Bezpieczeństwo stosowania leków podczas ciąży i karmienia piersią

Z opracowanego we Francji raportu wynika, iż 99% ciężarnych stosuje w czasie ciąży leki, 1-6% leki zaliczane do kategorii X (leki, które powodują tak znaczny wzrost ryzyka wystąpienia nieodwracalnych uszkodzeń płodu, że nie wolno ich stosować u kobiet w ciąży), 59%-leki zaliczane do kategorii D (leki, które powodują lub można się spodziewać na podstawie przesłanek teoretycznych, że powodują zwiększenie częstości powstawania wad wrodzonych lub nieodwracalnych uszkodzeń).

Tabela 2 Kategorie leków pod względem bezpieczeństwa stosowania w ciąży wg FDA

Kategoria A Leki, które były przyjmowane przez wiele kobiet w pierwszym i późniejszych trymestrach ciąży lub przez kobiety w wieku rozrodczym i prawidłowo metodologicznie przeprowadzone badania epidemiologiczne nie wykazały wzrostu częstości występowania wad wrodzonych u płodu ani nie zaobserwowano żadnych innych bezpośrednich czy pośrednich szkodliwych działań dla płodu Leki te mogą być stosowane w ciąży Kategoria B Leki, które były przyjmowane przez wiele kobiet w ciąży lub w wieku rozrodczym i prawidłowo przeprowadzone metodologicznie badania epidemiologiczne nie ujawniły szkodliwości dla przebiegu ciąży u człowieka, ale badania przedkliniczne wskazują na pewne zagrożenia ich stosowania lub brak jest wystarczających danych, aby z całą pewnością określić bezpieczeństwo ich stosowania u człowieka. Leki kategorii B mogą być stosowane w ciąży, ale należy zachować szczególne środki ostrożności, bo mimo, że zagrożenie jest mało prawdopodobne, to jednak możliwe Kategoria C Leki dla których brak jest odpowiednio liczebnych, prawidłowo metodologicznie przeprowadzonych badań epidemiologicznych, a badania przedkliniczne wskazują na zagrożenie przy ich stosowaniu lub badań klinicznych nie przeprowadzono. Leki kategorii C mogą być stosowane tylko w przypadkach, gdy w opinii lekarza, korzyści dla matki przeważają nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu Kategoria D Leki, które powodują lub można się spodziewać na podstawie przesłanek teoretycznych, że powodują zwiększenie częstości powstawania wad wrodzonych lub nieodwracalnych uszkodzeń. Leki te mogą także mieć inne niekorzystne działania w przebiegu ciąży, dla płodu lub noworodka. Mimo, to korzyści w niektórych sytuacjach klinicznych uzasadniają ich zastosowanie Stosowanie leków kategorii D w ciąży jest dopuszczalne tylko, jeżeli są bezwzględnie konieczne, a nie można ich zastąpić innymi, bezpieczniejszymi lekami Kategoria X Leki, które powodują tak znaczny wzrost ryzyka wystąpienia nieodwracalnych uszkodzeń płodu, że nie wolno ich stosować u kobiet w ciąży lub jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo, że są w ciąży. Nie dopuszcza się stosowania leków kategorii X w ciąży

Z powodu wykluczenia ciężarnych kobiet z prób klinicznych, nie możliwe jest dokładne określenie wpływu danego leku na płód w okresie poprzedzającym jego wprowadzenie na rynek. W konsekwencji lekarze dysponują jedynie ograniczoną ilością danych pozwalających na oszacowanie, czy spodziewane korzyści dla matki przeważają nad potencjalnym zagrożeniem dla płodu. W ciągu 40 lat, które upłynęły od wykazania działania talidomidu, około 30 leków uznano za teratogenne (tabela 2). Talidomid był stosowany jako lek nasenny, również u kobiet ciężarnych. W 1960 roku został wycofany z rynku, po stwierdzeniu powodowania malformacji kończyn (fokomelia), zaburzeń rozwojowych narządu słuchu, wzroku oraz narządów wewnętrznych u płodów matek, które we wczesnym okresie ciąży przyjmowały lek (22-36 dzień po zapłodnieniu). Wymienione działania teratogenne obserwowano również po przyjęciu pojedynczej dawki leku. W późniejszym rozwoju dzieci matek leczonych talidomidem stwierdzano zaburzenia funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego.

