M. Jagodzińska - Zaburzenia pamięci. Ćw. 7.

1. CZYNNIKI ZABURZAJĄCE FUNKCJONOWANIE PAMIĘCI:

• Do poważnych zaburzeń pamięci dochodzi wtedy, gdy następuje uszkodzenie tkanki (lezja) w tych okolicach mózgu, które są istotne dla funkcjonowania pamięci. Mogą one nastąpić na skutek np.

- operacyjnego usunięcia fragmentu tkanki mózgowej podczas leczenia padaczki skroniowej, guzów mózgu, ran postrzałowych itp.

- leczenia chirurgicznego niektórych chorób psychicznych

- urazu głowy

- infekcji wirusowej lub bakteryjnej

- zaburzeń w krążeniu krwi w mózgu

- zakłóceń w metabolizmie

1. urazy głowy

- należą do najczęstszych przyczyn amnezji; przykłady urazów:

* przerwanie opon mózgowych, uszkodzenie płatów skroniowych i czołowych, ocierających się o czaszkę (skutek gwałtownego przyspieszenia ruchu głowy)

* zamknięte obrażenia (groźniejsze niż penetracja czaszki, np. na skutek uderzenia o twardą powierzchnię, powszechne u sportowców)

- amnezja pourazowa (post-traumatic amnestia, PTA)

Przyczyny: bezpośrednio po urazie pacjent może stracić przytomność i zapaść w śpiączkę (coma), po wyjściu ze śpiączki pojawia się PTA, występuje także wtedy, gdy utrata świadomości była bardzo krótka, lub w ogóle nie wystąpiła, a badania neurologicznie nie wykazują odstępstw od normy;

PTA towarzyszy: splątanie (confusion), dezorientacja, osłabienie uwagi, pobudzenie i rozhamowanie.

przejawy amnezji następczej:

• trudności w kodowaniu i wydobywaniu info dotyczących bieżących zdarzeń

• szybkie zapominanie nowych info

• bierny stosunek do zadań pamięciowych

przejawy amnezji wstecznej:

• pacjent nie pamięta samego wypadku, czasem także wcześniejszych zdarzeń

• nie pamięta znanych przedmiotów i osób

• może przyswajać nowe umiejętności, jeśli nie wiąże się to z pamiętaniem specyficznych warunków lub faktów

Amnezja pourazowa jest zaburzeniem przemijającym, trwa do momentu zakończenia amnezji następczej, gdy pacjent odzyskuje zdolność spójnego pamiętania codziennych zdarzeń w ich kolejności czasowej. Amnezja wsteczna cofa się wolniej: najpierw wracają wspomnienia zdarzeń odległych w czasie, potem coraz bliższych, ale te z ostatnich chwil przed wypadkiem pozostają niedostępne. Po łagodnym urazie z utratą świadomości do 30 minut i przy braku komplikacji neurologicznych, pamięć wraca po 1-3 miesiącach, jednak im dłuższa śpiączka i amnezja pourazowa, tym większe uszkodzenia pamięci, może pozostać także trwała amnezja następcza.

przypadek: amnezja pourazowa opisana przez Ritchiego Russella w 1959 roku;

W 1933 roku 22-letni ogrodnik spadł z motocykla, miał ranę po lewej stronie czoła i krwawił z ucha, ale prześwietlenie nie wykazało pęknięcia czaszki. Po tygodniu prowadził sensowną rozmowę, ale twierdził że jest rok 1922 i jest uczniem. Nie pamiętał późniejszych faktów z swego życia, jednak z czasem do niego wracały. Mógł pracować, wykonywał swe obowiązki, choć miał problem z zapamiętaniem co robił w ciągu dnia. W 10 tygodniu od urazu przypomniał sobie wszystko prócz kilku minut przed wypadkiem (Jagodzińska str. 471)

2. zapalenie mózgu podczas infekcji wirusowej lub bakteryjnej

- bardzo groźny jest wirus opryszczki (HSE) - związane z nim dolegliwości są łagodne o ile wirus nie zaatakuje mózgu, gdyż uszkadza płaty skroniowe, co prowadzi do umiarkowanej lub poważnej amnezji następczej oraz rozległej amnezji wstecznej. Przy szybkiej diagnozie skutkuje zovirax, jednak już w ciągu 24h wirus może powodować nieodwracalne uszkodzenie mózgu. Zaburzenia, które nie ustąpiły w 6 miesięcy od infekcji, pozostają na stałe.

Przypadek: znany w latach 80. muzyk w UK - Clice Wearing: początkwo objawy przypominały grypę (ból głowy, gorączka), z czasem doszły do tego utrata orientacji i konfabulacje, utraty przytomności, ataki epileptyczne, nasilenie zaburzeń pamięci - nie doszło do poprawy nawet po kilku latach. Żadne zdarzenie nie zapisuje się w pamięci muzyka, nie jest w stanie niczego zapamiętać, co chwilę wita swoją żonę, nie może czytać książek, bo traci wątek, ani wyjść samemu z domu. Amnezja wsteczna sięga do dzieciństwa, obejmując pamięć autobiograficzną i zdarzenia publiczne. Problemy z pamięcią semantyczną - wynik testu 2/30 punktów. Najlepiej zachowane zdolności muzyczne: gra, śpiewa, czyta nuty, dyryguje chórem. (Jagodzińska str. 472)

3. zaburzenia krążenia mózgowego

- najczęściej powoduje je udar lub pęknięcie tętniaka oraz zawał serca

- gdy nie ma dopływu krwi, komórki nerwowe pozbawione są zaopatrzenia w tlen oraz glukozę i bardzo szybko obumierają; już 30% niedobór w ukrwieniu może prowadzić do trwałego uszkodzenia tkanki mózgu - jeśli dotyczy to struktur zaangażowanych w procesy pamięci może skutkować amnezją

