Opieka pielęgniarska nad dzieckiem z astmą oskrzelową
Praca samokształceniowa z przedmiotu Pediatria
Plan pracy
Wstęp - str. 2
Astma oskrzelowa - trochę kliniki - str. 2
Pielęgniarka w opiece nad dzieckiem z astmą oskrzelową- str. 5
3.1. Opieka nad dzieckiem z epizodem duszności w warunkach szpitalnych - str. 7
3.2. Opieka nad dzieckiem z epizodem duszności w warunkach domowych - str. 10
3.3. opieka nad dzieckiem między epizodami duszności - str. 12
Podsumowanie - str. 14
bibliografia - str. 15
Wstęp
Astma oskrzelowa jest przewlekłą chorobą dróg oddechowych. Według WHO choruje na nią coraz więcej osób z krajów rozwiniętych i rozwijających się, przy czym pierwsze objawy pojawiają się już w wieku dziecięcym. Dzieci dotknięte ta chorobą powinny być otoczone troskliwą opieką lekarską i przede wszystkim pielęgniarską.
ASTMA OSKRZELOWA - trochę kliniki
Astma (dychawica oskrzelowa) jest to choroba zapalna dróg oddechowych o charakterze przewlekłym. Przewlekły proces zapalny toczący się w oskrzelach jest przyczyną ich nadreaktywności, co prowadzi do nawracających epizodów duszności z towarzyszącymi: świszczącym oddechem, kaszlem i uczuciem ucisku w klatce piersiowej pojawiających się głównie nocą lub nad ranem. Przyczyną tu jest skurcz mięśni gładkich oskrzeli przebiegający z obrzękiem błony śluzowej oraz nadprodukcją gęstego śluzu. Epizodom tym niekiedy towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu. Przy astmie oskrzelowej o ciężkim przebiegu może dojść do stanu, w którym nawet pomiędzy epizodami utrzymuje się zwężenie światła oskrzeli i trudności oddechowe nie ustępują. Dochodzi wówczas do tak zwanego stanu astmatycznego, czego skutkiem rozwija się narastająca niewydolność oddechowa. Zdarza się jednak i tak, że u niektórych dzieci w wieku dojrzewania dychawica oskrzelowa całkiem ustępuje, lub jej objawy i przebieg przybierają dużo łagodniejszy charakter.[1 str. 621,622, 2 str.191, 192 , 3 str. 189 , 4 str.16 ]
Według danych WHO na astmę choruje 5 - 10% populacji w różnych krajach, przy czym zapadalność na tą jednostkę chorobową w krajach wysoko rozwiniętych i rozwijających się w ostatnich latach wzrosła dwukrotnie. Wśród populacji dziecięcej szacuje się występowanie astmy na 7,2% wśród dzieci w wieku 6-7 lat, a wśród 13-14 lat na 11,3%, przy czym znacznie częściej zapadają na nią chłopcy. Na ogół wykrywa się ją u dzieci w wieku 3-5 lat. Astma oskrzelowa została uznana przez WHO za chorobę o charakterze cywilizacyjnym[1 str. 622, 2 str. 192, 193 ].
Astmę oskrzelową podzielono na dwa podstawowe rodzaje[1 str. 623, 2 str. 193]:
Alergiczną (atopową, zewnątrzpochodną) - zależną od IgE - 80-90% przypadków;
Niealergiczną - niezależną od IgE.
Astmę oskrzelową diagnozuje się w oparciu o wywiad, badania przedmiotowe, badania czynnościowe oraz testy alergologiczne. Kliniczne objawy takie jak duszność, ucisk w klatce piersiowej czy kaszel i świszczący oddech niestety nie są swoiste jednak charakteryzuje je zmienność, charakter napadowy, pojawianie się w nocy lub jako reakcja na czynniki zewnętrzne takie jak alergeny wziewne, wysiłek lub infekcja wirusowa dróg oddechowych. Zwłaszcza u niemowląt i dzieci do lat trzech dominującymi objawami są napady świszczącego oddechu oraz częste obturacyjne zapalenia oskrzeli. Jednakże u tak małych dzieci przyczyny tych objawów mogą być różne (np.: infekcje wirusowe), dlatego też rozpoznanie astmy można oprzeć o tzw. małe i duże kryteria według Martineza [1str.623 , 2 str. 198, 199, 201, 202].
Duże Kryteria [2 str. 202]
Hospitalizacja z powodu obturacyjnego zapalenia oskrzeli lub zapalenia oskrzelików;
Co najmniej 3 epizody obturacji oskrzeli w wywiadzie;
Astma u rodziców;
Atopowe zapalenie skóry.
Małe Kryteria [2 str. 202]
Katar bez objawów przeziębienia;
Świszczący oddech bez cech przeziębienia;
Eozynofilia >5%;
Płeć męska.
Astmę rozpoznaje się, gdy mały pacjent spełnia pierwsze lub drugie Duże Kryterium oraz jedno z pozostałych Dużych Kryteriów, lub dwa Małe [2 str. 201].
