WIEK

ROZWOJOWY

MPDz- przyczyny, podziały, częstoliwość, choroby

współistniejące, diagnostyka, ZOKN, podsumowanie

postępowania; Bobath - mechanizm kontroli postawy,

cechy, cele, terapia.

PROWADZĄCA

Mgr Magdalena Pyzio

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE - DEFINICJA

• Mózgowe Porażenie Dziecięce opisuje grupę zaburzeń rozwoju, ruchu i postawy powodujących ograniczenie aktywności, które są przypisywane nie postępującym zakłóceniom pojawiającym się w rozwijającym się mózgu płodu i niemowlęcia. Zaburzeniom ruchu w MPDZ często towarzysza zaburzenia czucia, poznawcze, porozumiewania się i/lub zachowania i/lub padaczka.

(Bax i wsp. 2005)

• Niepostępujące zaburzenia czynności, będącego w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, powstałe w czasie ciąży, porodu lub w okresie okołoporodowym. MPDZ nie stanowi określonej odrębnej jednostki chorobowej, lecz jest różnorodnym etiologicznie i klinicznie zespołem objawów chorobowych a co się z tym ściśle łączy także różnym obrazem anatomopatologicznym.

( Michałowic 1997)

Nazewnictwo:

• Mózgowe Porażenie Dziecięce - MPDZ, MPDz

• Cerebral Palsy - CP

• Paralysis Cerebralis Infantum - PCI

• Choroba Little'a ( dawna nazwa)

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE - PRZYCZYNY

• CZYNNIKI PRZEDPORODOWE (ok. 20% )

*czynniki genetyczne

*czynniki dziedziczne

*defekty enzymatyczne i zaburzenia przemiany materii

*uszkodzenie kom. jajowej lub plemnika ( np. czynniki chemiczne,

promienie jonizujące

*embriopatie w przebiegu zakażenia wirusowego, bakteryjnego,

pierwotniakowego

*niedotlenienie i niedokrwienie

*konflikt serologiczny

*niedobór witamin, kwasu foliowego, białek, mikroelementów

*choroby ze strony matki ( gestoza, cukrzyca, niewydolność nerek,

niedokrwistość )

• CZYNNIKI OKOŁOPORODOWE (ok. 60%)

-uraz mechaniczny i / lub biochemiczny podczas porodu

powodujący niedotlenienie

*anomalie łożyska

*poród kleszczowy

*toniczne długotrwałe skurcze macicy

*narkoza

*wcześniactwo

*ułożenie pośladkowe

*szybki poród np. uliczny

*ciąża mnoga

• CZYNNIKI POPORODOWE (ok. 20%)

*zapalenie mózgu i/ lub opon mózgowo - rdzeniowych

*infekcje bakteryjne i wirusowe

*zatory, zakrzepy naczyń mózgowych

*uszkodzenia polekowe

*niskie stężenie cukru we krwi i mózgu

*drgawki gorączkowe

*urazy mechaniczne

*wypadki komunikacyjne, tonięcie, zatrucia

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE - PODZIAŁ

1. WG INGRAMA

• Porażenie kurczowe połowicze (hemiplegia spastica)

*1/3 czynniki poporodowe, 2/3 czynniki okołoporodowe

*objawy między 3 a 5 m.ż.

*postać lekka, średnia i ciężka

*60% towarzyszą objawy atetozy

*często zaburzenia czucia

*zaburzenia wzrostu, wegetatywne (głównie unaczynienie)

*rozwój umysłowy prawidłowy lub nieznacznie obniżony

*mogą wystąpić padaczka , zaburzenia mowy i emocjonalne

• Obustronne porażenie kurczowe (diplegia spastica)

*zwykle wrodzone, często u wcześniaków

*obejmuje głównie kkd (niedowład przeważa w kkd )

*możliwy niedowład wyłącznie kkd - paraplegia

*różnorodność towarzyszących zaburzeń - zaburzenia słuchu, wzroku, mowy, mięśni okoruchowych, emocjonalne, padaczka

*rozwój umysłowy w większości z pogranicza normy

• Obustronne porażenie połowicze (hemiplegia bilateralis)

*przeważa niedowład kkg

*znaczne upośledzenie umysłowe

*częste występowanie padaczki

• Postać móżdżkowa - ataktyczna

*najczęściej wrodzona

*obniżone napięcie mięśniowe

*występuje często w zespołach mieszanych

*poziom umysłowy zazwyczaj prawidłowy

*znaczne zaburzenia koordynacji wzrokowo - ruchowej oraz mowy

• Postać pozapiramidowa

*występuje głównie u wcześniaków

*w zależności od rodzaju ruchów mimowolnych postać:

dystoniczna, atetotyczna, pląsawicza lub przebiegająca

jedynie z hipotonią

*poziom umysłowy zazwyczaj prawidłowy

*często występuje głuchota, upośledzenie spojrzenia ku

górze, zaburzenia mowy, trudności w przyjmowaniu

pokarmów, zaburzenia wegetatywne, rzadko padaczka

2. WG HAGBERGA

• Postacie spastyczne (piramidowe)