4. długotrwałe nadużywanie alkoholu - zespół Korsakowa

- nie jest bezpośrednim skutkiem działania alkoholu na mózg, ale wpływ obniżonego przyswajania tiaminy

- prowadzi do krwotoków w mózgu, zwłaszcza w międzymózgowiu

- może pojawić się też w efekcie przewlekłego zatrucia tlenkiem węgla lub niedoborów pokarmowych

- długotrwałe zażywanie alkoholu prowadzi do encefalopatii

5. choroby degenerujące mózg, wywołujące demencję (otępienie)

- zaburzenia pamięci i ogólne pogorszenie zdolności umysłowych

- pojawiają się w podeszłym wieku, np. choroba Alzheimera (AD)

6. czynniki powodujące przejściową utratę pamięci:

• terapia wstrząsami elektrycznymi (ETC)

- stosowane w leczeniu depresji i schizofrenii

- pacjent nie pamięta samego zabiegu (znieczulenie), a po nim doznaje amnezji, która obejmuje przede wszystkim świeże zdarzenia, zgodnie z gradientem czasowym

• ataki epileptyczne

- po ataku padaczki, następuje przejściowa amnezja epileptyczna (TEA)

• leki i narkotyki

- głównie leki nasenne i uspokajające z grupy benzodiazepinów, np. diazepam (valium), lorazepam (activan) i alprazolam (xanax)

- obniżają zdolność przyswajania nowych informacji, ale nie wpływają na info zmagazynowane wcześniej

- bywają stosowane celowo jako środek wywołujący amnezję przy niektórych przykrych zabiegach medycznych

- marihuana osłabia pamięć, co potwierdzają dane eksperymentalne (uczenie się list słów przed i podczas palenia marihuany) - Maryśka zakłóca magazynowanie info oraz wpływa na ich wydobywanie (gorsze odtwarzanie w eksperymencie podczas palenia)

• czynniki psychologiczne

- silny stres, kryzys emocjonalny, przeżycie traumatyczne

- mogą powodować amnezję funkcjonalną (psychogenną), związaną z zaburzeniami dysocjacyjnymi (tj. zakłócenie integracyjnych funkcji pamięci, świadomości i tożsamości)

- amnezja funkcjonalna może być też wywołana przez hipnozę (amnezja posthipnotyczna)

2. RODZAJE ZABURZEŃ

1. Podział I - ze względu na etiologię:

Amnezja organiczna (spowodowana uszkodzeniem tkanki mózgu),

Amnezja funkcjonalna (psychogenna, spowodowana czynnikami psychologicznymi)

Amnezja wywołana przez substancje - to dodatkowe rozróżnienie wprowadza Dudai (2002), następuje ona po przyjęciu środków trujących, narkotyków, leków mających uboczne skutki amnestyczne

zespół amnestyczny (AS) - zaburzenia pamięci o podłożu organicznym, z zachowaniem funkcji poznawczych, obejmuje amnezję wsteczną i następczą; ma charakter globalny i nie zależy od modalności sensorycznej. Występuje po obustronnym uszkodzeniu mózgu. Gdy patologia dotyczy tylko jednej struktury mózgu, amnezja jest specyficzna dla rodzaju materiału - werbalnego lub niewerbalnego zgodnie z zasadą specjalizacji półkulowej.

należy odróżnić AS od: demencji - obejmującej liczne deficyty poznawcze oraz od delirium (majaczenia) - w którym zaburzona jest świadomość

globalna amnezja organiczna - chroniczna utrata pamięci (czasem niewielka poprawa)

- jej szczególną odmianę stanowi przejściowa amnezja globalna (TGA), która pojawia się nagle i nie trwa dłużej niż 1 dzień.

2. Podział II - ze względu na czas, którego dotyczy utrata pamięci

Amnezja następcza

• dotyczy przyswajania nowych informacji (uczenia się) po zaistnieniu patologii:

pacjent postrzega materiał, może go natychmiast powtórzyć, ale już po chwili nie potrafi go odtworzyć

• ujawnia się w codziennych zachowaniach pacjenta:

zadaje te same pytania, bo nie pamięta odpowiedzi, nie rozpoznaje ludzi, nie umie znaleźć drogi, nie potrafi powiedzieć co robił wczoraj, nie pamięta wiadomości z prasy i TV, odtwarza mało lub nic z listy słów prezentowanej przed kilkoma minutami, a w rozpoznawaniu nie przekracza poziomu zgadywania

• wystandaryzowane testy:

- testy nie rozwiązują jednak problemów diagnostycznych związanych z amnezją, bo nie ma ścisłych kryteriów ilościowych definiujących amnezję

Skala Pamięci Wechslera (WMS-R)

- pozwala na uzyskanie szczegółowej charakterystyki pamięci, bo zawiera różne typy zadań;

- testy werbalne dotyczą: kontroli umysłowej (recytowanie alfabetu), pamięci logicznej (pamięć opowiadania), uczenia się skojarzeń słownych i zakresu pamięci cyfr

- testy wizualne: uczenie się skojarzeń wzrokowych, pamięć wzorów abstrakcyjnych, pamięć figur i zakres pamięci wzrokowej

- oblicza się 5 wskaźników ogólnych:

a) ogólny wskaźnik pamięci

b) wskaźnik pamięci słownej

c) wskaźnik pamięci odroczonej

d) wskaźnik uwagi lub koncentracji

e) wskaźnik pamięci odroczonej

- normy dla testu oparte są na średniej (100 punktów) i SD (15 punktów). Uważa się, że wskaźniki poniżej 80, świadczą o zaburzeniu pamięci

