakażenia chętnie się rozwija, jest trudne do opanowania, słabo przenikają leki do

• jedna „cząsteczka” wirusa zakaża limfocyt a wydostaje się z niego wiele cząsteczek Ⴎ powstają wirusy potomne wielokrotnie zmutowane

1 - ostra infekcja retrowirusowa (próba zwalczenia zakażenia)

2 - ustalenie na pewnym poziomie, który jest w stanie zapewnić kontrola układu immunologicznego (ale cały czas wirus się namnaża)

3 - progresja (przełamanie bariery immunologicznej) - na ogół pojawiają się objawy AIDS 4- AIDS

Wartość graniczna to liczba limfocytów CD4 ok. 200 u dorosłego człowieka, poniżej tej liczby dochodzi do manifestacji klinicznej objawów AIDS (powyżej tej liczby jeszcze zapewniają warunki immunologiczne do tego aby organizm się bronił przed zakażeniami i nowotworami, które są wykładnikiem AIDS).

Celem leczenia jest zniesienie wiremii do poziomu nieoznaczalnego. Gdy opanujemy lekami zakażenie to poziom CD4 na ogół rosną - zjawisko rekonstrukcji immunologicznej.

Biologia HIV:

1. wirus wnika przez różne receptory do komórek gospodarza

• CD4

• ceramid galaktozylowy

• fragment Fc i receptor dopełniacza

• zajmuje komórki wrażliwe na zakażenie

limfocyty CD4, monocyty, makrofagi

komórki śródbłonkowe, nabłonkowe, astroglej, oligodendroglej

komórki Langerhansa skóry

komórki dendrytyczne węzłów chłonnych

3. w konsekwencji nastepuje:

śmierć komórki

tworzenie syncytiów lub komórka może pozostać miejscem przetrwałej replikacji wirusowej

Etapy zakażenia i patogenezy AIDS.

1. ostre zakażenie z rozsiewem wirusa do komórek krwi obwodowej i węzłów chłonnych

2. replikacja wirusa z udziałem czynników wewnątrzkomórkowych, np. TNF

3. początkowo skuteczna kontrola replikacji przez odpowiedź komórkową CD8

4. ciągła replikacja wirusa w układzie siateczkowo-śródbłonkowym

5. postępująca utrata funkcji CD4 (anergia) oraz ich liczby w wyniku śmierci komórkowej pod wpływem:

gromadzenie się niezintegrowanego DNA wirusowego

mechanizm programowej śmierci komórki (apoptozy), wzbudzonej przez kompleks gp120-recCD4

6. utrata p/wirusowej aktywności limfocytów CD8

7. uwalnianie cząstek zakaźnych i wzrost liczby komórek zakażonych

8. powstanie odmian wirusa o dużej patogenności i nasilona replikacja wirusa

9. przełamanie bariery immunologicznej - brak kontroli nad replikacją

10 rozwój AIDS

Cechą charakterystyczną HIV jest jego ogromna zmienność antygenowa. Konsekwencją tego jest:

unikanie w znacznym stopniu odpowiedzi immunologicznej gospodarza

trudności w opracowaniu szczepionki

Diagnostyka zakażenia HIV.

1. wykrycie p/ciał antyHIV1 i antyHIV2 testem ELISA

gdy wynik + to badanie z kolejnej próbki surowicy

2. wykrycie p/ciał antyHIV przeciwko glikoproteinom wirusa (gp120-gp17) testem Western-blott - test potwierdzający wykonywany w przypadku dwukrotnie dodatniego (+) testu ELISA (te 3 wyniki + to dopiero mówimy o zakażeniu HIV)

3. ponadto

stwierdzenie obecności HIV RNA metodą PCR (u noworodka tylko ta metoda upoważnia do rozpoznania zakażenia HIV, ponieważ p/ciała będą + bo są od matki)

stwierdzenie obecności antygenu p-24

hodowla wirusa

Materiał do badań powinniśmy pobierać co najmniej po miesiącu od kontaktu ryzykownego - okienko serologiczne (czas potrzebny organizmowi do wyprodukowania p/ciał)

AIDS - zespół nabytego upośledzenia odporności.

1. objawy kliniczne w postaci infekcji oportunistycznych (np. PCP) lub rzadkich nowotworów (np. mięsak Kaposiego)

2. rozwijające się na podłożu upośledzonej odporności typu komórkowego (↓ CD4 poniżej 200 komórek/μl)

3. pacjent, u którego nie stwierdza się innej poza zakażeniem HIV, przyczyny upośledzenia tej odporności

Klasyfikacja infekcji HIV wg CDC z 1992 roku.

Na świecie także postacie A3 i B3 są zaliczane do AIDS.Nie ma cofania kategorii.

Kategorie kliniczne.

Kategoria kliniczna A

ostra pierwotna infekcja HIV (ostra choroba retrowirusowa) - aktualnie stwierdzona w wywiadzie i nic się nie dzieje (zespół mononukleozowy)

przetrwała uogólniona limfadenopatia (co najmniej 2 grupy węzłów chłonnych poza węzłami pachwinowymi, niebolesne)

bezobjawowe zakażenie HIV

Kategoria kliniczna B

objawy ogólne utrzymujące się co najmniej przez miesiąc (gorączka > 38°C, biegunka)

kandydoza jamy ustnej lub pochwy (przewlekła, nawracająca, źle reagująca na leczenie) *

leukoplakia włochata jamy ustnej *

infekcja Herpes zoster (> 2 dermatomy lub > 2 epizody) *

angiomatosis bacillaris

choroby zapalne miednicy, szczególnie gdy powikłane są ropniami jajników i jajowodów

dysplazja szyjki macicy lub rak in situ *

neuropatia obwodowa

listerioza

idiopatyczna plamica małopłytkowa

inne choroby, które nie definiują AIDS, przypisywane infekcji HIV i wskazujące na znaczne upośledzenie odporności komórkowej

* te są najważniejsze i je trzeba znać !

Kategoria kliniczna C

Choroby wskaźnikowe - upoważniają u pacjenta HIV+ do rozpoznania AIDS (wskazujące na AIDS):

bakteryjne nawrotowe zapalenie płuc (co najmniej 2/rok)

posocznica salmonellozowa, nawracająca

gruźlica płucna lub pozapłucna

zakażenie innymi rodzajami Mycobacterium (Mycobcterioza atypowa)

kandydoza przełyku (!)

kandydoza tchawicy, oskrzeli i płuc

zapalenie płuc wywołana przez Pneumocystis carinii

histoplazmoza rozsiana lub pozapłucna

kokcidoidomycoza rozasiana lub pozapłucna

isisporiaza - biegunka trwająca powyżej miesiąca

toksoplasmosa mózgu

kryptosporydiaza

zakażenia Herpes simplex: przewlekłe owrzodzenie, zapal płuc, przełyku (powyżej 1 m-ca)

zakażenie wirusem cytomegalii: zapalenie siatkówki z utratą widzenia lub inne lokalizacje (poza wątrobą, śledzioną i węzłami chłonnymi)

postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia

encefalopatia związana z zakażeniem HIV

zespół wyniszczenia spowodowany zakaż HIV

mięsak Kaposiego (!) - rozwija się ze śródbłonka naczyń krwionośnych, rozwija się gdy są niedobory odporności, predysponuje do rozwoju tego nowotworu nadkażenie wirusem z rodziny Herpes, który jest przenoszony drogą kontaktów analnych (dlatego MK dotyczy w ok. 90% homoseksualistów zakażonych HIV)

inwazyjny rak szyjki macicy

rak odbytu u homoseksualistów

chłoniaki: Burkitta, pierwotny chłoniak mózgu, immunoblastyczny

Gruźlica.

1. płuc (ryzyko reaktywacji zakażenia prątkiem u osób HIV+ wynosi ok. 8% rocznie)

objawy kliniczne: może przebiegać bezobjawowo, subklinicznie lub tylko w postaci stanów gorączkowych, często bez kaszlu

potwierdzenie radiologiczne: bardzo często nie ma zmian na rtg klatki piersiowej

potwierdzenie bakteriologiczne (preparat bezpośredni + hodowla)

dodatni (+) odczyn tuberkulinowy

2. pozapłucna i rozsiana

potwierdzenie bakteriologiczne: PMR, szpik kostny, krew, mocz, płyny wysiękowe, itd.

Diagnostyka.

preparat bezpośredni metodą Ziekl-Neelsona

hodowla - czas wzrostu do 10 dni

identyfikacja gatunku bakteryjnego

antybiogram

metoda radiometryczna BACTEC

Leczenie.Trwa około 1 roku.

pierwsze 4 m-ce

ryfampicyna 10mg/kg mc (do 600mg) 1×/24h

isoniasyd 5mg/kg mc (do 300mg) 1×/24h

ethambutol 15mg/kg mc (zwykle 1500mg)

pyrazynamid 15-25mg/kg mc (zwykle 2000mg)

kontynuacja

ryfampicyna 10mg/kg mc

isoniasyd 5mg/kg mc

profilaktyka wtórna (isoniasyd nadaje się również do p. pierwotnej)

isoniasyd 300mg/24h stosowany u osób z CD4 < 200k/μl przez 12 m-cy (+ witamina B₆ 25-100mg/24h)

Zakażenie prątkami atypowymi (Mycobacterium avium complex).

