Przewlekła niewydolność nerek (PNN):

jest to nieodwracalny spadek przesączania kłębuszkowego związany z postępującym zanikiem czynnego miąższu nerkowego

Przyczyny PNN:

• nefropatia cukrzycowa (ok. 35%)

• nefropatia nadciśnieniowa (ok. 25%)

• przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek (ok. 10%)

• przewlekle odmiedniczkowe zapalenie nerek (ok. 5%)

• zwyrodnienie torbielowate nerek

• kolagenozy

Patomechanizm PNN:

1. Pierwotne uszkodzenie kłębuszków nerkowych:

		↓ liczby czynnych kłębuszków				martwica kanalików nerkowych
		↑ perfuzji w czynnych kłębuszkach				skurcz tętniczek okołokanalikowych
		↑ ciśnienia w czynnych kłębuszkach				↑ ciśnienia w tętniczkach okołokanalikowych
białkomocz		uszkodzenie śródbłonka
						przesięk osocza do mezangium
gromadzenie się złogów fibrynogenu, IGM, dopełniacza pod śródbłonkiem		↓ przyczepności śródbłonka do błony podstawnej		mikrotętniaki
						napływ komórek zapalnych	↑ TGF, PDGF, FGF
		mikrozakrzepy
						proces zapalny w mezangium
		szkliwienie kłębuszków nerkowych					rozplem komórek mezangium

Czynniki przyspieszające szkliwienie kłębuszków nerkowych:

• ↑ ciśnienia tętniczego krwi (↑ciśnienia w kłębuszku nerkowym)

• dieta bogatobiałkowa i wysokokaloryczna

• hipercholesterolemia (LDL pobudza rozplem komórek mezangium)

2. Pierwotne uszkodzenie kanalików nerkowych:

		uszkodzenie kanalików nerkowych
		↑ czynników obkurczających naczynia	↑ czynników chemotaktycznych	↑ czynników wzrostu
			nacieki komórek zapalnych w miąższu nerki
szkliwienie kłębuszków nerkowych		↑ ciśnienia w kłębuszkach nerkowych
			włóknienie miąższu nerki

Okresy PNN:

1. okres pełnego wyrównania

• upośledzenie czynności wydalniczej nerek nie przekraczające 50%

norma GFR: 110 - 130 ml/min.

• nieznaczny ↓ zagęszczania moczu

• ↓ klirensu kreatyniny (stężenie w surowicy nie przekracza 176 μmol/l)

• stężenie mocznika prawidłowe

2. okres wyrównanej retencji związków azotowych

• upośledzenie czynności wydalniczej nerek nie przekraczające 70%

• ↓ klirensu kreatyniny (stężenie w surowicy nie przekracza 530 μmol/l)

• wyraźny ↓ zagęszczania moczu z poliurią

• stężenie mocznika prawidłowe

3. okres niewyrównanej retencji związków azotowych

• dalszy ↓ klirensu kreatyniny (stężenie w surowicy przekracza 530 μmol/l)

• ↑ stężenia mocznika

• kwasica metaboliczna

4. okres schyłkowej niewydolności nerek (przewlekła mocznica)

• brak czynności wydalniczej nerek, konieczna dializoterapia

• dalszy ↓ klirensu kreatyniny (stężenie w surowicy przekracza 880 μmol/l)

• dalszy ↑ stężenia mocznika

Zaburzenia metaboliczne w PNN:

1. zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej:

• w początkowym okresie PNN utrata wody w wyniku poliurii, spowodowanej

• upośledzeniem zagęszczania moczu

• rozwojem oporności kanalików nerkowych na ADH

• rozwojem oporności kanalików nerkowych na aldosteron

• przy dalszym postępie PNN ↓ diurezy i hiperwolemia

• początkowy brak zaburzeń gospodarki Na⁺, ponieważ:

• w okresie poliurii ↑ wyrzutu aldosteronu

• w okresie ↓ diurezy: a) ↑ wyrzutu ANP, BNP

2. ↓ reakcji kanalików na aldosteron

(sodium loosing nephritis)

• w okresie schyłkowym może wystąpić hiponatriemia

• zaburzenia gospodarki K⁺ rozwijają się w schyłkowej PNN, w wyniku:

• podaży z pokarmem (owoce, warzywa)

• rozpadu komórek w wyniku kwasicy metabolicznej

• ↓reakcji kanalików na aldosteron

• stosowaniem diuretyków oszczędzających K⁺

(spironolacton, amylorid, triamteren)

2. zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej:

• hiperfosfatemia przy spadku GFR poniżej 50 ml/min.