Tabela 2 Leki o udowodnionym działaniu teratogennym u ludzi

Lek	Działanie teratogenne
Inhibitory konwertazy angiotensyny	Wady budowy kanalików nerkowych i niewydolność nerek u noworodków, zaburzenia procesów kostnienia czaszki
Danazol i inne leki o działaniu androgennym	Maskulinizacja płodów żeńskich
Dietylostilbestrol	Rak pochwy i inne wady w obrębie układu moczowo-płciowego
Misoprostol	Zespół Moebiusa
Metotreksat	Wady w obrębie ośrodkowego układu nerwowego i wady budowy kończyn
Cyklofosfamid	Wady w obrębie ośrodkowego układu nerwowego
Propylotiouracyl	Wole płodu i noworodka, niedoczynność tarczycy
Karbamazepina	Wady cewy nerwowej
Fenytoina	Opóźnienie rozwoju, wady w obrębie ośrodkowego układu nerwowego
Kwas walproinowy	Wady cewy nerwowej
Parametadion	Wady w obrębie ośrodkowego układu nerwowego
Trimetadion	Wady w obrębie ośrodkowego układu nerwowego i wady budowy twarzy
Talidomid	Wady budowy kończyn i inne wady w obrębie ośrodkowego układu nerwowego
Tetracykliny	Wady budowy kości i zębów
Warfaryna	Wady budowy kości i wady w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, zespół Dandy-Walkera

Wiele leków, uznawanych początkowo za teratogenne, po przeprowadzeniu szeroko zakrojonych badań farmakoepidemiologicznych, jest wyłączane z tej kategorii. Przykładem preparatu, w przypadku którego niewłaściwie oceniono rzeczywiste działanie teratogenne jest Bendectin (doksylamina+ pirydoksyna). W latach 60-tych ubiegłego stulecia był on stosowany w nudnościach i wymiotach ciężarnych. Wycofanie leku w 1982 roku z rynku Stanów Zjednoczonych spowodowało brak preparatu leczącego tą dolegliwość i zwiększenie liczby kobiet hospitalizowanych z powodu odwodnienia. Warto dodać, że Bendectin został wycofany, mimo, że częstość występowania wad wrodzonych u dzieci kobiet przyjmujących preparat nie różniła się od częstości występowania wad w populacji. Innym przykładem jest izotretinoina, wprowadzona w latach 80-tych do leczenia trądziku. Wcześniej wykazano teratogenne działanie tego leku, polegające na powodowaniu embriopatii siatkówki u zwierząt doświadczalnych. Ostrzeżenie zawarte w ulotce okazało się nieskuteczne, ponieważ większość kobiet stosujących lek nie planowało ciąży.

Wystąpienie działania teratogennego uzależnione jest od kilku czynników:

1. czasu ekspozycji - część leków o działaniu teratogennym powoduje malformacje jedynie w ściśle określonym okresie rozwoju płodu (np. dla talidomidu to dni 22-26 po zapłodnieniu).

2. dawki - dawki leków, wywołujące działanie teratogenne wykazuja różnice indywidualne. Spowodowane jest to różnicami w budowie łożyska, czynnikami genetycznymi i środowiskowymi.

3. gatunku - leki teratogenne dla człowieka nie zawsze wykazuja takie działanie u zwierząt doświadczalnych (warfaryna). Podobnie, niektóre teratogenne dla zwierząt doświadczalnych leki (kwas acetylosalicylowy) nie są teratogenne dla człowieka

Teratogenność leku dla zwierząt doświadczalnych nie zawsze oznacza podobne działanie dla płodów ludzkich. Przykładami mogą być glikokortykosteroidy i benzodiazepiny, mogące powodować rozszczep wargi u zwierząt, oraz salicylany mogące spowodować wady serca u płodów zwierząt. Szkodliwy wpływ leków na płód zależy m.in. od genetycznej wrażliwości zarodka, dawki i czasu podawania lek oraz czynników matczynych (wiek poniżej 17 i powyżej 35 roku życia, niedobory kwasu foliowego, wapnia, żelaza, nadmiar witaminy D, przewlekłe choroby i choroby metaboliczne, warunki socjoekonomiczne). Skutki stosowania leku zależą też od rodzaju leku i okresu ciąży, w którym lek był przyjmowany. Krytycznym jest okres pierwszych 12 tygodni po zapłodnieniu, kiedy to tworzone są główne organy ciała (organogeneza). Przykładami leków teratogennych, które nie mogą być stosowane w okresie organogenezy są fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy, sole litu, warfaryna, retinoidy, danazol. Warto podkreślić, że zastosowanie leku po tym okresie nie spowoduje powstania dużej wady anatomicznej. Wiele leków stosowanych w późniejszym okresie ciąży również może wpływać na rozwój i wzrost płodu. Należą do nich m.in. warfaryna, atenolol (opóźnienie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu) i tetracykliny (przebarwienia i hamowanie wzrostu kości u płodu).

Wpływ ciąży na farmakokinetykę leków

Zmiany farmakokinetyki niektórych leków w ciąży mogą być przyczyną niepowodzenia terapii. Innym powodem może być nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjentki. Wykazano, że 50% ciężarnych nie przyjmuje zalecanych leków z powodu obaw o uszkodzenie płodu.