1. dane kliniczne: gorączka, poty nocne, utrata masy ciała, bóle brzucha, biegunka, limfadenopatia, hepatosplenomegalia, CD4 < 50k/μl, anemia (Ht < 30%), ↑ ALP w surowicy

2. diagnostyka: hodowla z płynów ustrojowych, BACTEC, PCR

3. leczenie: klarytromycyna 500mg 2×/24h p.o. + drugi lek z poniższych

rifabutryna / clofazimina / amikacyna / ciprofloksacyna

PCP (Pneumocystis Carinii Pneumonia)

1. objawy kliniczne

gorączka, kaszel, duszność, niewydolność oddechowa często o gwałtownym przebiegu

występuje najczęściej gdy jest spadek CD4 < 200k/μl

2. diagnostyka: obraz kliniczny, potwierdzenie radiologiczne - obraz „matowej szyby”, pneumocystis carinii w popłuczynach drzewa oskrzelowego (BAL)

3. leczenie:TMP (trimetoprim - sulfonamid) 15-20mg/kg mc/24h + SMZ (sulfametoksazol) 75-100mg/kg mc/24h p.o. lub i.v. przez 21 dni (ogólnie rzecz biorąc - biseptol)

steroidy gdy dołącza się niewydolność oddechowa

4. leczenie alternatywne - np. gdy uczulony na biseptol

TMP + dapson

pentamidyna

klindamycyna

atavoquona

Toksoplasmoza mózgu.

Dane kliniczne:

najcz jako reaktywacja zakażenia pierwotnego

przeb w postaci ropni toksoplasmozowych OUN

objawy kliniczne typowe dla ZOMR z towarzyszącymi objawami ogniskowymi: niedowład, porażenie nerwów czaszkowych, zaburzenia motoryki, zmiany zachowania

często przebieg piorunujący

Diagnostyka.

w CT i NMR zmiany ogniskowe z efektem masy lub wzmacniające się po podaniu kontrastu

obecność w surowicy p/ciał przeciwko T. gondii (ale może ich nie być) lub odpowiedź na leczenie p/toksoplasmozowe

Leczenie. Trwa 6 tygodni.

pyrimethamina 100-200mg - pierwsza dawka, następnie 50-100mg/24h

kwas folinowy 10mg/24h

sulfadiazyna 4-8mg/24h ewenrualnie klindamycyna 600mg 4×/24h i.v.

Prewencja ekspozycji TE.

po zdiagnozowaniu infekcji HIV należy wykonać test na obecność IgG przeciwko T. gondii celem wykrycia infekcji latentnej

osoby HIV+ powinny unikać surowego mięsa, myć ręce po kontakcie z surowym mięsem lub ziemią, dokładni myć surowe owoce i warzywa, unikać kotów, unika sprzątania po kotach

Profilaktyka wtórna i pierwotna PCP i TE.

TMP + SMZ 960mg/24h p.o.

alternatywnie dapson 50mg 2×/24h

lub dapson 50mg 1×/24h + pyrimetamina 1×/24h + folinowy

Reaktywacja zakażenia CMV.

1. dane kliniczne

• zapalenie siatkówki

• zapalenie płuc

• ZOMR

• CD4 < 100k/μl

• diagnostyka

badanie histopatologiczne

metody immunohistochemiczne

oftalmoskopia w przypadku CMVR

3. leczenie

gancyklowir 5mg/kg 2×/24h i.v. lub doszklistkowe w przypadku CMVR

foscernet 60mg/kg 3×/24h i.v.

Kryptokokoza.

1. dane kliniczne

cryptococcus neoformans

ZOMR (gorączka, bóle głowy, nudności, wymioty)

zapalenie płuc

CD4 < 100k/μl

2. diagnostyka

objawy kliniczne

„dodatni” preparat bezpośredni

hodowla z komórek lub PMR

obecność antygenu kryptokokowego

3. leczenie indukujące

amfoterycyna B 0,7mg/kg/24h i/lub

flukonazol 100-150mg/24h przez 2 tygodnie

następnie flukonazol przez 8 tygodni w dawce 400mg/24h

4. leczenie podtrzymujące i profilaktyka wtórna

flukonazol 200mg/24h przez 10 tygodni (CD4 > 100k/μl)

flukonazol 200mg/24h do końca życia (CD4 < 100k/μl)

Postępowanie z osobą HIV+.

leczenie antyretrowirusowe

profilaktyka infekcji oportunistycznych

choroby wskaźnikowe

Leczenie antyretrowirusowe.

obniżenie wiremii HIV do poziomu nieoznaczalnego (aby PCR nie wykryło HIV)

wzrost liczby limfocytów CD4 (rekonstrukcja immunologiczna) → wzrost odporności

dłuższe przeżycie osób leczonych

raz rozpoczęte leczenie kontynuujemy do końca życia

Kryteria włączenia leczenia antyretrowirusowego.

poniżej 350k/μl CD4 + poziom wiremii > niż 5-10tyś. kopii/ml

CD4 > 350k/μl + poziom wiremii > niż 30-50tyś. kopii/ml

Przeciwwskazania do leczenia antyretrowirusowego

czynna narkomania dożylna

Profilaktyka infekcji oportunistycznych.

grupa I CD4 > 500k/μl

badanie przedmiotowe co 6 m-cy

podstawowe badania laboratoryjne (morfologia, PLT, CD4, ALAT)

ocena infekcji latentnych (CMV, T. gondii, HBsAg, a-HCV)

wykonanie szczepień przeciwko WZW B, grypie, p/pneumokokowych

grupa II CD4 między 200 - 500k/μl

badanie przedmiotowe i podstawowe badania laboratoryjne co 3 m-ce

wykonanie próby tuberkulinowej

rozważenie profilaktyki pierwotnej gruźlicy

rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego

grupa III CD4 < 200k/μl

badanie przedmiotowe i podstawowe badania laboratoryjne wg potrzeby nie rzadziej niż co 3 m-ce

badanie dna oka co 3 m-ce

profilaktyka pierwotna gruźlicy (isoniasyd)

profilaktyka pierwotna PCP i TE - biseptol

ewentualna korekta leczenia antyretrowirusowego

Profilaktyka transmisji wertykalnej.

podawanie AZT ciężarnej HIV+ od 14 tygodnia ciąży (5× 100mg p.o.) + lamiwudyna

podawanie AZT w trakcie porodu

2mg/kg i.v. przez 1h - dawka wysycająca

1mg/kg/h i.v. - dawka podtrzymująca

podawanie AZT noworodkowi od 8-12h po porodzie przez 4 tygodnie w dawce 2mg/kg 4× /24h

unikanie kleszczy w czasie porodu, cięcia krocza

unikanie sztucznego przerywania pęcherza płodowego

dokładne dwukrotne przemycie dróg rodnych za pomocą chloraminy

unikanie procedur inwazyjnych (pobieranie krwi) przed umyciem dziecka

skrócenie okresu porodu

bezwzględny zakaz karmienia piersią

Leki.

1. inhibitory odwrotnej transkryptazy

1. analogii nukleozydowe (NRTI)

retrovir (AZT) - zidovudina

videx (DDI)- didanosina

hivid (DDC)- zalcitabine

epivir (3TC)- lamiwudyna

3TC + AZT - combivir

2. analogii nienukleozydowe (NNRTI)

nevirapina

atervidyna

2. inhibitory proteaz

sanquinavir - invirase

indinavive - crixivan

nelfinavir

ritinavir

Stosujemy co najmniej 3 leki (z wyjątkiem kobiet w ciąży - 2 lekowe), po jednym leku z każdej grupy (a, b i 2). Czasami staramy się oszczędzać inhibitory proteaz na później, bo wirus szybko mutuje pod wpływem leczenia.

Choroby zakaźne w praktyce lekarza ogólnego.

Infekcje górnych dróg oddechowych (stanowią ponad 50% ostro występujących chorób zakaźnych). Mogą przyjmować postać sporadycznych zachorowań lub postać epidemii.

Rhinitis acuta (choroba przeziębieniowa).

• rhinovirusy z rodziny picornaviridae - ponad 150 różnych serotypów

• krótki okres wylęgania - kilkanaście godzin

• objawy typowe: uczucie osłabienia, rozbicia, wzmożony katar - początkowo wodnisty, następnie bardziej gęsty, przy prawidłowej temperaturze ciała

• rozpoznanie: objawy kliniczne

RSV, Parainfluenzavirus

• krótki okres wylęgania

• wzmożona sekrecja z nosa - w około 50% przypadków

• temperatura 37-38°C

• bóle głowy, bóle mięśni, bóle stawów

Grypa (influenza).

• charakter epidemiczny, duża zakaźność , stała mutacja wirusa, powikłania grypowe, skutki ekonomiczne Typy wirusa:

• A - najgroźniejszy, głównie on wywołuje pandemie

• B

• C - zupełnie niegróźny

Budowa.

