Ćwiczenie 15

Zaburzenia funkcji układu pokarmowego i wątroby

Żołądek i dwunastnica to powiązane ze sobą strukturalnie i czynnościowo odcinki przewodu pokarmowego, biorące udział we wstępnych etapach trawienia składników.

Poza czynnikami agresji w postaci:

• kwasu solnego

• pepsyny

• soli żółciowych

zwraca sie uwagę na czynniki ochronne błony śluzowej żołądka i dwunastnicy:

• barierę w postaci śluzu alkalicznego

• odnowę komórek nabłonka

• obfity przepływ krwi przez błonę śluzową

Ostanio szczególną uwagę poświęca się udziałowi zakażenia bakterią Helicobacter pylori w powstawaniu zmian patologicznych, szczególnie zapalenia błony śluzowej, wrzodu trawiennego, a nawet raka żołądka.

Anatomia:

Ściana żołądka zbudowana jest z potrónej warstwy mięśni gładkich i wyścielona jest od wewnątrz pofałdowaną błoną śluzową, a od zewnątrz pokryta błoną surowiczą.

W żołądku wyróżnia się:

• część wpustową

• dno żołądka

• trzon

Dwunastnica stanowi pierwszy odcinek jelita cienkiego rozpoczynający się od odźwiernika. Ma kształt litery C . Wyróżnia się :

• część górną zwaną opuszką dwunastnicy długości 2-3 cm

• zstępującą, biegnącą wzdłuż głowy trzustki

• poziomą dolną

• wstępujaca, biegnącą ku stronie lewej i górze, dochodzącą do wysokości Ii kręgu lędźwiowego i tworzącą zgięcie dwunastniczo-czcze

Do ściany przyśrodkowej zstępującej części dwunastnicy biegnie przewód żółciowy wspólny, który uchodzi wspólnie lub osobno z przewodem trzustkowym na brodawce większej dwunastnicy.

Unaczynienie żołądka i dwunastnicy

Ze względu na znaczną aktywność motoryczną i wydzielniczą maja bogate unaczynienie pochodzące od pnia trzewnego;

• t. żołądkową lewa

• t. wątrobową wspólną

• t. śledzionową

Odpływ żylny prowadzi krew z żołądka do układu ż. wrotnej, ż. śledzionowej i górnej ż. trzewnej.

Unerwienie

Włókna przywspółczulne dochodzące drogą nerwów błędnych, które jako przedni i tylny pień nerwu błędnego biegną przez przeponę po obu stronach przełyku w jego części dolnej, oddając gałązki wątrobowe i trzewne.

Gałązki wątrobowe- zaopatrują przednią powierzchnię trzonu żołądka i części odżwiernikowej

Gałązki trzewne- przechodzą do splotu trzewnego i tylnej sciany trzonu

Włókna współczulne pochodzą od włókien przedzwojowych wywodzących siię z odcinków piersiowych rdzenia kręgowego.

Włókna pozazwojowe adrenergiczne biegną od żołądka wraz z tętnicami wątrobowymi, śledzionowymi i żołądkowymi tworząc na nich sploty okołonaczyniowe.

Włókna aferentne biegną w kierunku przeciwnym przekazując sygnały czuciowe np z bólowe z żołądka i jelit do rdzenia kręgowego.

Funkcje żołądka:

1. motoryczna - gromadzenie pokarmów i płynów w części proksymalnej żołądka, rozdrabnianie, mieszanie z sokiem żołądkowym w części dystalnej i opróżnianie przetrawionej papki do dwunastnicy

2. zewnątrzwydzielnicza - wydzielany jest kwas solny, pepsyna, wodorowęglany, elektrolity, śluz, czynnik wewnętrzny i woda

3. dokrewna - uwalnianie gastryny przez komórki G, somatostatyny przez komórki D należące do serii APUD (Amine Precursoruptake and Decarboxylation System), histaminy przez komórki ECL, peptydu uwalniającego gastrynę, czynników wzrostowych (TGFalfa), prostaglandyny E i I, tlenku azotu, serotoniny

Czynności motoryczne żołądka i ich zaburzenia

Część proksymalna obejmująca dno i trzon pełni funkcję rezewuarowądla spożywanych pokarmów i płynów.

Częśść odźwiernikowa zaś służy do rozdrabniania, mieszania z sokiem żołądkowym i oprózniania w małych porcjach do dwunastnicy.

Pokarmy gromadzące się w żołądku układają sie warstwami. Każda kolejna porcja gromadzi się w części rezerwuarowej dzięki rozlużnieniu ścian w wyniku ,,relaksacji receptywnej”.

Relaksacja ta jest wynikiem odruchu wago-wagalnego, prowadzącego do uwalniania na zakończeniach śródściennych neuronów pozazwojowych neurotransmiterów, głównie:

• tlenku azotu (NO) - uwalniany w miocytach, w komórkach śródbłonka, neuronach splotów mięśniowych

• wazoaktywnego peptydu jelitowego (VIP)

W związku z tym po wagotomii zmniejsza się zdolność do rozkurczu proksymalnej części żołądka i zwiększa się tonus ściany żołądka.

W miarę opróżniania części rezerwuarowej żołądka pokarm dostaje się do części dystalnej, która wykazuje silniejsze skurcze perystaltyczne.

Ryc.5.5 str 132

Aktywność skurczowa części dystalnej wiąże się z jego aktywnością mioelektryczną, dla której rozrusznikiem jest rytmiczna depolaryzacja niemięśniowych komórek Cejala znajdujących się w połowie trzonu żołądka od strony krzywizny większej. Ten żołądkowy rozruszniksam bezpośrenio nie wywołuje skurczów , ale przenosząca się na sąsiednie miocyty fala depolaryzacji wyznacza częstość i kierunek fali perystaltycznej żołądka.

