REHABILITACJA OSÓB PO AMPUTACJACH KOŃCZYN

USPRAWNIANIE AMPUTOWANYCH W OBRĘBIE KOŃCZYN GÓRNYCH

Wprowadzenie

Czynności kończyny górnej w aspekcie protezowania są złożone, ponieważ składają się na to: 1) ruch, który odbywa się z różną prędkością i z różną siłą, 2) informacja, poprzez którą otrzymuje się dane z otoczenia bez udziału wzroku, jakiego przedmiotu dotykamy czy trzymamy w rękach, jakiej wielkości, jakiego kształtu, jaka jest jego masa czy temperatura, gdzie znajduje się przedmiot trzymany i gdzie znajduje się ręka; z jaka siłą i z jaką pewnością trzymamy przedmiot lub poruszamy nim, 3) stabilizacja - utrzymywanie przedmiotów w jakiejś określonej pozycji lub stabilizacja całego ciała poprzez chwyt przedmiotów nieruchomych w otoczeniu.

W związku z utratą ręki anatomicznej jako środka informacji pozostaje tylko informacja wzrokowa i niewielka informacja z powierzchni kikuta.

Proteza kończyny górnej, wraz z kikutem, ma w maksymalnym stopniu przywrócić utracona funkcję utraconej kończyny. Do tego muszą jednak być spełnione pewne warunki, takie jak: przygotowanie pacjenta do protezowania, dobór odpowiedniej protezy w zależności od stanu kikuta, pracy wykonywanej przez pacjenta i jego przyzwyczajeń, od wieku pacjenta, poziomu umysłowego i jego stanu psychicznego. Sama proteza musi być wykonana prawidłowo (wygodna, funkcjonalna, kosmetyczna),a pacjent wyuczony w posługiwaniu się protezą.

W prowadzeniu amputowanych w obrębie kończyn górnych należy z góry zdać sobie również sprawę, że: 1) jednostronnie amputowani przejdą w czynnościach na kończynę zdrową, a ręką protezowaną będą posługiwać się w czynnościach oburęcznych, 2) obustronnie amputowani w obrębie kończyn górnych po zaprotegowaniu będą mogli posługiwać się nimi tylko w pewnym stopniu.

W usprawnieniu amputowanych obowiązują pewne zasady postępowania zarówno w odniesieniu do samego kikuta, jak i sprawności ogólnej pacjenta.

Na te zasady postępowania składają się:

1. Zabezpieczenie kikuta przed wadliwym ustawieniem się i przed przykurczeniami.

2. Utrzymanie pełnej ruchomości w stawach, a szczególności najbliższych kikuta.

3. Ustabilizowanie objętości kikuta czy to przez bandażowanie, czy tez zastosowanie kilkakrotnie zmienianego leja gipsowego.

4. Wzmocnienie siły mięśni.

5. Stosowanie ćwiczeń czucia powierzchownego i głębokiego, które to czucie po odjęciu kończyny często ulega zaburzeniom.

6. Hartowanie kikuta, aby był przygotowany do noszenia protezy.

7. Dbałość o postawę.

8. Dbałość o sprawność ogólna amputowanego.

9. Dbałość o higienę kikuta.

10. Dbałość o samą protezę.

Kończyna górna spełnia rolę czynnika chwytnego, dotykowego, rozpoznawczego, czuciowego, dlatego przy opracowywaniu chirurgicznym przypadków pourazowych zachowanie każdego odcinka ciała kończyny górnej ma duże znaczenie, bo jak dotychczas - mimo postępu technicznego - proteza kończyny górnej nigdy w pełni nie zastąpi ręki zdrowej. Należy również podkreślić, że nie ma tez prostej zależności między rozległością ubytku fizycznego a psychologiczną postawa pacjenta. Zależy ona w większym stopniu od właściwości osobniczych poszkodowanego niż od poziomu amputacji.

Usprawnianie przed zaprotegowaniem

Część ogólna

Po amputacji kończyny powyżej stawu łokciowego, przed zaprotegowaniem, należy położyć duży nacisk zarówno na ćwiczenia pełnego zakresu ruchu w stawie ramiennym, jak i na wzmocnienie siły mięśni obręczy kończyny górnej i karku. Ograniczenie ruchów łopatki zmniejsza zakres ruchów w stawie ramiennym, a tym samym wpływ na niewłaściwe wykorzystanie funkcji protezy. Ćwiczenia obręczy kończyny górnej należy stosować obustronnie, ponieważ nawet u amputowanych jednostronnie korzysta się z siły barków do wprowadzenia w ruch protezy za pomocą zawieszenia. Ćwiczenia te polegają na unoszeniu barków, przywodzeniu i odwodzeniu łopatek w sensie ćwiczeń tak wolnych, jak i oporowych.

Niezależnie od tych podstawowych ćwiczeń stosuje się ćwiczenia tzw. zestrojów ruchowych, tj. synchronizację czynności tych grup mięśniowych, które biorą udział w uruchomieniu protezy kinetycznej.

Równocześnie dba się o sprawność ogólną, która tak ważną rolę odgrywa w przygotowaniu amputowanego do pracy zawodowej oraz w uzyskaniu gotowości organizmu do wysiłku zarówno fizycznego, jak i psychicznego.

Ze względu na to, że przy posługiwaniu się protezą kinetyczną zaopatrzoną w końcówkę roboczą ma również znacznie dużą ruchomość klatki piersiowej, po amputacji kończyn górnych dąży się do zwiększania pojemności życiowej płuc. Osiąga się to poprzez ćwiczenia oddechowe (wykorzystanie pływania stylem klasycznym lub kraulem, nurkowanie itp.).