1. rdzeń 2. otoczka

• podwójna warstwa lipidowa, na której znajdują się wypustki o charakterze antygenów

• neuraminidaza - N

• hemaglutynina - H

Wirus grypy jest szczególnie zakaźny ponieważ (nie można nabyć trwałej odporności po szczepieniu) występują dwa zjawiska:

1. przesunięcie antygenowe - „drift antygenowy” - drobne mutacje punktowe w obrębie płaszcza wirusa

2. skok antygenowy - „shift antygenowy” - wymiana dużej części płaszcza wirusa (zjawisko dużo groźniejsze) → pojawiają się zupełnie nowe podtypy wirusa

Objawy kliniczne:

• gorączka powyżej 39°C z dreszczami

• bóle mięśni i stawów

• silne osłabienie, które może utrzymywać się nawet tygodniami

• czas trwania ok 7 dni (możliwość zak - 7 dni)

Powikłania:

1. zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia

2. bakteryjne i wirusowe zapalenia płuc, wirusowe zapalenie oskrzeli, ucha, zatok, uszkodzenie układu oddechowego (grypa złośliwa)

3. pogorszenie uprzednio istniejącego schorzenia (np. u chorych na cukrzycę, na niewydolność krążenia)

4. zapalenie mózgu i ZOMR

5. poronienie

6. zapalenie mięśni

Grupy ryzyka:

• 0-59 lat 5% zgonów

• > 60 lat 95% zgonów

Schemat nadzoru nad grypą.

Co roku przygotowuje się nową szczepionkę, bo jest ważna tylko jeden sezon (sezon trwa od IX do III).


Rodzaje odporności.

1. ogólna - pojawia się po około 7 dni od zaszzcepienia, utrzymuje się ok. 1 roku, odpowiedź immunologiczna (IgG, IgM, IgA)

2. miejscowa - w górnych drogach oddechowych, po podaniu szczepionki:

• 2 dzień - znamienny wzrost komórek produkujących swoiste p/ciała w migdałkach

• 8 dzień - najwyższy poziom p/ciał swoistych IgA i IgM

• 21 dzień - utrzymujące się wysokie miano p/ciał w ślinie

Profilaktyka. Typy szczepionek.

1. typu Sub-unit (Influvag) - podjednostkowe, zawierają elementy płaszcza wirusa

2. typu Split (Vaxigrip, Fluarix, Begriva) - rozczepiony wirion, elementy płaszcza I rdzenia

3. stare szczepionki zawierały całe wiriony

	Sub-unit	Split	Stare
Immunogenność	+	++	+
Tolerancja	++	++	-

Wskazania do stosowania szczepionek.

• ze wskazań medycznych

• osoby powyżej

• osoby z obniżoną odpornością

• osoby cierpiące na przewlekłe schorzenia układu sercowo-naczyniowego

• osoby ze schorzeniami przewlekłymi powodującymi dużą immunoniekompetencje (np. choroby wątroby)

• ze wskazań epidemiologicznych

• wszyscy

Jak należy szczepić?

1 dawka przed spodziewanym sezonem epidemicznym (VIII/IX)

Schemat szczepienia.

Grupa wiekowa	Dawkowanie	Dawka
Dorośli i dzieci > 10rż	1 iniekcja	0,5ml
Dzieci od 6mż do 10rż	2 iniekcje w odstępie 1 m-ca	0,25ml

Podajemy i.v. lub s.c.

Pomimo szczepienia można zachorować na grypę (skuteczna jest w80-90%).

Leczenie.

1. objawowe

• leżenie w łóżku

• leki p/gorączkowe (aspiryna u dorosłych, u dzieci lepiej paracetamol, bo ASA może wywołać zespół Reya - ostre stłuszczające zapalenie wątroby)

• witaminy

• przyjmowanie dużej ilości płynów

• antybiotykoterapia w przypadku nadkażenia bakteryjnego

• brak leczenia przyczynowego

	Grypa	Przeziębienie
Gorączka	> 39°C	Rzadko
Bóle głowy	Często	Rzadko
Bóle mięśni i stawów	Często	W niewielkim stopniu
Zmęczenie, osłabienie	Często, do kilku tygodni	Łagodne
Powikłania	Poważne	Rzadko
Katar	Rzadko	Dokuczliwy
Kaszel	Rzadko	Łagodny

Półpasiec - postępowanie.

nie wymaga hospitalizacji

nie stosować oxycortu w aerozolu na zmiany, bo zawiera steroidy - można stosować maści bez steroidowe

można stosować pudroderm, 0,5% roztwór chlorheksydyny, pyoctaninę 2% roztwór wodny

leki p/bólowe, p/zapalne - NLPZ, amizepin (2×0,5 tabl początkowo, następnie 2×1 t)

zovirax w tabl - stosujemy gdy zmiany na skórze są rozległe, u osób ze spadkiem odporności (półpasiec świadczy o spadku odporności !)

jest także półpasiec uogólniony (Herpes zoster generalizatos) - oprócz typowych zmian pojawiają się rozsiane pęcherzyki na całym ciele - jest to objaw poważnego spadku odporności (szukać przyczyny !)

Vitamina B complex

TFX - stosujemy u pacjentów z nawracającymi zakażeniami wirusowymi, stosujemy 20 iniekcji s.c., 10 dni przerwy, ponownie 20 iniekcji s.c.

Róża (erisipelas).

• zakażenie paciorkowcowe

• nagły początek, nagły wzrost temperatury

• zakażenie przyranne, żylaki podudzi

• leczenie ambulatoryjne

• lekiem z wyboru są penicyliny półsyntetyczne

• leki II rzutu - cefalosporyny

• wysokie ułożenie kończyny

• miejscowo wazelina, neutralny tłuszcz

• dodatkowo: detralex, NLPZ, venoruton

Stosowanie surowic i immunoglobulin w chorobach zakaźnych.

Cele: likwidowanie źródeł zakażenie, przecięcie dróg zakażenia, uodpornienie wrażliwej populacji - szczepionki (czynne - działanie długie) i surowice (bierne - krótkie ale szybkie działanie)

Przy podawaniu obcogatunkowej surowicy należy:

zebranie wywiadu: czy dostawał surowice, jak na nią zareagował, jaki to był gatunek surowicy, choroby alergiczne

mieć gotowy zestaw antywstrząsowy

wykonać test śródskórny

Po podaniu może wystąpić:

wstrząs anafilaktyczny (I typ) - najgroźniejsze powikłanie

Reakcja już w trakcie podawania pierwszych dawek surowicy. Może wystąpić niepokój, narastająca duszność , tachykardia, ↓ ciśnienia, utrata przytomności, zejście śmiertelne

choroba posurowicza (III typ) - mniej groźne powikłanie

Występuje po 7-8 dniach. Objawy: gorączka, często z dreszczami, nudności, wymioty, bóle głowy, złe samopoczucie, obrzęk węzłów chłonnych, wysypki o charakterze pokrzywki, czasem obrzęki stawów, tachykardia, ↓ ciśnienia. W badaniach laboratoryjnych: proteinuria, eozynofilia, leukocytoza. Żeby zapobiec wystąpieniu wstrząsu należy wykonać przed podaniem surowicy obcogatunkowej test śródskórny.

Wykonanie:

0,1ml surowicy rozcieńczonej (w 0,9% NaCl w stosunku 1:20) i podanie s.c., sprawdzamy co się dzieje w miejscu podania - czy nie ma bąbla, zaczerwienienia, grudki (obserwacja przez 20-30 minut) i czy nie ma objawów wstrząsu. Gdy nic się nie dzieje to „idziemy” dalej

0,5ml surowicy nierozcieńczonj s.c. i obserwacja przez 30 minut, jeżeli nie ma objawów uczulenia to

podajemy całą dawkę surowicy

Gdy wystąpią jakiekolwiek objawy to stosujemy metodę odczulania. Zasada odczulania polega na stopniowym podawaniu coraz większych dawek surowicy i wydłużenie czasu podawania w celu związania krążących p/ciał w surowicy.

Metoda odczulająca.

0,1ml surowicy rozcieńczonej s.c., obserwacja

0,5ml surowicy rozcieńczonej s.c., obserwacja

0,1ml surowicy nierozcieńczonej s.c., obserwacja

0,5ml surowicy nierozcieńczonej s.c., obserwacja

brak objawów po tych dawkach to możemy podać surowice

gdy wystąpią objawy uczulenia to wydłużamy czas podawania, podajemy leki p/histaminowe

W Polsce stosujemy surowice obcogatunkowe (najczęściej końskie) w chorobach:

tężec, błonica, zatrucie jadem kiełbasianym, wścieklizna, ukąszenie żmii.

Tężec. Samo przechorowanie nie daje odporności czynnej. Podajemy anatoksynę po 1ml co 3 dni 3×, następnie dawka przypominająca za 6 tygodni.