Skurcze miocytów mogą się pojawić tylko w okresie fazy depolaryzacji podstawowego rytmu elektrycznego.

Do czynników, które aktywują skurcz mechaniczny miocytów należą substancje neurohormonalne żołądka:

• acetylocholina uwalniana na zakończeniach neuronów cholinergicznych splotów śródściennych pod wpływem rozciągania ściany żołądka

• motylina

• gastryna

• substancja P

• histamina

• prostaglandyny

Pobudzenie nerwów współczulnych i uwalnianie noradrenaliny - hamowania skurczów żołądka.

Opróżnianie żołądka i jego zaburzenia

Opróżnianie żołądkowe zależne jest od:

1. receptorów dwunastniczych

2. hormonów żołądkowo-jelitowych

3. neuromediatorów

Opróżnianie zależy od gradientu ciśnień między żołądkiem a dwunastnicą. Zwieracz odźwiernika stanowi bezpośrednią zaporę utrudniającą opróżnianie.

Papka pokarmowa wydalana do dwunastnicy hamuje dalsze opróżnianie żołądka, dzięki uwalnianym hormonom żołądkowo-jelitowym :

głównie cholecystokinina

sekretyna

glukagon

żołądkowy peptyd hamujący (GIP)

Rozpoznanie zaburzeń opróżniania żołądkowego ustala się na podstawie:

badania radiologicznego

badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego

Przy braku przyczyny mechanicznej stosuje się badania czynnościowe:

• żołądkowa scyntygrafia - stosuje się izotopowo znakowany pokarm płynny-opróżnianie 8-28 minut lub pokarm stały znakowany technetem - 40-8-% pokarmu opróżnia się w ciągu 2 godzin.

• ultrasonografia - z użyciem pokarmu płynnego i rejestracją przekroju poprzecznego części odźwiernikowej

• testy oddechowe z użyciem znakowanego węglem octanu i oznaczaniu tego znacznika w postaci CO₂ w powietrzu wydychanym po spożyciu pokarmu zmieszanego z octanem

• pomiary manometryczne żołądka - oznaczanie ciśnień w żołądku i dwunastnicyw okresie przed podaniem i po podaniu pokarmu.

Sok żołądkowy objętość ok 2 litrów

Kwas solny i czynnik wewnętrzny - wydzielina okładzinowa produkowana przez komórki okładzinowe

Pepsyna produkowana przez komórki główne

Śluz, wodorowęglany (czynniki ochronne)produkowane przez komórki nabłonka

Komórki okładzinowe cechują się dużą ilością mitochondriów oraz układem tubularno-pęcherzykowym z licznymi kanalikami wewnątrzkomórkowymi, wyposażonymi w mikrokosmki.

Wewnątrz komórek w cytoplaźmie znajduje się dehydrataza węglanowa.

W błonie pokrywającej kanaliki śródkomórkowe i mikrokosmki działa pompa protonowa odpowiedzialna za aktywny transport jonów H⁺ do światła kanalików wewnątrzkomórkowych i jonów K⁺ w stronę przeciwną.

Komórki okładzinowe wykazują obecność receptorów błonowych wrażliwych na:

• histaminę -H₂

• acetylocholinę - muskarynowe

• gastrynę - CCK_B

Najsilniejszym wydzielniczo mediatorem jest histamina uwalniana z komórek ECL w pobliżu komórek okładzinowych działająca przez dyfuzję na receptory histaminowe H_2.

Efektem pobudzenia tych receptorów jest:

1. zwiększenie aktywności cyklazy adenylowej

2. wzrost stężenia cAMP

3. wzrost aktywności pompy protonowej i wydzielania jonów H⁺

Produkcja histaminy przez komórki ECL pobudzana jest przez gastrynę i Ach. Somatostatyna działa hamująco na ECL.

Gastryna jest głównym hormonem wydzielania żołądkowego, uwalnianym pod wpływem pokarmu oraz pobudzenia nerwów błędnych produkujących peptyd uwalniający gastrynę.

Dowiedziono, że bakteria H. pylori wytwarza metabolit histaminy, który pobudza wydzielanie gastryny.

Fazy wydzielnicze i próby wydzielnicze żołądka

Wydzielanie kwasu solnego:

• wydzielanie żołądkowe podstawowe (BAO)

• wydzielanie pobudzane przez spożycie pokarmu, stosowanie pentagastryny lub histaminy

Wydzielanie trawienne składa się z 3 faz:

1. faza głowowa (zapach, smak, żucie i połykanie pokarmu) - uruchomienie odruchów pokarmowych aktywujących gruczoły trawienne za pośrednictwem n. błędnych. Stanowi 20% całości wydzielania żołądkowego po pokarmie.

2. Faza żołądkowa - stanowi 70 % wydzielania żołądkowego. Utrzymuje sie 3-5 godzin. Wiąże się z rozciąganiem żołądka i aktywacją komórek G, wydzielających gastrynę.

3. Faza jelitowa - w trakcie przesuwania sie pokarmu do dwunastnicy dochodzi do zahamowania sekrecji żołądkowej . Stanowi 10% wydzielania.

Z chwilą przejścia kwasu solnego z żołądka do dwunastnicy dochodzi do uwalniania hormonów hamujących sekrecję kwasu solnego - jest to autoregulacja dwunastnicza.
Jest to :

• sekretyna

• somatostatyna

• cholecystokinina

Hormony te dostają się do krążenia i wzmagają efekt hamujący autoregulacji żołądkowej.