Główne zmiany farmakokinetyczne dotyczą drugiego i trzeciego trymestru ciąży. Na wchłanianie leków przyjmowanych doustnie wpływają m.in. pH żołądka i aktywność jelita cienkiego, które są obniżone w ciąży. Podwyższona jest natomiast pojemność minutowa serca, co powoduje zwiększenie wchłaniania z żołądka i jelita cienkiego, dzięki podwyższonemu przepływowi krwi przez te tkanki. Objętość osocza i całkowita objętość wody organizmu jest podwyższona o ponad 50%. Wpływa to na objętość dystrybucji, która jest podwyższona dla większości leków. W czasie ciąży stwierdza się obniżenie stężeń niektórych białek osoczowych (albumin, alfa-1-kwaśnej glikoproteiny, globuliny wiążącej kortykosteroidy) oraz podwyższenie stężenia innych (globulin wiążących hormony płciowe). Obniżenie stężeń białek wiążących leki powoduje podwyższenie wolnej frakcji tych leków przy tym samym całkowitym stężeniu osoczowym. Podwyższenie ilości tkanki tłuszczowej w ciąży, powoduje zwiększenie objętości dystrybucji leków lipofilnych. Podsumowując, dystrybucja leków w ciąży jest zwiększona, z powodu podwyższonej objętości minutowej serca, obniżonego stężenia niektórych białek osoczowych i podwyższonego wchłaniania jelitowego. Metabolizm leków zmieniony jest w zależności od enzymu metabolizującego dany lek, np. aktywność cytochromu CYP 3A4 metabolizującego ponad 50% wszystkich leków i cytochromu CYP 2D6 jest podwyższona w ciąży, natomiast cytochromu CYP 1A2 obniżona.

Eliminacja leków uzależniona jest od wielu czynników. Przepływ krwi przez nerki w ciąży jest podwyższony o 60-80%. Przesączanie kłębuszkowe jest podwyższone o prawie 50%, reabsorbcja o ok. 20%. Eliminacja leków wydalanych przez płuca jest również podwyższona o ok. 50%. Przykłady zmian parametrów farmakokinetycznych wybranych leków przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3 Zmiany parametrów farmakokinetycznych wybranych leków w ciąży w porównaniu do grupy kontrolnej

Nazwa leku	Wiek ciążowy	Sposób podania	Maksymalne stężenie osoczowe	Okres półtrwania	Klirens
Leki przeciwbólowe
paracetamol	36	PO	bz	bz	bz
indometacyna	36-38	IV	obniżone	skrócony
Antybiotyki
ampicylina	9-36	IV, PO	obniżone	skrócony	zwiększony
cefazolina	10-27	PO	obniżone	skrócony	zwiększony
cefuroksym	11-35	PO	obniżone	skrócony	zwiększony
cefradyna	10-27	PO	obniżone	skrócony	zwiększony
piperacylina	30-40	IV	bz	bz	bz
Leki przeciwpadaczkowe
karbamazepina	8-40	PO			zwiększony
fenytoina	1-42	PO, IV	obniżone		zwiększony
Leki kardiologiczne
labetalol	25-38	PO	bz	skrócony	bz
metoprolol	35-38	IV	obniżone	skrócony	bz
propranolol	32-36	PO, IV		bz	zwiększony
digoksyna	29-40				zwiększony
Ksantyny
teofilina	13-39	PO	bz	skrócony	zmniejszony
kofeina	11-38	PO	podwyższone	wydłużony	zwiększony
Leki tokolityczne
fenoterol	30-32	IV	bz	bz	bz
salbutamol	16-33	IV, PO	bz	bz	bz
terbutalina	27-35	IV	bz		zwiększony

Astma a ciąża

Na astmę cierpi średnio 1% ciężarnych. Z astmą związane jest częstsze występowanie niepowściągliwych wymiotów ciężarnych oraz krwawień z macicy. W dużym retrospektywnym badaniu z udziałem 2289 kobiet wykazano też dwukrotny wzrost częstości występowania rzucawki porodowej, łożyska przodującego, nadciśnienia tętniczego oraz konieczności indukcji porodu lub zakończenia ciąży cięciem cesarskim. Nie wykazano podwyższonej śmiertelności kobiet ciężarnych chorych na astmę.

Nawracające ataki astmy mogą prowadzić do opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego, wcześniactwa oraz niskiej masy urodzeniowej. Uważa się, że przyczyną tych powikłań jest występowanie u matki hipoksemi, hipokapni i hiperwentylacji.