Zapobieganie:

profilaktycznie

szczepienia obowiązkowe w 1rż 3-krotnie, dawki przypominające co 10 lat

po kontakcie (skaleczenie, urazy)

dokładne chirurgiczne wyczyszczenie rany (poprawienie ukrwienia, usunięcie martwych tkanek)

antybiotyk

uodpornienie czynne/czynno-bierne - zależy to od stanu zdrowia pacjenta, jak głęboka i ciężka jest rana

czynno-bierne

jedno ramie	drugie ramie
1ml szczepionki s.c.	3000 jm s.c. surowicy

Gdy uczulony na białko końskie to podajemy immunoglobulinę ludzką w dawce 250 jm i.m. Kwalifikujemy tutaj: osoby nigdy nie szczepione, ostatnia dawka ponad 8 lat temu, brak dokumentacji określającej czas szczepienia, ciężkie, urazowe rany, zanieczyszczone odchodami zwierząt, napromieniowane, nie można zranienia opracować chirurgicznie, choroby wyniszczające.

czynne

Osoba zdrowa szczepiona do 5 lat od tego szczepienia nie powinna dostawać nic bo jest chroniony tym szczepieniem. Gdy 5 lat minęło to podajemy 1 dawkę szczepienia przypominającego.

Zatrucie jadem kiełbasianym.

Profilaktyka:

kilka osób spożyło ten sam produkt i u jednej wystąpiły objawy to pozostałym podajemy surowice. Jak wiemy jaki typ to homologiczną - 50ml, a jak nie to wieloważną ABE - 100-150ml. Podać jak najszybciej.

Błonica.

Jak najszybciej podać preparat surowicy końskiej w przypadku kontaktu.

Profilaktycznie:

100mg/kg mc osobom, które nie były szczepione i miały kontakt z osobą chorą

Anatoksyna jadu żmii.

Surowica końska, w Polsce p/ żmii zygzakowatej.

Podajemy jak najbliżej miejsca ukąszenia, s.c./i.m. 500jm (1amp). Stosować jak najszybciej.

Można zwiększać dawki

Wścieklizna.

Surowica końska.

Podejrzewamy o zakażenie osoby, które uległy:

pokąsanie

oślinienie

pogryzienie

przez każde dzikie zwierze, u którego nie potwierdzono, że jest zdrowe/chore

Najczęściej chorują w Europie i w Polsce lisy rude.

Zakażenie przenosi się ze śliną.

Okres zaraźliwości - czas, w którym wirus ukazuje się w ślinie przed wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych, jest stały i wynosi 0-10 dni, najczęściej 3 dni.

Okres wylęgania choroby - czas pomiędzy zakażeniem a pierwszymi objawami klinicznymi choroby

dla człowieka 30-90 dni (od tygodnia do roku)

dla psa kilkanaście dni - kilka miesięcy

Pacjent pokąsany:

Bardzo ważna jest profilaktyka miejscowa:

płukanie rany bieżącą wodą

środek antyseptyczny

kwalifikacja do profilaktyki antytężcowej

punkt szczepień p/wściekliźnie

rozważyć czy podać antybiotyk

Profilaktyka poekspozycyjna (bierno-czynna).

szczepionka - pierwsza dawka - inaktywowany wirus wyhodowany na różnych liniach komórkow, podajemy i.m. w dobie 0-3-7-14-30-90

jedna dawka surowicy 40jm/kg (1/2 dawk i.m. i 1/2 do rany)

ludzka Ig antytężcowa - do rany i i.m.

Profilaktyka przedekspozycyjna.

Obowiązuje lekarzy weterynarii i studentów.... itd. osoby pracujące ze zwierzętami.

2 dawki i.m w odstępie miesiąca

3 dawkę po roku

szczepienia przypominające co 3 lata

Zalecane jest to szczepienie dla osób udających się w „ryzykowny teren” w cyklu 0-1-28 dni

Ludzkie immunoglobuliny.

Podajemy:

profilaktycznie - w kontakcie z odrą, różyczką, WZW A - preparaty i.m.

leczniczo - podawane i.v.

Cechy:

90% nietkniętej struktury cząsteczkowej bez fragmentów

w miarę możliwości modyfikowane

Wskazania:

ostre zakażenia bakteryjne i wirusowe: posocznica, ZM i RZOM, zapalenie płuc

pierwotny zespół niedoboru p/ciał

wirusowy zespół niedoboru p/ciał

profilaktyka p/wirusowa w : odra, różyczka, WZW A

samoistna plamica małopłytkowa

Nowe zalecenia: AIDS, CMV

Preparaty nieswoiste.

Sandoglobulin - 100-500mg/kg mc

Preparat o pełnej sile działania naturalnych immunoglobulin. Nadaje się w równym stopniu do celów terapeutycznych i profilaktycznych, jak i dla leczenia substytucyjnego. Na jedną porcje preparatu zużyto 8000 dawców.

Veinoglobulina.

Intraglobin - 100-150mg/kg mc

Pentaglobin - jedyny preparat zawierający IgM.

Preparaty swoiste.

Varitect i.v. zapobiega wystapieniu wiatrówki podajemy profilaktycznie 1ml/kg mc 1× jak najwcześniej, leczniczo 2ml (leczymy osoby ze spadkiem odporności, noworodki, których matki chorowały w okresie okołoporodowym na ospę)

Cytotect podajemy profilaktycznie (przed przeszczepem) i leczniczo (wrodzona cytmegalia, AIDS) w dawkach jak Varitect. Działa p/CMV.

Hepatect - p/HBV - noworodków z matek nosicielek -2ml i.v. , 10ml dla dorosłych

Jadzice.

Toksyny bakteryjne (z nimi związany jest przebieg tych chorób).

egzotoksyny - cząsteczki białkowe powstające w procesach metabolicznych

jad błoniczy - najsilniejszy z jadów, dawka śmiertelna - 0,01mg

jad tężcowy - dawka śmiertelna - 0,25mg

jad botulinowy

jad erytrogenny

endotoksyny

Cechy egzotoksyn:

są silnymi jadami

wywierają swoiste działanie farmakodynamiczne

ciepłochwiejne

działają po pewnym czasie - od kilku do kilkudziesięciu godzin

nie działają per os - oprócz botulinowej

są silnymi antygenami - powst swoistych p/ciał

można je łatwo pozbawić toksyczności

wszystkie są wytwarzane przez bakterie G+ (z nielicznymi wyjątkami)

Epidemiologia w Polsce. W porównaniu z latami poprzednimi występowanie zachorowań na jadzice spada (ok. 220 w 1992, ok. 110 w 1999).

Błonica (Diphtheria).

Etiologia: gravis - zawsze uwalnia jad błoniczy, mitis - może, ale nie zawsze uwalnia jad, intermedius - może, ale nie zawsze uwalnia jad.

Zachorowanie jest zależne od tego:

jakim typem maczugowca doszło do zakażenia

ogólna odporność chorego

czy wcześniej doszło do mechanicznego lub pozapalnego uszkodzenia błony śluzowej (najczęściej górnych dróg oddechowych) - warunki do osadzania się maczugowca

tylko u 3% zakażonych dochodzi do zachorowania, w pozostałych przypadkach - nosicielstwo

Źródło zakażenia.

człowiek chory

ozdrowieniec

nosiciel

produkty spożywcze, przedmioty

Droga przenoszenia.

kropelkowa, dostaje się do organizmu poprzez uszkodzona błonę śluzową

Wrota zakażenia: błona śluzowa gardła, błona śluzowa nosa, błona śluzowa sromu, spojówki, bardzo rzadko skóra

Postacie kliniczne:

błonica gardła

błonica krtani - dławiec błoniczy - krup

błonica nosa

Patogeneza Jad błoniczy powoduje zmiany:

miejscowe - zwyrodnienie, martwica, odczyn zapalny wysiękowo-włóknikowy (błony rzekome pokrywające miejsce zakażenia)

odległe (hamowanie syntezy łańcuchów wielopeptydowych - działanie antymetaboliczne)

nadnercza, mięsień sercowy, układ nerwowy, watroba, nerki, płuca

Błonica gardła.

Postacie: miejscowa, postępująca, toksyczna, hipertoksyczna

Okres wylęgania - 3-5 dni.

Objawy kliniczne:

gorączka do 38°C

naloty na obrzmiałych migdałkach i przechodzenie ich na sąsiednie struktury (rozprzestrzenianie), przy próbie odrywania - krwawienie (nadżerki)

powiększenie węzłów chłonnych - głownie szyjne, podżuchwowe, są duże, bolesne, łączące się w pakiety (dające czasem obraz szyi Nerona)

upośledzenie drożności nosa - wysięk śluzowo-krwisty

objawy związane z uszkodzeniem mięśnia sercowego

bladość, sinica, chłód kończyn

przyspieszenie/zwolnienie tętna

arytmia/całkowity blok serca

↓ RR

powiększenie wątroby

białkomocz

Powikłania 2-6 tydzień choroby.

uszkodzenie mięśnia sercowego, uszkodzenie węzła przedsionkowo-komorowego

porażenie połowicze - ustępują po leczeniu, są wynikiem odcinkowej demielinizacji

podniebienia miękkiego - zachłystywanie się, mowa przez nos

nerwu krtaniowego - chrypka, bezgłos

n. III - zaburzenia akomodacji

mięśni oczu - opadanie powiek, zez

kończyn górnych i dolnych

mięśni twarzy, tułowia i szyi

rzadziej: mięśni oddechowych, przepony, języka

zespół nerczycowy

zapalenie płuc

ropne zapalenie ucha środkowego

Dławiec błoniczy (laryngitis cruposa diphtherytica)- krup.