*hipertonia determinuje upośledzenie motoryki i wadliwe

reakcje posturalne

*napięcie mięśniowe wzrasta pod wpływem silnych

emocji

*poziom umysłowy zaburzony w znacznie większym

stopniu niż w postaci atetotycznej

*częste zaburzenia percepcji, zawłaszcza postrzegania

przestrzennego, zaburzenia czucia, oddechowe, częste

występowanie padaczki

*różne rodzaje: hemiparesis (niedowład połowiczy), tetraparesis (niedowład czterokończynowy z przewagą niedowładu w kkg), diplegia spastica (niedowład czterokończynowy z przewagą niedowładu kkd)

• Postacie pozapiramidowe (dyskinetyczne)

*występowanie ruchów atetotycznych nasila się pod

wpływem emocji

*częste zaburzenia równowagi

*możliwe występowanie hipotoni lub hipertoni

*rozwój umysłowy zazwyczaj prawidłowy

*czasami występuje głuchota, zaburzenia mowy, problemy oddechowe, często labilność emocjonalna

• Postacie móżdżkowe ( ataktyczne)

*znaczne zaburzenia równowagi

*znaczne upośledzenie koordynacji, ruchy zamiarowe są niezdarne często towarzyszy im drżenie, często nie osiągnialny staje się cel ruchu

*w większości występuje hipotonia, niezmiernie zadko obserwujemy postać ataktyczna z podwyższonym napięciem mięśniowym

*rozwój umysłowy często zaburzony

*częste zaburzenia widzenia i percepcji, nadwrażliwość na bodźce z otoczenia, problemy z pielęgnacją

• Postacie mieszane

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE - CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA,

CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE

Częstość występowania MPDZ jest trudna do dokładnego oszacowania i uśrednienia, różni autorzy podają różne dane, wartości te zawierają się w liczbie 1,3-5,2 przypadków na 1000 żywo urodzonych dzieci. W Polsce Zgorzelewicz i wsp. szacują że liczba ta wynosi 2,4 na 1000 żywo urodzonych dzieci.

Oprócz dominujących w obrazie klinicznym zaburzeń ruchowych MPDZ towarzyszą inne zaburzenia takie jak:

• Napady padaczkowe ok. 35%

• Upośledzenie rozwoju umysłowego ok. 75% ( głównie w zespołach spastycznych - najczęściej u dzieci z tetraplegią 96%, najrzadziej w postaci dyskinetycznej)

• Zaburzenia narządu wzroku ok. 50%

• Zaburzenia słuchowe ok. 25%

• Zaburzenia mowy ponad 50%

• Zaburzenia zachowania ponad 50%

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE - DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA:

1. Badania neurodiagnostyczne przy użyciu techniki komputerowej:

• techniki neuroobrazowania dostarczające informacji o stanie

anatomicznym o.u.n. : USG, TK, MR,

• techniki neurofizjologiczne dostarczające informacji o

czynności bioelektrycznej o.u.n.: EEG, pniowe potencjały

słuchowe, wzrokowe, somatosensoryczne,

elektromiograficzne.

2. Badania neurodiagnostyczne na podstawie oceny klinicznej:

• ocena wg metody Vojty

• ocena wg koncepcji Bobath

• ocena wg Prechtla

• Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa

• skale: Peabody Developmental Motor Scale, Daily Activities

Infants Scale

• Gross Motor Function Classification System - GMFCS

• Functional Mobility Scale - FMS

• Manual Ability Classyfication System - MACS

ZOKN - Zaburzenia Ośrodkowej Koordynacji Nerwowej - zaburzenia mogące ulec normalizacji samoistnej lub pod wpływem odpowiednio dobranej terapii lub mogące przekształcić się w utrwalone zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego jak np. Mózgowe Porażenie Dziecięce.

ZOKN jest diagnozą przejściową stawianą najczęściej do końca pierwszego roku życia dziecka.

Wczesna diagnostyka umożliwia rozpoznanie zaburzeń funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego w najwcześniejszym okresie życia dziecka, co pozwala na wczesne wdrożenie terapii. Im wcześniej zaczęta jest terapia, tym lepiej można wykorzystać plastyczność układu nerwowego, co zapewnia najlepsze efekty terapeutyczne.