Leczenie w astmie oskrzelowej zależy od stopnia jej nasilenia, który określa się dzięki parametrom określonym przez badanie spirometryczne. Należą do nich [1 str. 623, 2 str. 199, 200,
4 str. 131, ]:
VC - pojemność życiowa;
FVC - natężona pojemność życiowa;
FEV1 - natężona objętość wydechowa jednosekundowa;
FEV1%FVC(wskaźnik Tiffeneau) - wzajemny stosunek procentowy natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej;
IC - pojemność wdechowa;
TV - objętość oddechowa;
ERV - objętość wydechowa zapasowa;
IRV - objętość wdechowa zapasowa.
Prawidłowe wartości powyższych składników są zależne od płci, wieku, wagi, itp... Ważnym wskaźnikiem stopnia zwężenia oskrzeli jest także PEF oraz PEFR, czyli szczytowy przepływ wydechowy mierzony w badaniu pikflometrycznym. Podobnie jak w przypadku badania spirometrycznego jego prawidłowe wartości zależą od wielu czynników. W przeciwieństwie jednak do spirometrii, pomiarów pikflometrycznych można dokonywać w warunkach domowych za pomocą niewielkiego aparatu. W przebiegu astmy oskrzelowej dobowa zmienność PEF przekracza 20% [1 str. 623, 624, 2 str. 199, 203, 4 str.130, 137, 138 ]. Stopnie ciężkości astmy przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Stopnie ciężkości astmy na podstawie obrazu klinicznego przed leczeniem
Klasyfikacja |
Diagnoza
|
Objawy
|
Objawy nocne |
Wskaźniki wentylacji |
Stopień 1 |
Astma sporadyczna |
Rzadziej niż raz w tygodniu. Między napadami wartości PEF prawidłowe. |
≤ 2 razy w miesiącu |
FEV1>80% wartości należnej PEF>80% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 <20% |
Stopień 2 |
Astma łagodna, przewlekła |
Co najmniej raz w tygodniu, lecz rzadziej niż raz dziennie |
> 2 razy w miesiącu |
FEV1>80% wartości należnej PEF>80% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 20-30% |
Stopień 3 |
Astma umiarkowana, przewlekła |
Występują codziennie. Codziennie konieczne jest podawanie leków z grupy β2-mimetyków. Napady astmy zaburzają aktywność |
> 1 raz w tygodniu |
FEV1=60-80% wartości należnej PEF=60-80% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 >30% |
Stopień 4 |
Astma ciężka, przewlekła |
Utrzymują się ciągle. Ograniczają aktywność fizyczną |
Częste |
FEV1<60% wartości należnej PEF<60% wartości maksymalnej dla chorego Zmienność PEF lub FEV1 >30% |
Milanowski A. (red): Choroby układu oddechowego. Biblioteka pediatry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2000. str. 203
Jak już wspomniano astma oskrzelowa jest chorobą przewlekłą. Leczenie farmakologiczne ma na celu zniesienie objawów choroby, zmniejszenie liczby i złagodzenie przebiegu zaostrzeń oraz poprawę jakości życia chorego. Pacjent powinien mieć możliwość normalnego funkcjonowania w swoim środowisku, brania udziału we wszystkich zajęciach szkolnych, w tym także sportowych. Stosuje się tu dwie kategorie farmaceutyków [1 str. 625, 2 str. 204, 4 str. 17]:
`Leki kontrolujące astmę poprzez zmniejszenie procesu zapalnego w drogach oddechowych przyjmowane przewlekle. Należą do nich wziewne glikokortykosteroidy, teofilina, kromony, β2-mimetyki o przedłużonym działaniu, itp...;
Leki dające doraźne zmniejszenie duszności, takie jak salbutamol, berodual czy fenoterol. Preparaty te są podawane wziewnie za pomocą inhalatora. W ciężkich napadach astmatycznych można również zastosować teofilinę w nebulizacji.
Na ogół w przewlekłym leczeniu astmy oskrzelowej stosuje się glikokortykosteroidy wziewne oznaczane zwykle skrótem GSK. Oprócz leczenia farmakologicznego w leczeniu astmy oskrzelowej stosuje się również fizjoterapię klatki piersiowej oraz gimnastykę oddechową. Możliwe jest skierowanie chorego dziecka na okresowy pobyt w ośrodku sanatoryjnym. Ponadto w przypadku dychawicy o podłożu alergicznym (80-90% przypadków) należy wyeliminować z otoczenia i diety dziecka oznaczone za pomocą testów alergicznych alergeny, można również zastosować odczulanie [1 str.625, 2 str. , 206-210, 3 str. 190, 4 str.163].
Pielęgniarka w opiece nad dzieckiem z astmą oskrzelową
W postępowaniu pielęgniarskim z dzieckiem z astmą oskrzelową można wyróżnić trzy podstawowe typy opieki:
Opieka nad pacjentem w zaostrzeniu choroby, podczas epizodu duszności w warunkach szpitalnych;
Opieka nad pacjentem w zaostrzeniu choroby, podczas epizodu duszności w warunkach domowych;
Opieka nad pacjentem pomiędzy epizodami duszności.