Objawy: suchy, szczekający kaszel, chrypka, duszność, sinica, narastający niepokój, zaburzenia oddechu. Postać pierwotna lub w wyniku schodzenia z gardła. Była najgroźniejszą postacią. Rzadko powikłania takie j.w..

Błonica nosa (diphtheria nasi).

Jest najłagodniejsza. Objawy:

surowiczo-ropna wydzielina z nosa

obrzęk błony śluzowej, błony luźno przylegające do podłoża

nadżerki i strzępki u wylotu nosa

bladość powłok

ogólne osłabienie

Leczenie.

antytoksyna błonicza (końska - wykonać próbę uczuleniową)

błonica gardła - 20-60tyś. jm

błonica krtani - 20-40tyś. jm i.v. lub i.m.

błonica nosa - 10-20tyś. jm

penicylina krystaliczna 20-25mln/24h 4× i.v.

witaminy B, C, E

w dławcu intubacja lub tracheostomia

leżenie 3-7 tygodni

środki nasercowe

dieta wysokowęglowodanowa

Postępowanie z osoba, która miała kontakt z osobą chorą:

1 dawka przypominająca anatoksyny błoniczej

1 dawka penicyliny prokainowej 1,2mln - dorośli (600tyś. - dzieci)

Gdy podejrzewamy błonicę to pobieramy wymaz na badania bakteriologiczne.

Tężec (tetanus).

Etiologia - beztlenowa G+ laseczka tężca - Clostridium tetani.

Wydziela ona jad zawierający tetanospasminę i tetanolizynę - od nich zależą dolegliwości.

Zarodniki mogą przetrwać bardzo długo. W sprzyjających warunkach przechodzą w formę wegetatywną i wytwarzają jad.

Źródło zakażenia - ziemia zanieczyszczona zarodnikami tężca. Wrota zakażenia - uszkodzona uprzednio skóra i błony śluzowe. Do zakażenia dochodzi najczęściej wskutek drobnych zranień.

Okres wylęgania od 2-4 tygodni, im krótszy tym rokowanie gorsze.Patogeneza. tetanospasmina - strefy subsynaptyczne neuronów pośrednich rdzenia - hamowanie opóźnienia synaptycznego- stałe pobudzenie neuronów ruchowych

Objawy kliniczne.

1. okres zwiastunów - objawy niecharakterystyczne (do kilku dni)

• bóle głowy

• nadmierna potliwość

• parestezje

• niepokój, rozdrażnienie

• okres prężeń

• szczękościsk, visus sardonicus (twarz sardoniczna)

• prężenia mięśniowe (opisthotonus) karku, tułowia, kończyn dolnych, brzucha

• świadomość zachowana

• prawidłowa temperatura ciała

Powikłania.

• kompresyjne złamanie trzonów kręgów

• niewydolność krążeniowa i oddechowa

• powikłania infekcyjne

• zakrzepica żył głębokich

Leczenie.

1. antytoksyna tężcowa obcogatunkowa 40-60tyś. jm i.m./i.v (próba uczuleniowa)

2. antytoksyna tężcowa ludzka 5tyś. jm i.m./i.v.

3. anatoksyna tężcowa 3Ⴔ1 ml co 3 dzień oraz dawki przypominające za 1 i 6 miesięcy

4. penicylina krystaliczna lub metronidazol

5. leki sedatywne (Relanium, Dormicum)

6. leki porażające mięśnie oddechowe

7. oddech kontrolowany

8. wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i gospodarki kwasowo-zasadowej

9. żywienie pozajelitowe

Różnicowanie.

• zatrucie strychniną

• wirusowe zapalenie mózgu

• szczękościsk różnicujemy z: ropniem okołomigdałkowym, ropowica dna jamy ustnej, zapalenie żuchwy

• napad histerii - opisthotonus

• sztywność odmóżdżeniowa

Zatrucie jadem kiełbasianym.

Etiologia - beztlenowa laseczka G+ Clostridium botulinum. Wytwarza 6 typów jadów - w Polsce B i E najczęściej.

Źródło zakażenia:

• przetwory produkcji domowej, tzw. weki

• konserwy produkcji przemysłowej

Patogeneza.

Jad kiełbasiany hamuje uwalnianie acetylocholiny Ⴎ zniesienie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego. Okres wylęgania od kilku godzin do 2 tygodni, im krótszy czas wylęgania tym rokowanie gorsze.

Objawy kliniczne:

• objawy początkowo nieswoiste

• objawy oczne

• upośledzenie wydzielania śliny

• porażenie podniebienia

• porażenie mięśni mimicznych twarzy - opadanie żuchwy

• porażenie perystaltyki

• zaburzenia w oddawaniu moczu

• uogólnione obniżenie napięcia mięśniowego (adynamia)

• porażenie mięśni oddechowych

• świadomość zachowana

Leczenie.

• płukanie żołądka, lewatywa - do kilku godzin od zatrucia (szybko pojawiły się objawy, po kilku dniach nie ma sensu)

• antytoksyna botulinowa trójważna A, B, E 50-100tyś. jm i.m/i.v./p.o. (5-10amp)

• krótki okres wylęgania to 1/3 dawki p.o. - przez zgłębnik, 1/3 i.v., 1/3 i.m.

• jak objawy łagodne to cała dawka i.m.

• antytoksyna monowalentna - 10tyś. jm

• antybiotyk szerokowidmowy - zapobieganie powikłaniom

• pielęgnacja chorego: oddech kontrolowany, żywienie pozajelitowe

Leczenie dotyczy osób, które spożyły podejrzany artykuł. Jad kiełbasiany jest wykorzystywany w kosmetologii - usuwanie zmarszczek.

Różnicowanie:

• zatrucie atropiną (leki, pokrzyk wilcza jagoda)

• zatrucie grzybami

• Myastenia gravis

• zatrucie alkoholem metylowym

• zapalenie mózgu

Bakteryjne zatrucia pokarmowe.

Jest to stan ostrego nieżytu żołądka i jelit, występujący po spożyciu pokarmów zawierających bakterie chorobotwórcze lub wytworzone przez nie jady.

Naturalne mechanizmy obronne jelit:

1. sok żołądkowy

2. sole żółci

3. tkanka limfoidalna

4. enterocyty

5. IgA_s (wydzielnicza)

6. prawidłowa flora jelit

7. motoryka

Lista patogenów.

Bakterie.

Zakażenia częste	Zakażenia rzadkie
Salmonella Shigella Camphylobacter E. coli Clostridium perfringens Helicobacter pylori	Aeromonas Ybrio Yersinia Plesiomonas Clostridium dificile Vibrio cholerae

Bakterie wytwarzające toksyny:

• S. aureus

• Bacillus cereus

• Clostridium botulinum

Wirusy.

• rotawirusy

• adenowirusy

• kalicywirusy

• astrowirusy

• koronawirusy

Pasożyty.

• Pierwotniaki

• tasiemce

• obleńce

• przywry jelitowe

• przywry krwi

Toksyny niebakteryjne.

1. hemaglutyniny wystepujące w ziarnach fasoli

2. skombrotoksyna - ryby makrelowate

3. toksyna występująca w skorupiakach

4. toksyna ciguareta

5. toksyna występująca u sinic

Zakażenie Salmonellą.

po spożyciu zakażonej żywności lub napoju, albo na drodze ręka-jama ustna, po zetknięciu się z zakażonym zwierzęciem

rezerwuarem bakterii są wszystkie zwierzęta

do wywołania choroby potrzebna jest duża ilość materiału zakaźnego

zachorowania rodzinne, rzadziej sporadyczne

okres wylęgania 18-36h

Postacie:

• żołądkowo-jelitowa - najczęstsze

• septyczna (durowa)

• ogniskowa (narządowa)

Objawy.

1. wypróżnienia w formie tzw. „tryskającego stolca”, a następnie bolesna biegunka (kilkanaście stolców/dobę)

2. bóle brzucha

3. nudności, wymioty

4. objawy ogólne i związane z odwodnieniem: bóle głowy, osłabienie, dreszcze, gorączka 38-39ႰC, przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia, bolesne kurcze mięśni podudzi, obłożenie języka

Te nasilone objawy trwają 1-2 dni, stopniowo się zmniejszaj, po kilku dniach dochodzi do wyleczenia.

Powikłania (rzadko występują).

• sepsa salmonellozowa

• ZOMR

• zapalenie szpiku

• zapalenie stawów

• zapalenie wsierdzia

• zapalenie płuc

• zapalenie dróg żółciowych

• kontynuacja wydalania pałeczek Salmonella (nosicielstwo)

• Czynniki usposabiające do tego:

• uchyłkowatość jelit

• zaburzenia immunologiczne

• niedotlenienie

• choroby zapalne jelit

• niewłaściwa antybiotykoterapia

Zakażenie pałeczkami Shigella (czerwonka bakteryjna).

w Polsce występuje rzadziej niż salmonelloza

Schigella:

flexneri

dysenteriae - wytwarza egzotoksynę, pozostałe endotoksyny

boydi

sonnei

zakażenie w wyniku kontaktów bezpośrednich, po wypiciu skażonej wody

do zakażenia wystarczy niewielka ilość bakterii

występuje u człowieka i innych naczelnych

okres wylęgania 1-5 dni

Objawy.