Wykazano, że u kobiet z dobrze leczoną astmą powikłania te występują znacznie rzadziej. Przyjmowanie kortykosteroidów wiązane jest z podwyższonym ryzykiem wystąpienia rzucawki porodowej, doustna terapia w pierwszym trymestrze-z ryzykiem wystąpienia rozszczepu podniebienia u dziecka. Leczenie prednisonem w dawce 10 mg/dobę może stać się przyczyną niskiej wagi urodzeniowej. Dlatego terapia doustna kortykosteroidami nie jest polecana u ciężarnych, za wyjątkiem ciężkiej astmy. Zgodnie z zaleceniami Narodowego Towarzystwa Leczenia Astmy Stanów Zjednoczonych u ciężarnych powinno się stosować następujące leki: wziewnie beta 2 mimetyki, teofilinę, kromoglikany, beklometason i jeżeli jest to konieczne, doustne preparaty kortykosteroidów. Zalecane jest też stosowanie bromku ipratropium w nebulizatorze u pacjentek nie reagujących na leczenie wziewnymi beta mimetykami. Nedokromil można stosować u pacjentek z przewlekłą astmą, która dobrze poddawała się leczeniu tym lekiem przed ciążą. Wziewny salmeterol może być stosowany w przypadku niezadowalającej kontroli średnimi dawkami wziewnych steroidów. Leki przeciwleukotrienowe nie są polecane do stosowania u ciężarnych.

1. agoniści receptora beta 2- w formie wziewnej są najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu astmy. Nie wykazano występowanie żadnych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem metaproterenolu, terbutaliny i albuterolu. Brakuje natomiast danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania długo działających leków, takich jak salmeterol i formoterol. Dożylne stosowanie tej grupy leków, konieczne w przypadku ciężkiego ataku ostrej astmy wiązanej jest z występowaniem obrzęku płuc, zwłaszcza jeżeli chora leczona jest kortykosteroidami, przyspieszającymi dojrzewanie płuc płodu.

2. kortykosteroidy- stosowane wziewnie są głównym komponentem przeciw zapalnego leczenia astmy. Bardzo skutecznie zapobiegają zaostrzeniom astmy w ciąży. Nie wykazano związku pomiedzy stosowanymi wziewnie beklometasonem, budezonidem oraz doustnie prednizonem i prednizolonem a zwiększoną częstością występowanie malformacji, obumarcia wewnątrzmacicznego płodu lub poporodowej śmiertelności płodu. Kortykosteroidy mogą jednak być przyczyną podwyższonej zachorowalności matek. Stwierdzono częstsze występowanie cukrzycy ciężarnych, nadciśnienia indukowanego ciążą, krwawień przedporodowych i poporodowych.

3. teofilina- nie wykazano związku pomiędzy stosowaniem tego leku u ciężarnych a zwiększoną częstością występowania jakichkolwiek powikłań.

4. leki przeciwalergiczne- stosowanie kromoglikanu sodu i chlorfeniraminy (lek przeciwhistaminowy I generacji) nie powodowało występowania żadnych malformacji płodów. Działania niepożądane związane ze stosowaniem leków przeciwleukotrienowych w ciąży nie zostały dotychczas sprecyzowane, dlatego leki te powinny być unikane przez kobiety ciężarne.

Leczenia przeciwzakrzepowe w ciąży

Terapia lekami przeciwzakrzepowymi w ciąży wpływa w dużym stopniu na rozwój płodu, powikłania wewnątrzmaciczne dotyczą 1/3 wszystkich ciąż, niezależnie od rodzaju leczenia (doustne leki przeciwzakrzepowe lub heparyny). Heparyny nie przechodzą przez barierę łożyskową - nie wykazano dotychczas żadnych działań niepożądanych ze strony płodu. Powodują jednak rozwój osteoporozy u matek oraz są przyczyną występowania u nich trombocytopenii. Doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna) są teratogenne, jeżeli zastosowane zostały pomiędzy 6 a 9 tygodniem ciąży. Powodować mogą hypoplazję nosa oraz zaburzenia rozwoju kostnego. Wylewy do ośrodkowego układu nerwowego mogą stać się przyczyną ślepoty i głuchoty płodu. Sugeruje się leczenie drobnocząsteczkowymi heparynami podczas I trymestru oraz doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi podczas II przeciwzakrzepowego III trymestru przeciwzakrzepowego celu ochrony matki przed wystąpieniem późnych powikłań leczenia heparynami.

Bezpieczeństwo stosowania leków w okresie laktacji

Większość preparatów farmakologicznych przechodzi do mleka kobiecego. W przypadku większości z nich jednak stężenia osiągane w mleku nie są zdolne do wywołania jakiegokolwiek efektu u karmionego dziecka. Przykłady leków, które powinny być unikane podczas karmienia piersią znajdują się w tabeli 4, natomiast leki, podczas których stosowania powinien zostać zastosowany szczególny nadzór medyczny zawiera tabela 5.

