Zakazy -notatki, ംV rok, Choroby zakaźne

SIRS i sepsa

SIRS - to uogólniona aktywacja układu imm., niezależnie od przyczyny

czynniki wyzwalające: rozległe urazy, oparzenia, OZT, rozległe zabiegi, substancje chem., AIDS, zak. - bakteryjne (NM, HI - pozaszpitalne, G(-)p, G(+)z - szpitalne - bakterie potencjalnie chorobotwórcze), wirusowe (Denga), grzybicze (Candida), pasożytnicze (P. falciparum)
kryteria - ≥ 2 spośród: temp. > 38^oC / < 36^oC, tętno > 90/min, oddech > 20/min lub PaCO₂ < 32 mmHg, leukocyty > 12 tys. / < 4 tys. / 10 % niedojrzałych postaci neutrofilów
u pacjentów z AIDS często przebieg skąpoobjawowy

SIRS + zak. = sepsa → ciężka (niewydolność ≥ 1 narządu) → wstrząs septyczny

← superantygeny - egzotoksyny; elementy ściany G(+); fragmenty DNA; LPS → LBP → CD14 → cytokiny i chemokiny (IL-1, 6, 8, TNF-α)
→ mediatory wtórne: RFT, lipidowe (PGE₂, LT, PAF), NOS
→ aktywacja C (gł. C3a, C4a, C5a) → aktywacja bazofiilów

CARS - z. kompensacyjnej reakcji p/zap. ↔ IL-4, 10, 13
→ łagodzenie przebiegu urazu lub zak. / pogłębienie ciężkości ch.
nadaktywność imm. - makrofagi, cytokiny pro- / p/zap., C
zab. krzepnięcia i fibrynolizy ← endotelium, neutrofile

→ koagulopatia i zatorowość w mikrokrążeniu → MOF
białka C → ↓ krzepnięcie, ↑ fibrynoliza, ↓ zap., ↓ apoptoza endotelium
APC (Xigris) - wsk. przy niewydolności ≥ 2 narządów

p. pok. - osłabienie bariery, endotoksemia, nadmierne namnażanie bakterii
zab. metaboliczne dotyczące wszystkich podstawowych składników pokarmowych → autokanibalizm septyczny
zab. CVS: TNF → (-) miokardium
zab. neurologiczne
SP → nagły początek, ciężki przebieg, typowa neuroinfekcja OUN, zajęcie błon surowiczych → ARDS, wstrząs
NM → bakteremia ± wstrząs ± ZOMR

→ koagulopatia → zmiany skórne
→ ostra niewydolność nadnerczy - z. Waterhouse'a - Friedrichsena

S. aureus, albus, citreus → char. ropnie narządów miąższowych, mm., skóry; ogniska pęcherzowej lizy tkanki płucnej
sepsa odmaciczna (S. pyogenes, Clostridium, Staphylococcus) → żółtaczka hemolityczna → NN
sepsa G(-) ← operacje na jamie brzusznej
sepsa przewlekła - np. endocarditis lenta S. viridans - char. guzki Oslera
diagnostyka:

ostra: ↑ LEU, PLT, CRP, IL
faza późna: ↑ GRAN, ↓ PLT
PCT ← kk. jednojądrzaste, monocyty, makrofagi

profilaktyka: płyny, presyny, GKS, krew / EPO, wentylacja mech., kontrola glikemii, leczenie nerkozastępcze, profilaktyka zap. żż. głębokich i zakrzepicy oraz owrzodzeń stresowych
leczenie - równolegle z diagnostyką

antybiotykoterapia i. v. min. 7 - 10 dni, szerokie spektrum →zawężenie nawet do monoterapii
usunięcie cewników; ~ chir.: drenaż ropni, resekcja martwicy
postępowanie p/wstrząsowe: płyny, wazopresory, (+) inotropowe
GKS → ↓ TNF, IL-6
pentoksyfilina → ↑ TNF, IL-1 (?)
IFN
ibuprofen → ↓ mediatory lipidowe
przyszłość:

neutralizacja LPS ← mab, Lp HDL, szczepionka p/LPS
antagoniści TLR, CD14, TNF-α, IL-1, MIF, NOS, RFT

niedobory imm. a parazytozy

osoby z prawidłowo dz. u. imm. zazwyczaj dobrze radzą sobie z parazytozami
eozynofilia ~ zw. z zak. pas.; EOS znajdują się w tkankach i ↑ tylko w określonej fazie zak. określonym pasożytem, np. w fazie wnikania Schistosoma
pasożyty posiadają mech. oporności p/układowi imm. gospodarza: mają mało ag, bytują wewnątrz makrofagów lub w narządach uprzywilejowanych immunologicznie (np. oko, UN), wytwarzają enzymy ↓ dz. RFT, wykazują zmienność ag (np. Trypanosoma - VSG = zmienna GP powierzchniowa)
AIDS + (→) CMV + Schistosoma → masywne przenikanie i zaczopowanie ż. wątrobowej
rozwojowi parazytoz sprzyjają wrodzone i nabyte niedobory odporności

niedobory wrodzone to m. in. agammaglobulinemia Brutona, z. hiper-IgM i in.
splenektomia → gł. zak. bakteriami otoczkowymi (SP, NM, HI), ponadto PCP i Crytosporidium
npl gł. hematologiczne - białaczki, chłoniaki
transplantacje np. serca (HTx) → cysty ??
AIDS → infekcje pasożytnicze przy CD4 < 150/ml; toksoplazmoza w AIDS jest niemal zawsze reaktywacją zak. przetrwałego, a nie zak. pierwotnym; leczenie PCP i Toksoplazmy: TMP/SMX (kotrimoksazol)
HTLV-1 → transformacja npl → ALL z T → imm.-supr.