Charakterystyczna jest triada objawów:

kurczowe bóle brzucha, często w okolicy podbrzusza

bolesne wypróżnienia, początkowo obfite i wodniste, później skąpe i krwawe, często bolesne parcie na stolec - „parcie puste”

stolce z domieszką krwi, czasem ropy

bóle głowy, gorączka 38°C, nudności, język obłożony, popękany, wyczuwalne badaniem palpacyjnym „stawianie się okrężnicy”

ostry okres trwa 1-2 tygodnie, jednak okres rekonwalescencji jest długi

przebieg różny - od postaci poronnych do ciężkich

występują nawroty, które mają przebieg łagodniejszy

Powikłania:

zespół Reitera - zapalenie cewki moczowej, spojówek, tęczówki, stawów

zapalenie nerwów i mózgu

przebicie do otrzewnej

Zespół czerwonkowy - charakteryzuje się podobnymi objawami jak czerwonka bakteryjna ale o innej etiologii.

Wykrywanie:

badanie kału 3-krotne - decydujące

badania serologiczne

PCR

Leczenie salmonellozy (generalnie nie podajemy antybiotyków !).

leczenie podstawowe.

nawadnianie - 0,9% NaCl, płyn Ringera itd.

leki zapierające - imodium, reasec 3×1 tabl

chemioterapeutyk - nifuroksazyd 4×2 tabl

Antybiotykoterapia.

cyprofloksacyna (lek z wyboru) p.o. 500mg 2×/24h przez 5-7 dni lub

norfloksacyna/ofloksacyna 400mg p.o.

alternatywnie tymetoprym p.o. 500mg 4×/24h przez 5-7 dni lub

ko-trymoksazol p.o. 960mg lub

chloramfenikol p.o. 500mg 4×/24h przez 5-7 dni

w inwazyjne salmonellozie - cyprofloksacyna/ ofloksacyna i.v. 200mg 2×/24h lub

alternatywnie chloramfenikol

Leczenie czerwonki.

Cyprofloksacyna w cięższych przypadkach (objawy ustępują dopiero po 2-3 dniach).

O zatruciu pokarmowym mówimy wtedy, gdy liczba przypadków zakażenia (salmonellą) jest większa niż 4.

Zapobieganie zatruciom pokarmowym.

produkcja bezpośrednia: niestosowanie ścieków do nawożenia upraw

higiena osobista i w kuchni

prawidłowa obróbka żywności: ubój i przechowywanie z zasadami higieny

Choroby związane z Helicobacter pylorii.

ostry nieżyt żołądka z niedokwaśnością

przewlekły nieżyt żołądka

choroba wrzodowa żołądka

choroba wrzodowa dwunastnicy

Dur brzuszny (tyfus).

ostra choroba zakaźna występująca tylko u człowieka

chorobę wywołuje G- pałeczka duru brzusznego - Salmonella typhi

pałeczka ta posiada 3 antygeny: H - rzęskowy, O - somatyczny, Vi - powierzchniowy

występuje na całym świecie

rezerwuarem, źródłem zakażenia jest tylko i wyłącznie człowiek chory lub nosiciel

materiał zakaźny: kał, w mniejszym stopniu mocz, rzadko wymiociny

Główną rolę w szerzeniu się zakażenia duru brzusznego odgrywają następujące czynniki:

woda

żywność i mleko

owady

kontakt bezpośredni z chorym lub nosicielem

Obraz kliniczny.

Okres wylęgania od 10-14 dni (skrajnie 7-28). Przebieg można podzielić na 4 okresy:

okres wylęgania (zwiastunów)

pogorszenie samopoczucia, łaknienia

ogólne rozbicie

pobolewania głowy

stany podgorączkowe

okres narastania choroby

gorączka do 40°C

silne bóle głowy

nieokreślone bóle mięśniowe

czasem krwawienia z nosa

wymioty

objawy nieżytu oskrzeli

odurzenie, niekiedy do całkowitego zamroczenia

angina

mogą wystąpić objawy oponowe

apatia

wzdęty brzuch

kaszel

powiększenie wątroby (tkliwa) i śledziony

obniżenie ciśnienia, zwolnienia tętna, nieproporcjonalne do temperatury zwolnienia serca

okres pełnego rozwoju choroby

objawy są identyczne jak w 2 okresie, jednak są znacznie bardziej nasilone

nie ma wahań dobowych temperatury

w 2 tygodniu na skórze brzucha i dolnej części klatki piersiowej pojawia się wysypka = różyczka durowa (rosola), są to 2-3mm plamki czerwono-brązowe, zanikają pod wpływem ucisku

może dojść do zejścia śmiertelnego

okres zdrowienia

obniżenie temperatury - wahania

poprawa samopoczucia

mijają objawy zamroczenia

język oczyszcza się

ustępuje biegunka

wraca łaknienie → wilczy apetyt

zaburzenia troficzne włosów, skóry, paznokci

zmniejsza się śledziona

Powikłania:

krwawienie jelitowe i przedziurawienie jelit

odoskrzelowe zapalenie płuc

zaburzenia troficzne włosów, paznokci

zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych

zakrzepowe zapalenie żył

odmiedniczkowe zapalenie nerek

zapalenie m. sercowego

zapalenie kości i szpiku

ZOMR

Może dojść do nawrotów choroby. Pojawiają się po 1-2 tygodniach od odstawienia antybiotyków. Nawroty mają mniejsze nasilenie niż pierwszy rzut choroby. Jest to związane z niepełnym wyeliminowaniem bakterii z organizmu.

Rozpoznanie.

morfologia - leukopenia poniżej 2 tys., limfocytoza, brak granulocytów kwasochłonnych

posiew krwi - pierwsze dni choroby

posiew kału - 2-3 tydzień

odczyn Widala w mianie 1:200 i wyższym a antygenem O i powyżej 1:400 z H

Antybiotykoterapia.

cyprofloksacyna 500mg 2×/24h p.o. przez 10 dni (dzieci 7,5mg/kg co 12h)

cyprofloksacyna 200mg 2×/24h i.v. (dzieci 5mg/kg 2×/24h) do momentu gdy będzie możliwe włączenie p.o.

chloramfenikol 2-3g/24h p.o./i.v. w dawkach podzielonych przez 2 tyg (dzieci 50-100mg/kg i.v.)

biseptol 960-1440mg co 12h p.o. (dzieci - połowa dawki i mniejsze) przez 2 tygodnie

amoksycylina 0,5 - 1,0g co 8h p.o. przez 2 tygodnie (dzieci do lat 10 - 250mg co 8h)

leczenie objawowe - nawadnianie, dieta bezresztkowa

Występuje zjawisko nosicielstwa nawet do kilku lat - brak objawów, ale w stolcu znajdują się bakterie (zwykle ich siedliskiem jest pęcherzyk żółciowy). Możemy podawć antybiotyki lub wykonać cholecystectomie.

Inwazje pasożytnicze występujące w Polsce.

Etiologia inwazji:

pierwotniaki

Giardia lamblia, Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Trichomonas vaginalis, Naegleria

robaki obłe

Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Trichinella, Strongyloides, Toxocara, Anisakis

robaki płaskie

Taenia, Echinococcus, Hymenolepis,

Wrota inwazji.

drogi oddechowe Enterobius, Pneumocystis, Naegleria,

skóraStrongyloides

przewód pokarmowy

fekalno-oralna Enterobius, Giardia,

toxoplasmosa

jaja w warzywach, ziemi, wodzie

Ascaris, Trichuris

surowe ryby Anisakis

jaja w kale psa Echinococcus, Toxocara

cysty w mięsie

Taenia, Trichinella, Toxoplasma

narządy płciowe

Trichomonas, Giardia

Inwazje przewodu pokarmowego.

pierwotniaki - Giardia intestinalis

nicienie - Enterobius, Ascaris, Trichuris, Strongyloides

tasiemce

Inwazje układu nerwowego.

pierwotniaki

toksoplasmosa nabyta i wrodzona (toxoplasma gondi ma najwieększe powinowactwo do OUN)

pełzakowica mózgu (Naegleria) - w Polsce rzadko, rokowanie złe

nicienie

strongyloidoza

trichinelloza

toxokaroza

tasiemce

wągrzyca - Taenia solium

bąblowica (torbiele larwalne) - Echinococcus granulosus i multilocularis

Inwazje innych narządów.

pierwotniaki

toksoplasmosa oczna, węzłowa, uogólniona

pneumocystoza płuc

trichomonoza narządów płciowych

nicienie

ascarioza - drogi żółc, trzustkowe, oskrzela, płuca

strongyloidoza - płuca, wątroba, serce

włośnica - mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy, płuca, nerki

toxocaroza - wątroba, gałka oczna, płuca, OUN

tasiemczyca

wągrzyca - OUN, mięśnie szkieletowe, mięsień sercowy, płuca, jama otrzewnej

bąblowica - wątroba, mięsień sercowy, płuca, śledziona, nerki, kości

Lamblioza.