Zaostrzenie astmy oskrzelowej może wystąpić na skutek infekcji górnych i dolnych dróg odechowych, reakcji na alergen wziewny, pokarmowy, niektóre leki, wysiłku fizycznego, zmiany warunków atmosferycznych, zanieczyszczeń powietrza, a także silnych doznań emocjonalnych. Stopień zaostrzenia astmy zarówno pielęgniarka jak i lekarz mogą ocenić w oparciu o zaobserwowane objawy zawarte w Tabeli 2. Epizod o łagodnym, lub średnio ciężkim nasileniu można przy odpowiedniej wiedzy opanować w warunkach domowych. Jednak zaostrzenie o ciężkiej postaci kwalifikuje dziecko do hospitalizacji. Ponadto skierowanie do szpitala powinni otrzymać chorzy z zaostrzeniem astmy należący do niżej wymienionych grup ryzyka [2 str. 211].
Pacjenci z grupy ryzyka [2 str. 211]:
Od niedawna nie stosujący doustnych steroidów;
Hospitalizowani z powodu astmy w ciągu roku;
Po przebytych napadach duszności w stopniu zagrażającym życiu;
Z problemami psychosocjalnymi;
Nie stosujący się do zaleceń lekarskich;
Niemowlęta i małe dzieci.
Tabela 2. Ocena stopnia zaostrzenia astmy oskrzelowej
Objaw |
Postać (stopień zaostrzenia) |
||
|
Łagodna |
Średnio ciężka |
Ciężka |
Świsty |
Pod koniec wydechu |
Głośne |
Głośne, lub ich nie ma |
Duszność - niemowlę |
W czasie płaczu |
Utrudnia przyjmowanie pokarmu |
Duszność spoczynkowa, nie przyjmuje pokarmu |
Duszność - dziecko starsze Pozycja
Mowa |
W czasie chodzenia
Chory może leżeć
Całymi zdaniami |
W czasie mówienia
Przyjmuje pozycję siedzącą
Fragmenty zdań |
W czasie spoczynku
Pozycja siedząca z podparciem przedramion i pochyleniem do przodu Pojedyncze słowa |
Udział mięśni pomocniczych oddechowych |
Nie występuje |
Umiarkowany |
Wyraźny |
Częstość oddechów 3 - 12 miesięcy 1 - 6 lat > 6 lat |
<50/min. <40/min. <30/min. |
50 - 60/min. 40 - 50/min. 30 - 40/min. |
>60/min. >50/min. >40/min. |
Częstość tętna <1 roku |
<150/min. |
150 - 170/min. |
>170/min. |
1 - 2 lata |
<120/min. |
120 - 140/min. |
>140/min. |
> 2 lat |
<110/min. |
110 - 130/min. |
<130/min. |
Źródło: Milanowski A. (red): Choroby układu oddechowego. Biblioteka pediatry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2000. str. 212
2.1. Opieka nad dzieckiem z epizodem duszności w warunkach szpitalnych
Przy przyjęciu dziecka do szpitala z powodu zaostrzenia astmy oskrzelowej do podstawowych obowiązków pielęgniarki należy podanie małemu pacjentowi tlenu, zabezpieczenie dojścia do żyły oraz pobranie zleconych przez lekarza badań (gazometria, jonogram, morfologia, itp...), wdrożenie monitoringu podstawowych parametrów życiowych chorego (saturacja, czynność serca) oraz o ile to możliwe wykonanie badania spirometrycznego oraz pikflometrycznego. Do pielęgniarki również należy podawanie dziecku leków wziewnych i dożylnych na zlecenie lekarza
[2 str.212].
Już sam epizod zaostrzenia choroby stanowi dla dziecka duży stres i może być przyczyną lęku. Dodatkowym stresorem jest konieczność pobytu w szpitalu, z dala od dobrze znanego i kojarzonego z poczuciem bezpieczeństwa środowiska domowego. Stres i lęk może doprowadzić do nasilenia dolegliwości ze strony układu oddechowego, takich jak duszność i ucisk w klatce piersiowej. Dlatego też pielęgniarka powinna przede wszystkim zadbać o poczucie bezpieczeństwa i komfort psychiczny dziecka. Działania te należy uzależnić od wieku i zdolności pojmowania dziecka. Głównym czynnikiem wpływającym na spokój psychiczny dziecka jest zapewnienie mu kontaktu z rodzicem, lub opiekunem. W przypadku niemowląt i młodszych dzieci należy w miarę możliwości stworzyć takie warunki, aby matka, lub ojciec mogli stale przebywać razem z małym pacjentem. W przypadku starszych dzieci wskazane jest zapewnienie stałego kontaktu z opiekunem poprzez jego wizyty w trakcie dnia (na ogół w szpitalach dziecięcych są możliwe w godzinach 8 - 20) oraz możliwość połączeń telefonicznych. Ze względu na aparaturę szpitalną niewskazane jest korzystanie z telefonów komórkowych, jednak zwykle na oddziale, lub w jego okolicy znajduje się aparat telefoniczny, który można udostępnić. Oczywiście dziecko w epizodzie zaostrzenia choroby nie powinno zbyt wiele mówić, co więcej napad duszności znacznie mówienie utrudnia, lecz na ograniczenie lęku może wpłynąć już samo usłyszenie głosu bliskiej osoby.