⇓

przechodzenie pokarmu do jelit powoduje wzrost kwasowości zawartości żołądkowej i spadek pH ⇒ pobudzenie komórek D i uwalnianie somatostatyny⇒⇒ hamowanie wydzielania gastryny i produkcji HCl

Wartości:

MAO - 1-5 mmol/h

BAO - 20-40 mmol/h

Obecnie częściej stosowana jest 24-godzinna pH-metria żołądkowa przy użyciu elektrod szklanych lub antymonowych wprowadzonych do żołądka.

Znaczenie diagnostyczne mają testy przy podejrzeniu zespołu Zollinger-Ellisona (gastrinoma). Podejrzewa sie go gdy BAO przekracza 60% MAO.

Patofizjologia wrzodu dwunastnicy

Przyczyny:

1. zwiększone wydzielanie kwasu solnego zwłaszcza w godzinach nocnych

2. zmniejszenie wydzielania wodorowęglanów w dwunastnicy

3. wzmożona wrażliwość gruczołów żołądkowych na wydzielanie gastryny

4. podwyższone wydzielanie gastryny w warunkach podstawowych i po pokarmie

5. upośledzenie autoregulacji wydzielania żołądkowego przez zakwaszenie w części odźwiernikowej żołądkai w opuszce dwunastnicy

6. zaburzenia opróżniania żołądkowego

Zaburzenia wydzielania żołądkowego we wrzodzie dwunastnicy dotyczą podwyższonych wartości zarówno BAO jak i MAO.

Szczególną rolę w powstawaniu wrzodu dwunastnicy odgrywa infekcja H.pylori.

Infekcja ta powoduje zmniejszenie ilości i aktywności komórek D w antrumi to w połączeniu z nadmiernym uwalnianiem gastryny jest przyczyną zwiększonego wydzielania kwasu.

Przyspieszone opróżnianie żołądkowe i przerzucanie do opuszki dwunastnicy kwasu solnego z żołądka powoduje zwiększone zakwaszenie błony śluzowej dwunastnicy i jest przyczyną metaplazji żołądkowej w dwunastnicy.

Patofizjologia wrzodu żołądka

Wyróżnia sie 3 typy wrzodów żołądka:

1. wrzód w trzonie żołądka bez innych chorób żołądkowo-jelitowych

2. wrzód w trzonie ale w połączeniu z wrzodem dwunastnicy

3. wrzód w części przedodźwiernikowej

Typ 1 wykazuje prawidłowe lub zmniejszone wydzielanie żołądkowe

Typ 2 i 3 wydzielanie podwyższone podobnie jak przy wrzodzie dwunastnicy

Zwiększony refluks dwunastniczo-żołądkowy przy wrzodzie żołądka prowadzi do zmian w błonie śluzowej przez działanie uszkadzające:

• soli żółciowych

• lizolecytyny

• proteaz trzustkowych

Wydzielanie podstawowe i maksymalne jest zmniejszone ze względu na:

• zmniejszoną liczbę komórek okładzinowych

• zwiększoną zwrotną dyfuzję kwasu ze światła żołądka do jego błony śluzowej

Ryc. 5.22 str.156

Rola H. pylori w patogenezie choroby wrzodowej

Bakteria G(-), wymaga środowiska o małej prężności tlenu i zwiększonej prężności CO₂ - takie warunki są pod warstwą śluzu. Wykazuje duążą aktywność ureazy rozkładającej mocznik obecny w żołądku na NH₃ i CO_2.

Amoniak neutralizuje kwas solny.

Przyleganie bakterii do powierzchni błony śluzowej jest warunkiem działania uszkadzającego H. pylori i wstrzykiwania przez bakterię cytotoksyn. Powodują one produkcję cytokin-głoównie IL-8.

Ryc.5.24 str.159

Dochodzi do rozwoju reakcji immunologicznej i powstają przeciwciała należące do klasy IgG i IgA, ale nie są one w stanie wyeliminować bakterii, gdyż liczne enzymy bakteryjne (katalaza, dysmutaza ponadtlenkowa, ureaza) unieczynniają substancje bakteriobójcze fagocytów.

Rozwija się przewlekłe zapalenie, początkowo w części odźwiernikowej, przesuwające się w kierunku trzonu.

Helicobacter wytwarza czynniki toksyczne w stosunku do błony śluzowej i śluzu:

• proteazy

• lipazy

• fosfolipazę A₂

• amoniak (produkt ureazy)

• cytotoksyny

ryc.5.26 str.163

ryc.5.27 str.163

H. pylorii doprowadza do zaburzeń wydzielania żołądkowego:

• wzrostu uwalniania gastryny

• zmniejszenia uwalniania somatostatyny

Powoduje to wzrost wydzielania żołądkowego HCl i pepsynogenu.

Ryc.5.28 str.164

NLPZ a wrzód trawienny

Mechanizm działania wiąże się z:

• efektem bezpośrednio drażniącym na błonę śluzową

• ze zmianami systemowymi związanymi z zahamowaniem cykloosygenazy i redukcją działających ochronnie prostaglandyn ( PGE₂ i PGI₂ )

ryc.5.30 str.167

ryc. 5.45 str. 210

Bezpośrednie działanie uszkadzające kwasu acetylosalicylowego wiąże się z pozostawaniem niezdysocjowanych związków w kwaśnym środowisku żołądka i ich dyfuzji do wnętrza komórek nabłonka błony śluzowej.

Po wniknięciu ulegają dysocjacji, powodując uszkodzenie tych komórek.