węgorek jelitowy

przechodzi przez skórę, podobnie jak Schistosoma
wylęg larw przed opuszczeniem jelita → autoinfekcja → niedrożność jelit, sepsa, † do 70 % (a w przypadku bakterii - 30 - 50 %)
leki dz. skutecznie na postaci dorosłe, a terapia wymaga dużego wysiłk ze strony makrofagów
wysoka † ← ciężki stan pacjenta + toksyczna terapia

Leischmania - wektor: mucha piaskowa; rezerwuar: psy, lisy, wilki, konie, króliki, szopy, szczury
zagrożenia związane z podróżą: zakrzepica żż., z. zmiany strefy czasowej, ch. wysokogórska, ch. kesonowa (dekompresyjna), ch. zak. (malaria, leiszmaniozy, schistosomoza, biegunka podróżnych), zmiana czasu przyjmowania leków (GKS, DTA, ARV)

zak. u osób w imm.-supr.

klasyfikacje zab. odporności: wrodzone / nabyte, humoralne / komórkowe; zab. nabyte są zazwyczaj mieszane (humoralno - komórkowe)
przyczyny imm.-supr.: zak. wirusowe, oparzenia, popromienne, ch. ogólnoustrojowe, jatrogenne, st. po transplantacjach, npl w tym hematologiczne, skrajny wiek, niedożywienie i wyniszczenie (→ TBC, zap. płuc, biegunki)
zak. wirusowe (HIV → gł. ↓ CD4, przewlekła aktywacja imm. → ↓ liczba kk. imm. nie zakażonych; odra; gr. herpes: CMV → uszk. szpiku, HHV-6 → ~ imm.-supr.)
ch. ogólnoustrojowe:

cukrzyca → glukozuria, ↓ funkcjonowanie i ukrwienie skóry, przewlekłe zab. metaboliczne →→ ↓ odporność (↓ chemotaksja neutrofili)
PNN ↔ wirusy krwiopoch. (HBV, HCV), gr. herpes (CMV, EBV)

z. nerczycowy → utrata białek odpornościowych
toksyny mocznicowe → zab. odporności
DO - połączenie ze środowiskiem zewn.

marskość wątroby → niedobór białek; NW, wodobrzusze → ryzyko przełamania barier nabłonkowej jelit
enteropatie → uszk. bariera śluzówkowa

npl → kacheksja npl

npl hematologiczne → oo. z wyparcia

st. po splenektomii (w śledzionie powstają ab opsonizujące) → narażenie na zak. bakteriami otoczkowymi (SP, NM, HI), ciężki przebieg tych zak. (SP, HI), G(-): EC; wsk. szczepienie p/w/w przed- (zabieg planowy) lub po zabiegu (zabieg nagły)
radioterapia →→ mielofibroza; radio- i chemioterapia → uszk. szpiku i nabłonków (p. pok., u. odd.)
farmakoterapia:

GKS → ↓ odp. imm. (w zasadzie imm.-mod.); endo- / egzogenne (duże dawki) → ↓ chemotaksja neutrofili → leukocytoza
imm.-supr.: CsA, AZA, MMP, takrolimus i in. inh. kalcyneuryny
leki biol. - mab p/ poszczególnym rec. CD4, antagoniści TNF-α (← RZS, ChLC)
~ → TBC - przed rozpoczęciem leczenia wymagane wykluczenie czynnego procesu

przeszczepy gł. szpiku →→ zak. z zajęciem narządu; I faza - do 30 dni - brak odp. → zak. endogenne, grzybicze; III faza - do 100 dni

ryzyko przeniesienia CMV (powszechne zak.) od dawcy do biorcy, który nie przebył ch. bądź infekcja innym szczepem; cięższe pierwotne → ~ ŚZP; leczenie z wyboru: gancyklowir; w imm.-supr. wsk. leczenie nawet bezobjawowego zak.
ryzyko reaktywacji VZV → leczenie z wyboru: ACV

~ przebieg zak. bez oo. zap. i gorączki (zak. skąpoobjawowe) - brak cieni w RTG, ropnia, ropomoczu; ~ zak. piorunujące ← szybki rozsiew zak.; char. reaktywacja zak. utajonych (Toxoplazma, gr. herpes) i zak. florą endogenną
neutropenia → ↓ ogr. zak. → rozsiew i uogólnienie; NEU < 500 → gorączka neutropeniczna (> 38,3^oC lub >1 h > 38^oC) → skojarzona terapia empiryczna (cef III, aminoglikozydy, wankomycyna)

HIV

całość wiedzy o HIV ogranicza się do okresu od 1981 r., zaś o leczeniu - od 1996 r.
badanie SMART - porównanie wyników leczenia ciągłego z przerywanym

ocena bezpieczeństwa leków oraz czasu stosowania - czy można przerwać terapią oraz czy należy ją stosować do końca życia
leczenie przerywane zmniejszało 3 x ekspozycję na leki, jednak w grupie tej istotnie wzrosła liczba zgonów oraz dz. niep. terapii np. rozwoju miażdżycy
przypuszcza się, że wahania wiremii pobudzają procesy zap., co przyspiesza postęp miażdżycy (teoria zap.)