Kolejnym działaniem na rzecz ograniczenia stresu i lęku u dziecka z napadem duszności jest zapewnienie mu atmosfery spokoju i przyjaznego otoczenia. W miarę możliwości danego oddziału, na salach należy umieszczać dzieci w podobnej grupie wiekowej. Stanowi to ułatwienie zarówno dla dzieci i opiekunów (łatwiej nawiązać kontakty interpersonalne), jak i dla personelu medycznego ( w danej grupie wiekowej występują na ogół podobne potrzeby i problemy pielęgnacyjne).
Lęk i stres u dziecka wywołają na pewno liczne czynności pielęgniarskie niezbędne do obserwacji jego stanu oraz prawidłowego przebiegu procesu leczenia. Należy do nich między innymi podłączenie monitorigu w postaci pulsoksymetru i/lub kardiomonitora. Konieczne jest wytłumaczenie dziecku potrzeby unieruchomienia na terenie łóżka i podpięcia go pod aparaturę. Słownictwo i zakres wiedzy należy dostosować do wieku i możliwości rozumienia małego pacjenta. W przypadku niemowląt i dzieci młodszych działaniami edukacyjnymi trzeba objąć przede wszystkim opiekunów dziecka (również w przypadku dzieci starszych wiedza rodziców może znacznie wspomóc proces leczenia i pielęgnowania).
Silnym stresem dla małych pacjentów jest zawsze sytuacja nakłucia żyły , czy to w celu pobrania badań, czy też podania leków. Optymalnym rozwiązaniem jest kaniulacja za pomocą wenflonu, co pozwala na wielokrotne, niebolesne podawanie farmaceutyków dożylnie. Sam zabieg założenia wenflonu jest sytuacją mocno stresującą dla malucha. Dlatego też należy zapewnić dziecku atmosferę spokoju i profesjonalizmu podczas zabiegu oraz zminimalizować czynniki bólowe poprzez dobór miejsca wkłucia, rozmiar kaniuli, wygodne ułożenie pacjenta oraz umożliwić obecność opiekuna (nie zawsze wskazane - niekiedy rodzic zamiast uspokoić, potęguje stres).
Również podczas pozostałych zabiegów pielęgniarskich (np.: inhalacje, rehabilitacja oddechowa) należy zminimalizować czynniki stresogenne. Osiągnąć to można między innymi poprzez działania edukacyjne, stanowczy, lecz jednocześnie łagodny ton głosu, zapewnienie wygodnej pozycji, zastosowanie sprzętów atrakcyjnych wizualnie dla dzieci (zależy od możliwości i wyposażenia oddziału).
Podczas epizodu zaostrzenia dychawicy oskrzelowej najważniejszym problemem u dziecka jest napad duszności wraz z towarzyszącymi mu uciskiem w klatce piersiowej oraz kaszlem. W warunkach szpitalnych opanowanie napadu astmatycznego następuje poprzez wdrożenie odpowiedniego leczenia dożylnego i inhalacyjnego. Do pielęgniarki należy podawanie lekarstw na pisemne zlecenie lekarza. Jednak może ona przyczynić się do złagodzenia dolegliwości także na inne sposoby. Należą do nich:
Zniwelowanie lęku i ograniczenie czynników stresogennych w otoczeniu małego pacjenta;
Ułożenie chorego dziecka w wygodnej dla niego pozycji ułatwiającej oddychanie, najczęściej półwysokiej, lub wręcz wysokiej z wychyleniem ku przodowi;
Ustanowienie na sali korzystnego mikroklimatu - za optymalne warunki uważa się temperaturę w granicach 18 - 20°C oraz wilgotność na poziomie 60-70%;
Częste wietrzenie sali (należy tu często podjąć działania edukacyjne w celu przełamania oporu rodziców dziecka).
Dodatkowo trudnościom w oddychaniu sprzyja zalegająca w drogach oddechowych gęsta i lepka wydzielina. Ułatwienie jej odprowadzenia poprzez odkrztuszenie również przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości oddechowych. Na rozrzedzenie wydzieliny wpływają:
Leki mukolityczne podawane na pisemne zlecenie lekarza;
Mikroklimat panujący na sali ze szczególnym uwzględnieniem poziomu wilgotności (optymalna 60-70%);
Inhalacje i nebulizacje stosowane u pacjenta;
W przypadku, gdy dziecko ma podawany tlen konieczne jest zastosowanie jego nawilżania.