- proponuje się, by w ocenie zaburzeń pamięci brać pod uwagę poziom IQ mierzony testem Wechslera, ze względu na ich ścisły związek. Wg Parkina w diagnozie amnezji istotny jest wzorzec zaburzeń z osłabieniem pamięci nieproporcjonalnym do intelektu, tzn. o że o amnezji świadczą wyniki w zadaniach pamięciowych niższe niż należałoby oczekiwać na podstawie poziomu inteligencji (przykład wyników testu Wechslera - str 476)

Behawioralny Test Pamięci Rivermead (RBMT) (Wilson, Cockburn i Baddeley)

- krótsza i mniej męcząca wersja Skali Pamięci Wechslera

- zawiera zadania podobne do tych, które występują w życiu codziennym

- test pozwala wyróżnić osoby mające poważne i umiarkowane deficyty pamięciowe, ale jest mało wrażliwy na subtelne osłabienia pamięci, np. po łagodnym urazie głowy (przykład zadania str. 477 - warto kuknąć)

Amnezja wsteczna

• obejmuje info przyswojone przed chorobą

• charakterystyczne występowanie gradientu czasowego - im starsze wspomnienie, tym mnie podatne na amnezję

• 4 podstawowe wzorce amnezji wstecznej - JOHN HODGES

1. stosunkowo krótka amnezja wsteczna, ograniczona do miesięcy lub kilku lat, występująca m. in. po elektrowstrząsach

2. rozległa amnezja wsteczna obejmująca 10tki lat bez gradientu czasowego, występująca po opryszczkowym zapaleniu mózgu, w chorobie Huntingtona, chorobie Parkinsona, u niektórych pacjentów z chorobą Alzheimera. W testach dotyczących odległych wspomnień występuje tzw. „płaski” profil

3. rozległa amnezja wsteczna z gradientem czasowym, w której zachowane są wspomnienia z odległego czasu, występująca głównie w zespole Korsakowa

4. rozległa amnezja wsteczna przy minimalnym uszkodzeniu pamięci następczej. Jest to tzw. „izolowana amnezja wsteczna”, która występuje bardzo rzadko, głównie u pacjentów z amnezją funkcjonalną oraz po uszkodzeniu przednich struktur skroniowych: bieguna, kory węchowej i przyhipokampowej.

• Rozpoznawanie amnezji wstecznej: ustrukturalizowany WYWIAD

- pacjent jest proszony o opowiedzenie o swoim życiu z podaniem takich szczegółów jak: nazwy szkół, adresy i miejsca pracy, zdarzenia rodzinne, które potem sprawdza się z rodziną pacjenta. Wywiad uwzględnia też zdarzenia publiczne z przeszłości, zwłaszcza związane z zainteresowaniami pacjenta, np. z dziedziny sportu lub polityki

• wystandaryzowany Wywiad Autobiograficzny (AMI) Kopelman, Wilson, Baddeley

- obejmuje 3 okresy z życia: dzieciństwo, wczesną dorosłość, ostatni okres

- pacjent pytany jest o dane osobiste typu semantycznego (adresy zamieszkania, nazwiska kolegów szkolnych, nauczycieli, kolegów z pracy) oraz o zdarzenia autobiograficzne

- dla każdego okresu oblicza się wskaźniki pamięci semantycznej i epizodycznej (por. str.479)

• Test Znanych Twarzy oraz Test Zdarzeń - pozwalają na ocenę amnezji wstecznej w stosunku do pamięci semantycznej

- występują w różnych wersjach i dotyczą informacji z życia publicznego, które były znane w określonym czasie w przeszłości, np. w latach 50., 60., 70. ubiegłego wieku

- można w ten sposób sprawdzić jaki okres obejmuje amnezja

3. Podział III - ze względu na rodzaj uszkodzonych struktur mózgu,

Amnezja organiczna:

a) amnezja powstała w następstwie uszkodzenia przyśrodkowych części płatów skroniowych - tzw. klasyczny zespół amnestyczny - przykład: pacjent H.M.

H.M w wieku 7 lat został potrącony przez rower, doznał urazu głowy, na 5 minut stracił przytomność, po trzech latach zachorował na padaczkę i nie pomagało mu leczenie farmakologiczne. W wieku 27 lat (1953 r.) zdecydował się na operację usunięcia przyśrodkowych części płatów skroniowych, w których znajdowały się ogniska choroby -

obustronna resekcja: przednich 2/3 hipokampa, zakrętu przyhipokampowego, ciała migdałowatego i obszarów przylegających do tych struktur

efekt: osłabły ataki epileptyczne, można było kontrolować je lekami + ciężka amnezja

życie H.M. po operacji:

- nie pamięta okresu poprzedzającego operację,

- jego życie jest pozbawione ciągłości zbiór oddzielnych chwil,

- ocenia swój wiek na młodszy od faktycznego (10-26 lat)

- zdaje sobie sprawę ze swoich kłopotów z pamięcią, powołuje się na nie w rozmowach z psychologami; wie że przeszedł jakąś operację i jego przypadek przyczynił się do poszerzenia wiedzy i może pomóc w leczeniu innych ludzi

- tak poważnemu zaburzeniu pamięci nie towarzyszą jednak inne dysfunkcje poznawcze, badany Testem Inteligencji Wechslera i Skalą Pamięci Wechslera wykazuje IQ powyżej średniej, a wskaźnik pamięci niższy o min. 35 punktów; brak deficytów w percepcji, myśleniu abstrakcyjnym, rozumowaniu, relacjach emocjonalnych i zachowaniach społecznych; trudności tylko w zadaniach angażujących pamięć i wymagających zapamiętania instrukcji

- H.M ma łagodne usposobienie, jest uprzejmy, skłonny do współdziałania, dostosowuje się do wymagań, ma poczucie humoru, nie skarży się na dolegliwości fizyczne, ogląda dużo TV, rozwiązuje krzyżówki, czyta prasę - ciągle te same artykuły

amnezja następcza u H.M. - utrata zdolności do przyswajania nowych info: zdarzeń oraz faktów osobistych i publicznych: w ciągu 31 lat nauczył się kilku nowych słów, rozpoznawał wizerunek Johna Kennedy'ego i wiedział że został on zamordowany oraz rozpoznał nazwisko jednego kosmonauty, niezależnie od rodzaju materiału w testach odroczonego odtwarzania i rozpoznawania jego wyniki są bliskie 0.