U pacjentów amputowanych na kończynie górnej należy również zwrócić uwagę na ich postawę. Wysoka amputacja w obrębie kończyny górnej powoduje wadliwą postawę, a nawet skoliozę, która jest wynikiem utraty obwodowych przyczepów mięśni po amputacji, a częściowo również z powodu ubytku jej masy. Kończyna górna staje się złym stabilizatorem dla mięśni, których drugi przyczep mieści się na łopatce lub klatce piersiowej. Praca tych mięśni jest inna niż była przed amputacją kończyny.

Na podstawie badań klinicznych i radiologicznych, przeprowadzonych u 64 pacjentów jednostronnie amputowanych powyżej łokcia, stwierdzono boczne skrzywienie kręgosłupa w 75%.

Skrzywienia nie były duże i wahały się w granicach 6-25*, a połowie tych przypadków wypukłość skrzywienia była skierowana w stronę kończyny amputowanej u pozostałych zaś pacjentów stronę przeciwną. Nie zaobserwowano powiązania pomiędzy stopniem skrzywienia a poziomem amputacji, wiekiem amputowanych, czasem, który upłynął od chwili amputacji, albo też rodzajem protezy. Skolioza miała charakter funkcjonalny.

W związku z tym u amputowanych na kończynach górnych należy, niezależnie do ćwiczeń ogólnie usprawniających, stosować ćwiczenia korekcyjne, a same ćwiczenia postawy - przed lustrem . Amputowani nieraz nie zdają sobie sprawy z tego, że nawykowo przybierają wadliwą postawę.

Przypadku braku kończyn górnych ważne jest wyuczenie amputowanego umiejętnego padania, aby w razie niespodziewanego upadku wyrobić w nim ten sam odruch w celu obrony twarzy przed okaleczeniem. Nie można też pominąć sprawy zaopatrzenia obustronnie amputowanego w opaski przedramienia lub ramienia dla umożliwienia poszkodowanemu jedzenia, pisania.

Koniecznie też jest zastosowanie w ubikacji, w tych przypadkach, przyrządu do posługiwania się papierem toaletowym oraz wyuczenia wielu czynno ści zastępczych kończynami dolnymi.

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie karku

Ćwiczenie I. Pozycja wyjściowa: leżenie przodem, czoło spoczywa na materacu, zachowana kończyna górna wyprostowana wzdłuż tułowia, ręka instruktora ułożona na potylicy pacjenta. Ruch: unoszenie głowy ku tyłowi z pokonywaniem oporu ręki instruktora.

Ćwiczenie II. Pozycja wyjściowa: siad na krześle z oparciem, założona pętla na potylicy połączona jest z przodu ciężarkiem poprzez bloczek. Ruch: cofanie głowy w tył i pociąganie ciężarka lub sprężyny.

Ćwiczenie III. W terapii zajęciowej praca w warsztacie tkackim. Przesuwanie nicielnic przez cofanie

Ćwiczenia mięśni barku

1. Ćwiczenie zwiększające zakres ruchu

Ćwiczenie I. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach lub siad. Ruch: czynne unoszenie i opuszczanie barku lub wysuwanie barku ku przodowi i ku tyłowi poprzez pełny zakres ruchu.

Ćwiczenie II. Pozycja wyjściowa: jak w ćwiczenie pierwszym. Ruch: krążenie barku od przodu ku tyłowi i odwrotnie, najpierw zdrowym barkiem, później po stronie amputowanej Klatka piersiowa nie powinna brać udziału w ruchu.

2. Ćwiczenie wzmacniające mięśnie barku

Ćwiczenie I. Pozycja wyjściowa: leżenie przodem. Ruch: skłon tułowia w tył z oderwaniem barków od podłoża i równoczesnym, ściągnięciem łopatek w tył.

Ćwiczenie II. Pozycja wyjściowa: siad na krześle, pętla założona na braku połączona jest z ciężarkiem poprzez bloczek. Ruch: wysuwanie barku do przodu (do tyłu).

Ćwiczenie III. W terapii zajęciowej - tkanie na warsztacie tkackim, specjalne uchwyty założone na barki, poprzez cofanie barków ku tyłowi następuje przesuwanie nicielnic, do ramy nicielnic może być załączony dodatkowy opór w postaci ciężarka lub sprężyny.

Ćwiczenia oddechowe

Ze względu na to, że przy posługiwaniu się protezą kinetyczną zaopatrzoną w końcówkę roboczą ma również znaczenie duża ruchomość klatki piersiowej, po amputacji kończyn górnych dąży się do zwiększenia pojemności życiowej płuc. Osiąga się to poprzez ćwiczenia oddechowe (wykonywanie pływania stylem klasycznym lub kraulem, nurkowanie itp.)

Część szczegółowa

Amputacja powyżej stawu łokciowego. Kikut ramienia ma tendencje do ustawiania się w odwiedzeniu, zgięciu i rotacji wewnętrznej, i dlatego u takich amputowanych, niezależnie od ćwiczeń wzmacniających mięśnie karku i barku, należy stosować ćwiczenia przywodzenia, prostowania i rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. Oprócz tego ćwiczy się pozostały kikut m. dwugłowego ramienia poprzez napinanie go oraz stosowanie ćwiczeń oporowych zginania do przodu w stawie ramiennym.

Ma to dodatni wpływ na stabilizacje leja i zabezpiecza przed rotacją leja protezy w stosunku do kikuta. Duże znaczenie mają tu ćwiczenia tzw. zestrojów ruchowych, np. równoczesna stabilizacja mięśni karku i obniżenie barku jako przygotowanie do zablokowania albo odblokowania sztucznego stawu łokciowego.