Dodatkowo odprowadzenie wydzieliny ułatwia zastosowanie pozycji drenażowej, a więc ułożenie dziecka z głową i torsem poniżej poziomu reszty ciała. W napadzie duszności nie jest to pozycja sprzyjająca złagodzeniu dolegliwości oddechowych, należy więc stosować ją krótko, najlepiej w połączeniu z oklepywaniem (pomaga „odkleić” wydzielinę od błony śluzowej dróg oddechowych) oraz po inhalacjach oraz mukolitykach, kiedy to wydzielina jest rozrzedzona. Należy przy tym pamiętać, że zbyt intensywnie prowadzona rehabilitacja oddechowa zamiast pomóc dziecku, może nasilić dolegliwości oddechowe.
Przy ciężkim napadzie duszności konieczne bywa niekiedy podanie tlenu w celu zapobieżenia hypoksemii. Doraźnie pielęgniarka może podać tlen bez zlecenia lekarskiego, jednak aby stosować tlenoterapię musi uzyskać tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa. Zazwyczaj podanie tlenu odbywa się przez wąsy (lub cewnik) donosowe lub maskę tlenową. U niemowląt korzystne jest zastosowanie budki tlenowej, należy jednak pamiętać o niebezpieczeństwie uszkodzenia oczu wyniku stosowania czystego tlenu, a także o tym, że długotrwała hyperoksemia może doprowadzić do uszkodzenia płuc oraz u noworodków do nieodwracalnych zmian w mózgu. Oczy dziecka można zabezpieczyć specjalnymi okularami, ponadto należy je obserwować pod kątem objawów nadmiernego natlenienia. Należą do nich bóle głowy i za mostkiem, złe samopoczucie, zaburzenia oddechu aż do jego zatrzymania oraz wzdęcie brzucha ( na skutek przedostawania się nadmiaru gazu do przełyku). Aby zapobiec zjawisku hyperoksemii należy dostosować przepływ gazu do aparatu podawczego:
Przez cewnik donosowy - maksymalnie 4 litry na minutę;
Przez wąsy tlenowe - maksymalnie 5 litrów na minutę;
Przez maskę tlenową - maksymalnie 6 litrów na minutę;
Przez budkę tlenową - maksymalnie 12 litrów na minutę.
Ponadto należy stosować przerwy w dostawie tlenu co 15 - 30 minut. Można również kontrolować stężenie parcjalne tlenu we krwi za pomocą badania gazometrycznego ( nie powinno przekraczać 100...) oznacza to jednak konieczność nakłuwania palca dziecka w celu uzyskania krwi kapilarnej, co jest dla niego zabiegiem dość nieprzyjemnym, aczkolwiek koniecznym. Ponadto podaż tlenu powinna odbywać się pod kontrolą pomiaru pulsoksymetrycznego. Gaz ten można podawać także w mieszaninie z powietrzem tak, aby jego stężenie nie przekraczało 28-33% [5 str.428-430].
Podczas podawania tlenu do układu oddechowego dziecka należy zadbać o jego nawilżenie i ogrzanie. Umożliwia to przepuszczenie gazu przez płuczkę wypełniona wodą destylowaną zamontowaną na podgrzewaczu wyposażonym w termostat. Zapobiega to wysuszaniu i uszkadzaniu błon śluzowych układu oddechowego. Wodę w nawilżaczu (a najlepiej całą kopułkę płuczki) oraz dren tlenowy wraz z maską (wąsami) wskazane jest wymieniać co 12 godzin. Ponadto podczas tlenoterapii należy zadbać o wygodną pozycję dziecka, a w przypadku podawania gazu przez maskę lub wąsy konieczne jest dopasowanie ich rozmiaru do wieku i stopnia rozwoju fizycznego małego pacjenta. Należy również pomóc przyzwyczaić się maluchowi do aparatury
i wytłumaczyć mu konieczność chwilowego unieruchomienia oraz podłączenia do monitoringu
[5 str.432, 433].
Podstawowymi lekami pozwalającymi na opanowanie napadu astmy oskrzelowej są medykamenty podawane droga inhalacji bądź nebulizacji. W warunkach szpitalnych stosowane są najczęściej inhalatory elektryczne: ultradźwiękowe, dyszowe, lub tlenowo-powietrzne. Powodują one rozpylenie leku na drobne cząstki co ułatwia mu przenikanie do oskrzeli i pęcherzyków płucnych. W przypadku astmy oskrzelowej wskazane jest stosowanie inhalatorów dyszowych, przy czym dobrze jest gdy posiadają one termostat. Aerozol powstający na skutek działania aparatu powinien mieć temperaturę około 37°C (temperatura panująca w jamach ciała). Na ogół do inhalatorów stosuje się gotowe preparaty w płynie oraz rozpuszczalnik, którym w przypadku dziecka powinna być 0,45%NaCl. Należy pamiętać, że ilość rozpuszczalnika decyduje o długości inhalacji. Nie powinna ona przekraczać 15 minut, a za optymalny czas trwania uważa się 5 - 10 minut. Szczególnie w przypadku dzieci zabieg nie powinien być zbyt długotrwały. W trakcie inhalacji pielęgniarka ma obowiązek zadbać o jej prawidłowy przebieg. Dziecko powinno siedzieć wyprostowane, a w przypadku maluchów należy je trzymać prosto na rękach z lekko odgiętą głową. Wskazane jest zastosowanie dopasowanej maseczki szczelnie przylegającej do twarzy i obejmującej dolną wargę dziecka (lecz nie brodę). W przypadku starszych dzieci można zastosować ustnik, który pacjent powinien wsunąć do jamy ustnej za zęby i szczelnie objąć wargami. Pielęgniarka powinna czuwać aby dziecko w trakcie inhalacji prawidłowo przyjmowało lek, to znaczy powinno wdech ma wykonywać przez usta, a wydech przez nos. Ponadto zbyt szybkie i głębokie wdechy mogą zamiast złagodzenia dolegliwości, doprowadzić do nasilenia duszności, a ponadto na skutek hyperwentylacji spowodować takie objawy jak zaburzenia równowagi i zawroty głowy. Należy również pamiętać, że inhalacje mogą nasilać kaszel oraz powodować odruch wymiotny, dlatego tez dziecko nie powinno spożywać posiłku ani bezpośrednio przed, ani po inhalacji. Wskazany czas przerwy to minimum 30 minut [5 str. 437-440].