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE - TERAPIA

Główne metody neurokinezjologiczne usprawniania dzieci z zaburzeniami pochodzenia neurologicznego:

• Koncepcja Bobath

• Metoda Vojty

Inne przykładowe metody wspomagające terapię dzieci z zaburzeniami pochodzenia neurologicznego:

• PNF

• Metoda Petö

• Hipoterapia

• Dogoterapia

• Delfinoterapia

• Metoda Castillo-Moralesa

• Kinesiology Taping

• Metoda Cranio Sacralna

• Funkcjonalna Indywidualna Terapia Skolioz ( FITS)

• Terapia manualna

• Metoda Integracji sensorycznej Jean Ayres

• Masaż Shantali

• Muzykoterapia

• Terapia psychomotoryczna

• Metoda Weroniki Sherborne

• Metoda dobrego startu

• Metoda Biofeedback

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE - OCENA FUNKCJONALNA

International calassification of function - ICF

• Definicje zdrowia i dziedzin pokrewnych

• Międzynarodowy „język”

• Cele i rodzaje terapii

• Ocena postępów terapii

• Środowisko, czynniki zewnętrzne i wewnętrzne

• Kładzie nacisk na FUNKCJE

Health condition

( disorder/disease)

Body Functions Activity Participation

& Structure (limitation) (restriction)

(impairment)

Enviromental Factors Personal Factors

Przykład opisu pacjentki wg ICF-u:

ICF - 2 letnia dziewczynka z MPDZ

PVL, oczopląs Chód z balk. basen

Diparesis sp. Manipuluje, je łyżką zabawa w grupie

Mówi zwrotami, frazami mama pracuje

Brak schodów Stanowcza, lubi piosenki

Gr. Kościelna, wsparcia śpi w nocy

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE - PODSUMOWANIE POSTEPOWANIA

Postępowanie:

• Rozpoznanie

• Pomoc rodzinie ( akceptacja, pomoc psychologiczna, medyczna, systemowa, finansowa grupy wsparcia)

• Prognozowanie - realistyczne cele terapii!!! (sposób lokomocji, rozwój umysłowy, emocjonalny, społeczny)

• Rehabilitacja - różnorodność koncepcji!!!

• Rozwój komunikacji ( rozwój oralny - jedzenie, picie, komunikacja werbalna i pozawerbalna - mowa, piktogramy, gesty, programy komputerowe, symbole, obrazki)

• Edukacja i rozwój poznawczy (przedszkole, szkoły podstawowe, wyższe zawodowe - integracyjne)

• Rozwój społeczny

• Nauka zawodu

• Miejsce osoby dorosłej w społeczeństwie - ICF

• N I E Z A L E Ż N O Ś Ć

KONCEPCJA BOBATH

Definicja koncepcji Bobath -

Jest to interdyscyplinarne podejście do wyników badania, ćwiczenia i iindywidualnych ograniczeń, uniemożłiwiających pełne uczestnictwo w czynnościach życia codziennego, jako efekt zaburzeń w motoryce ( związanych z napięciem mięśniowym i wzorcami ruchu), w pracy zmysłow, percepcji oraz intelektualnych, spowodowanych uszkodzeniem CUN.

Koncepcja Bobath jest podejściem do rozwiązania problemu.

Analiza głównego problemu pacjenta jest bazą do oceny klinicznej , terapii i postępowania z osobami z uszkodzeniami motorycznymi, zmysłowymi, percepcyjnymi i poznawczymi w wyniku uszkodzenia OUN.

Aktywności pacjenta analizowane są w oparciu o zrozumienie funkcji ( włączając jakość napięcia mięśniowego, wzorce postawy i ruchu) i ich wpływu na partycypowanie pacjenta w życiu codziennym.

Neurofizjologiczne podstawy koncepcji Bobath

• Studium zachowań ruchowych

• Integracyjna funkcja mózgu

• Prawidłowy mechanizm kontroli postawy

• Wariantowość i zmienność rozwoju psychomotorycznego

• Plastyczność mózgu

Obserwacja spontanicznej aktywności i przystosowanie jako najważniejsze narzędzie diagnostyczne w koncepcji Bobath

Koncepcja NDT - Bobath

NDT - neuro developmental treatment

NDT - leczenie terapia neurorozwojowa

Koncepcja Bobath jako terapia Interdyscyplinarna i transdyscyplinarna - współpraca

-Lekarz - terapeuta - terapeuta

• Fizjoterapeuta

• Terapeuta mowy

• Terapeuta zajęciowy

• Psycholog

• Pedagog

• Muzykoterapeuta

Mechanizm kontroli postawy

• Obraz dojrzewającego OUN

• Stan funkcjonalny OUN

• poziom integracji

Prawidłowy mechanizm kontroli postawy

• zapewnia zdolność aktywnego przeciwstawiania się sile grawitacji

• kontroluje postawę ciała - każdy wzorzec ruchowy posiada swój wzorzec posturalny - nieuświadomiony , automatyczny