Przyjmuje się że 30% krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego i 29% zgonów związanych z wrzodem jest wynikiem przewlekłego stosowania NLPZ.

Palenie tytoniu a choroba wrzodowa

1. Palenie wyraźnie zwiększa ryzyko infekcji H. pylori

2. Wzmaga wydzielanie żołądkowe kwasu solnego przez zwiększanie uwalniania histaminy

3. Zmniejsza generowanie ochronnych prostaglandyn

4. Zmniejsza wydzielanie alkaliczne przez błonę śluzową proksymalnej części dwunastnicy

5. Wzmaga wytwarzanie wolnych rodników tlenowych

6. Wzmaga wydzielanie cytokin działających prozapalnie

Choroby płuc, nerek i wątroby a choroba wrzodowa

1. 3x częściej wród trawienny u osób z chorobami płuc ( związek z paleniem )

2. częściej u osób z marskością wątroby ( zwiększone stężenie gastryny w osoczu na skutek zmniejszenia jej inaktywacji w wątrobie )

3. przewlekła niewydolność nerek ( udział w inaktywacji gastryny, zwiększone wydzielanie kwasu solnego, zmniejszona odporność błony śluzowej na uszkodzenia )

Ostre uszkodzenie błony śluzowej a stres i używanie alkoholu

1. wrzody po rozległych oparzeniach (wrzody Curlinga), wrzody po uszkodzeniu OUN (wrzody Cushinga) są wynikiem wzrostu wydzielania żołądkowego po pobudzeniu n. błędnego.

2. wrzody w przebiegu posocznicy są wynikiem zmniejszonego przepływu krwi w żołądku i upośledzeniem bariery żołądkowej z niedokrwieniem błony śluzowej

3. etanol może bezpośrednio uszkadzać błonę śluzową

4. napoje alkoholowe omniejszym stężeniu nie powodują uszkodzeń, silnie pobudzają wydzielanie gastryny i mogą poprawiać integralność błony śluzowej

5. ostre przyprawy mają wpływ ochronny na błonę śluzową ( pobudzają nerwy czuciowe wpływające na uwalnianie neuropeptydów ochronnych)

Powikłania choroby wrzodowej

1. zwężenie odźwiernika-ok 5% przypadków

a/ zwężenie zapalno-skurczowe - podejmuje sie próbę leczenia zachowawczego

b/ zwężenie organiczne ( nieodwracalne ) - wymaga interwencji chirurgicznej

Do rzadszych przyczyn zwężeń należy:

rak części odźwiernikowej

guzy łagodne i złośliwe dwunastnicy

guzy trzustki

wrodzone przerostowe zwężenia odźwiernika

2. krwotok - jest to najczęstsze powikłanie choroby wrzodowej. Najczęściej występuje u osób po 50-60 roku życia.

10% chorych krwawi bez uprzednich dolegliwości wrzodowych

30% chorych krwawi po klasycznym leczeniu choroby wrzodowej

Eradykacja H. pylori zapobiega krwotokom z wrzodu i powinna być stosowana u każdego chorego z krwotokiem z wrzodu w przeszłości.

3. Przebicie wrzodu - występuje u 7% chorych, częściej dotyczy mężczyzn.

Częściej ulega perforacji wrzód dwunastnicy. Wrzody żołądka częściej przebijają w okolicy krzywizny mniejszej.

Używanie NLPZ zwiększa ryzyko przebicia wrzodu.

Perforacja wrzodu jest bezwzględnym wskazaniem do zabiegu.

Zaburzenia wchłaniania

Wchłanianie -zjawisko przenikania substancji do łożyska naczyniowego - zachodzi we wszystkich odcinkach przewodu pokarmowego.

Głównym miejscem jednak jest początkowy odcinek jelita cienkiego - j. czcze.

Proces wchłaniania jest uzależniony od :

• budowy anatomicznej błony śluzowej

• jej unaczynienia

• motoryki

• stanu czynnościowego enterocytów

Komórki absorpcyjne kontaktują się jednym biegunem z naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi a drugim z treścią jelitową.

Przenikanie substancji przez barierę nabłonka jelitowego zachodzi na drodze 3 mechanizmów:

dyfuzji prostej - połączenia między enterocytami są ściśle zwarte, tworzą się kanały przez które na zasadzie różnicy stężeń mogą jony oraz małe cząsteczki rozpuszczalne w wodzie przechodzić ze światła jelita do światła naczyń

dyfuzji ułatwionej - zgodnej z gradientem stężeń. Przechodzą cząstki rozpuszczalne w wodzie i tłuszczach, które przenikają przy udziale przenośników - lipoprotein.

transportu czynnego - zachodzącego niezależnie od gradientu stężeń. Wymaga nakładu energii. Zależy od obecności jonów sodowych w środowisku.

Tak wchłaniane są :

aminokwasy

cukry

kwasy żółciowe

witamina B₁₂

Zaburzenia wchłaniania tłuszczów

Substancje tłuszczowe będące w pokarmie to głównie tłuszcze obojętne- estry glicerolu z kwasami tłuszczowymi.

Wydolność wchłaniania tłuszczów jest duża - za stolcem wydalane jest ok. 5% spożywanych tłuszczów.

Trawienie i wchłanianie odbywa się gł. w dwunastnicy i j. czczym.

Proces wchłaniania jest możliwy tylko w obecności soli żółciowych oraz enzymów.

Kolipaza soku trzustkowego umożliwia lipazie trzustkowej łączenie się z triglicerydami, powodując ich hydrolizę do monoglicerydów oraz uwalnianiekwasów tłuszczowych.

Dalszym etapem jest przechodzenie ich do enterocytów, gdzie są estryfikowane do triglicerydów.