2.2.Opieka nad dzieckiem z epizodem duszności w warunkach domowych.
Epizod zaostrzenia astmy oskrzelowej u dziecka może wystąpić na skutek reakcji na alergen wziewny, pokarmowy, niektóre leki, wysiłek fizyczny, zmianę warunków atmosferycznych, zanieczyszczenie powietrza, a także silne doznanie emocjonalne. Ocenę stopnia zaostrzenia należy przeprowadzić w oparciu o dane z tabeli 2. Jak już wspomniano wcześniej epizod o małym lub średnim nasileniu można opanować w warunkach domowych. Wyjątkiem są tu niemowlęta i małe dzieci - u nich każdy napad duszności jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji (jedną z przyczyn są ograniczone możliwości współpracy z pacjentem). W przypadku starszych dzieci, które współpracują i wykonują polecenia można opanować epizod zaostrzenia astmy bez konieczności pobytu w szpitalu, pod warunkiem obecności w domu odpowiednich preparatów[2 str. 211].
Jako, że napad duszności jest sytuacją mocno stresującą, należy przede wszystkim opanować lęk u małego pacjenta. Strach bowiem nasila napad duszności, co z kolei prowadzi do zwiększonego natężenia lęku i w ten sposób powstaje sytuacja podobna do samonakręcającej się spirali. Spokojny ton głosu, szybkie lecz nie nerwowe ruchy oraz profesjonalnie udzielona pomoc znacznie zmniejszają strach dziecka. Dodatkowo przebywanie w znanym sobie środowisku domowym wpływa korzystnie na jego poczucie bezpieczeństwa. Należy zadbać o atmosferę spokoju i wyciszenia nie tylko u dziecka, ale i u jego opiekunów, dla których również napad duszności dziecka jest sytuacją stresującą. Należy wdrożyć rodziców malucha do opieki nad nim zwłaszcza w sferze psychicznej. Matka lub ojciec mogą szybciej uspokoić dziecko niż w gruncie rzeczy obca mu pielęgniarka. Ponadto rodzice mogą trzymać małego pacjenta za rękę, bądź na kolanach, a nawet po odpowiednim instruktażu ze strony pielęgniarki sami podawać mu leki wziewne. Wpływa to korzystnie na poczucie bezpieczeństwa u dziecka oraz zmniejsza uczucie lęku.
Oprócz podania leków mających na celu opanowanie napadu duszności ważne jest zapewnienie w pomszczeniu przebywania dziecka właściwego mikroklimatu. Temperatura w pokoju powinna pozostawać w zakresie 18 - 20°C przy wilgotności na poziomie 60 - 70%. Ułatwia to dziecku oddychanie.
Pozycją ułatwiającą oddychanie w napadzie astmy jest pozycja wysoka z wychyleniem ku przodowi. Dziecko można usadzić na krześle albo fotelu, podparte o biurko lub stół, a także na kolanach opiekuna, wówczas za podpórkę mogą posłużyć jego ręce. Możliwe jest także uzyskanie odpowiedniej pozycji na terenie łóżka dzięki wykorzystaniu poduszek i zwiniętych koców jako podpórek.