Amputacja w obrębie przedramienia. Po amputacji w obrębie przedramienia należy w pełnym zakresie rozwijać ruchy zginania i prostowania w stawie łokciowym, probacji i supinacji przedramienia. W szczególności należy dbać o pełne zgięcie w stawie łokciowym. Ograniczenie ruchu zginania w tym stawie uniemożliwia amputowanemu wykonywanie najbardziej życiowych czynności, jak podawanie pokarmu do ust czy zapięcie guzików na wysokości klatki piersiowej. To ograniczenie ruchu zginania jest często powodem odrzucenia protezy. Ruchy zginania i prostowania w stawie łokciowym ćwiczy się stosunkowo łatwo.

Przykłady ćwiczeń wzmacniających mięśnie zginające przedramię

Ćwiczenie I. Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, ręce wzdłuż tułowia ułożone w supinacji, woreczek z piaskiem na przedramieniu. Ruch: zgiąć przedramię i unieść woreczek z piaskiem na pewną wysokość.

Ćwiczenie II. Pozycja wyjściowa: siad na krześle, ciężarek przymocowany do przedramienia. Ruch: zginanie przedramienia.

Ćwiczenia III. Forma zabawowa. Pozycja wyjściowa: dwóch pacjentów siedzi naprzeciw siebie przy stole i zahacza kikut przedramienia o kikut przedramienia siedzącej naprzeciw osoby, łokcie oparte na stole. Ruch: przeciwnik stara się rozgiąć staw łokciowy swego partnera.

Ruchy nawracania i odwracania uwarunkowane są długością kikuta, tzn. zależne są od zachowania lub braku mięśni nawracających i odwracających. Ruchy te trzeba ćwiczyć w każdym przypadku amputacji poniżej łokcia, uciekając się nieraz do ćwiczeń biernych po uprzednim zastosowaniu zabiegów fizykalnych, jak parafina, kąpiel w ciepłej wodzie.

W przypadku kikutu Krucenberga - operacyjne rozdzielenie kości przedramienia (po amputacji obu przedramion, szczególnie u niewidomych) - chodzi o wyćwiczenie rozwierania i zwierania (ruchu nożycowego) operacyjnie wytworzonych „palców” bądź „kleszczy”. Należy więc ćwiczyć: 1) rozwieranie bierne i czynne „palców” dla zwiększenia amplitudy ruchów, 2) siłę zamykania i zbliżania „palców”, 3) zdolność chwytną różnego rodzaju przedmiotów, 4) zdolność rozpoznawania dotykowego.

Szczególną uwagę należy zwrócić na to, aby „kleszcze” zamykały się i rozwierały bez jednoczesnej probacji i supinacji.

Osobnym zagadnieniem jest przygotowanie amputowanych, u których przewiduje się posługiwanie protezą bioelektryczną.

Niezależnie od ćwiczeń ogólnie usprawniających prowadzi się specjalny rodzaj ćwiczeń potrzebny do sterowania ręką bioelektryczną.

Do tych ćwiczeń należą:

1. ćwiczenia wybiórczego (selektywnego) napinania mięśni,

2. ćwiczenia zwiększające masę mięśniową.

W ćwiczeniach wybiórczych (selektywnych) należy tak wyczuć napinania grupy mięśniowej np. zginaczy przedramienia, aby w danym momencie grupa mięśni antagonistycznych prostowników przedramienia nie wykazywała wcale lub tylko minimalną czynność bioelektryczną. Napięcie grupy aktywnej nie musi być maksymalne, ale na tyle silne, żeby stanowiło sygnał wystarczający do włączenia ręki bioelektrycznej. Można to skontrolować poprzez miotest, tj. aparat, który wskazuje amplitudy prądów czynnościowych na powierzchni skóry nad badanym mięśniem.

Ćwiczenia zwiększające masę mięśniową. Amputowany wykonuje maksymalne naprzemienne napinanie grupy mięśni zginających i prostujących dłoń. I tu miotest może spełniać również zadanie kontrolne.

Jeżeli pacjent ćwiczy w domu można mu zalecić kontrolę napięcia ćwiczonych mięśni ręką zdrową lub, w przypadku amputacji obustronnej, drugim kikutem przedramienia.

Amputacje ręki. Niezależnie od ćwiczeń, które stosuje się po amputacji poniżej stawu łokciowego, należy utrzymać pełen zakres ruchów w stawie nadgarstkowym, ze specjalnym zwróceniem uwagi na wzmocnienie mięśni zginających i prostujących staw nadgarstkowy . Przy amputacjach w obrębie palców ćwiczy się siłę palców pozostałych.

Zabiegi kineplastyczne. Zabiegi kineplastyczne polegają na wytworzeniu poprzecznego tunelu (wyścielonego skórą) w mięśniu piersiowym większym w kikutach ramienia lub w mięśniu dwugłowym ramienia w kikutach poniżej łokcia. Przez tunel przeprowadza się orczyk (pałeczkę) z kości słoniowej, metalu biologicznie obojętnego lub tworzywa sztucznego, od którego biegną linki transmisyjne do czynnej końcówki protezy. System transmisyjny stanowi jakby ścięgno stunelizowanego mięśnia, Przenoszące jego skurcz na rękę lub hak protezy, powodując jego zamknięcie lub otwarcie.

Po zabiegach kineplastycznych należy stosować ćwiczenia oporowe mięśni, które mają wprowadzić protezę w ruch, a więc np. po amputacjach przedramienia należy ćwiczyć mięsień dwugłowy ramienia, przy czym pociąganie ciężaru musi się odbywać w osi działania danego mięśnia. Szczególną uwagę należy zwrócić na stopniowe dawkowanie oporu. Celem ćwiczenia jest uzyskani jak największej siły oraz amplitudy skurczu.

Równocześnie należy dbać o higienę kikuta i orczyka przebiegającego przez tunel. Bardzo ważne jest też umiejętne wsunięcie do oczyszczonego i suchego kanału skórnego orczyka, do którego z kolei przymocowuje się linki protezy.