Triglicerydy, cholesterol i proteiny wiążą się w chylomikrony i sa przenoszone do układu limfatycznego i dalej do ż. wrotnej.

Mimo że zawartość protein w chylomikronach jest niewielka, są one niezbędne do uwolnienia chylomikronów z komórki absorpcyjnej jelita.

W patogenezie zaburzeń wchłaniania tłuszczów odgrywają rolę następujące procesy:

1. nieprawidłowa lipoliza

a/ niedobór lipazy i wodorowęglanów

b/ szybki pasaż jelitowy

c/ obnizona zawartość soli żółciowych w jelicie

d/ zmniejszone wydzielanie soku trzustkowego

2. nieprawidłowe procesy tworzenia związków micelarnych

a/ obniżona synteza wątrobowasoli żółciowych

b/ utrudnione przechodzenie soli żółciowych do jelita

c/ leki utrudniające tworzenie micelli

3. zaburzenia wydzielania chylomikronów

a/ abetalipoproteinemia

b/ niedożywienie

c/ rozległe uszkodzenia błony śluzowej

4. utrudniony przepływ limfy

a/ nowotwory jelit

b/ rozszerzenie naczyń limfatycznych jelit

W przypadku wyłączenia j. czczego z prawidłowej funkcji (resekcja, ch. Trzewna ) wchłanianie odbywa się w j. kretym. Zwykle to jednak nie wystarcza - pojawiają się biegunki tłuszczowe.

Zaburzenia wchłaniania węglowodanów

Główne składniki węglowodanowe w pokarmach to skrobia (60%), sacharoza

( 30%) i laktoza.

Hydroliza skrobi zachodzi pod wpływem amylazy ( zawarta w ślinie), głównie zaś amylazy trzustkowej.

Pod jej wpływem występuje hydroliza amylozy i amylopektyny do :

maltozy

• maltotriozy

• dekstryn granicznych

Podobnie trawiony jest glikogen

Amylaza nie działa na dwucukry.

Następnym etapem jest hydroliza powstałych związków, przebiegająca w błonie mikrokosmków.

Powstają cukry 6-węglowe:

• glukoza

• galaktoza

• fruktoza

Cukry proste po znalezieniu się w komórkach absorpcyjnych jelita są wykorzystane w celach energetycznych lub przechodzą do płynu pozakomórkowego i mogą zaopatrywać w energię inne komórki.

W patogenezie zaburzeń wchłanainia węglowodanów bierze sie pod uwagę:

1. destrukcję błony śluzowej jelita

2. stany zapalne

niedostateczną hydrolizę (niewydolność trzustki)

Istotnym czynnikiem zaburzeń są defekty enzymatyczne komórek nabłonka ⇒⇒

Nietoleranja jedno- i dwucukrów ⇒ biegunki fermentacyjne ( niewchłonięte cukry mają działanie osmotyczne, dochodzi do rozwoju bakterii,rozkładaniu cukrów, drażnienie bł. śluzowej jelita przez produkty, biegunka.

Zaburzenia wchłaniania białek

Pierwszy etap wchłaniania i trawienia białek zachodzi w żołądku - hydroliza pod wpływem HCl i pepsyn.

Następny etap - w dwunastnicy- hydroliza pod wpływem proteaz trzustkowych.

Powstaja aminokwasy, dwupeptydy i łańcuchy peptydowe o różnej długości.

Łańcuchy są dalej hydrolizowane w rąbku szczoteczkowym i powstają z nich aminokwasy.

Przechodzenie aminokwasów do wnętrza enterocytów ma charakter transportu czynnego.

Zaburzenia wchłaniania białka występują rzadko.

Wynikają zazwyczaj z :

• wad enzymatycznych trzustki

• zespołu krótkiego jelita

• enteropatii

• zaburzeń przepływu limfy

Zaburzenia wodno-elektrolitowe

Wchłanianie wody i soli zachodzi już w jelicie cienkim, jelito grube pełni zaś rolę regulatora tego procesu. Tu wchłania sie z jelita najwięcej wody.

Wchłanianie wody jest zawsze procesem biernym, nawet gdy przebiega niezgodnie z gradientem stężeń.

Odbywa sie dzięki istnieniu porów w błonie komórkowej; w zależności od ich średnicy różny jest stopień wchłaniania wody.

Bierny ruch wody towarzyszy także czynnemu transportowi cukrów, aminokwasów i sodu ( na zasadzie dyfuzji ułatwionej).

Transport potasu przechodzą przez błonę śluzową zgodnie z gradientem elektrochemicznym, na zasadzie transportu biernego.

W początkowym odcinku jelita cienkiego stężenie potasu jest większe niż we krwi i tu ulega on wchłanianiu.

W jelicie krętym i grubym jest on wydzielany do jelita, ulegając wymianie z jonami sodu.

Jony chloru sa wchłaniane do enterocytów w sposób czynny, uwarunkowany obecnością układów przenośnikowych.

Z enterocytów jony chloru przechodzą do krwi w sposób bierny - proces jest sprzężony z wydzielaniem wodorowęglanów do jelita.Głównym objawem zaburzeń wchłaniania wody i elektrolitów są biegunki.

W patogenezie biegunek wyróżnia się 4 mechanizmy:

1. zmiana ciśnienia osmotycznego treści jelitowej - źle wchłaniają się substancje osmotycznie czynne, do światła jelita przechodzi woda i sód.

Treść jelitowa z hiperosmotycznej przechodzi w izoosmotyczną - biegunka

osmotyczna. Może wystąpić w zaburzeniach wchłaniania węglowodanów.