Tabela 4 Leki, które powinny być unikane podczas karmienia piersią

lek	Działanie niepożądane
alkohol (duże dawki)	senność, zahamowanie wzrostu, zespół Cushinga, osłabienie produkcji mleka
amiodaron	uszkodzenie płuc
amfetamina	pobudzenie, kłopoty z zasypianiem
bromokryptyna	zahamowanie laktacji
kanabinoidy	senność
chloramfenikol	supresja szpiku, wymioty, brak apetytu
cimetydyna	zmniejszenie kwaśności soku żołądkowego, hamowanie metabolizmu leków, pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego
kokaina	drgawki, zaburzenia zachowania
cyklofosfamid	osłabienie układu odpornościowego
cyklosporyna	uszkodzenie nerek
doksorubicyna	uszkodzenie serca, supresja szpiku
ergotamina	wymioty, biegunka, drgawki, zahamowanie laktacji
sole złota	wysypka, zapalenie nerek i wątroby
heroina	uzależnienie noworodka
Jod 131	zahamowanie funkcji tarczycy
Jod 125	ryzyko raka tarczycy
izotretinoina	ryzyko rozwoju nowotworu
lit	zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, zaburzenia sercowo-naczyniowe
metadon	objawy odstawienia
metimazol	osłabienie funkcji tarczycy
metotreksat	osłabienie układu odpornościowego
metronidazol	wydzielany do mleka, osiąga stężenia równe osoczowym, ryzyko zmian mutagennych i kancerogennych
morfina	opóźnienie rozwoju
preparaty radiofarmaceutryczne	supresja szpiku

Tabela 5 Leki, podczas których stosowania w okresie laktacji powinien zostać zastosowany szczególny nadzór medycznyi

lek	Działanie niepożądane
leki zobojętniające (preparaty glinu)	Opóźnienie wzrostu
amantydyna	Zatrzymanie moczu, wymioty, wysypka
atropina	Zahamowanie laktacji, działanie antycholinergiczne
chlorpromazyna	Senność, ginekomastia, mlekotok
diazepam	Sedacja, akumuluje się w organizmie noworodka
doksepina	Bladość, osłabienie
estrogeny	Feminizacja
indometacyna	Drgawki
izoniazyd	Niedobory pirydoksyny, uszkodzenie wątroby i układu nerwowego
nitrofurantoina	Hemoliza u noworodków noworodków niedoborami dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu
doustne antykoagulanty	Krwawienia
doustne środki antykoncepcyjne	Powiększenie piersi, zmniejszenie laktacji, zmniejszenie zawartości białka w mleku, feminizacja, zmniejszenie przyrostu wagi
fenobarbital	Sedacja, methemoglobinemia,, osłabienie odruchu ssania
fenytoina	Methemoglobinemia
prednizon	Zahamowanie wzrostu
sulfonamidy	Żółtaczka jąder podkorowych mózgu, objawy alergiczne, żółtaczka
tetracykliny	Możliwość zahamowania rozwoju zębów
teofilina	Drażliwość, niespokojny sen
tolbutamid	Żółtaczka, hipoglikemia

Rozpoznawanie i leczenie depresji poporodowej

Występowanie zaburzeń nastroju u kobiet w okresie poporodowym odnotowywane było już w czasach Hipokratesa. Jednak dopiero w 1994 roku, po ukazaniu się 4 wydania Diagnostyki i Statystyki Zaburzeń Psychicznych (DSM-IV), depresja poporodowa zdefiniowana została jako zaburzenie psychiczne. Zgodnie z określonymi w DSM-IV warunkami, o depresji poporodowej mówimy, jeżeli co najmniej pięć, spośród objawów wymienionych w tabeli 1 utrzymuje się przez większość dnia, przez okres dwóch tygodni i jeżeli wystąpią one w ciągu 4 tygodni po porodzie. Rozpoznanie depresji poporodowej wymaga znajomości stanu aktywności i sprawności umysłowej kobiety przed porodem

.

Tabela 1 Objawy depresji poporodowej (na podstawie DSM-IV)

.

Obniżenie nastroju często maskowane przez lub towarzyszące nasilonej nerwowości

Znaczące zniesienie zainteresowań lub zadowolenia z życia codziennego

Zaburzenia łaknienia- zwykle utrata apetytu

Zaburzenia snu- najczęściej pod postacią bezsenności lub snu przerywanego, również podczas snu dziecka

Spowolnienie psychomotoryczne

Męczliwość, zmniejszenie energii życiowej

Poczucie bezwartościowości lub bezpodstawne obwinianie się

Obniżenie koncentracji lub zdolności do podejmowania decyzji

Nawracające myśli o śmierci lub myśli samobójcze

Szacuje się, że depresja poporodowa występuje u 13% kobiet, co czyni ją najczęściej występującym powikłaniem poporodowym