amnezja wsteczna u H.M. - początkowo wydawała się niewielka, z czasem okazała się głęboka, pozostała wiedza szkolna, dobre rozumienie mowy, bogate słownictwo, zachowania społeczne i umiejętności zdobyte przed chorobą

to, co przetrwało:

- krótkotrwała pamięć bezpośrednia (może prowadzić sensowną konwersację, rozumie co się do niego mówi)

- zdolność uczenia się proceduralnego (rysunki lustrzane)

- efekty torowania w uzupełnianiu rdzeni słów, chociaż samych słów nie potrafił odtworzyć ani rozpoznać

przypadek H.M. doprowadził do zmiany w poglądach na relację mózg - pamięć; okazało się że wybiórcze uszkodzenie pamięci powoduje „czysty” deficyt pamięci przy zachowanych innych zdolnościach poznawczych. Stąd wynika, że hipokamp odgrywa kluczową rolę w stworzeniu trwałych śladów pamięciowych

Cechy zespołu amnestycznego po uszkodzeniu przyśrodkowych części płatów skroniowych:

1. poważna, globalna amnezja następcza dotycząca pamięci deklaratywnej

2. amnezja wsteczna obejmująca kilka lub kilkanaście ostatnich lat

3. zachowana pamięć bezpośrednia

4. zachowana pamięć zdarzeń i faktów z odległej przeszłości

5. zachowana pamięć proceduralna

6. zachowane inne funkcje intelektualne

uszkodzenie samego hipokampa powoduje umiarkowanie poważną amnezję następczą oraz ograniczoną czasowo i łagodną amnezję wsteczną, jednak uszkodzenie hipokampa wraz ze ściśle powiązanymi z nim strukturami jak zakręt przyhipokampowy i podkładka prowadzi do poważnej amnezji następczej i rozległej amnezji wstecznej z gradientem czasowym.

b). Zespół amnestyczny po uszkodzeniu międzymózgowia

określany jako amnezja diencefaliczna - może być pochodzenia naczyniowego, pourazowego lub nowotworowego

uszkodzenia powodujące amnezję dotyczą przede wszystkim przyśrodkowych struktur wzgórza (jądra grzbietowo-przyśrodkowe) i ciał suteczkowatych, które mają wiele połączeń z przyśrodkowymi częściami płatów skroniowych

np. zespół Wernickiego - Korsakowa (WKS)

- rozwija się w następstwie nadużywania alkoholu i niedobowy witaminy B1, czyli tiaminy

- pojawiają się też uszkodzenia w obrębie płatów czołowych, co prowadzi do upośledzenia planowania, kontrolowania uwagi i metapamięci, co pośrednio wpływa na pamięć, wywołując np. konfabulacje

- FAZY:

faza ostra: zaburzenia świadomości, niezborność ruchowa (ataksja), zaburzenia ruchów gałek ocznych

faza chroniczna: pojawia się po ustąpieniu fazy ostrej - amnestyczny zespół Korsakowa

- w zespole Korsakowa obserwuje się przede wszystkim zaburzenia pamięci, którym mogą towarzyszyć zmiany osobowości, zwłaszcza wzrost pobudliwości i apatia

właściwości funkcjonowania pamięci w zespole Korsakowa:

1.Amnezja następcza, polegająca na prawie całkowitej niezdolności przyswajania nowego materiału werbalnego jak i niewerbalnego. Występują deficyty w strategiach kodowania (mogą jednak wynikać z apatii i słabej motywacji), w odtwarzaniu informacji po dłuższym czasie. Zachowana jest pamięć utajona - efekt torowania i preferencja do prezentowanych wcześniej bodźców, np. melodii w porównaniu z nowymi

2. Amnezja wsteczna, obejmująca pewien okres poprzedzający chorobę. Trudności w spontanicznym przypominaniu sobie zdarzeń z przeszłości, ale zadawanie pytań pomaga w wydobyciu. Deficyty dotyczą wspomnień autobiograficznych oraz zdarzeń i osób publicznych. Występuje gradient czasowy w pamięci - lepiej zachowane są wspomnienia z dzieciństwa i wczesnej młodości, najgorzej pochodzące z bliskiego okresu czasu.

3. pamięć bezpośrednia jest prawie normalna - zakres ok. 7 elementów

4. Zachowane są umiejętności i nawyki wcześniej utrwalone, dlatego pacjent może wykonywać codzienne czynności, gorzej jeśli musi przystosować się do nowego otoczenia i przyswoić nowe info

5. Objawom mogą towarzyszyć konfabulacje = wypowiedzi wypełniające lukę w pamięci, które zawierają zmyślone treści (obecnie uważa się, że nie są one stałym składnikiem zespołu Korsakowa), występują przy uszkodzeniu płatów czołowych i raczej w stadium ostrym (w chorobie Wernickiego). Konfabulacje mogą mieć formę zupełnie fantastycznych i mało prawdopodobnych odpowiedzi albo zawierać połączenia prawdziwych treści pochodzących z różnych sytuacji.

Przykład - pacjent P.Z. - znany naukowiec, autor wielu książek i artykułów, a także autobiografii, napisanej 3 lata przed ostrą fazą choroby, zachorował w wieku 65 lat, w zadaniach uczenia się par skojarzeń i identyfikacji znanych ludzi, stwierdzono u niego poważną amnezję wsteczną i następczą. Można było dokładnie określić ubytki w pamięci P.Z, bo pytano go o info z jego własnych prac.