dz. niep. analogów nukleozydowych - toksyczność mitochondrialna → m. in. lipoatrofia gł. na twarzy, przedramionach i podudziach
z. rekonstrukcji imm. → pow. ww., gorączka, in.
badanie ESPRIT (?) - dodatek IL-2 do przyjmowanego leczenia w celu ↑ limfocytów T
istnieją metody zapłodnienia zdrowej kobiety nasieniem nosiciela HIV, m. in. wirowanie (W-wa)
istnieje 1 % ryzyka zak. wertykalnego HIV (z matki na płód / noworodka); ryzyko jest niskie tylko przy profilaktyce: kobieta w ciąży musi być świadoma zak. i powinna przez czas ciąży brać pełną terapię ARV od 14 hbd - istotne jest aby w zestawie leków znalazł się ACV (Retrovir), natomiast nie np. efawirenz; konieczne jest osiągnięcie niewykrywalnej wiremii w ostatnim hbd; w czasie porodu podaje się ACV we wlewie kroplowym; ciążę najlepiej zakończyć c. c., jeżeli decyzja o porodzie siłami natury, to powinien on być krótki - nie więcej niż 2 h od pęknięcia błon płodowych do urodzenia; nie wolno karmić piersią; noworodkowi podaje się ACV w syropie i wykonuje mu badanie PCR na DNA HIV
zak. HIV ← 90 % zak. matczyno - płodowe (droga przezłożyskowa, okołoporodowa, karmienie PM)

I^o - bezobjawowy, limfadenopatia
II^o - pow. WŚ, zm. w jamie ustnej, pow. ślinianki, grzybica paznokci, półpasiec, infekcje GDO, limfocytowe ŚZP (LIP) bez hipoksji, ↓ PLT
III^o - śr. stopnia niedożywienie, biegunka, gorączka, TBC, kandydoza, leukoplakia, LIP z hipoksją
IV^o - wyniszczenie, PCP, TBC i mykobakteriozy, KS, opryszczka, toksoplazmoza ~ OUN, retinitis CMV, grzybice (kandydoza, kryptokokoza, kryptosporydioza), chłoniaki, PML, kardiomiopatia rozstrzeniowa, nefropatia

profilaktyka przedekspozycyjna - przyjmowanie leków ARV (tenofowir) przed stosunkiem, w niektórych krajach nawet absurdalnie - codziennie; należy zwrócić uwagę, iż leki te dz. odmiennie u osób zdrowych i zak. HIV; przykładowo newirapina u osób nie zak. i z wysoką limfocytozą ma większą hepatotoksyczność
profilaktyka poekspozycyjna

ryzyko zak. poeksp.: HBV - 30 %, HCV - 3 %, HIV - 0,3 %
istotne ekspozycje: gł. zakłucie igłą ze światłem, zachlapanie oka, uszk. skóry
duża cz. ekspozycji związana jest z igłami w workach na śmieci
ważna jest głębokość zakłucia, pochodzenie krwi (tt. / żż.), czy pacjent był w zaaw. stadium zak. HIV, rodzaj materiału (krew, płyny, nasienie, wydz. pochwy - tak; wymiociny, ślina, pot, mocz, kał - nie)
w PL nie ma przypadków zawodowego zak. HIV w służbie zdrowia; w USA jest 56 takich osób, co ciekawe nie ma wśród nich chirurgów (zacięcie narzędziem → guma rękawiczki wyciera krew)
postępowanie: należy umyć ręce wodą z mydłem ± środkiem do dezynfekcji skóry → w ciągu 2 h od zdarzenia zgłosić się do oddz. ch. zak. → w dniu zgłoszenia wykonuje się badanie w kierunku wykluczenia wcześniejszego zak. → przez 28 dni stosuje się przepisane leki ARV; podanie leków ARV ≥ 48 h po zdarzeniu nie jest w stanie uchronić przed zak.
sex: największe ryzyko pozazawodowe przy receptywnych kontaktach analnych (nawet 3 %); sex oralny jest stosunkowo bezpieczny; prawidłowo założona prezerwatywa w 100 % chroni przed HIV
jednoczesne zak. HIV i HCV może opóźnić pojawienie się ab p/HIV, dlatego ostatnie badanie wykonuje się po roku

leczenie substytucyjne uzależnień od opiatów

narkomania jako ch. - ICD-10 F10-15
gł. zagrożenie przy opiatach wynika z drogi podawania (i.v.)
najgorsza sytuacja w Europie - Estonia
kompot jest PL wynalazkiem → wyeksportowany do Szwecji
ryzyko uzależnienia fizycznego występuje już po 1. wzięciu dawki heroiny
statystyka skuteczności zakończonych programów

terapia	abstynencyjna	zastępcza
1 rok	7 %	45 %
2 lata	2 %	30 %

leczenie substytucyjne - kontrola drogi przyjmowania: opioidy (i.v.) → metadon (p.o.); ideą terapii jest redukcja szkód i powrót do prawidłowego życia społecznego; brak narkotyków → ~ popadanie w inne nałogi
heroina - pełny agonista rec. opioidowych
metadon - agoantagonista

brak oo. abstynencyjnych
nawet podany i.v. nie wywołuje euforii (buprenorfina + nalokson ??)
dawkowanie: start od 30 mg i w ciągu 3 - 4 dni ↑ do 40 mg ??; zal. od m. c.
tolerancja na dz. euforyzujące
bezpieczeństwo w czasie ciąży
noworodkowy z. abstynencyjny (NAS) → odtruwanie 1 tyg.