Do opanowania epizodu zaostrzenia astmy oskrzelowej stosowane są wziewne preparaty przerywające skurcz mięśni gładkich oskrzeli takie jak: Berodual, Berotec, Atrovent, czy Ventolin. Niekiedy w domu dziecka znajduje się inhalator elektryczny zakupiony przez rodziców, bądź też wypożyczony. Wówczas inhalację należy poprowadzić jak w przypadku leczenia szpitalnego. Częściej jednak w domu znajdują się inhalatory o małych rozmiarach, dołączane do leków. Leki służące przerwaniu napadu astmy są zaopatrzone zazwyczaj w inhalatory pod ciśnieniem (np.: Ventolin, Berotec). Aby właściwie zaaplikować dawkę leku dziecko musi wykonać głęboki wydech, następnie objąć ustnik inhalatora wargami i po naciśnięciu dozownika wykonać powolny, głęboki wdech oraz jeśli to możliwe zatrzymać oddech na kilka - kilkanaście sekund. Niezwykle ważne jest zgranie fazy wdechu z momentem uwolnienia dawki leku. Wskazane jest, aby wydech był powolny, najlepiej przez nos. Należy pamiętać, aby przed podaniem leku, energicznie wstrząsnąć pojemnikiem, a dziecko ułożyć lub usadzić w pozycji wysokiej z głową lekko odgiętą do tyłu. Niekiedy konieczne bywa powtórzenie dawki preparatu. Przerwa między dawkami leku rozszerzającego drzewo oskrzelowe powinna wynosić 3 - 5 minut. Pozwala to na ograniczenie ryzyka wystąpienia efektów ubocznych. Jeśli dziecko zażywa wziewnie leki przeciwzapalne takie jak glikokortykosteroidy, to po podaniu leku działającego na oskrzela należy odczekać minimum 15 minut zanim będzie można je zastosować [5 str. 433, 434].
W celu zwiększenia skuteczności i ograniczenia ryzyka wystąpienia skutków ubocznych, leki wziewne można podawać z zastosowaniem spejsera. Pozwala on na przeniknięcie do dróg oddechowych większej ilości leku, niż w przypadku zastosowania samego inhalatora, kiedy to zaledwie kilkanaście procent preparatu dociera do oskrzeli, podczas gdy reszta osadza się w jamie ustnej i gardle sprzyjając rozwijaniu się stanów zapalnych oraz infekcji grzybiczych. Ponadto użycie spejsera zmniejsza konieczność koordynacji wdechu z uwalnianiem leku. Preparat zostaje rozproszony we wnętrzu komory inhalacyjnej, a dziecko wykonując długie, spokojne wdechy pobiera go do dróg oddechowych. Spejser może być zaopatrzony w ustnik bądź maskę, wówczas wskazane jest, aby była ona szczelna i nie obejmowała brody dziecka, a jedynie dolną wargę. Aby prawidłowo podać lekarstwo z użyciem spejsera należy wstrząsnąć inhalatorem i połączyć go z komorą inhalacyjną bezpośrednio, lub poprzez przedłużacz czy przystawkę (w zależności od modelu), następnie należy komorę ustawić poziomo, z lekkim ukosem powyżej głowy pacjenta. Dziecko powinno szczelnie objąć ustnik wargami, natomiast w przypadku maseczki należy ją ściśle przyłożyć do buzi pacjenta. Dziecko powinno spokojnie oddychać przez usta. W trakcie wdechu należy uwolnić lek do spejsera i skłonić małego pacjenta do wykonania 5 - 6 głębokich oddechów [5 str.434, 435].
2.3. opieka nad dzieckiem między epizodami duszności
Opieka pielęgniarska nad dzieckiem z astma oskrzelową pomiędzy epizodami jej zaostrzenia obejmuje przede wszystkim działania edukacyjne skierowane na samego pacjenta oraz na jego opiekunów. Pielęgniarka ma za zadanie nauczyć pacjenta oraz jego rodziców uważnej obserwacji (i samoobserwacji), właściwych zasad stosowania inhalatorów różnego typu, a także wskazać potrzebę prowadzenia odpowiedniego dla małego pacjenta trybu życia. Powinna również poinformować rodziców dziecka o istniejących źródłach informacji o chorobie malucha oraz o znanych sobie grupach wsparcia. Ponadto opiekunowie dziecka powinni znać niebezpieczeństwa wynikające z długotrwałej terapii lekowej stosowanej w leczeniu astmy oskrzelowej. Język działań edukacyjnych pielęgniarka powinna dostosować do możliwości poznawczych dziecka oraz jego opiekunów.
W przewlekłej chorobie jaką jest astma oskrzelowa niezwykle ważna jest umiejętność samoobserwacji. Pozwala ona na wyodrębnienie czynników predestynujących do wystąpienia ataku duszności oraz na wczesne jego opanowanie. Dziecko powinno znać czynniki zaostrzające jego chorobę, pomocne w ich oznaczeniu są testy alergiczne oferowane przez specjalistyczne placówki (również w ramach NFZ). Jego dalsze życie musi być niestety podporządkowane pewnej dyscyplinie, gdyż w jego otoczeniu należy dążyć do eliminacji alergenów. Oznacza to rezygnację z atrakcyjnych często pokarmów ( na przykład czekolady), niemożność posiadania domowego zwierzątka, czy też uczestniczenia w niektórych zajęciach wraz z rówieśnikami (takich jak pływalnia, czy zajęcia plastyczne z użyciem farb). Również rodzice dziecka nie unikną pewnych niedogodności związanych z chorobą dziecka. Konieczna może się okazać rezygnacja z elementów wyposażenia wnętrz takich jak dywany, czy firany, obicia mebli powinny być gładkie, pościel należy wymienić na hypoalergiczną, niekiedy również trzeba zmienić używane w domu środki czystości, piorące, itp...Wskazane jest również częste sprzątanie mieszkania na mokro w celu eliminowania takich alergenów jak kurz, pyłki czy roztocza. Pielęgniarka powinna jednak uświadomić rodzicom, że astma nie jest powodem do całkowitego wyłączenia dziecka z życia rówieśniczego. Jak najbardziej może ono normalnie uczęszczać do szkoły, czy przedszkola, uczestniczyć w większości zajęć, w tym również w lekcjach wychowania fizycznego. Należy jedynie zachować pewne środki ostrożności. Dziecko powinno stale mieć przy sobie leki przerywające napad duszności, a nauczyciele lub przedszkolanki muszą być poinformowane o charakterze choroby małego człowieka oraz o koniecznych ograniczeniach jego aktywności, a także należy je zapoznać z działaniami, które należy podjąć w razie wystąpienia ataku duszności.