Usprawnianie po zaprotegowaniu

Z chwilą otrzymania protezy po amputacji kończyny górnej wyłania się wiele problemów, zależnych przede wszystkim od wysokości amputacji, oraz od tego czy jest ona jednostronna, czy obustronna. Usprawnianie amputowanego najlepiej rozpoczynać wtedy, kiedy proteza jest jeszcze w stanie surowym, aby w razie potrzeby warsztaty ortopedyczne mogły dopasować poszczególne jej części indywidualnie dla pacjenta. Usprawnienie powinno dążyć przede wszystkim do usamodzielnienia w czynnościach życia codziennego oraz do wyrobienia zespołu ruchów wzorcowych, które amputowany będzie wykorzystywać przy pracy. Dlatego w doborze stereotypowych ruchów powinno się mieć na uwadze potrzeby amputowanego. Dla większej zachęty należy dobierać takie zajęcia, którymi amputowany jest zainteresowany. Ćwiczenia w czynnościach życia codziennego powinien prowadzić terapeuta zajęciowy. Protezowanego trzeba pouczyć, na czym polega mechanizm działania protezy, do czego może ona służyć, a do czego nie wolno jej używać. Proteza kończyny górnej jest sprzętem dość drogim i precyzyjnym, dlatego też nie wolno używać końcówek protezy jako młotka do wbijania, jako sprzętu do odkręcania, nie wolno wkładać jej do wody. Ze względu na własne bezpieczeństwo i bezpieczeństwo innych nie wolno wymachiwać protezą bez kontroli wzroku ani dotykać nią maszyn w ruchu.

Nakładanie i zdejmowanie protezy

Po objaśnieniu pacjentowi mechanizmu protezy uczy się go nakładania jej i zdejmowania. Nakładanie zależy od rodzaju protezy (typ angielski, niemiecki) i od rodzaju zawieszenia. Obowiązuje zawsze zasada, żeby przed nałożeniem protezy taśmy zawieszenia były równo ułożone.

Ćwiczenia w wykonywaniu ruchów protezą

Zaczyna się od ruchów najprostszych, a więc zginania do różnych kątów stawu łokciowego. Potem przystępuje się do blokowania i odblokowywania stawu łokciowego pod różnym kątem, następnie do otwierania i zamykania końcówek w pozycji wyprostnej oraz otwierania i zamykania pod różnym katem zgięcia stawu łokciowego.

Sposób wykonywania ruchów protezą zależy od rodzaju protezy i typu zawieszenia.

W posługiwaniu się protezą należy dążyć do ścisłej koordynacji ruchów. Jest to szczególnie trudne na początku ćwiczeń, zanim amputowany nie opanuje rozkojarzenia poszczególnych ruchów i nie osiągnie ich automatyzacji. Automatyzacje można osiągnąć poprzez ćwiczenia stale powtarzane.

Po opanowaniu ruchów podstawowych uczy się amputowanego otwierania i zamykania końcówek na różnych poziomach ciała - przy ustach, na wysokości pępka, na poziomie klatki piersiowej, na poziomie barku, a potem przystępuje się do ćwiczenia poszczególnych czynności, jak chwytanie przedmiotów różnego kształtu i wielkości, przenoszenie ich z miejsca na miejsce, układania klocków, itp.

Następnie ćwiczy się czynności złożone odnośnie toalety osobistej, ubierania się, jedzenia itp.

Podczas posługiwania się protezą ustala się konkretne potrzeby inwalidy co do rodzaju końcówek roboczych, adaptacji stanowisk pracy, a także warunków domowych. Terapeuta doradza tu pacjentowi, jakie wybrać końcówki i w jaki sposób ich używać.

Poglądy co do posługiwania się kończynami górnymi w przypadku jednostronnej amputacji są różne. Chodzi o to, czy niektóre czynności należy przenieść na rękę zdrową, czy też ćwiczyć wykonywanie ich protezą. W praktyce amputowani częściej używają do ruchów precyzyjnych kończyny zdrowej, powinni opanować jednak ich wykonywanie także protezą. W przypadku amputacji w obrębie jednej kończyny górnej kończyna protezowana spełnia rolę pomocniczą przy czynnościach oburęcznych.

Protezy kończyn górnych nigdy w pełni nie zastąpią naturalnych kończyn, a stałe używanie protez, szczególnie w przypadku wysokich odjęć kończyn górnych, jest męczące. Dlatego w domu pacjenci ci chętnie odrzucają protezy, aby odpocząć, prowadząc, jak sami mówią „podwójne życie”, jedno na zewnątrz przy ludziach, a drugie swobodne u siebie w domu.

Usprawnianie dzieci

Usprawnianie dzieci po odjęciach kończyn górnych przebiega znacznie łatwiej aniżeli dorosłych. Gdy dziecko zorientuje się co do użyteczności protezy, zaczyna się nią posługiwać stale i automatycznie.

Usprawnianie dzieci powinno mieć charakter zabawowy. Przy jednostronnej amputacji należy stosować bardzo duże lekkie zabawki, aby zmusić dziecko do ich oburęcznego chwytania. Oczywiście, że im więcej zainteresowania budzi zabawka, tym dziecko chętniej posługuje się jedną, czy też nawet dwiema protezami.

Przy obustronnym odjęciu kończyn górnych ćwiczy się zginanie i rotację zewnętrzną w stawach biodrowych oraz zginanie w stawie kolanowym w celu uniemożliwienia łatwiejszego chwytu przedmiotów palcami kończyn dolnych.

Właściwa postawa dziecka bez kończyn górnych uzależniona jest w znacznej mierze zarówno od wpływu rodziców na samo dziecko, jak i od stosunków rodziców tego dziecka do otoczenia; szczególne znaczenie ma to w pierwszych latach życia dziecka oraz w okresie jego pokwitania.