Przyczyny występowania choroby nie zostały jednoznacznie określone. Obecnie rozważane są dwie hipotezy tłumaczące występowanie depresji w okresie poporodowym. Zgodnie z pierwszą gwałtowny spadek stężenia hormonów płciowych, występujący po porodzie, powoduje wystąpienie objawów depresji u części kobiet. Tezę tą potwierdziło badanie, w którym grupę nie ciężarnych kobiet uprzednio cierpiących na depresję poporodową poddano stymulacji hormonalnej analogicznej do występującej podczas ciąży i po porodzie. U ponad 60% kobiet stwierdzono występowanie objawów depresji, podczas gdy u żadnej z kobiet z grupy kontrolnej (bez wywiadu w kierunku depresji).

Druga hipoteza podkreśla znaczenie psychicznej więzi pomiędzy matką i dzieckiem, wzmacnianej przy karmieniu piersią. W badaniach na samicach gryzoni wykazano, że pozbawione oksytocyny samice wykazują słabsze zachowania macierzyńskie w porównaniu do grupy kontrolnej.

Pomimo niepodważalnej roli hormonów w rozwoju depresji poporodowej, ważną rolę odgrywają też inne czynniki, takie jak stresujące wydarzenia życiowe, epizody depresji w przeszłości, wywiad rodzinny w kierunku występowania zaburzeń nastroju. Nie wykazano natomiast związku pomiędzy wystąpieniem depresji poporodowej a wykształceniem matki, płcią dziecka, typem porodu i zaplanowaniem ciąży.

Jednym z najpewniejszych sposobów oceny stanu psychicznego młodej matki jest poddanie jej składającemu się z 10 pytań testowi Edinburgh Postnatal Depression Scale (Tabela 2).

Tabela 2 Edynburska skala depresji poporodowej (Edinburgh Postnatal Depression Scale)

Zakreśl odpowiedzi charakteryzujące twoje samopoczucie w ciągu ostatnich 7 dni

1. Jestem zdolna do śmiania się i dostrzegania zabawnych stron pewnych sytuacji. 0=tak bardzo, jak kiedyś 1=w nieco mniejszym stopniu 2=zdecydowanie w mniejszym stopniu 3=nie

2. Pogodnie myślę o przyszłości 0=tak bardzo jak kiedyś 1=w nieco mniejszym stopniu niż kiedyś 2=zdecydowanie w mniejszym stopniu niż kiedyś 3= nie

3. Bez powodu obwiniam siebie za niepowodzenia 3=tak, w większości przypadków 2=tak, czasami 1=prawie nigdy 0=nigdy

4. Złoszczę się i denerwuję bez powodu 3=bardzo często 2=tak, czasami 1=prawie nigdy 0=nigdy

5.Odczuwam strach bez powodu 3=często 2=czasami 1=rzadko 0=nigdy

6. Nie potrafię radzić sobie z życiem 3=tak, przez większość czasu nie jestem zdolna do radzenia sobie 2=tak, czasami nie radzę sobie tak dobrze jak kiedyś 1=nie, przeważnie dobrze sobie radzę 0=radzę sobie równie dobrze, jak kiedyś

7. Czuję się tak nieszczęśliwa, że mam trudności z zasypianiem 3=tak, często 2=tak, czasami 1=prawie nigdy 0=nigdy

8. Odczuwam smutek 3=tak, często 2=tak, czasami 1=prawie nigdy 0=nigdy

9. Czuję się tak nieszczęśliwa, że płaczę 3=tak, często 2=tak, czasami 1=prawie nigdy 0=nigdy

10. Myślę o zrobieniu sobie krzywdy 3=tak, dosyć często 2= czasami 1=prawie nigdy 0=nigdy

Wynik na poziomie 9-10 punktów powinien być traktowany jako potwierdzenie rozpoznania depresji poporodowej. Wynik 10 punktów i powyżej lub pozytywne zaznaczenie odpowiedzi odnoszących się do chęci samo okaleczenia wymaga wnikliwej oceny klinicznej stanu psychicznego badanej. Alternatywą do przeprowadzania powyższego testu jest zapytanie pacjentki o występowanie obniżonego nastroju lub zmniejszenia zainteresowań przez większość dni w ciągu ostatnich 2 tygodni. Po uzyskaniu odpowiedzi twierdzącej lekarz powinien ocenić występowanie przynajmniej 5 objawów wymienionych w tabeli 1. Nasilenie depresji może też być ocenione poprzez odpowiedź na pytanie: czy depresja spowodowała utrudnienia w życiu, pracy, domu i kontaktach z ludźmi. Warto podkreślić, że w przypadku wystąpienia zagrożenia samo okaleczenia lub okaleczenia dziecka, konieczna jest natychmiastowa konsultacja psychiatryczna. U kobiet z potwierdzonym dużym upośledzeniem funkcjonalnym, objawiającym się unikaniem kontaktów z przyjaciółmi, niezdolnością do przestrzegania higieny lub opieki nad noworodkiem, oraz u kobiet nadużywających substancji uzależniających, szybka konsultacja jest również konieczna. Kobiety, które zgłaszają występowanie objawów depresji z myślami samobójczymi lub upośledzeniem funkcjonalnym, lub wynikiem testu Edynburskiego na poziomie 5-9 punktów powinny zostać zbadane ponownie dwa lub cztery tygodnie później, w celu oceny, czy objawy depresji ustąpiły, czy też utrzymują się.