Badania:

1.w pierwszym eksperymencie wykorzystano 75 nazwisk znanych pacjentowi badaczy i pytano P.Z. czym zajmowała się dana osoba i jaki był jej wkład do nauki. Grupę kontrolną stanowili naukowcy z tej samej dziedziny w wieku 65 lat.

2.Podobnie przy odtwarzaniu info autobiograficznych - pytano o info zawarte w autobiografii - wynik - poważna amnezja wsteczna z gradientem czasowym, co ważne to nie tak, że nigdy dobrze nie zakodował tych faktów z przeszłości - jeszcze 3 lata temu miał do nich dostęp.

3. trzecie badanie dotyczyło wiedzy semantycznej z dziedziny, którą zajmował się P.Z. wybrano 35 terminów naukowych i poproszono pacjenta oraz drugiego naukowca jako osobę kontrolną o szczegółowe definicje każdego terminu. P.Z. nie znał znaczenia 40% terminów (osoba kontrolna 2%)

Podsumowując: amnezja wsteczna w zespole Korsakowa obejmuje głównie dane epizodyczne, ale też semantyczne, w odtwarzaniu obu rodzajów info występuje gradient czasowy.

• Przejściowa amnezja globalna (TGA) (Fischer i Adams)

pojawia się u zdrowej osoby, która nagle bez wyraźniej przyczyny zaczyna przejawiać poważną utratę pamięci:

* powtarza te same zachowania (np. mycie rąk), pytania i komentarze często z użyciem tych samych słów,

* nie rejestruje w pamięci tego, co się z nią dzieje,

* natychmiast zapomina otrzymane odpowiedzi,

* jest zdezorientowana w czasie i miejscu,

* nie pamięta informacji z przeszłości

* najwyraźniejszy symptom TGA - całkowita amnezja następcza, obejmuje info werbalne, wizualne, węchowe, dotykowe, kinestetyczne oraz dźwięki środowiskowe

* pamięć bezpośrednia jest zachowana lub tylko trochę zredukowana

* pamięć proceduralna prawdopodobnie jest zachowana (brak danych)

* zachowana zdolność torowania, efekty nawet po 7 dniach, od ustąpienia ataku

trwa nie dłużej niż 24 h

przy diagnozie TGA należy wykluczyć uraz głowy, epilepsję i udar

amnezja wsteczna w TGA - bardzo zróżnicowana, może polegać na braku wszelkich wspomnień z ograniczonego okresu przed atakiem lub na wyrywkowej utracie wspomnień rozciągniętej na wiele lat, bez wyraźniej granicy czasowej. Pacjenci przypominają sobie główne zdarzenia osobiste i publiczne, ale ich wspomnienia są bezbarwne, ogólnikowe, trudne do uporządkowania chronologicznego

pacjenci, którzy nie mogą przypomnieć sobie potrzebnej info, próbują zgadywać, ale nie konfabulują, ich wiedza semantyczna jest zachowana (sensowne używanie języka, rozpoznawanie przedmiotów, normy społeczne), potrafią wnioskować o swojej sytuacji na podstawie wskazówek kontekstowych i ogólnej wiedzy o świecie

po ustąpieniu TGA pozostaje luka pamięciowa, obejmująca cały czas amnezji, sięgając nawet do godziny przed atakiem. Dopiero po kilku dniach lub tygodniach, pacjenci uzyskują normalne wyniki w testach pamięci

Przyczyny TGA: przypuszcza się że TGA może być następstwem silnego stresu fizycznego lub emocjonalnego, wyraźny jest też związek z migreną, może być skutkiem przejściowej, obustronnej dysfunkcji struktur mózgu odpowiedzialnych za pamięć. Rozpatrywane są dwie hipotezy:

1) niedrożność naczyń powodująca przejściowe obustronne niedokrwienie albo formacji hipokampa albo wzgórza;

2) przejściowa dysfunkcja hipokampa może być spowodowana rozprzestrzeniającym się spadkiem czynności bioelektrycznej mózgu

TGA występuje przede wszystkim u osób w wieku 50-70 lat - jest schorzeniem jednorazowym

Przykład opisany przez G. Goldberga: Nauczycielka - wiek 55 lat, spędza święta w domu weekendowym, przed snem nagle zapomina jak się tam znalazła, pyta czy święta się już skończyły i jak długo tu przebywa, rozpoznaje dom, męża i rodzinę. W klinice nie stwierdzono zaburzeń neurologicznych, nie poznaje lekarza gdy wychodzi, zadaje te same pytania, nie pamięta zdarzeń publicznych i osobistych z ostatniego 1,5 roku, podaje wiek i miejsce pracy dzieci sprzed 1,5 roku. Pamięć zdarzeń odległych w normie. Nie wykazuje poprawy w odtwarzaniu listy słów, nawet po kolejnych próbach. Nazajutrz po przebudzeniu stan normalny - nie pamięta tylko tego, co działo się w czasie PGA i pół godziny przed atakiem. (opis str. 487)

Amnezje funkcjonalne:

Polega na utracie pamięci wywołanej przez zdarzenie lub proces, który wytwarza silne zapomnienie, nie powodując jednak urazu ani choroby tkanki mózgu

Przyczyny: doznanie ekstremalnego stresu psychologicznego lub traumy związanej z przemocą, śmiercią bliskiej osoby, rozpadem ważnego związku emocjonalnego, załamaniem kariery, klęską żywiołową, katastrofą finansową; diagnozowana u ofiar, świadków a nawet sprawców przemocy, u uczestników wojen i ludzi dotkniętych żałobą