USPRAWNIANIE PO AMPUTACJI W OBRĘBIE KOŃCZYNY DOLNEJ

Usprawnianie przed zaprotezowaniem

Usprawnianie rozpoczyna się w parę dni po zabiegu operacyjnym, kiedy chory przebywa jeszcze w łóżku. W tym okresie zwraca się uwagę na odpowiednią postawę chorego i ułożenie kikuta. Z tego względu łóżko powinno być płaskie, równe, nie uginające się pod masą ciała. Przeciwwskazane jest układanie poduszek pod kikut uda, goleni, pod kolana i miedzy udami. Pacjentów amputowanych poniżej stawu kolanowego należy zabezpieczyć przed powstawaniem przykurczeń zgięciowych w stawie kolanowym, a amputowanych powyżej stawu kolanowego - przed przykurczami zgięciowo - odwiedzeniowymi w stawie biodrowym i przed rotacją zewnętrzną.

Nieumiejętne pielęgnowanie może pogłębić tendencję do wadliwego ustawiania się kikutów, a przez to utrudnić późniejsze zaprotegowanie i chodzenie. Należy uważać, aby udo nie ustawiło się w abdukcji. Pacjentów po amputacji powyżej stawu kolanowego powinno się układać w ciągu dnia na brzuchu, ta pozycja bowiem zapobiega przykurczom zgieciowym w stawie biodrowym.

Istniejące przykurcze należy zwalczać przez stosowanie ćwiczeń czynnych, zakładanie wyciągów, stosowanie ćwiczeń redresyjnych i ćwiczeń oporowych. Redresje łączy się z zabiegami cieplnymi. Nie dotyczy to pacjentów, których protezuje się bezpośrednio po amputacji na stole operacyjnym.

Ćwiczenia czynne kikuta po amputacji w obrębie uda. Mają one na celu utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawie biodrowym i wzmocnienie siły przede wszystkim mięśni przywodzących kikut oraz prostowników biodra.

Przykłady ćwiczeń mięśni przywodzących kikut

Ćwiczenie I. Pozycja: leżenie na plecach lub na boku po stronie kończyny amputowanej. Ruch: przyciąganie kikuta do nogi zdrowej.

Ćwiczenie II. Pozycja: leżenie na plecach z poduszką lub piłką gumową między udami. Ruch: ściskanie udami poduszki lub piłki.

Ćwiczenie III. Pozycja: leżenie na plecach z odwiedzionym kikutem, woreczek z paskiem po stronie wewnętrznej kikuta. Ruch: przesuwanie woreczka kikutem ku linii pośrodkowej ciała.

Ćwiczenie IV. Pozycja: leżenie na plecach lub pozycja stojąca, ciężar umocowany do kikuta. Ruch: przyciąganie obciążonego kikuta do linii pośrodkowej ciała.

Przykłady ćwiczeń prostowników biodra

Ćwiczenie I. Pozycja: leżenie na brzuchu lub na boku zdrowym. Ruch: prostowanie kikuta w stawie biodrowym.

Ćwiczenie II. Pozycja: leżenie na plecach z kończyną zdrową przyciągnięta rękami do klatki piersiowej. Ruch: prostowanie kikuta w stawie biodrowym z wywieraniem nacisku na podłoże.

Ćwiczenie III. Pozycja: klęk podparty. Ruch: unoszenie kikuta.

Ćwiczenie IV. Pozycja: leżenie na plecach, kikut zgięty w stawie biodrowym do kąta prostego, prostego przyczepiona sprężyną umocowaną skośnie ku górze poza głową chorego. Ruch: rozciąganie sprężyny kikutem.

Ćwiczenie V. Pozycja: stojąca lub siedząca na boku krzesła, kikut wystaje poza krzesło; taśma opasająca kikut połączona z ciężarem przerzuconym przez bloczek umocowany przed pacjentem. Ruch: prostowanie kikuta w stawie biodrowym.

Przykłady ćwiczeń wzmacniających m. czworogłowy uda po amputacji w obrębie goleni

Ćwiczenie I. Pozycja: leżąca lub siedząca, woreczek z piaskiem przymocowany do goleni. Ruch: prostowanie kikuta w stawie kolanowym.

Ćwiczenie II. Pozycja: siedząca, na kikut założona opaska połączona ze sprężyną ufiksowaną na ziemi poza plecami pacjenta. Ruch: prostowanie kikuta w stawie kolanowym.

Ćwiczenia równoważne

Niezależnie od ćwiczeń kikutów po amputacji w obrębie kończyn dolnych konieczne jest stosowanie ćwiczeń równoważnych.

Pacjenci po amputacjach stawu kolanowego, a specjalnie po podwójnych amputacjach, wykazują trudność w utrzymywaniu równowagi. Ponadto cierpią oni na lęk przestrzeni i wysokości. Uwidacznia się to zwłaszcza u pacjentów, którzy dłuższy czas obywali się bez protez i posługiwali wózkiem. Dlatego też chorzy ci powinni wykonywać niektóre ćwiczenia na różnych poziomach, aby przyzwyczaić się do pozycji pionowej na protezach normalnej wysokości.

Przykłady ćwiczeń równoważnych w przypadku jednostronnej amputacji powyżej kolana.

Ćwiczenie I. Pozycja: siad na krześle ze skurczem ramion, lub też z ramionami w bok. Ruch: przesuwanie tułowia na boki, w przód i w tył.

Ćwiczenie II. Pozycja: stojąca lub siedząca z piłeczką w ręce. Ruch: rzuty i chwyty piłeczki w różnych kierunkach.

Ćwiczenie III. Pozycja: dwóch partnerów stoi naprzeciw siebie z rękoma założonymi na klatce piersiowej. Ruch: za pomocą barków partnerzy starają się wzajemnie wytrącić z równowagi - zabawa „walka kogucia”.

Przykłady ćwiczeń równoważnych w przypadku obustronnej amputacji powyżej kolan.