W przypadku wszystkich kobiet cierpiących na depresję poporodową konieczne jest wnikliwe zebranie wywiadu internistycznego oraz badanie fizykalne. Ważna jest ocena czynności tarczycy, ponieważ zarówno niedoczynność jak i nadczynność tego gruczołu częściej występują u kobiet w okresie poporodowym i maja duży wpływ na nastrój. U kobiet, cierpiących na depresję poporodową, z potwierdzoną niedoczynnością lub nadczynnością tarczycy konieczne jest leczenie zarówno depresji, jak i zaburzeń funkcji tarczycy.

Depresja poporodowa musi też być różnicowana z tzw. zespołem „baby blues”, który występuje u większości młodych matek. Objawia się płaczliwością, smutkiem, drażliwością, nerwowością oraz zakłopotaniem. Największe nasilenie objawów występuje ok. 4 dnia po porodzie, objawy ustępują po 10 dniach. Objawy te nie upośledzają zdolności młodej matki do prawidłowego funkcjonowania.

Psychoza poporodowa stanowi zaburzenie psychiczne stanowiące wskazanie do szybkiej interwencji psychiatrycznej, niesie ona bowiem zagrożenie dla życia i zdrowia zarówno matki, jak i dziecka. Początek choroby zwykle przypada na pierwsze 2 tygodnie po porodzie. Chorobę można zwykle łatwo odróżnić od innych zaburzeń psychicznych, ponieważ objawia się ona nasiloną gonitwą myśli, dziwnym zachowaniem, halucynacjami wzrokowymi lub węchowymi i urojeniami, co nasuwa podejrzenie etiologii organicznej. Psychoza poporodowa jest często objawem zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, w którego przebiegu może wystąpić depresja. Dlatego każda z pacjentek z podejrzeniem depresji poporodowej powinna zostać zapytana o ewentualne występowanie przez 4 dni bez przerwy podwyższonego nastroju, lub 4 dni , w których zauważyła podwyższoną nerwowość, drażliwość, kłótliwość. Pozytywne odpowiedzi na te pytania wymagają konsultacji psychiatrycznej.

Leczenie

U kobiet z potwierdzonym rozpoznaniem depresji poporodowej, wskazane jest włączenie leczenia lekami przeciwdepresyjnymi. Sugeruje się rozpoczęcie terapii od selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, ponieważ leki te charakteryzują się niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Jednak jeżeli w przeszłości chora pozytywnie zareagowała na leczenia innym lekiem przeciwdepresyjnym, powinien być on ponownie zastosowany. Podsumowanie wiadomości dotyczących leków stosowanych w leczeniu depresji poporodowej zebrano w tabeli 3. Warto jednak podkreślić, że do tej pory przeprowadzono tylko jedno badanie kontrolowane i trzy próby specyficznie ukierunkowane na leczenie depresji poporodowej . Porównano w nich m.in. fluoksetynę, selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny z psychoterapią. Wykazano podobną skuteczność obu rodzajów terapii. Wykazano jednak znacznie wyższą skuteczność fluoksetyny od placebo. Potwierdzono także skuteczność sertraliny oraz wenlafaksyny w otwartych próbach klinicznych. Z kolei liczne badania dowiodły większej podatności na leczenie selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny w porównaniu do trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych chorych na depresję poporodową.