Rozumiana jako „najbardziej ogólna obrona przed lękiem wytwarzanym przez bardzo traumatyczne i niemożliwe do zaakceptowania okoliczności”

z natury jest amnezją wsteczną i obejmuje głównie pamięć autobiograficzną z zachowaniem wiedzy epizodycznej (zdarzenia publiczne), semantycznej (o świecie), proceduralnej (posługiwanie się językiem obcym, gra na instrumencie)

utrata wiedzy o sobie samym ma różny zakres w zależności od rodzaju zaburzenia, np. w amnezji dysocjacyjnej dotyczy tylko pamięci epizodycznej, ale nie obejmuje osobistej pamięci semantycznej (pacjent pamięta swoje dane, ale nie wie co przeżył), odmiennie w fudze i dysocjacyjnym zaburzeniu tożsamości, kiedy to traci pamięć epizodyczną i semantyczną (przybiera nową osobowość i tworzy nowe wspomnienia autobiograficzne)

występuje częściej u mężczyzn, raczej u młodych

do oceny zaburzeń dysocjacyjnych służą wystandaryzowane wywiady kliniczne: Dissociative Disorders Interview (DDIS) oraz Structural Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D) przykłady pytań - ramka 15.4 str. 492

na podstawie tego, jakie formy pamięci zostały utracone można odróżniać amnezję funkcjonalną od organicznej

Charakterystyka	Amnezja funkcjonalna	Amnezja organiczna
Czynnik wywołujący	Stres psychologiczny	Uszkodzenie mózgu
Amnezja wsteczna	- Najczęściej dotyczy tylko info autobiograficznych, zachowana wiedza o zdarzeniach faktach nieosobistych - brak gradientu czasowego - może nastąpić utrata osobistej tożsamości	- Obejmuje treści autobiograf., wiedzę o zdarzeniach i faktach nieosobistych - przeważnie występuje gradient czasowy - nie następuje utrata osobistej tożsamości
Amnezja następcza	Raczej nie występuje	Jest głównym symptomem
Po ustąpieniu amnezji	- Powraca wspomnienie zdarzenia traumatycznego i innych doświadczeń sprzed choroby - Pozostaje luka amnezyjna, obejmująca okres choroby	- stopniowo cofa się amnezja wsteczna, ale wspomnienie urazu nie powraca - luka amnestyczna obejmuje okres choroby

problem represji - jako ewentualnej przyczyny zaburzeń pamięci, wg przyjętego modelu represja nie wpływa na kodowanie zdarzenia, a jedynie blokuje procesy wydobywania info z pamięci, stąd też przykre doświadczenia są zakodowane w pamięci, ale nie mają dostępu do świadomości (stąd dążenia do odzyskiwania wypartych wspomnień). Warto jednak zauważyć, że ze względu na warunki sytuacyjne i napięcie emocjonalne, zdarzenie traumatyczne mogło zostać zakodowane niedokładne i w sposób zniekształcony, trudno więc spodziewać się pełnego „wydobycia” w czasie terapii, bo stąd już prosta droga do wytworzenia wspomnień fikcyjnych. Lepszą metodą jest koncentracja na rekonstrukcji tego, co pamiętane, np. próba opisania zdarzenia bez wyrażania myśli i emocji z nim związanych. Dzięki temu pacjent uzyskuje wgląd w swoje przeżycia i zrozumienie reakcji na traumę.

W większości przypadków, amnezja funkcjonalna jest symptomem zaburzenia dysocjacyjnego, polegającego na zakłóceniu integracyjnych funkcji pamięci, świadomości i tożsamości. Jako pierwszy mechanizm ten opisał Pierre Janet, wyjaśniając histerię.

Dysocjacja - proces oddzielenia się jednostki od tego, co się z nią dzieje podczas zdarzenia traumatycznego, od swoich doznań - wpływa to zarówno na kodowanie zdarzenia jak i późniejsze wydobywanie info z pamięci

rozróżnia się trzy formy zaburzeń dysocjacyjnych, w których występuje amnezja: amnezja dysocjacyjna, fuga dysocjacyjna, dysocjacyjne zaburzenie tożsamości

1. Amnezja dysocjacyjna - wcześniej nazywana amnezją psychogenną lub histeryczną;

- jej głównym przejawem jest niemożność przypomnienia sobie zdarzeń z osobistej przeszłości, najczęściej doświadczenia traumatycznego

- poprzedzona tragicznym zdarzeniem życiowym (przemoc, wojna, katastrofa)

- często występuje w połączeniu z PTSD

- na ten typ zaburzeń pamięci skarżą się sprawcy ciężkich przestępstw - uwaga na symulantów! W tej sytuacji amnezja może być skutkiem ekstremalnego poziomu pobudzenia lub nadużycia alkoholu, szczególnie przy zabójstwach bez premedytacji, dokonanych na bliskiej osobie i obejmuje około pół godziny

- może obejmować jedynie zdarzenie traumatyczne, albo dłuższy okres czasu, niekiedy całe życie (trudno odróżnić od fugi, bo w pewnym stopniu wiąże się ze zmianą tożsamości)

- treści objęte amnezją mogą występować w pamięci utajonej i ujawniać się w reakcjach na bodźce związane z sytuacją traumatyczną (dziewczyna zgwałcona podczas joggingu wykazywała zdenerwowanie będąc w tym miejscu, choć świadomie go nie rozpoznawała)

- z reguły dotyczy tylko amnezji wstecznej, czasem elementy następczej (od traumy do momentu, w którym chory odkrywa, że utracił pamięć i szuka pomocy)

- wyjście z amnezji może być nagłe, nastąpić po kilku godzinach lub dniach

2. Fuga dysocjacyjna (łac. fuga = ucieczka)

- głównym symptomem jest utrata tożsamości lub przybranie nowej tożsamości; wiąże się z tym utrata wspomnień z poprzedniej tożsamości

- od amnezji dysocjacyjnej różni się tym, że poza utratą wspomnień autobiograficznych, obejmuje również utratę lub zmianę tożsamości