Ćwiczenie I i II jak dla jednostronnie amputowanych.

Ćwiczenie III. Pozycja: siad na jednej, dwu lub trzech piłkach lekarskich. Ruch: rzuty i chwyty piłeczki tenisowej lub przekładanie wokół siebie piłki lekarskiej.

Ponieważ pacjent z brakiem jednej lub obu kończyn dolnych zazwyczaj posługuje się laską lub kulami, konieczne jest u tych pacjentów wzmocnienie kończyn górnych.

Wzmacnianie kończyn górnych

Ćwiczenie I. Pozycja: siad między podpórkami albo stołkami, ręce oparte o podpórki lub stołki. Ruch: unoszenie tułowia w górę aż do wyprostuj w stawach łokciowych.

Ćwiczenie II. Pozycja: podpór przodem. Ruch: uginanie i prostowanie kończyn górnych w stawach łokciowych.

Ćwiczenie III. Pozycja: zwis na drabince. Ruch: postęp w górę i w dół o ramionach wyprostowanych w stawach łokciowych lub ugiętych.

Ćwiczenie IV. Pozycja: zwis na tramie - ramiona na szerokości barków. Ruch: postęp w bok.

Pacjentów po obustronnych amputacjach obowiązkowo należy nauczyć umiejętnego upadania na ręce jako przygotowania do ewentualnego upadku w protezie. Niezależnie od ww. ćwiczeń duże usługi w usprawnianiu amputowanych oddaje pływanie.

Chodzenie o kulach

Pacjentów po jednostronnej amputacji należy możliwie wcześnie wyuczyć chodzenia o kulach. Najlepsze są kule łokciowe. Podczas chodzenia stawia się obie kule jednocześnie ku przodowi, a następnie, opierając się na nich, przerzuca się ku przodowi nogę zdrową.

Kikut powinien poruszać się na przemian w przód i w tył w ten sposób, aby zawsze był ustawiony przeciwne do kończyny zdrowej (ruch naprzemienny jak podczas chodu). Chodzenie po schodach w górę przychodzi łatwo, natomiast podczas schodzenia niektórzy odczuwają lęk. Dla bezpieczeństwa przy schodzeniu ze schodów kule przesuwa się jak najdalej do przodu na stopień niżej położony, tak aby przy przenoszeniu nogi zdrowej środek ciężkości ciała nie wypadł przed kulami. Ze względu na to, że pacjenci po obustronnej amputacji powyżej stawu kolanowego nie maja przed zaprotezowaniem innej możliwości poruszania się jak tylko na wózku, podamy analizę ruchomą niektórych czynności koniecznych do samoobsługi w tego typu przypadkach.

Przejście z wózka na łóżko. Wózek zablokowany hamulcami; jedna ręka opiera się na poręczy wózka, druga na łóżku; unieść się na obydwu rękach, prostując ręce w łokciach, przenieść tułów ponad poręcz znajdującą się bliżej łóżka, przerzucając jednocześnie masę ciała na rękę znajdującą się na łóżku; siąść na łóżku, opuszczając rękę z poręczy wózka.

Przejście z łóżka na wózek - jak poprzednio, lecz w odwrotnym kierunku. Masa ciała musi być przerzucona na rękę opierającą się o wózek.

Przejście z wózka na krzesło (na sedes). Krzesło ustawia się bokiem jak najbliżej wózka. Jedną rękę umieszcza się poza plecami na siedzeniu wózka, a drugą na krześle z przodu; opierając się na rękach przenieść masę ciała na rękę umieszczoną na krześle; prostując ręce w stawach łokciowych i unosząc biodra w górę, przenieś tułów na krzesło.

Przejście z krzesła na wózek - jak poprzednio, lecz w odwrotnym porządku.

Przejście z krzesła do wanny. Krzesło ustawia się bokiem do wanny; ręce umieszczone na obu brzegach wanny; przenieść masę ciała na ręce; przenieść tułów do wanny.

Nauka chodzenia na tymczasowej protezie

Z chwilą ustąpienia wrażliwości kikuta kończyny dolnej można zastosować protezę tymczasową. Najprostszą jej formą jest szczudło gipsowe. Szczudło to składa się z leja gipsowego, do którego wmontowany jest kij zaopatrzony w kolebach.

Obecnie powszechnie stosuje się protezy tymczasowe, które w odniesieniu do amputacji uda maja ruchomy staw kolanowy (może być zablokowany, jeżeli zachodzi tego potrzeba), lej gipsowy lub z żywicy oraz stopę protezową.

Dogodność tego zaopatrzenia polega na tym, że pacjent otrzymuje je szybko (kilka godzin trwa dopasowanie), jest możliwość częstej wymiany leja protezy w miarę zmieniania się objętości kikuta. W tego rodzaju zaopatrzeniu pacjent chodzi aż do uzyskania pewnej stabilizacji obwodów kikuta (4-6 mies.). Zaleta tymczasowej protezy jest to, że pacjent uczy się wcześnie obciążać kikut, nie traci pamięci ruchowej chodu dwunożnego, chodzi na obydwu kończynach, a części miękkie kikuta dość szybko redukują swą objętość i kikut przybiera odpowiedni kształt. W tego rodzaju protezę pacjent powinien być zaopatrzony zaraz po wygojeniu się rany amputacyjnej.

Usprawnianie po zaprotegowaniu

Nakładanie protezy

Pacjenci po jednostronnej amputacji - czy to poniżej, czy powyżej stawu kolanowego - nakładają protezę w pozycji zarówno siedzącej, jak i stojącej, co nie nastręcza im specjalnych trudności. Po obustronnych amputacjach powyżej stawu kolanowego nakładają protezy w pozycji leżącej na plecach, lub też w pozycji siedzącej na krześle.