• umożliwia harmonijne, płynne , efektowne oraz ekonomiczne czynności ruchowe

• warunkuje prawidłowe napięcie posturalne

• warunkuje rozwój ruchów selektywnych, dysocjowanych przeciwko sile grawitacji

• prawidłowy wzorzec ruchowy jest indywidualnie zmienny i wariantowy, zróżnicowany

• klinicznie wyrażony osiąganiem kamieni milowych

• gwarantuje prawidłowe doświadczenia sensomotoryczne

Uszkodzony OUN

• brak kontroli mechanizmu postawy

• nieprawidłowy mechanizm kontroli postawy

Nieprawidłowy mechanizm kontroli postawy

• nieprawidłowe napięcie mięśniowe

• brak aktywności przeciwko sile grawitacji

• Synergie ruchowe

• Nieprawidłowa kokontrakcja w stawie

• Kompensacje

• Brak osiągania kamieni milowych rozwoju

• Nieprawidłowe doświadczenia sensomotoryczne

• Powstanie i utrwalanie nieprawidłowego wzorca postawy i ruchu

• Wzorzec nieprawidłowy to schematy ruchowe

Słowa kluczowe koncepcji Bobath

- Jakość

• Wzorca ruchowego

• Układów posturalnych w adaptacji do czynników zewnętrznych

• Sposobu wykonywania ruchu

• Kontrola pozycji i ruchu ( motoryka spontaniczna, motoryka stymulowana, zmiana pozycji)

- Aktywność

• Aktywność mięśnia jest niezbędna do działania

• Długość mięśnia - pozycja pośrednia

• Pozycja pośrednia - aktywna pozycja

• Pozycja pośrednia - wyrównanie posturalne - aligment

• Kontrolowanie aktywnośći z punktów kluczowych przy użyciu technik stymulacji proprioceptywnej

• Środek ciężkości na podstawie podparcia

• Rodzice handling

• Aktywność - aligment - wyrównanie posturalne ( symetria, pozycja pośrednia

- Funkcja

• Funkcja powinna być rozwijana we właściwym kontekście - właściwa do wieku dziecka

• Wzorce ruchu nie prowadzą automatycznie do ruchu

• Terapeuta pomaga w funkcji w najlepszy możliwy sposób, neutralizując niepożądane zmiany napięcia mięśniowego

• Zawsze istnieje możliwość spontanicznego ruchu

• Dziecko nie może mieć limitowanego ruchu z powodu jego jakości

• Nie uczymy ruchów, umożliwiamy ich wykonanie

- Punkty kluczowe

- Wspomagania

- Problem główny pacjenta

Ocena pacjenta w koncepcji Bobath

1. Ogólna analiza

• Obserwacja

• Rozwiązywanie problemu

• Analiza

- trudności

- umiejętności

- umiejętności poznawczych

-cech osobowych, indywidualnych

- uwarunkowań zewnętrznych wpływających na uczestnictwo i osiągnięcia, wykonawstwo

2. Wywiad

• Wiek

• Program rehabilitacji

• Choroby współistniejące

• Leczenie farmakologiczne

• Wyniki badań konsultacyjnych

• Wyniki badań laboratoryjnych, obrazowych

• Sprzęt ortopedyczny !

• Wywiad rodzinny , szkoła

3. Ocena pacjenta

• Ocena w warunkach naturalnych

• Co potrafi wykonać

• Czego nie potrafi wykonać

• Co jest konieczne aby przyspieszyć umożliwienie wykonania badania

• Co jest możliwe

• Co jest pierwotnym uszkodzeniem

• Co jest wtórnym uszkodzeniem

• Jak osiągnąć co jest konieczne i możliwe

• Warunki środowiskowe

• Ocena umiejętności i trudności podczas czynności życia codziennego

Cele terapii

• Bieżący, przyszły

• Wykorzystujący zasady ICF

• Ustalenie celu realistycznego, możliwego do osiągnięcia

• Poprawa jakości życia

• Dążenie do uczestnictwa ( ICF)

• Zmniejszenie uzależnienia

Terapia - zasady postępowania

• Realna odpowiedź na problemy dziecka i rodziny w sferze zmysłowej, czuciowej, ruchowej, psychicznej

• Czas na reakcje dziecka

• Obserwacja reakcji dziecka

• „Krok po kroku”

• Podążaj za dzieckiem

• Różnorodność wspomagań

• Respektowanie tempa pracy dziecka

• Uczenie jakości ruchu dla funkcji

• Pracujemy nad całym ciałem

• Dostosowanie terapii do możliwości dziecka

Cechy terapii Bobath - SMART

S - specific - specyficzna

M - measurable - mierzalna

A - acceptable - zaakceptowana

R - realistic - realistyczna

T - timebound - ograniczona wczasie

8

---