Tabela 2 Leki stosowane w leczeniu depresji poporodowej

Lek	Działania niepożądane	Uwagi dotyczące stosowania podczas karmienia piersią
Selektywne Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
Sertralina	Nudności, luźne stolce, drżenia, bezsenność, zaburzenia libido, niebezpieczne interakcje lekowe*	Lek i jego metabolit nie są wykrywane w surowicy dziecka, nie zgłaszano działań niepożądanych
Paroksetyna	Nudności, męczliwość, nerwowość, zaburzenia seksualne, niebezpieczne interakcje lekowe*	Brak aktywnego metabolitu, lek nie wykrywalny w surowicy dziecka, nie zgłaszano działań niepożądanych
Fluwoksamina	Nudności, nerwowość, zaburzenia seksualne, zaburzenia apetytu, niebezpieczne interakcje lekowe*	Brak aktywnego metabolitu, lek nie wykrywalny w surowicy dziecka, nie zgłaszano działań niepożądanych
Citalopram	Nudności, bezsenność, nerwowość	U jednego dziecka stwierdzono kolkę, zwykle stężenia niewykrywalne
Fluoksetyna	Nudności, nerwowość, zaburzenia seksualne, zaburzenia apetytu, niebezpieczne interakcje lekowe*	Lek i jego metabolit charakteryzują się długim okresem półtrwania, stężenia u dziecka podobne do stężeń u dorosłych
TLPD
Nortryptylina	Sedacja, wzrost masy ciała, suchość w ustach, zaparcia, niedociśnienie ortostatyczne, niebezpieczne interakcje lekowe*	Lek i jego metabolit poniżej lub niewiele powyżej granicy wykrywalności, nie zgłaszano działań niepożądanych
Desipramina	Sedacja, wzrost masy ciała, suchość w ustach, zaparcia, niedociśnienie ortostatyczne, niebezpieczne interakcje lekowe*	Lek i jego metabolit poniżej granicy wykrywalności, nie zgłaszano działań niepożądanych
Inhibitory wychwytu Serotoniny i noradrenaliny
Wenlafaksyna	Nudności, potliwość, suchość w ustach, nerwowość, bezsenność, zaburzenia seksualne	Niewykrywalne lub niskie stężenia leku w surowicy, stężenia metabolitu zwykle wykrywalne i zbliżone do stężeń u dorosłych. Stężenia leku wyższe w mleku niż w surowicy matki.
Inne
Bupropion	Nerwowość, bóle głowy, potliwość, drżenia, niebezpieczne interakcje lekowe*	Brak danych
Nefazodon	Suchość w ustach, bezsenność, nudności, niebezpieczne interakcje lekowe*	Brak danych dotyczących stężeń leku w surowicy dziecka, sedacja i osłabienie apetytu obserwowane u noworodków
Mirtazapina	Nudności, tycie, nerwowość	Brak danych

• * Lek hamuje system enzymatyczny cytochromu P 450

Opracowano na podstawie Wisner K., Parry B., Piontek CM. Postpartum depression. NEJM 2002; 347: 194-199

Karmienie piersią a leczenie depresji poporodowej

Wszystkie leki przeciwdepresyjne są wydzielane z mlekiem, dlatego ważne jest ustalenie minimalnej dawki skutecznej i obserwacja noworodka przed rozpoczęciem przez matkę terapii w celu uniknięcia błędnej interpretacji zachowań, jako zależnych od leków przyjmowanych przez karmiącą.

Wiele badań klinicznych poświęcono badaniu stężeń leków przeciwdepresyjnych w surowicy noworodków. Najmniejszym ryzykiem obarczone jest stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny. Stosowanie sertraliny jest traktowane jest jako leczenie pierwszego rzutu.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLPD) stanowią leki drugiego rzutu w leczeniu depresji poporodowej. Stosowane są w zasadzie tylko nortryptylina i desipramina, ponieważ terapia tymi lekami obarczona jest najmniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. żadnych różnic w stosunku do grupy kontrolnej [41].

Leczenie profilaktyczne

Szacuje się, że ryzyko ponownego wystąpienia depresji poporodowej po urodzeniu kolejnego dziecka wynosi 25% . Dlatego zaleca się rozważenie leczenia profilaktycznego u kobiet z dodatnim wywiadem w kierunku depresji poporodowej. Zaleca się stosowanie leku skutecznego przy poprzedniej terapii.

Podsumowanie

Szacuje się, że u co 8 młodej matki może wystąpić depresja poporodowa. U kobiet, u których w przeszłości wystąpił epizod depresji ryzyko wzrasta 2 razy. Dlatego zaleca się poddawanie kobiet po porodzie testowi Edynburskiemu lub zebranie wywiadu w kierunku występowania obniżonego nastroju i innych towarzyszących objawów mogących wskazywać na rozwijającą się depresję. Po rozpoznaniu należy niezwłocznie włączyć leczenie, ponieważ kolejne ataki mogą być bardziej nasilone. Kobiety powinny być też pytane o ich stosunek do noworodka a w przypadku stwierdzenia niepokojących objawów bezzwłocznie skonsultowane przez psychiatrę. Lekami pierwszego rzutu wydają się być selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, ponieważ obarczone są niskim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i były przedmiotem licznych badań klinicznych u kobiet karmiących. Terapię każdym lekiem należy rozpoczynać od połowy zalecanej u dorosłych dawki. Leczenie powinno trwać przynajmniej 6 miesięcy do ustąpienia wszystkich objawów. Część chorych dobrze reaguje też na psychoterapię.

17

---