Jeżeli pacjenci noszą kikutowi pończoszki, powinny one być założone tak, aby nie tworzyły żadnych sfałdowań. Po nałożeniu protezy muszą sprawdzić, czy kikut dobrze siedzi na protezie, czy nie ma rotacji protezy w stosunku do kikuta. Od poprawnego założenia protezy zależy jej czynność.

Nauka chodzenia na protezach

Pacjenci po jednostronnej amputacji poniżej stawu kolanowego nie wymagają specjalnego usprawniania, gdyż sami opanowują szybko posługiwanie się protezą. Po amputacji obu goleni pojawiają się większe trudności, zwłaszcza w utrzymywaniu równowagi. Dlatego też stosuje się w tych przypadkach dużo ćwiczeń równoważnych na protezach - początkowo w poręczach - przy drabinkach. Następnie dopiero uczy się chodzenia o laskach. Z czasem zarzucają oni laski i co najwyżej używają jednej laski dla większej pewności. W instrukcjach udzielanych przy odbiorze protez należy zwrócić uwagę na momenty poprawnego chodu w protezie, a szczególnie na unikanie chodzenia na szeroko rozstawionych protezach.

Pacjenci po amputacji powyżej stawu kolanowego wymagają nauki chodzenia w protezie. Chodzi u nich o wyrobienie jak najbardziej ekonomicznego i estetycznego chodu. Jednostronnie amputowani przy dobrej kondycji ogólnej i dobrze skonstruowanych oraz odpowiednio dobranych protezach szybko opanowują sztukę chodzenia. Mniej sprawni wymagają specjalnych ćwiczeń. Naukę chodzenia rozpoczyna się od wyćwiczenia utrzymywania równowagi na protezie. W tym celu stosuje się ćwiczenia w poręczach, na których opierają się kończyny górne. Pacjent, zabezpieczony w ten sposób przed upadkiem, obciąża na przemian kończynę zdrową i protezowaną, wykonuje wymachy kończyny lub protezy, ćwiczy poszczególne elementy kroku. Później ćwiczy to samo bez trzymania się poręczy i przechodzi na chodzenie o kulach, o lasce. Chód musi być opanowany we wszystkich kierunkach, tj. w przód, w bok, łącznie ze zwrotami, oraz po terenie nierównym i z przeszkodami, przeszkodami obciążeniem i bez obciążenia. Równocześnie uczy się siadania i wstawania z krzesła, siadania i wstawania z ziemi, podnoszenia przedmiotów z ziemi, wchodzenia i schodzenia ze schodów o różnych wysokościach oraz wsiadania do środków lokomocji. Przy wejściu na schody, na stopień autobusu stawia się najpierw nogę zdrową, a przy zejściu - kończynę zaprotezowaną.

Ze sportów należy wyuczyć jazdy na rowerze i jazdy na nartach w protezie, traktując sporty jako środek nie tylko przyjemnościowy, lecz przede wszystkim użytecznościowy, a ponadto pływania (oczywiście bez protez), żeglarstwa, kajakarstwa, itp.

Nauka chodzenia pacjentów po obustronnej amputacji powyżej stawu kolanowego jest podobna do nauki po jednostronnej amputacji, przy czym trwa znacznie dłużej i w początkowym okresie wymaga od pacjenta dużo większego wysiłku zarówno fizycznego, jak i psychicznego. Mimo trudności pacjenci młodzi i zdrowi potrafią opanować chodzenie nie tylko po terenie równym ale i po schodach. Pokonywanie dłuższych odległości na protezach jest u nich dużym obciążeniem nie tylko dla układu mięśniowo-nerwowego, ale i dla układu oddechowo-krążeniowego, jak również w grę wchodzi podrażnienie samej skóry. Z tego względu obustronnie amputowani powinni mieć wózek inwalidzki lub auto. W czasie usprawniania należy specjalnie zwracać uwagę na ćwiczenia równoważne, siły, koordynacji i wytrzymałości.

Chodzenie po schodach

Wejście na stopień między poręczami: przenieść masę ciała na jedną nogę, zgiąć kikut w biodrze drugiej nogi i postawić ją na stopień między poręczami; przesunąć ręce na poręczy ku przodowi i przenieść masę ciała na nogę umieszczoną na stopniu; wyprostować protezę w stawie kolanowym przez cofnięcie kikuta w tył i ustawić druga nogę (protezę) na stopniu.

Zejście ze stopnia pomiędzy poręczami: ręce oparte na poręczach, masa ciała spoczywa na obydwu stopach, palce stóp wystają nieco poza brzeg stopnia; przenieść masę ciała na prawą protezę, a lewą poprzez zgięcie kikuta w stawie biodrowym przesunąć poza stopień; przesunąć masę ciała ku przodowi i opierając się na rękach zgiąć kolano prawej protezy z równoczesnym zaczepieniem jej obcasem o stopień; w tym czasie lewą protezę ustawić na ziemi i zablokować staw kolanowy przez wyprost kikuta w stawie biodrowym, dostawić prawą protezę do lewej.

Wejście przodem na schody z użyciem jednej poręczy; z jednej strony amputowany trzyma się poręczy, a z drugiej podpiera się kula; kiedy masa ciała spoczywa na jednej protezie protezie na ręce opartej o poręcz, druga nogę zgina w stawie biodrowym i przenosi o stopień wyżej; blokuje ją w stawie kolanowym; dalej przenosi kulę o stopień wyżej; przenosi masę ciała na protezę ustawioną wyżej i opierając się o kulę i o poręcz, poprzez prostowanie kończyn górnych w stawach łokciowych (podpór), przenosi masę ciała ku górze, stawia protezę o stopień wyżej.

Wejście na schody tyłem: pacjent stoi tyłem do schodów, opierając się z jednej strony o kule, a drugiej o poręcz - unosi tułów na rękach i protezy ustawia o stopień wyżej.