przyczyny zak. - ~ dodanie z premedytacją
problemy u narkomanów: HCV, HBV, HIV, TBC, zak. bakt., zniszczenie naczyń gł. przez nieprawidłowe podawanie, in. zm. skórne; STD: HPV 11, 16, 18, HSV, WZW, rzeżączka, kiła (50 % rozpoznanej kiły wyst. u osób już zak. HIV), rzęsistkowica; 80 % wymaga hospitalizacji ??
opioidy → ↓ CD4 → szybsza progresja do AIDS
metamfetamina - nowy narkotyk wydłużający sprawność seksualną

malaria

możliwe zak. dwoma gatunkami, np. P. vivax + P. malariae
profilaktyka

ochrona przed komarami - repelenty
Malarone - wystarczy rozpoczęcie od 1 dnia przed wyjazdem
doksycyklina → p/wsk. opalanie

chinina - dz. niep.: przemijająca ototoksyczność, dz. proarytmogenne, ↑ QT
wszystkie leki poza primachiną (importowana) dz. na formy krwinkowe
każda gorączka po powrocie z krajów tropikalnych → 3 x badania pod kątem malarii („rozmaz w kierunku malarii”)
identyfikacja gatunkowa - w ośrodkach referencyjnych (Gdynia, Poznań)
diagnostyka:

rozmaz grubej i cienkiej kropli, IF, testy paskowe (ag), PCR (DNA), serologia (potwierdzenie przebycia ch.)
barwienie: MGG, metanol - Giemza, Giemza
badania dodatkowe: krew (morfologia, OB, CRP, glukoza), PMR

P. knowlesi - morfologia jak P. malariae; wywołuje ciężką postać malarii, z codziennymi atakami i wysoką †
PL - wyeliminowanie malarii (ostatni przypadek w 1963r.
największe ryzyko zak. występuje zaraz po zakończeniu pory deszczowej; szczególnie narażone są dzieci < 5 r. ż. oraz kobiety w ciąży
faza wątrobowa bezobjawowa → (powtórzenie (-) testów) → faza krwinkowa objawowa → kwasica, laktacyduria

rozpad RBC → uwalnianie składników → wytw. cytokin → oo.
postaci: brzuszna (jelitowa), nerkowa (mocznicowa), mózgowa, wstrząsowa

każdego roku z powodu malarii umiera kilka (2 - 4) mln osób
podobno malaria znana była od XXVII w. p. n. e.
spośród sławnych osób Aleksander Wielki oraz Rafael Santi (?) zmarli na malarię
Nagroda Nobla 1908 r. za odkrycie zarodźca malarii (jakiś chirurg wojskowy)
PL - ostatni rodzimy przypadek w 1968 r., stąd uważa się, że stan taki może się powtórzyć; w Czechach odkryto jakiś czas temu komary zak. P. ovale, choć póki co nie zanotowano tam rodzimej malarii
w końcu XIX w. potwierdzono, że można przenosi malarię z człowieka na człowieka (komary od chorych w Rzymie zaraziły „ochotników” w Londynie)
najgorszy patogen w grupie - P. falciparum
każdego gorączkującego pacjenta należy zapytać o wyjazd do krajów tropikalnych
podejrzenie - lepiej rozpocząć leczenie niż go zaniechać
komar Culex / Anopheles - wymaga temp. > 20^oC przez cały czas, w przeciwnym wypadku ginie, a w każdym razie nie zachodzi cykl życiowy
ciężka postać malarii - oo. dysfunkcji wielonarządowej, parazytemia ≥ ½ mln lub ≥ 2 %
powikłania: śpiączka, kwasica metaboliczna, ciężka anemia, hipoglikemia, ONN, ostry obrzęk płuc (> 3 ataki/d ?), wstrząs
diagnostyka: rozmaz krwi - ukłucie palca i wyciśnięcie grubej kropli na szkiełko (rozmaz jakościowy) oraz cienki rozmaz na 2. szkiełku (ilościowa ocena parazytemii - liczenie zak. krwinek); pLDH - szybki test w kierunku malarii
w krajach tropikalnych kobiety w ciąży są bardziej narażone na ugryzienia komarów - po pierwsze mają nieco wyższą temp. ciała, a ponadto zmieniony stan hormonalny działa na komary jak feromony
leczenie:

kamienie milowe - artemizyna z liści drzewa Artemisia annua oraz chinina z kory drzewa chinowego
Malarone - lek stosowany w profilaktyce przedekspozycyjnej
meflochina (Lariam) - dz. niep. obejmowało psychozy
permetryna (DEET) - bdb. insektycyd i repelent, ale nie wolno stosować na skórę

zak. u. pok.

ch. zak. wątroby mają zazwyczaj etiologię wirusową; przykładem bakt. ch. wątroby jest ch. Weila (leptospiroza) - tzw. ch. zbieraczy zielonego groszku; zdarza się ona u pracowników kanalizacji, narażonych na kontakt z moczem szczurów
zak. u. pok. są jednymi z najczęstszych ch. oraz przyczyn zgonów na świecie, zwł. u dzieci; klinicznie zazwyczaj objawiają się m. in. biegunką, co przy braku dostępu wody w krajach rozwijających się bywa problemem, z kolei na tle odwodnienia może rozwinąć się ONN
flora fizjologiczna p. pok.