Etiologia - Giardia lamblia = G. intestinalis. Występuje w postaci trofozoitów i cyst.

Inwazja - cysta przenoszona z wodą (chlorowanie jej nie niszczy) lub żywnością. Nie każde zakażenie jest równoznaczne z zachorowaniem, toruje drogę Giardii wcześniejsza infekcja bakteryjna/grzybicza dotycząca przewodu pokarmowego, sprzyja dieta wysokowęglowodanowa, niedożywienie, grzybica przewodu pokarmowego.

Klinika.

może przebiegać bezobjawowo lub może występować

biegunka, bóle brzucha, stolce tłuszczowe, wzdęcia, zzw, utrata masy ciała. Czasami objawy są silnie wyrażone i przebiegają w postaci:

zespół wątrobowo-trzustkowy (kobiety)

zespół dyspeptyczny (dzieci)

zespół rzekomowrzodowy (mężczyźni)

zespół alergiczny

Diagnostyka.

3-krotne poszukiwanie trofozoitów w kale

badanie treści dwunastniczej

wykrycie antygenów G. lamblia w kale

Leczenie.

dorośli

ornidazol 500mg 2×/24h przez 5 dni

tymidazol 1000mg 2×/24h przez 7 dni

metronidazol 500mg 3×/24h przez 10 dni

dzieci

furazolidon 5 mg/kg mc/24h w 4 dawkach; w lambliozie opornej na leczenie 8 mg/kg mc/24h w 3 dawkach przez 10 dni

leczenie p/bakteryjne, p/grzybicze, zmiana diety

Rzęsistkowica.

Etiologia - Trichomonas vaginalis (występuje tylko u człowieka).

Inwazja - trofozoit przenoszony z człowieka na człowieka - stosunki płciowe, mokre ręczniki.

Klinika - zapalenie pochwy, zapalenie cewki moczowej, u mężczyzn zakażenie rzadko daje objawy - długo utrzymujące się daje zapalenie cewki moczowej czy żołędzi.

Powikłania.

zapalenie miednicy małej, niepłodność

zapalenie najądrzy, gruczołu krokowego

Leczenie.

Jednocześnie leczymy obu partnerów seksualnych.

metronidazol 250mg 3×/24h przez 7 dni

tymidazol 2000mg jednorazowo

ornidazol 500mg 2×/24h przez 5 dni

Owsica.

Etiologia - Enterobius vermicularis.

Inwazja - jajo inwazyjne → droga fekalno-oralna (ręce) lub wziewna (kurz), larwa inwazyjno-retroinwazyjna.

Klinika.

świąd odbytu (głównie u dzieci)

dyspepsja

nerwica

nadpobudliwość (niespokojny sen, brak koncentracji, itd.)

Powikłania.

zakażenie dróg moczowo-płciowych

zakażenie bakteryjne skóry i śluzówek odbytu

Leczenie - 2-4 cykle.

pyrantel 10mg/kg co 2 tygodnie tabletki/syrop (u kobiet w ciąży oraz małych dzieci i niemowląt nie stosuje się)

mebendazol (Vermox) 200mg co 4 tygodnie

albendazol (Zentel) 200mg co 4 tygodnie (powyżej 5rż 400mg)

Glistnica.

Etiologia - Ascaris lumbricoides (glista ludzka). Forma dorosła - samica do 40cm, samiec do 25cm. Występuje wyłącznie u człowieka.

Inwazja - połknięcie jaja inwazyjnego zawierającego larwę, przenoszone przez ręce, wodę, warzywa zanieczyszczone ziemią. Po połknięciu dochodzi do uwalniania larwy w jelicie cienkim → przechodzi przez ścianę jelita → wraz z krwią przechodzi przez wątrobę, gdzie powstają ziarniniaki kwasochłonne (odczyn zapalny) → wędruje do płuc → zostaje odksztuszana i połknięta z powrotem → w przewodzie pokarmowym dojrzewa do formy dorosłej.

Klinika (objawy są związane z momentem cyklu rozwojowego).

postać jelitowa (formy dorosłe)

postać narządowa (formy larwalne)

hepatomegalia

krwioplucie

zespół Loefflera

stany spastyczne oskrzeli

objawy ogólne: gorączka, alergia skórna, zaburzenia snu, stany pobudzenia, eozynofilia 40-50%

Powikłania.

niedrożność jelit, dróg żółciowych

zapalenie trzustki

niedrożność dróg oddechowych

objawy alergiczne - łzawienie, wysypki

Diagnostyka:

formy dorosłe w kale

jaja glisty w kale

badania serologiczne w kierunku postaci larwalnych

Leczenie.

Pyrantel 10mg/kg

Mebendazol (Vermox) 200-400mg

Albendazol (Zentel) 200-400mg

Lewamizol (Decaris) 2,5mg/kg mc

Trichurioza.

Etiologia - Trichuris trichiura (włosogłówka ludzka). Forma dojrzała ma około 5cm.

Inwazja - jajo inwazyjne przenoszone przez brudne ręce, wodę, warzywa, owoce.

Klinika.

bóle brzucha, biegunki (z krwią), alergia, nerwica. (nie ma cyklu narządowego)

gdy „duża inwazja” to występuje obraz colitis ulcerosa

Powikłania.

niedokrwistość

zaburzenia elektrolitowe

wypadanie odbytu (błony śluzowej)

Diagnostyka:

badanie kału na obecność jaj i ich ilość - na tej podstawie ocenia się ciężkość tej inwazji

do 1 tys. postać łagodna

powyżej 10 tys. - ciężkie zakażenie

badanie rektoskopowe

Leczenie.

Mebendazol (Vermox) 200-400mg przez 6 dni

Albendazol (Zentel) 200-400mg przez 3 dni

Toksokaroza (zespół larwy wędrującej trzewnej).

Etiologia - glista psia (Toxocara canis), glista kocia (T. cati).

Inwazja - jaja inwazyjne wydalone z kałem psów i kotów zjedzone przez człowieka. Uwalnia się larwa w przewodzie pokarmowym → przechodzi do krwi → wędrówka przez wątrobę, płuca, może trafić do gałki ocznej czy mózgu.

Klinika.

postać minor - gorączka, limfadenopatia, pokrzywka, kaszel, krwioplucie, artralgia

postać major - hepatomegalia, zajęcie gałki ocznej, wzrost ALT, AST, GGTP

Rozpoznanie.

gorączka, hepatomegalia

eozynofilia, hipergammaglobulinemia

serologia

Leczenie.

Mebendazol (Vermox) 600mg przez 20 dni

Albendazol (Zentel) 400mg przez 20 dni

Tiabendazol (Miutezol) 1000mg przez 8-12 dni

Dwuetylokarbamazyna (Hetrazam) 5mg/kg mc przez 20 dni

Włośnica. (!)

Etiologia - Trichinella spiralis.

Inwazja - larwa inwazyjna w mięsie świni, dzika i innych dzikich zwierząt.

Klinika.

zespół biegunkowy - faza początkowa, a następnie

zespół włośnicowy - penetracja larwy do mięśni - gorączka 40°C, bóle mięśni karku, kończyn, zaburzenia oddychania, mówienia, połykania

alergiczne zapalenie naczyń (vasculitis) - wylewy w obrębie gałki ocznej (wybroczyny), pod płytką paznokciową

faza zaburzeń metabolicznych - hipoalbuminemia, hipoglikemia, hipokaliemia

Powikłania.

ZOMR

zapalenie płuc

niewydolność krążenia

Leczenie.

Mebendazol (Vermox) 400mg 3×/24 przez 3 dni (do 5) faza

Albendazol (Zentel) 400mg 3×/24 przez 3 dni (do 5) jelitowa

salicylany, steroidy - w rozwiniętej fazie włośnicowej

Pyrantel 10mg/kg mc przez 5 dni - w ciąży

Tasiemczyca.

Tasiemiec nieuzbrojony.

Etiologia -Taenia saginata.

Inwazja - wągier bydlęcy tasiemca nieuzbrojonego, zjedzenie surowego mięsa wołowego. Po około 3 miesiącach rozwija się u człowieka forma dojrzała → odrywają się trzony i pojawiają w kale (zwykle pierwszy objaw).

Klinika.

bóle brzucha, nudności

wzmożone lub upośledzone łaknienie

biegunki lub zaparcia

osłabienie, zaburzenia snu, niedokrwistość

Rozpoznanie.

czynne wypełzanie członów macicznych przez odbyt

jaja w kale

antygeny tasiemca w kale

Leczenie.

prazykwantel (Cesol) 10mg/kg 1×

dowód na wyleczenie to główka w kale

Tasiemiec uzbrojony.

Etiologia - Taenia solium.

Inwazja - wągier świński T. solium, spożycie zakażonego mięsa.