Wejście bokiem: stanąć bokiem do schodów, a twarzą do poręczy z jedna ręką opartą o poręcz, a drugą o laskę lub kulę; przenieść jedna protezę o stopień wyżej, a laske ustawi przed stopa protezy, która znajduje się niżej; opierając się silnie na ręce trzymającej poręcz i na lasce, przenieść druga nogę o stopień wyżej.

Zejście ze schodów: sposób I - jedna reka oparta o poręcz, a druga o kulę znajdującą się o stopień niżej; opierając się o kulę i poręcz, zgiąć nogi w biodrach i obie nogi wyrzucić w przód o stopień niżej; przenieść masę ciała na obie protezy.

Sposób II - obie stopy protez ustawione na brzegu stopnia; z jednej strony ręka oparta jest o poręcz, a drugiej o kulę, która znajduje się o stopień niżej; opierając się o kule i o poręcz, przenieść jedna protezę o stopień niżej; w tym samym czasie druga proteza zgina się w stawie kolanowym, a obcas protezy zaczepiony jest o stopień; po zablokowaniu w stawie kolanowym protezy znajdującej się o stopień niżej przerzucić nogę, ustawioną wyżej, o stopień niżej.

Wejście na stopień bez poręczy (krawężnik): stanąć pod kątem ok. 45 stopni do krawężnika, laskę prawa oprzeć o krawężnik, a lewą na jezdni; przenieść prawą protezę na krawężnik, a tułów unieść opierając się na laskach i przy równoczesnym oparciu się na protezie zablokowanej w stawie kolanowym, przenieść lewą protezę na krawężnik, zablokować ją w stawie kolanowym i przenieść drugą laskę.

Zejście ze stopnia bez poręczy (krawężnik): stanąć bokiem na krawężniku - jedna laska oparta o krawężnik, druga na jezdni; przenieść protezę znajdującą się bliżej brzegu krawężnika na jezdnię, zablokować ją w stawie kolanowym, opierając się na laskach przenieść drugą protezę na jezdnię i dostawić drugą kulę.

Siadanie na krześle; stanąć przodem do krzesła, odłożyć kule czy laski; umieścić jedną rękę na górnym brzegu oparcia krzesła, a drugą na tylnym brzegu siedzenia; wykonując zwrot tułowia, siad na krzesło.

Padanie i wstawanie z ziemi. Opanowanie padania i wstawania z ziemi daje inwalidzie poczucie pewności podczas chodu. Wyucza się padania do przodu na ręce przy zgiętych stawach łokciowych (po uprzednim odrzuceniu kul), lub też bokiem.

Wstawanie: z leżenia przodem przejść do pozycji klęczącej i opierając się o laski czy kule unieść tułów górę aż do wyprostuj protez w stawach kolanowych.

Próba sprawności

Po zakończeniu usprawniania powinno się przeprowadzić próbę sprawności inwalidy pod kątem widzenia sprawności ogólnej i potrzeb zawodowych. Dla orientacji podaję próbę sprawności, którą powinien przejść pacjent po jednostronnej amputacji powyżej stawu kolanowego:

• przejść bez laski po terenie równym (500 m),

• przejść z laską po terenie nierównym (500 m),

• przejść z walizką w ręce lub z obciążonym plecakiem (500 m),

• usiąść na krześle i wstać z niego,

• przejść między dwoma szeregami krzeseł,

• wejść na schody i zejść z nich,

• wsiąść do tramwaju i wysiąść,

• wsiąść i wysiąść z autobusu

• usiąść na ziemi i wstać bez pomocy laski,

• podnieść z ziemi przedmiot,

• przejść przez jezdnię z określona szybkością,

• przejść po bruku i żwirze,

• kopać ziemię łopatą,

• przejechać na rowerze określona odległość,

• w okresie zimowym przejechać na nartach 2 km w różnym terenie,

• w okresie letnim przepłynąć 50 m.

Czynniki, które utrudniają przeprowadzenie właściwej nauki chodzenia: brak sprawności ogólnej, schorzenie drugiej nogi, osłabienie siły mięśni kończyn górnych i tułowia, złe nawyki chodu u amputowanych, osłabienie siły mięśni kikuta, przykurcze w stawach, nadmierna lordoza w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, błąd w budowie protez, źle dopasowana proteza.

Nauka chodzenia u dzieci

Nauka chodzenia u dzieci na protezie nie wymaga tak wielkiego wysiłku jak u człowieka dorosłego. U dzieci zarówno ćwiczenia kikuta, jak i naukę chodzenia na protezie prowadzi się w formie zabawowej. Jeżeli przy amputacji powyżej stawu kolanowego dziecko ma trudności w nauczaniu się zginania i blokowania stawu kolanowego, należy do ćwiczeń dobierać taki teren, który pomaga danemu ruchowi.

W związku ze wzrostem dziecka protezę kończyny dolnej w początkowym okresie jej używania montuje się dłuższą ok. 1,5 cm od zdrowej kończyny, dlatego należy przypilnować, aby dziecko nosiło wkładkę wyrównującą tę różnicę w buciku zdrowej nogi. Wysokość wkładki stopniowo redukuje się w zależności od szybkości wzrostu dziecka.

Usprawnianie osób w wieku podeszłym

W usprawnianiu osób w wieku podeszłym należy brać pod uwagę zmniejszoną wydolność układu krążeniowo-oddechowego, zaburzenia równowagi, małą wytrzymałość na wysiłek fizyczny, szybko występujące zniecierpliwienie. U osób w wieku podeszłym istnieje większa podatność na występowanie obrzęków kikuta z powodu kruchości naczyń obwodowych i gorszego ukrwienia. W związku z występującymi dość często zmianami nastrojów podczas prowadzenia zajęć należy wykazać dużo cierpliwości i wyrozumiałości.

---