większość bakterii ginie w środowisku Ż; 80 % zak. w samym Ż to HP
jelito (↑ pH) - Enterbacteriaceae traktują żółć jak pożywkę (sole żółci wchodzą przecież w skład podłożą hodowlanego MC dla G(-)), natomiast giną tu bakteria otoczkowe
10 dni antybiotykoterapii niszczy florę p. pok. do tego stopnia, że jej odbudowa zajmuje 8 m-cy

motoryka: zab. perystaltyki typu zaparć zwiększają występowanie flory patologicznej
krążenie wrotne ma za zadanie m. in. neutralizację toksyn z p. pok.
klasyfikacje zak. p. pok. - ze względu na etiologię, lokalizację, charakter samoistny lub indukowany, pierwotny lub wtórny oraz ograniczony do p. pok. lub uogólniony (np. dur brzuszny → sepsa)
postaci: zap. jelit (enteritis → biegunka), zap. Ż i jelit (gastroenteritis → biegunka i wymioty), zap. j. grubego (colitis → krew / śluz w stolcu), biegunka (diarrhoea), dur brzuszny i rzekomy (typhus abdominalis et paratyphus), rzekomobłoniaste zap. jelit (colitis pseudomembranacea), zab. trawienia (dyspepsja), zatrucie pok. (intoksykacja), zap. ww. chłonnych krezki (lymphadenitis mesenterialis)
mech. zak.: toksyczny, inwazyjny, toksykoinfekcja
czynniki wirulencji patogenów - gł. bakterii: adhezyny, odporność na fagocytozę i dz. C, zdolność inwazji nabłonka jelitowego, produkcja bakteriocydyn (→ niszczenie konkurencyjnych bakterii), zdolność pozyskiwania Fe z organizmu gospodarza (np. Yersinia)
zak. bakt.: SA, Enterococcus, Clostridium, B. cereus, Enterobactericeae, P. aeruginosa, V. cholerae, Campylobacter, Helicobacter
toksyny

endotoksyna (LPS)
egzotoksyny

neurotoksyny, np. botulinowa (→ 1 z 1. oo. to diplopia)
cytotoksyny → obumieranie kk.; np.: toksyna Shiga, SLT-1/2 (werotoksyna EC → ~ HUS), CNF EC (cz. nekrotyzujący), CDT - EC, C. jejuni, Shigella, hemolizyny - wiele bakterii
enteotoksyny - nie powodują śmierci kk., ale dz. na ich kanały jonowe; termostabilna (ST; → ↑ cGMP) i termolabilna (LT; typ A-B; → ↑ cAMP)

zak. wirusowe: rotawirusy (szybki rozwój np. 24 h), adeno-, kalci-, astro-, korona-, WZW A i E, SRV np. wirus Norwalk (~ biegunki podróżnych na drogich rejsach)
zak. grzybicze - np. Candida bdb. „czuje” się we wszystkich fragmentach p. pok.
typy EC:

ETEC → LT, ST, VTEC O157 i O129 (Kanada 80')
EPEC - posiada cz. adhezyjny kodowany plazmidowo → uszk. kosmków bez inwazji
EAEC - nie wytwarza toksyn
EIEC - inwazja nabłonka jelitowego

Salmonella

S. typhi → dur brzuszny → (+) odczyn Widala
S. paratyphi A, B, C → dury rzekome = paradury
S. enteritidis, S. typhimurium, S. agora → salmonellozy (antropozoonozy)
skrzyżowanie krzywych gorączki (↑) i tętna (↓) jest niekorzystnym cz. prognostycznym

diagnostyka: powiew kału, szybkie testy na rotawirusy
w zasadzie w ogóle nie powinno się stosować środków zapierających, zwł. bez antybiotykoterapii lub przy tow. biegunce
rifaksymina - nowy antybiotyk, dz. wyłącznie na p. pok. i nie wchłania się, stosowany w marskości wątroby oraz w biegunkach podróżnych

neuroinfekcje

ZOMR (meningitis) - zap. opony miękkiej i naczyniowej, ze zmianami chem. w PMR oraz zakrzepicą i zatorami w naczyniach (widoczne w obrazie hist.-pat.)

bakteryjne - ropne - granulocytowe
wirusowe - surowicze - limfocytowe

zap. mózgu (encephalitis) - bezp. uszk. neuronów, najczęściej wirusowe
ZOMR początkowo objawia się b. niechar. - wystepuje senność, apatia, niczym nie uzasadnione zmęczenie, wymioty, wysoka biegunka lub temp. < 36^oC; pojawia się polimorficzna wysypka:

krwotoczna - niereg. rumieniowe plamy zw. z alergizacją - bakteria otoczkowe to bomby antygenowe; test szklankowy - nie znikają po uciśnięciu szklanką
zatorowe - na palcach różnej wielkości zm. martwicze

później pojawiają się: ↓ RR (SBP < 75 mmHg < 4 r. ż. / < 80 mmHg > 4 r. ż.), tachypnoë, światłowstręt, przeczulica, centralizacja krążenia, silny ból głowy, sztywność karku, bóle stawów i brzucha, ~ drgawki (↔ zap. ogniskowe), utrata przytomności
oo. oponowe - char. dla 30 % przypadków