2. zaburzenia aktywnego wydzielania - nadmierne ilości wody i elektrolitów są wydzielane do światła jelit. Powstaje biegunka wydzielnicza. Może wystąpić w przebiegu niedrożności jelit, nadużywaniu środków przeczyszczających.

3. Hamowanie absorpcji jonów - z powodu braku wchłaniania chlorków

4. Nieprawidłowa czynność ruchowa jelit - biegunki motoryczne - przyspieszeniu ulega motoryka. Przyczyną może być zwiększone wydzielanie prostaglandyn, kalcytoniny, rozwój bakterii.

Zaburzenia wchłaniania w jelicie grubym - najczęstsza przyczyna - zapalenie błony śluzowe - ch. Leśniowskiego-Crohna.

Zespoły upośledzonego wchłaniania

Najczęstsza przyczyna to :

• procesy zapalne

• zaburzenia w wydzielaniu enzymów trawiennych

Zespoły upośledzonego wchłaniania dzieli sie na:

• pierwotne - przyczyna zaburzeń jest w błonie śluzowej

• wtórne - wskutek zaburzeń w trawieniunie dochodzi do przygotowania właściwego substratu

Podział zespołów upośledzonego wchłaniania:

1. zaburzenia w świetle jelita

a/ niewydolność trawienia ; niedomoga trzyustki, zanikowy nieżyt żołądka

b/ zaburzenia metabolizmu kwasów żółciowych : zahamowanie odpływu żółci, zahamowanie syntezy kwasów żółciowych, stany po resekcji jelita

2. zaburzenia transportu błonowego

a/ defekty wybiórcze : niedobór oligosacharydaz, biegunka chlorowa

b/ uogólnione zaburzenia wchłaniania : choroba glutenowa, choroby pasożytnicze, choroba Whipplea, niedokrwienie jelit

3. patologie naczyń limfatycznych

a/ enteropatie : idiopatyczna, alergiczna

Choroba glutenowa

U dzieci -celiakia

U dorosłych- sprue

Zaburzenia dotyczą wchłaniania wszystkich substancji pokarmowych.

Charakteryzuje się nietolerancją glutenu, białka zawartego w zbożach ( pszenica, żyto, owies, jęczmień ), a właściwie gliadyny - frakcji glutenu rozpuszczalnej w etanolu.

Toksyczne działanie mają krótkie fragmenty polipeptydowe gliadyny, które nie ulegają rozkładowi w czasie trawienia przez pepsynę i trypsynę.

Przypuszcza się, że przyczyną jest genetycznie uwarunkowany defekt układu immunologicznego, który prowadzi do nietolerancji białek gliadynowych.

Dochodzo do produkcji :

• przeciwciał przeciwgliadynowych

• autoprzeciwciał: przeciw retikulinie

przeciw endomysium

przeciw tkankowej transglutaminazie

• obecności śródnabłonkowych nacieków z limfocytów T

• obecności aktywnych fragmentów dopełniacza pod nabłonkiem

Objawy już w wieku niemowlęcym po wprowadzeniu pokarmów zbożowych.

Najczęściej występuje:

• przewlekła biegunka tłuszczowa

• wymioty

• utrata apatytu

• opóźnienie w rozwoju motorycznym

• stopniowa utrata tkanki mięśniowej i tłuszczowej

• powiększenie obwodu brzucha

• objawy niedokrwistości

Podstawowe znaczenie w diagnostyce choroby trzewnej ma stwierdzenie zmian h-p w błonie śluzowej jelita cienkiego.

Nasilenie zmian zależy od dawki glutenu i długości obciążenia.

Zmiany ustępują po wprowadzeniu diety bezglutenowej

Dochodzi do przerostu krypt, skracania kosmków. Kształt enterocytów zmienia się z walcowatego na sześcienny.

Choroba Whipplea

Jest to choroba układowa, która obejmuje zawsze j. cienkie. Przyczyna jest nieznana, najbardziej prawdopodobne jest tło infekcyjne (drobnoustrój należący do Actinomyces).

Dochodzi do naciekania zajętych tkanek przez makrofagi zawierające glikoproteiny.

Objawy:

• biegunka

• stolce tłuszczowe

• gorączka

• powiększenie węzłów chłonnych

• przewlekły kaszel

• zaburzenia OUN - ubytki pamięci

Charakterystyczne jest badanie H-p wycinka jelit - infiltracja blaszki właściwej makrofagami i drobnoustrojami G(-).

Enteropatia wysiękowa

Zespół zaburzeń związany z nadmierną utratą białka drogą jelitową.

Patogeneza:

1. zaburzenia metabolizmu lub odnowy komórek absorpcyjnych jelita

2. owrzodzenia błony śluzowej

3. zaburzenia przepływu limfy

Liczne choroby mogą prowadzić do enteropatii wysiękowej:

• choroby przebiegające z owrzodzeniami błony śluzowej

• choroby błony śluzowej przebiegające bez owrzodzeń - bakteryjne lub pasożytnicze zap. jelit

• zaburzenia układu limfatycznego - chłoniak

Guzy wydzielajęce hormony - rakowiak

Wydziela aminy lub polipeptydy o działaniu hormonalnym. Należy do guzów z rodziny APUD-oma (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation).

90% rakowiaków wywodzi się z przewodu pokarmowego.

Najczęstsze umiejscowienie guza to:

• wyrostek robaczkowy

• j. cienkie

• prostnica

Objawy pojawiają się wtedy gdy guz zaczyna dawać przerzuty do wątroby.