- fuga - rodzaj ucieczki, wiąże się z okresem wędrowania, wyjazdem

- trwa zwykle tylko kilka godzin lub dni

- wyjście z tego stanu następuje spontanicznie lub po identyfikacji i skontaktowaniu z rodziną

- pamięć może wracać stopniowo, albo na skutek nagłego odkrycia wspomnień i tożsamości

- w stanie fugi, niektóre info są niedostępne i mogą występować w formie pamięci utajonej (pacjentka poproszona o wykręcenie jakiegoś numeru wielokrotnie wybierała ten sam - numer telefonu jej matki)

- po wyjściu ze stanu fugi pacjent nie pamięta tego, co się z nim działo w czasie choroby, ani jaką miał wtedy tożsamość

- wg Kopelmana wystąpienie fugi poprzedzają 3 czynniki:

a) silny stres emocjonalny (czynnik inicjujący)

b) nastrój depresyjny (np. rozważanie samobójstwa)

c) wcześniejsze epizody amnezji organicznej (epilepsja, uraz głowy, pęknięcie tętniaka)

3. Dysocjacyjne zaburzenie tożsamości (dawnej: osobowość wieloraka)

- rzadkie i trudne do zrozumienia

- polega na tym, że ten sam człowiek przybiera na przemian dwie lub więcej (średnia - 13) różnych tożsamości (stanów osobowości, alter ego). Każda z nich ma swoje cechy i swoją własną historię życia, tak jakby jedno ciało należało do kilku osób, które na przemian sprawują nad nim kontrolę. Mogą się one krańcowo różnić między sobą ze względu na wiele wymiarów: wiedzę, zainteresowania, życzenia, postawy, cechy osobowości mierzone testami, krój pisma, tempo mówienia, wiek, orientacje seksualną, a nawet wskaźniki fizjologiczne jak tętno czy ciśnienie krwi

- poszczególne tożsamości rozdziela bariera amnezji, która może być symetryczna (osobowość A nie wie o istnieniu osobowości B i jej przeżyciach i odwrotnie) lub asymetryczna (A wie o doświadczeniach C, ale C nie wie nic o A) - z tego powodu w pamięci pojawiają się luki - w każdym tygodniu są dni lub godziny objęte amnezją.

- Jednak barierę amnezji przekracza pamięć utajona, która nie wymaga świadomego przypominania, występowanie efektów torowania w identyfikacji i uzupełnianiu słów oraz interferencji retro i proaktywnej przy uczeniu się list słów przez dwie osobowości

- przykład 27latka o 4 osobowościach - Jonah miał amnezję dotyczącą pozostałych 3 postaci, ale każda z nich miała info dotyczące Jonaha i ograniczoną świadomość tego, co dotyczyło pozostałych - przy uczeniu się tego samego materiału obserwowano efekt oszczędności - druga osobowość korzysta z doświadczenia pierwszej (str. 495)

jak powstaje dysocjacyjne zaburzenie tożsamości?

- skutek powtarzających się doświadczeń traumatycznych

- przypuszcza się, że osobowość wieloraka rozwija się gdy występuje interakcja dwóch czynników: maltretującego środowiska i wrodzonej zdolności jednostki do dysocjacji jako obrony przed zdarzeniem traumatycznym i późniejszymi wspomnieniami

- szczególnie u osób podatnych na hipnozę wraz z przejawem istotnie wyższej podatności na amnezję posthipnotyczną, wiąże się z tym zdolność do autohipnozy, czyli wprowadzania siebie w stan transu podobny do indukcji hipnotycznej

wg Eugena Blissa (eksperta) - zaburzenie to rozwija się w trzech etapach:

Etap 1. traumatyczne doświadczenie z dzieciństwa (wiek 4-6 lat)

Etap 2. jeśli jednostka ma zdolność do autohipnozy, wytwarza odrębną osobowość, która ponosi ciężar traumy

Etap 3. zastosowanie tej samej strategii zawsze gdy pojawi się nowa trauma, dzięki odkryciu, że wykreowanie innej osobowości pomaga uwolnić się od obciążeń emocjonalnych

Przykłady:

- 4latka molestowana przez dorosłego, wytworzyła nową osobowość, której używała potem we wszystkich kontaktach seksualnych

- pacjentka mająca 18!! różnych osobowości wytworzyła pierwszą, gdy matka próbowała ją utopić

szacuje się, że obecnie na dysocjacyjne zaburzenie cierpi ok. 5% pacjentów hospitalizowanych, jednak może być to zawyżone, ze względu na popularność odzyskiwania wspomnień i traktowane jest jako produkt jatrogenny (powodowany działaniami terapeuty)

Zaburzenia pamięci w demencjach:

- przejawem demencji (otępienia) jest pogorszenie funkcjonowania poznawczego w wielu sferach: w procesach uwagi, rozumowaniu abstrakcyjnym, posługiwaniu się językiem, ale bez zaburzeń świadomości

- wspólną cechą zespołów otępiennych są deficyty pamięciowe

- zgodnie z DSM-IV, uszkodzenie pamięci współwystępuje w demencji z przynajmniej jednym z następujących zaburzeń:

* afazja - (utrata zdolności językowych)

* apraksja - (utrata zdolności wykonywania czynności ruchowych mimo zachowanych funkcji sensoryczno - motorycznych)

* agnozja - (utrata zdolności identyfikowania przedmiotów, mimo zachowanych funkcji sensorycznych)

* zaburzenie funkcji wykonawczej - (zdolności rozumowania, planowania i realizacji złożonych zachowań)

- o demencji mówi się najczęściej w odniesieniu do postępujących i nieodwracalnych zaburzeń w procesach poznawczych związanych z chorobami degeneracyjnymi mózgu, występują one głównie u ludzi w starszym wieku - około 15% populacji w wieku powyżej 65 lat cierpi na jakąś formę demencji

Najczęstsze przyczyny demencji:

- choroba Alzheimera (50% przypadków)

- otępienie wielozawałowe (MID - 15-20% przypadków) w którym licznych, niewielkich udarów mózgu uszkodzone są różne rejony korowe i podkorowe

- demencja typu czołowego (tzw. choroba Picka)

- demencja semantyczna (tzw. skroniowa odmiana demencji czołowo-skroniowej)

- demencje podkorowe (choroba Parkinsona, choroba Huntingtona)

Wykrywanie:

- we wczesnych stadiach trudno odróżnić ją od zmian w zachowaniu związanych z normalnym starzeniem się

- np. metoda Mini-Mental State Examination (MMSE), pozwala badać stopniowe powstawanie demencji, ale jest zawodna w wykrywaniu wczesnych stadiów choroby Alzheimera (AD)

- najbardziej skuteczne są testy pamięci, np. Skala Pamięci Wechslera

- zaburzenia pamięci w AD są pierwszym symptomem, ale w demencjach typu czołowego i podkorowych pojawiają się dopiero później

- dla demencji podkorowych charakterystyczne jest spowolnienie umysłowe, osłabienie uwagi i funkcji wykonawczych: planowania, rozwiązywania problemów i inicjowania aktywności

- choroba Parkinsona, choroba Huntingtona - deficyty dotyczą przede wszystkim wydobywania info, o czym świadczy to, że pacjenci znacznie lepiej radzą sobie z rozpoznawaniem niż reprodukcją, upośledzone nabywanie umiejętności ruchowych i percepcyjnych

Choroba Alzheimera (Alzheimer's disease AD)

- w AD powstają dwa rodzaje zmian patologicznych w mózgu: pozakomórkowe płytki starcze i wewnątrzkomórkowe sploty włókienek nerwowych. Płytki tworzą się ze złogów białka ß-amyloidu i otoczone są szczątkami zdegradowanych neuronów i komórek glejowych. Sploty włókienek składają się z resztek cytoszkieletu neuronów i są zbudowane głównie z ufosforylowanego białka tau.

- z rozwojem choroby następuje wymienianie neuronów w formacji hipokampa, nowej korze, podstawnym przodomózgowiu i innych częściach mózgu, w stadium zaawansowanym, struktura hipokampa może zmniejszyć się nawet o 45%, ponadto następuje zmniejszenie liczby połączeń synaptycznych i obniża się poziom acetylocholiny ze względu na umieranie receptorów cholinergicznych przyczyną demencji może być właśnie dysfunkcja cholinergiczna, a Ach pełni ważne funkcje w wielu procesach poznawczych

- wczesna forma AD (chorzy 30latkowie) ma charakter rodzinny i jest związana z mutacjami genetycznymi

- sporadyczna forma AD występuje w wieku podeszłym i może mieć podłoże genetyczne

do tej pory nie znamy dokładnych przyczyn AD, wyróżnia się jednak czynniki ryzyka: wiek, czynniki genetyczne, urazy głowy, choroby tarczycy, depresje, późny wiek matki w chwili urodzenia, stres, sole glinu w wodzie pitnej, nadmierne spożywanie alkoholu

AD występuje dwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn

głównym objawem AD są zaburzenia pamięci, które narastają z postępowaniem choroby: początkowo to trudności w przyswajaniu nowych info przy prawidłowym zakresie pamięci bezpośredniej, deficyty w zadaniach laboratoryjnych dotyczących pamięci epizodycznej: uczenie par skojarzeń, tekstów, obrazków przedstawiających przedmioty, wzorów geometrycznych, najbardziej wrażliwym pomiarem jest odtwarzanie odroczone,

bardzo dokuczliwe są deficyty w pamięci prospektywnej,

upośledzona jest też pamięć semantyczna: chory traci zdolność do szybkiego wyliczania słów należących do danej kategorii semantycznej (test fluencji słownej) i bardzo często doświadcza zjawiska końca języka, później zapomina pojęcia i błędnie nazywa przedmioty, w zadaniach nazywania obrazków albo przedmiotów opisanych słownie błędy polegają najczęściej na podawaniu kategorii nadrzędnej (zwierzę zamiast wielbłąd) albo skojarzenia semantycznego (hipopotam zamiast nosorożec), co interpretowane jest jako przejaw uszkodzenia szczegółowych powiązań w sieciowej strukturze pamięci semantycznej przy zachowanym rozróżnianiu głównych kategorii

w pamięci operacyjnej deficyty dotyczą przede wszystkim funkcji centralnego systemu wykonawczego, ich przejawem są trudności w jednoczesnym wykonywaniu dwóch zadań

pamięć autobiograficzna - początkowo odległe treści są pamiętane, jednak już we wczesnych stadiach badani gorzej wykonują zadania odnoszące się do pamięci autobiograficznej - najszybciej następuje utrata wspomnień z ostatnich lat. Pamięć znanych twarzy i zdarzeń publicznych wykazuje ubytki zgodnie z gradientem czasowym

pamięć utajona - chorzy na AD nie radzą sobie z niektórymi testami, zachowane jest torowanie percepcyjne, ale semantyczne zaburzone

w późniejszych fazach choroby upośledzenie dotyczy wszystkich rodzajów pamięci, a także innych procesów poznawczych. Pojawiają się trudności w rozpoznawaniu otoczenia, przedmiotów, osób, błądzenie po znanych okolicach, pacjenci nie rozpoznają rodziny, ani nawet własnego odbicia w lustrze

w końcowym stadium następuje utrata całego doświadczenia, łącznie z podstawowymi umiejętnościami, jak samodzielne jedzenie - chorzy wymagają stałej opieki

formy pomocy: przeorganizowanie środowiska domowego, przez zastosowanie zewnętrznych środków pomagających w znajdowaniu potrzebnych przedmiotów (napisy na szafkach) i ułatwiających orientację.

12

---