• hipokalcemia w wyniku:

• wiązania Ca²⁺ przez fosforany

• upośledzeniem wytwarzania 1,25(OH)₂D₃

• ↑ wydzielania PTH nasila resorpcję Ca²⁺ z kości

3. zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej:

• kwasica metaboliczna, spowodowana:

• ↓ wytwarzania i wydalania NH₄⁺

• ↓ wytwarzania kwaśności miareczkowej

• ↓ resorpcji HCO₃^-

• hiperkalcemią

4. zaburzenia retencji związków azotowych:

• ↓ klirensu kreatyniny i ↑ stężenia kreatyniny w osoczu,

• ↑ stężenia mocznika w surowicy

• niewydolność nerek

• ↑ zawartości białek w pokarmie

• ↑ katabolizmu ogólnoustrojowego

1. zakażenia

2. gorączka

3. zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

• ↑ stężenia kwasu moczowego w surowicy

5. zaburzenia składników pokarmowych:

• niedobór białek

• utrata białka z moczem

• hiperglikemia

• ↓ insuliny (utrata z moczem)

• insulinooporność

• ↑ wydzielania glukagonu

• hiperlipoproteinemia typu IV (↑ chylomikronów i VLDL):

• ↓ aktywności lipazy lipoproteinowej

• ↓ aktywności LCAT

1. ↓ poziomu HDL₃ w osoczu

2. ↓ przenoszenia Apo C i E na chylomikrony i VLDL

Zaburzenia ogólnoustrojowe w PNN:

1. układ sercowo-naczyniowy

• nadciśnienie tętnicze

• ↑ RAA (retencja wody i Na⁺)

• ↑ angiotensyny II

• ↓ przesączania kłębuszkowego

• miażdżyca (hiperlipoproteinemia typu IV)

• przerost lewej komory serca

• w wyniku nadciśnienie tętniczego

• niewydolność lewokomorowa serca

• mocznicowe zapalenie osierdzia (toksyny mocznicowe)

2. układ oddechowy

• obrzęk płuc

• niewydolność lewokomorowa serca

• hipoalbuminemia

• oligowolemia (niedotlenienie pneumocytów)

• toksyny mocznicowe (aktywacja mediatorów zapalenia w płucach)

3. układ krwiotwórczy i krzepliwość krwi

• skaza krwotoczna

• osoczowa (↓ czynników II, VII, IX, X)

• płytkowa

1. trombocytopenia (osteofibroza)

2. trombocytopatia (defekty glikoprotein błonowych)

• naczyniowa (niedobór witaminy C)

• niedokrwistość

• ↓ syntezy erytropoetyny

• niedobór witaminy B₁₂ i kwasu foliowego

• utrata krwi (skaza krwotoczna, krwawienie z wrzodów żołądka i dwunastnicy)

• uszkodzenie błony komórkowej erytrocytów (toksyny mocznicowe)

• osteofibroza (wtórna nadczynność przytarczyc)

4. przewód pokarmowy

• zmiany zapalne i owrzodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy (toksyny mocznicowe)

• zaburzenia motoryki (neuropatia mocznicowa ANS)

• zespoły upośledzonego wchłaniania

5. tkanka kostna

• ↓ wchłaniania Ca²⁺

• upośledzenie wytwarzania 1,25(OH)₂D₃

• ZUW

• wtórna nadczynność przytarczyc

• upośledzenie osteogenezy (wysoki poziom Ca²⁺ w płynie dializacyjnym)

Patomechanizm wtórnej nadczynności przytarczyc w PNN:

przewlekła niewydolność nerek
↓ receptorów Ca^2+ w przytarczycach		↓ receptorów PTH-PTHrP w tkance kostnej		↓ syntezy 1,25(OH)2D3		↑ stężenia fosforanów w osoczu	↓ receptorów 1,25(OH)2D3 w przytarczycach
↑ oporności przytarczyc na Ca^2+		↑ oporności tkanki kostnej na PTH		↓ resorpcji Ca^2+
				↓ Ca^2+
		wtórna nadczynność przytarczyc
		trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

6. układ nerwowy

• encefalopatia mocznicowa

(zaburzenia koncentracji, senność, śpiączka, psychozy, napady drgawek)

• polineuropatia mocznicowa

(zaburzenia czucia, parestezje, wygórowanie odruchów ścięgnistych)

• zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego

Diagnostyka biochemiczna PNN:

Badanie krwi:

• ↑ stężenia mocznika w surowicy > 32 mmol/l (200 mg%)

• ↑ stężenia kreatyniny w surowicy > 880 μmol/l (10 mg%)

• ↓ Na⁺, ↑ K⁺, ↓Ca²⁺

• ↑ glukozy

• ↑ trójglicerydów

• kwasica metaboliczna

Badanie moczu:

• izostenuria (ciężar właściwy moczu - 1,010 g/ml)

• osmolarność moczu < 600 mmol/l

• stężenie mocznika < 161 mmol/l (1 g%)

• niekiedy glukozuria

1

---