Klinika.

postać jelitowa - często bezobjawowa

wągrzyca - mózgu, oka, płuc, mięśni szkieletowych, jamy otrzewnej (przechodzą przez ścianę jelita do tych narządów)

Leczenie.

prazykwantel (Cesol) 10mg/kg 1×

w wągrzycy mięśni 25mg/kg przez 4 dni

w wągrzycy mózgu 45mg/kg przez 14 dni (gdy objawy uciskowe to operacja)

w wągrzycy oka jest przeciwwskazany

Echinokokoza (bąblowica jednojamowa).

Etiologia - Echinococcus granulosus.

Inwazja - jaja inwazyjne z sierści lub kale psa, połknięcie jaj inwazyjnych (np. pogłaskanie psa). Uwalnia się larwa w p. pokarmowym → umiejscawia się w 60% w wątrobie, także w płucach → odczyn miejscowy → torbiel z drobnymi pęcherzykami → naciekanie tkanek → objawy uciskowe

Klinika.

Postać pęcherzowa umiejscawia się w tkankach - wątroba, płuca, mózg, mięsień sercowy, nerki, kości, śledziona. Gdy dojdzie do pęknięcia torbieli to pojawia się: gorączka, pokrzywka, wstrząs, wtórne zakażenie bakteryjne.

Leczenie.

operacyjne

farmakologiczne - Albendazol (Zentel) 200mg 3×/24h przez 3 m-ce

Alweokokoza (bąblowica wielojamowa).

Etiologia - Echinococcus multilocularis.

Inwazja - jaja z larwą inwazyjną obecne w owocach, głównie leśnych, skażonych kałem lisa rudego. Po zjedzeniu zwykle umiejscawia się wątrobie.

Klinika.

postać larwalna (torbiel wielokomorowa) rozrasta się naciekając tkanki - wątroba, płuca, mózg

↑ AST, ALT, FA, GGTP, bilirubiny

Leczenie.

operacyjne

farmakologiczne

Albendazol (Zentel) 800mg przez 30 dni

Mebendazol (Vermox) 1600mg/24h przez 10-15 dni

Rokowanie - złe.

Hymenolepioza.

Etiologia - Tasiemiec karłowaty (Hymenolepis nana), długość do 1cm.

Inwazja - jaja inwazyjne w pokarmach zanieczyszczonych kałem myszy.

Klinika.

Bóle brzucha, wymioty, utrata apetytu i masy ciała, nerwice, zaburzenia snu.

Leczenie.

prazykwantel (Cesol) 25mg/kg 1Ⴔ

INWAZJA - pomyśl gdy:

biegunka

eozynofilia

dziecko

osoby z upośledzoną odpornością

niepokój, pobudzenie nerwowe, zaburzenia snu

utrata masy ciała

gdy nie wiesz o czym masz myśleć

PROFILAKTYKA:

mycie rąk przed posiłkami

mycie rąk po kontakcie ze zwierzętami

odrobaczenie zwierząt domowych

oznaczenie miejsc defekacji kotów i psów

sprzątanie miejsc zabaw dzieci

mycie warzyw i owoców

prawidłowa obróbka termiczna mięsa i ryb

unikanie mięsa niebadanego

Malaria (zimnica).

liczba zarażonych na świecie - 280 mln

liczba nowych zachorowań - 110 mln rocznie

liczba zgonów - 3 mln rocznie, w tym 800 tys. dzieci

na 1000 wkłuć komara

400 bezobjawowych inwazji Plasmodium

200 objawowych przypadków malarii

Etiologia:

Spowodowana jest przez różne rodzaje zarodźca, najczęściej przez plasmodium vivax.

plasmodium falciparum - wywołuje trzeciaczkę złośliwą (malaria tropikalna), choroba zawsze groźna, która może przebiegać z nagle pojawiającymi się, szybko narastającymi objawami bezpośrednio zagrażającymi życiu, gorączka codziennie, hektyczna, często przebiega bez gorączki

plasmodium vivax - wywoł trzeciaczkę łagodną

plasmodium ovale - wyw chor podobną do w/w

plasmodium malariae - wywołuje czwartaczkę (gorączka co 72h)

W Polsce obserwujemy już od wielu lat przypadki malarii przywiezionej z krajów tropikalnych - 30 przypadków/rok. Nie można eradykować choroby ponieważ zarodziec jest bardzo oporny na leki a także z tego względu, że występuje ta choroba w krajach ubogich.

Cykl płciowy.

Sporozoity obecne w ślinie komara widliszka → ukłucie człowieka przez komara → dostanie się do krwi sporozoitów → część jest zniszczona, ale część dociera do wątroby → rozpoczyna się cykl przedkrwinkowy (pierwsze podziały) → merozoity → przedostają się one do krwi → faza krwinkowa (rozmnażanie i podziały wewnątrz krwinek czerwonych).

Rozpoznanie to znalezienie tego pierwotniaka w krwince (różnych postaci rozwojowych). W zależności od rodzaju zarodźca różnie układają się trofozoity w krwince.

	P. falciparum	P. malariae	P. vivax	P. ovale
Czas trwania schizogonii krwinkowej	86-48h	72h	48h	ok. 48h
Krwinka	niepowiększona	niepowiększona	powiększona	powiększona
Parazytemia	duża	mała	mała	mała
Ziarnistości	Maurera	brak	Schuffnera	Schuffnera

Patogeneza malarii.

niedotlenienie tkanek jako wynik

rozpad erytrocytów zakażonych i niezakażonych

spadek przepływu krwi

hamowanie wytwarzania erytrocytów - wzrost zapotrzebowania energetycznego

aktywacja cytokin

TNFα (kachektyna) powodująca hipoglikemię i zahamowanie czynności szpiku

IL-1 o działaniu pirogennym

IL-6 - przyczyn hyperglobulinemii oraz tworzenia się przeciwciał

sekwestracja erytrocytów zawierających schizonty - łączenie się erytrocyt i płytek w rozetki

Objawy.

objawy prodromalne i grypopodobne

typowy napad

I faza (cold phase)

Uczucie zimna, dreszcze przez 15-20 minut.

II faza (hot phase)

Gwałtowny wzrost temperatury do 40-41°C, uczucie gorąca, rozgrzania, płonięcia, skóra sucha, czerwona, zaburzenia świadomości, silne bóle w lewym podżebrzu.

III faza (defervescens phase)

Ustępowanie objawów gorączki, zlewne poty przez 1-2h, sen.

inne objawy

silne bóle głowy

bóle mięśni okolicy lędźwiowej

nudności, wymioty

wzdęcie i bóle brzucha

biegunka

nieżyt gardła, kaszel, duszność

postępujące osłabienie

opryszczka wargowa

żółtaczka, hepatosplenomegalia

objawy neurologiczne i psychotyczne

Badania dodatkowe:

niedokrwistość

↑ liczby retikulocytów i monocytów

leukopenia

rzadziej eozynofilia

trombocytopenia

hemoglobinuria

żółtaczka hemolityczna

kwasica

hipoglikemia

hiperkaliemia

DIC

Powikłania malarii tropikalnej:

malaria mózgowa

martwica kłębuszków nerkowych → ostra niewydolność nerek

uszkodzenie hepatocytów

hipoglikemia

hyperkaliemia

kwasica metaboliczna

powikłania płucne: zapalenie, obrzęk, niewydolność oddechowa

głęboka niedokrwistość - Hb < 5g/l, Ht < 15%

hyperparazytemia: do 10% krwinek zakażonych

DIC

hemoglobinuria

krwotok z przewodu pokarmowego

niewydolność krążenia ze wstrząsem hipowolemicznym

hyperpyreksja

Zwalczanie komarów:

stosowanie repelentów (środki odstraszające) na odsłoniętą skórę - co 3h

odzież z długimi rękawami i spodnie

miejsca chronione przed komarami

spanie pod moskitierą

niszczenie komarów przy pomocy rozpylaczy

odkażanie budynków

Chemioprofilaktyka.

Zalecenia dla osób wyjeżdżających w zależności od strefy:

A - chlorochina w dawkach terapeutycznych

B - chlorochina + proguanil w dawkach terapeutycznych

chinina i sulfadoxina - pyrymetamina

lub meflokina lub halofenatrine lub sulfadoxina - pyrymetamina

C - meflokina lub doksycylina lub chlorochina + proguanil

Leki.

Chlorochina (Arechin) 100/150mg

Proguanil (Paludrine) tabl 100mg

Sulfadoxine + pyrymetamina (Fensidar) 500mg + 25mg

Sulfakne + pyrymetamina (Metaceflin) 500 + 25mg

Mefloquine (Larim/Mefaquine) 250mg

Chinina 300mg

Halofantrina

Primagina

profilaktycznie	Podawanie leczniczo
1	300mg 1×/tydzień lub 6×1tabl/24h	600mg I i II dzień, III dzień - do 1500mg
2	200mg 1×/24h	Nie stosowany
3	Nie stosowany	1500mg + 75mg - dawka jednorazowa
4	Nie stosowany	1500mg + 75mg - dawka jednorazowa
5	250mg 1×/tydzień do 8 tygodni	1000mg lub 15mg/kg jednorazowo
6	Nie stosowany	1800mg w 3 dawkach podzielonych przez 7 dni do dawki całkowitej 12,6 g
7
8	DZIAŁA NA POZAKRWINKOWE POSTACIE ZARODŹCA

5

---