Są one związane z wydzielaniem amin biogennych o działaniu hormonalnym

• 5-hydroksytryptaminy

• pochodnej kwasu 5-hydrksyindolooctowego

• oraz histaminy

• amin katecholowych

• prostaglandyn

Główne objawy to:

• biegunka, bóle brzucha napadowe

• zaczerwienienie skóry

• objawy płucne

• bóle głowy

W diagnostyce rozstrzygające jest oznaczanie serotoniny

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Jest to rozlane nieswoiste zapalenie błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy, prowadzące do powstawania owrzodzeń.

Dotyczy osób młodych.

Przebiega z okresami zaostrzeń i remisji.

Etiopatogeneza uwzględnia udział czynników :

• genetycznych

• środowiskowych

• immunologicznych

Dochodzi do zaburzeń immunoregulacji:

1. Wzmożona aktywność komórek Th₂ o fenotypie CD₄

2. Produkcja cytokin gł. interleukiny 4, 5, 6, 10

3. Zwiększona synteza przeciwciał ( odp. humoralna) gł. IgG₁

Nadmiar IgG₁ zależy od IL-4, która jest również odpowiedzialna za produkcję IgE. Stąd u osób z colitis ulcerosa częściej występują choroby atopowe.

Innymi mediatorami zapalenia są:

leukotrieny

PAF

rodniki tlenowe

Proces rozpoczyna się w błonie śluzowej.

Badaniem endoskopowym błona śluzowa jest:

• krucha, przekrwiona, obrzęknięta

• krwawi pod wpływem urazu

• powierzchnia jest matowa, niekiedy granulowana

• siatka naczyń niewidoczna

• w świetle jelita gromadzi się śluz, ropa i krew

• obecność owrzodzeń i pseudopolipów

• zwężenie odbytnicy przy długo trwającym procesie

Schorzenie ma charakter ogólnoustrojowy.

Często współistnieje:

• zapalenie stawów

• objawy oczne- zapalenie tęczówki, naczyniówki

• objawy skórne- rumień guzowaty, liszaj płaski

• objawy wątrobowe - stłuszczenie wątroby, zapalenie dróg żółciowych

• kamica nerkowa

• nadkrzepliwość

Powikłania jelitowe:

polipowatość zapalna - na skutek uszkodzenia błony śluzowej

ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum - ) na skutek głębokiego uszkodzenia ściany jelitaprzez proces zapalny, hipokaliemię, hipoproteinemię

rak - przy długim czasie trwania chorobyi rozległym zajęciu jelita grubego

Powikłania pozajelitowe:

• wątroba i drogi żółciowe: stłuszczenie wątroby

rak wątroby

• układ stawowy: zapalenie dużych stawów

zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

skóra : rumień guzowaty

zgorzelinowe zapalenie skóry

• oczy : zapalenie spojówek

zapalenie tęczówki

Choroba Leśniowskiego-Crohna

Jest to pełnościenne ziarniniakowe zapalenie , które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego.

Podobnie jak w colitis ulcerosa w patogenezie przyjmuje się jako główny udział zaburzeń immunoregulacji.

Dochodzi do aktywacji Th₁, produkujących cytokiny IL-2, INFγ, TNFα (cytokiny charakterystyczne dla odpowiedzi typu komórkowego).

Tab.9.9 str.398 konturek

Najczęstszym umiejscowieniem choroby L-C jest końcowy odcinek j. krętego (40-50% przypadków)

j.cienkie i j.grube jednocześnie są zajęte w 30-40% przypadków.

Samo j.grube -w 20% przypadków.

Zmiany anatomopatologiczne:

1. odcinkowy charakter zmian

2. drobne owrzodzenia błony śluzowej przypominające afty

3. nieregularny obrzęk błony śluzowej i w późniejszym okresie głębokie , nieregularne owrzodzenia

4. efekt brukowania śluzówki ( uniesienie obrzękniętej błony śluzowej)

5. zajęcie wszystkich warstw błony śluzowej jelita

Objawy:

1. bóle brucha

2. biegunka tłuszczowa, rzadko krew w stolcu

3. gorączka u 1/3 pacjentów

4. samoistne tworzenie przetok : j.cienkie-kątnica

j.cienkie-j.cienkie

j.cienkie-esica

j.cienkie-pęcherz

j.cienkie-pochwa

5. otorbione ropnie międzypętlowe i zwężenie światła jelita

6. rzadziej przemiana złośliwaniż w colitis ulcerosa

tab.9.7 str.393 konturek

Wątroba

Ryc.14.7 str.745 maśliński

Ryc.14.8 str.746 ma.śliński

Metabolizm bilirubiny

80% bilirubiny w ciągu doby powstaje w UŚS z rozpadu erytrocytów

20% z mioglobiny, cytochromów

Bilirubina - produkt katabolizmu barwników hemowych ( bilirubina wolna czyli pośrednia, nierozpuszczalna w wodzie ) wychwytywana jest przez komórki wątrobowe, gdzie w siateczce plazmatycznej gładkiej ulega związaniu z kwasem glukuronowym oraz w mniejszym stopniu z kwasem siarkowym.

Taka postać bilirubiny ( związana czyli bezpośrednia, rozpuszczalna w wodzie ) jest wydzielana do żółci i z nią przechodzi do j.cienkiego.

Tu ulega redukcji przy udziale enzymów z flory bakteryjnej jelit - powstaje sterkobilinogen, którego część jest wydalana z kałem.

Ok. 50% tego barwnika ulega resorpcji z jelita, zapośrednictwem krążenia wrotnego wraca do wątroby i ponownie jest wydzielana z żółcią.

Niewielka część przechodzi do krążenia ogólnego i jest wydalana przez nerki

( urobilinogen ).