sztywność karku (nie da się wywołać u małych dzieci)
o. Brudzińskiego karkowy - bierne przygięcie głowy do klatki → zgięcie kolan
j. w. policzkowy - ucisk na policzki → przygięcie rąk
j. w. łonowy - ucisk na spojenie łonowe → zgięcie kolan
o. Flattau (karkowo - mydriatyczny) - przygięcie głowy do klatki → rozszerzenie źrenic
o. Hermana (karkowo - paluchowy) - j. w. → zgięcie palucha stopy; w ZOMR TBC ?
Δ Amosa - niemożliwość wstania bez podpierania się rękami; w zap. enterowirusowych (np. polio)
o. erekcyjny - u małych chłopców kilkakrotne bierne przygięcie głowy do klatki powoduje erekcję
pozycja szermierza
pozycja boczna z odgiętą głową

etiologia

NM 36 %, HI 26 % - częściej dzieci
SP 23 % - częściej dorośli
inne (15 %): S. agalactiae (gr. C → obowiązkowe szczepienia??), EC, L. monocytogenes, Salmonella spp. - gł. noworodki z zak. okołoporodowymi

diagnostyka

PMR → morfologia, biochemia; LP - L_4/5
posiew krwi i PMR, preparat bezp. PMR - tzw. mikrobiologia klasyczna
serologia - ag w PMR i we krwi - testy aglutynacyjne
DNA - PCR
markery reakcji zap. - OB, CRP, PCT
TK - wczesne rozp. ew. obrzęku mózgu

obraz PMR

pleocytoza > 1000 kk./ml z granulocytozą 80 - 98 % (nie dotyczy HSV)
↑ białka; ↑ mleczan; ↓ Cl^- (TBC)
glukoza < ½ poziomu we krwi (< 40 mg%)

leczenie empiryczne → celowane

i. v., w wysokich dawkach i nie zmniejszanie dawek w trakcie leczenia
1. dawka natychmiast po pobraniu krwi i PMR
szczególne przypadki: ropień mózgu, ventriculitis, zastawki drenujące, powikłania zabiegów neurochir. → podawanie dokanałowe lub dokomorowe
GKS - deksametazon (Dx) → ↓ zap., ↓ obrzęk → ↓ uszk. OUN; podanie ≥ 10 min. przed dawką antybiotyku, ew. jednocześnie
stosowane antybiotyki: ampicylina (p/Listeria i GBS), cefotaksym / ceftriakson, ceftazydym, aminoglikozydy, wankomycyna, RMP, penicylina G (p/NM)
antybiotykoterapia celowana zal. od etiologii + czas leczenia:

NM - penicylina G (benzylowa), cefotaksym / ceftriakson - 7 dni
HIB - cefotaksym / ceftriakson / ceftibuten / cefepin (IV) - 7 - 10 dni
SP - j. w. - 10 - 14 dni
oporne - wankomycyna, RMP, linezolid
S. agalactiae - 14 - 21 dni
Listeria, pałki G(-) - ≥ 21 dni

kontrolne badanie PMR (po 24 - 48 h, choć ogólnie można w każdej chwili) → stwierdzenie jałowości

NM → ch. meningokokowa: ZOMR 20 %, sepsa 25 %, sepsa + ZOMR 60 %
HIB: † 5 - 7 %; ~ powikłania neurologiczne: drgawki, ↓ słuch, ataksja móżdżkowa, niedowłady, wodniaki / ropniaki podtwardówkowe
SP - przyczyna 70 % † z powodu bakteryjnego ZOMR, u 45 - 56 % występują później ubytki neurologiczne
wirusowe tzw. aseptyczne ZOMR - różne postaci

cytoza jednojądrzasta (limfocytowa)
m. in. enterowirusy - polio, Caxsackie A i B, ECHO, 68 / 71; letnie kąpiele w małych zbiornikach wodnych np. gliniankach → ~ enterowirusowe ZOMR
inne: MuV, HSV-2, arbowirusy; ♀ 33 % / ♂ 11 % HSV - transmisja neuronalna nn. krzyżowymi
leczenie:

ACV - p/HSV-1/2, VZV
ancyklowir - j. w. + CMV
cydofowir - j. w. + EBV i HHV-6
pleconawir - nowy lek p/enterowirusom

limfadenopatie

pow. ww. ← mnożenie kk. w. / proces zap. / naciek struktury w. ←
← infekcje, npl, ch. układowe (alergie, autoimm., spichrzeniowe, metaboliczne), jatrogenne (posurowicze), inne (ziarniniakowe - sarkoidoza; ch. Kawasaki); przyczyny infekcyjne:

wirusy: EBV, CMV, RUBV, HHV-6, HSV, HIV, adenowirusy
bakterie: G(+)z, TBC, kiła, Salmonella, sepsa
tularemia, bartonelloza, borelioza - zoonozy przebiegające z miejscowym pow. ww.
pierwotniaki: Toksoplazma
grzyby: Histoplazma, Coccidiomyces

z. mononukleozowy: gorączka, angina, pow. WWŚ
↔ HIV / CMV, błonica, MuV (amylaza), ALL (rozmaz jednojądrzasty ??), GBS (zakaźność, czas inkubacji, czas trwania)
ch. Kawasaki - z. skórno - śluzówkowo - węzłowy - gorączka > 5 dni, nieropne przekrwienie spojówek, zap. nosogardzieli, język malinowy, zmiany skórne, wysypka; ch. Kawasaki, PAN i hipercholesterolemia typu II to gł. możliwe przyczyny zawału u dzieci