Dziecko, a także jego opiekunowie powinni znać zasady korzystania z wszelkiego typu inhalatorów. Inhalatory ciśnieniowe wraz ze spejserami oraz elektryczne omówiono już wcześniej, jednak istnieją jeszcze inhalatory proszkowe, często stosowane w przypadku glikokortykosteroidów wziewnych. Stosować je mogą dzieci nie młodsze niż 5 - 6 lat. Dzielą się na inhalatory rezerwuarowe (lek umieszczony w jednej komorze, a następnie pobierany w określonych dawkach) oraz na takie, w których odmierzone dawki leku są zamknięte w kapsułkach. Aby prawidłowo podać lek za pomocą inhalatora proszkowego, należy najpierw załadować dawkę leku. Sposób zależy tu od typu inhalatora i jest podany zazwyczaj w instrukcji dołączonej w opakowaniu. Do inhalatorów kapsułkowych ładuje się zazwyczaj po jednej kapsułce z lekiem, następnie mechanizm aparatu przebija ją i lekarstwo jest gotowe do zażycia. W przypadku wielodawkowych inhalatorów dyskowych oraz rezerwuarowych przygotowanie dawki preparatu następuje poprzez uruchomienie mechanizmu aparatu, na przykład poprzez obrót podstawki aż do oporu. Po przygotowaniu inhalatora do użytku, dziecko powinno wykonać głęboki wydech, następnie szczelnie objąć ustnik urządzenia i wykonać powolny, głęboki wdech trzymając inhalator lekko uniesiony. Wdech powinien być powtórzony dwa, trzy razy. Wciągnięty do oskrzeli proszek może wywołać odruch kaszlowy, jest to naturalna reakcja na osadzanie się preparatu na błonie śluzowej układu oddechowego [5 str. 437].
Istnieje kilka zasad wymagających bezwzględnego zachowywania niezależnie od rodzaju stosowanego inhalatora. Ustnik aparatu pomiędzy zastosowaniami musi być zabezpieczony, na przykład kopułką. Po każdym użyciu ustnik należy oczyścić z użyciem przegotowanej wody,
a w stanach infekcyjnych wskazana jest dezynfekcja. Spejser po każdym użyciu należy umyć z użyciem łagodnego detergentu i wysuszyć, lecz nie wycierać. Ponadto dziecko powinno płukać jamę ustną po każdej inhalacji w celu usunięcia z niej resztek leku (nieprzestrzeganie grozi ifekcjami grzybiczymi). Pielęgniarka ma obowiązek nauczyć dziecko oraz jego opiekunów właściwego postępowania przed, w trakcie i po inhalacji. Po przeprowadzeniu postępowania edukacyjnego powinna kilkakrotnie sprawdzić jego skuteczność, na przykład poprzez skłonienie dziecka do samodzielnego przyjęcia leku w jej obecności. Metoda ta umożliwia korygowanie błędów w postępowaniu na bieżąco [5 str.434, 435, 437].
podsumowanie
Astma oskrzelowa jest chorobą o charakterze cywilizacyjnym, o dużym zasięgu populacyjnym. Chorują na nią już bardzo małe dzieci. Jej przewlekły charakter wymaga szczególnego postępowania nie tylko w momencie zaostrzenia choroby, ale i pomiędzy występowaniem epizodów duszności. Postępowanie pielęgniarskie ma na celu złagodzenie objawów astmy u dzieci oraz poprzez działania edukacyjne prowadzone wobec małego pacjenta i jego opiekunów, zapobieganie epizodom zaostrzenia choroby.
Bibliografia
Daniluk J., Jurkowska G. (red.): Zarys chorób wewnętrznych dla studentów pielęgniarstwa. Wydawnictwo CZELEJ. Lublin 2005. str. 621-626
Milanowski A. (red): Choroby układu oddechowego. Biblioteka pediatry. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2000. str. 191 - 213
Papierkowski A. (red): Choroby wieku rozwojowego. Podręcznik dla pielęgniarek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1991. str.180, 190.
Stelmach I.(red): Astma dziecięca. Wybrane zagadnienia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2007. str. 16, 17, 130, 131, 137, 138, 168
Zahradniczek K. Podręcznik dla studiów medycznych. Pielęgniarstwo. Wydawnictwo lekarskie PZWL. Warszawa 2006. str. 428-441, 469-474.
1