Hiperbilirubinemie

We krwi obwodowej występują 2 frakcje bilirubiny:

wolna - niezwiązana z kwasem glukuronowym a związana z albuminami

związana z kwasem glukuronowym - łatwo przenika przez barierę krwe-mózg , działa uszkadzająco na oun.

Podział hiperbilirubinemii

1. postać z przewagą bilirubiny niesprzężonej:

a/ nadprodukcja bilirubiny ( niedokrwistość hemolityczna)

b/ zmniejszone wydzielanie bilirubiny przez hepatocyty( zespół Gilberta)

c/ zmniejszone sprzęganie bilirubiny z kwasem glukuronowym ( wrodzony brak transferazy glukuronowej- zespół Criglera-Najjara )

2. postać z przewagą bilirubiny sprzężonej:

a/ upośledzenie wydzielania bilirubiny z hepatocytów do dróg żółciowych( zmiana genetyczna lub wynikająca z nabytych chorób wątroby )

b/ uszkodzenia w wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych ( cholestaza wewnątrz i zewnątrzwątrobowa ).

Podział żółtaczek

1. hemolityczne - przedwątrobowe

2. wątrbowe- uszkodzenie hepatocytów

3. pozawątrobowe- utrudnienie wydalania bilirubiny - żółtaczki mechaniczne

ryc.14.9 str.748 maśliński

Marskość wątroby

Powstaje wskutek uszkodzenia miąższu wątroby. Dochodzi do zwyrodnienia i martwicy hepatocytów oraz rozrostu tkanki łącznej.

Zmiany powodują niszczenie zrazików, jest to przyczyną zaburzeń w wątrobowym krążeniu.

Utrudniony przepływ krwi prowadzi do nadciśnienia w układzie ż.wrotnej

Procesy destrukcyjne powodują utrudnienie kontaktu hepatocytów z krwią ż.wrotnej ⇒⇒ niewydolność wątroby.

Podział marskości wątroby:

1. marskość wrotna ( w obrazie klinicznym dominuje nadciśnienie wrotne, najczęściej etiologia alkoholowa, leki, trujące grzyby ) - drobnoguzkowa

Zmiany polegają na drobnym, rozlanym zwłóknieniu z towarzyszącymi nacieczeniami tłuszczowymi i zwyrodnieniem miąższu.

Uważa się, że powstający z alkoholu acetyaldehyd uszkadza mitochondria i powoduje spowolnienie utleniania kwasów tłuszczowych.

Uszkodzenie komórki inicjuje proces zapalny ( nacieki komórek wielojądrzastych i limfocytów ).

2. marskość pomartwicza ( następstwo wirusowych zapaleń wątroby ) - wieloguzkowa

Brak przebudowy tkanki wątrobowej i nacieczenia tłuszczowego.

Utrzymuje się aktywnośc procesu chorobowego z odczynem zapalnym i niszczeniem komórek.

3. marskośc dysmetaboliczna (hemochromatoza, ch. Wilsona )

4. marskość żółciowa (pierwotne lub wtórne utrudnienie odpływu żółci )

Proces uszkadzania i proces zapalny rozpoczynają się w kanalikach żółciowych

a nie hepatocytach. Jest następstwem częściowej lub całkowitej niedrożności pozawątrobowych dróg żółciowych.

Pierwotna - przewlekłe zapalenie dróg żółciowych małego i średniego kalibru.

Patogeneza: udział procesów autoimmunologicznych.

W surowicy stwierdza sie wysokie stężenie IgM i komleksy immunologiczne ( przeciwciała przeciwmitochondrialne i antygen pochodzący z żółci ).

Proces uszkadzania dróg żółciowych jest zapoczątkowany przez limfocyty Tc.

Wtórna - przyczyną są zmiany zapalne w drogach żółciowych przy współistniejącej niedrożności dróg żółciowych.

5. marskość splenomegaliczna ( pierwotna dysfunkcja UŚS )

tab. 14.15.str.620 Konturek

Konsekwencje niewydolności wątroby

Ryc. 14.11 str.758 maśliński

Zaburzenia przemiany barwnikowej

Przyczyny:

1. zaburzenia wychwytu bilirubiny wolnej przez wątrobę

2. zaburzenia krążenia sródkomórkowego bilirubiny

3. zaburzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym

4. zaburzenia wydalania bilirubiny sprzężonej z hepatocytu

prowadzi to do wytwarzania żółci o zwiększonej lepkościi utrudnionego przepływu przez drogi wewnątrzwątrobowe.

Nadciśnienie wrotne

To stan kliniczny związany ze wzrostem ciśnienia w obrębie ż.wrotnej powyżej 12 mmHg.

Tab.14.17.str.627 Konturek

Pierwotnym i dominującym zaburzeniem hemodynamicznym jest wzrost oporu naczyniowego dla przepływu wrotnego.

Rezultatem nadciśnienia wrotnego jest wykształcenie krążenia obocznego, łączącego układ ż. wrotnej z układami ż. głównej górnej i ż. głównej dolnej.

Rozwijają sie połączenia oboczne:

1. ż. wrotna- ż. żołądkowa lewa- ż. wieńcowa żołądka - żż. podśluzówkowe przełyku - ż. bezimienna ( są to żylaki przełyku i dna żołądka )

2. ż. wrotna - udrożniona ż. pępkowa - żż. powłok brzusznych -ż. łówna dolna ( caput Medusae )

3. ż. krezkowa dolna -sploty hemoroidalne - ż. główna dolna ( żylaki odbytu )

4. połączenia żołądkowo - przeponowo - nadnerczowe

5. połączenia śledzionowo - nerkowe

---