zak. paciorkowcowe →→ ~ rumień guzowaty
różyczka może przebiegać bez wysypki

wątroba

diagnostyka biochem. ch. wątroby

wsk. enzymy: AT, LDH (4,5??), GLDH (~ AspAT), OCT
zab. wydz.: GGTP, LAP, 5'NT, ALP, bilirubina, kwas żółciowe, próba BSP, test z zielenią indocyjaninową
stan czynnościowy dróg żółciowych: ALP, GGTP, LAP, 5'NT
synteza: albuminy, CER, cz. krzepnięcia (protrombina, AT III), AAT, cholesterol, AFP, Lp(x), ChE
etiologia: serologia, autoab, metaboliczne
AT - nie są w 100 % specyficzna ani czułe

AlAT - cytoplazamatyczny; np. ostre WZW: AlAT > AspAT; 5 x ↑ AlAT sugeruje OZW
AspAT - w organellach (mit); ↓ czułość; np. alkoholowe uszk. wątroby: AspAT > AlAT

GGTP - brak w mm., kk., RBC; wsk.: ch. dróg żółciowych, ca np. HCC, toksyczne (gł. alkoholowe) uszk. wątroby
ALP; LBP; cholestaza - czułość 80 - 100 %
LAP - aminopeptydaza Leu; oznaczana np. w ca dróg żółciowych

hiperbilirubinemie

bilirubina jest zawsze zw. z alnuminą w kontekście interpretacji badań
z reguły żółtaczka uwidacznia się przy bilirubinie ≥ 2,5 mg%
hiperbilirubinemia z przewagą b. wolnej ← hemoliza, nieskuteczna erytropoeza, głodzenie, sepsa, zab. akt. transferaz GlcUA z przyczyn wrodzonych (z. Gilbera, z. Criglera - Najjara) bądź nabytych (leki: CPH, gestageny, in.)
hiperbilirubinemia z przewagą b. związanej ← zab. wydz. do żółci (z. Dubina - Johnsona, z. Rotora), nawracająca cholestaza wewnątrzwątrobowa, cholestaza ciężarnych, uszk. polekowe
w większości źółtaczek miąższowych bilirubina wolna ≈ związana

marskość i niewydolność wątroby

dekompensacja niewydolności → ~ encefalopatia wątrobowa (~ NH₃) → odwrócenie rytmów biologicznych, zab. mowy (opóźnienie, szukanie słów, przerwy m/słowami), próba pisma, number connection test
→ nadciśnienie wrotne → krążenie oboczne → żylaki przełyku, odbytu, hipersplenizm
cofanie krwi do śledziony + hipersplenizm → ↓ PLT i LEU
→ wodobrzusze; ~ + translokacja flory jelitowej → samoistne zap. otrzewnej → leczenie: cef II/III, fluorochinolony
→ zaniki mm. na skroni ??
wywiad: zabiegi, wypadki, transfuzje, transplantacje
co 6 m-cy USG i AFP - ew. wczesne wykrycie HCC (≤ 5 cm, zm. poj.)
monitorowanie: PLT (↓ → wybroczyny), LEU (↓ → zak.), albuminy (↓ → obrzęki), cholesterol, protrombina (↓ → koagulopatia), bilirubina (↑→świąd skóry np. nóg)
biopsja ← materiał zawierający ≥ przestrzeni wrotno-żółciowych
→ staging / grading wg HAI (AIH??) - skala 0 - 4

skale wydolności wątroby: Childa - Pougha, MELT (częściej stosowana w transplantologii)
HBV

osłonka → przetrwanie w warunkach zewn. - np. w wyschniętej kropli krwi wirus zachowuje zakaźność do 2 tyg.
łatwe zarażenie: w rodzinie, przez seks, in.
obecnie obowiązkowe szczepienia ochronne
okres inkubacji: 6 tyg. - 6 m-cy
przebieg:

90 % - okres oo. pseudogrypowych → ostre WZW z żółtaczką (2 - 5 tyg.) → po zak. pozostają jedynie ab anty-HBc
10 - 15 % - osłabiona ekspresja MHC → ch. przewlekła: pozostawanie ag HBs ± HBe (↔ czynna replikacja); PZW →(kilka lat)→ marskość →→ HCC (300 x ↑ ryzyko niż bez zak.)

leczenie - 2 podstawowe leki

aby proponowany lek p/HBV został dopuszczony do kolejnych faz klinicznych, musi zmniejszać wiremię 10^2-4 x
IFN-α

naturalnym induktorem jest wirus grypy
wsk. gł. u młodych pacjentów
p/wsk.: leczenie depresji w zakładzie zamkniętym, próba samobójcza
→ bezpośrednie hamowanie replikacji wirusa (słaby punkt uchwytu)
→ wspomaganie naturalnej eliminacji wirusa z organizmu przez ↑ ekspresji MHC → ↑ „wyrazistość: komórki i jej „zauważalność” przez limfocyty Tc (silniejszy punkt uchwytu)
dz. niep.: nasilenie ch. autoimm., zab. tarczycy (↓ / ↑)
niemożliwa jest całkowita eradykacja wirusa z powodu jego zintegrowania z genomem - pozwala to z jednej strony na nawrót ch. w okresie imm.-supr., z drugiej zaś mikroreplikację tj. replikację w b. małych ilościach, nie wykrywaną przez standardowe testy; większa replikacja oznacza większe ryzyko HCC; celem terapii jest właśnie kontrola replikacji w celu ograniczenia tego ryzyka
należy osiągnąć spadek wiremii o 2 log w ciągu 3 m-cy oraz wiremię nieoznaczalną po 6 m-cach
po 6 - 12 m-cach można odstawić i występuje trwała remisja
serokonwersja w układach HBe i HBs - tylko 5 % ??

analogi nukleozydowe - lamiwudyna i 5 poch. np. entekawir

→ zab. cyklu replikacyjnego wirusa
zaleta: korzystka postać (tabletki) bez dz. niep. w postaci złego samopoczucia
wada: częsty powrót replikacji po odstawieniu leków oraz łatwe nabywanie oporności
wsk. gł. dla pacjentów starszych, schorowanych, z p/wsk. do IFN, gdy można założyć wieloletni (5 - 10) okres podawania

oo. niespecyficzne - osłabienie, bóle mm. i stawów, pobolewanie w P podżebrzu; pozawątrobowe - vasculitis
ELISA - badanie przesiewowe - 5 % nie produkuje ab; ab pozostają do końca życia; depozyt wirusa w tk. pozawątrobowych
HCV RNA - badanie potwierdzające - po 2 - 3 od zak.; test jakościowy / ilościowy (wiremia - decyduje o rokowaniu)
genotypy ~ rokowanie i długość leczenia

I - PL: 40 - 60 %; terapia 48 tyg.
II, III - 60 - 80 % - zw. z narkotykami i. v.; terapia 24 tyg.

okres inkubacji: 6 tyg. - 12 tyg. - 16 tyg. (120dni ??)
granica m/zap. ostrym a przewlekłym: 6 m-cy
nie można bezpiecznie leczyć skojarzonym IFN z rybawiryną ze względu na ryzyko ↑ uszk. hepatocytów (krytyczna wartość to 30 %)

aktywność antybiotyków wobec wybranych drobnoustrojów

paciorkowce β-hemolizujące gr. A (GAS) - S. pyogenes

penicylina krystaliczna - brak szczepów opornych
martwicze zap. powięxi, zap. mm., TSS - klindomycyna (3,6 g/d)
angina paciorkowcowa - penicyliny, cef. I, alternatywnie makrolidy; nawracające - klindamycyna (30 % R)

penicyliny p/gronkowcowe, penicyliny z inhibitorami, cef. I i II, linkozamidy / makrolidy
90 % R na penicylinę klasyczną i penicyliny rozkładane przez β-laktamazę
zak. tkanek miękkich - linkozamidy - klindamycyna (3,6 g/d)
kości - linkozamidy, kwas fusydowy ± glikopeptydy lub RMP
~ chinolony
MRSA - glikopeptydy (wankomycyna, teikoplanina), TMP/SMX, linezolid, tigecyklina; x PL: dalbawancyna, telitromycyna, daptomycyna;
R: β-laktamy, makrolidy / linkozamidy, tetracykliny, chinolony, aminoglikozydy

CNS (S. epidermidis, S. haemolyticus) - skojarzenie z RMP (x β-laktamy, glikopeptydy)
Enterococcus

naturalnie R na cef i klindomycynę
E. faecalis - ampicylina / amoksycylina / piperacylina ± aminoglikozyd
HLAR, E. faecium - glikopeptydy (gł. teikoplanina)
GRE/VRE - linezolid, chinupristyna + dalfoprystyna, tigecyklina

stopniowo ↑ R na ampicylinę / amoksycylinę / piperacylinę, TMP/SMX, chinolony
niepowikłane → nitrofurantoina; powikłane → antybiogram
ESBL - karbapenemy, cefoksytyna (x PL), tigecyklina
± R - aminoglikozydy, chinolony, TMP/SMX możliwa

P. aeruginosa

pozaszpitalne - piperacylina, cefoperazon, ceftazydym, cefepim, amikacyna, tobramycyna, karbapenemy, ciprofloksacyna
szpitalne - R na w/w
CRPA - R na karbapenemy, S na kolistynę
standardowo: β-laktam + aminoglikozyd / ciprofloksacyna ± RMP
biofilm: β-laktam + RMP + kolistyna

A. baumanni

cef III/IV, aminoglikozydy, fluorochinolony - jeśli S
R na w/w → imipenem / meropenem, sulbaktam
CRAB - R na karbapenemy, S na kolistynę lub tigecyklinę

parazytologia

G. lamblia → ↓ HCl → zab. trawienia lipidów → ↓ wit. A, B₁₂ → anemia
eozynofilia ←G. lamblia, Schistosoma?
zak. wewnątrzmaciczne ← T. b. gambiensae, L. donovani, Plasmodium, Toxoplasma, A. duodenale, A. l. hominis
zak. z pokarmem matki ← T. cruzi, A. duodenale
HIV → T. cruzi, S. stercoralis, C. parvum
badania obrazowe w diagnostyce: Toxoplasma, T. solium, E. granulosus, A. l. hominis, T. canis, D. medinensis
ziarniniaki ← Toxplasma, Paragonimus, Schistosoma, A. l. hominis; TPSA