Pierwszy rok życia

1. Percepcja wzrokowa I₁
   

2. Percepcja słuchowa I₂
   

3. Duża motoryka I₃
   

4. Mała motoryka I₄
   

5. Koordynacja wzrokowo-ruchowa I₅
   

6. Rozwój społeczny I₆
   

7. Mowa bierna I₇
   

8. Mowa czynna I₈
   

9. Naśladownictwo I₉
   

10. Funkcje poznawcze I₁₀
    

11. Samodzielność I₁₁
    

ŚREDNI POZIOM WYKONYWANYCH ZADAŃ - 1 r.ż.

Drugi rok życia

3. Duża motoryka I₃
   

4. Mała motoryka I₄
   

5. Koordynacja wzrokowo-ruchowa I₅
   

6. Rozwój społeczny I₆
   

7. Mowa bierna I₇
   

8. Mowa czynna I₈
   

9. Naśladownictwo I₉
   

10. Funkcje poznawcze I₁₀
    

11. Samodzielność I₁₁
    

ŚREDNI POZIOM WYKONYWANYCH ZADAŃ - 2 r.ż.

Trzeci rok życia

3. Duża motoryka I₃
   

4. Mała motoryka I₄
   

5. Koordynacja wzrokowo-ruchowa I₅
   

6. Rozwój społeczny I₆
   

7. Mowa bierna I₇
   

8. Mowa czynna I₈
   

9. Naśladownictwo I₉
   

10. Funkcje poznawcze I₁₀
    

11. Samodzielność I₁₁
    

ŚREDNI POZIOM WYKONYWANYCH ZADAŃ - 3 r.ż.

Czwarty rok życia

3. Duża motoryka I₃
   

4. Mała motoryka I₄
   

5. Koordynacja wzrokowo-ruchowa I₅
   

6. Rozwój społeczny I₆
   

7. Mowa bierna I₇
   

8. Mowa czynna I₈
   

9. Naśladownictwo I₉
   

10. Funkcje poznawcze I₁₀
    

11. Samodzielność I₁₁
    

ŚREDNI POZIOM WYKONYWANYCH ZADAŃ - 4 r.ż.

Piąty rok życia

3. Duża motoryka I₃
   

4. Mała motoryka I₄
   

5. Koordynacja wzrokowo-ruchowa I₅
   

6. Rozwój społeczny I₆
   

7. Mowa bierna I₇
   

8. Mowa czynna I₈
   

9. Naśladownictwo I₉
   

10. Funkcje poznawcze I₁₀
    

11. Samodzielność I₁₁
    

ŚREDNI POZIOM WYKONYWANYCH ZADAŃ - 5 r.ż.

ŚREDNI POZIOM WYKONYWANYCH ZADAŃ*

1. Percepcja wzrokowa skala = I₁ = ..........%

2. Percepcja słuchowa skala = I₂ = ..........%

3. Duża motoryka skala = I₃ + II₃ + III₃ + IV₃ +V₃ = ..........%

4. Mała motoryka skala = I₄ + II₄ + III₄ + IV₄ +V₄ = ..........%

5. Koordynacja wzrokowo- skala = I₅ + II₅ + III₅ + IV₅ +V₅ = ..........%

- ruchowa

6. Rozwój społeczny skala = I₆ + II₆ + III₆ + IV₆ +V₆ = ..........%

7. Mowa bierna skala = I₇ + II₇ + III₇ + IV₇ +V₇ = ..........%

8. Mowa czynna skala = I₈ + II₈ + III₈ + IV₈ +V₈ = ..........%

9. Naśladownictwo skala = I₉ + II₉ + III₉ + IV₉ +V₉ = ..........%

10. Funkcje poznawcze skala = I₁₀ + II₁₀ + III₁₀ + IV₁₀ +V₁₀ = ..........%

11. Samodzielność skala = I₁₁ + II₁₁ + III₁₁ + IV₁₁ +V₁₁ = ..........%

Średni poziom wykonywanych zadań = I + II + III + IV + V = ..........%

* Wyliczony w procentach od 0 do 100 - 1 r.ż., od 101 do 200 - 2 r.ż., od 201 d0 300 - 3 r.ż., od 301 d0 400 - 4 r.ż., od 401 do 500 - 5 r.ż..

W porównaniu z ostatnim badaniem z dnia .................. wyniki ucznia uległy nastepującym zmianom na poszczególnych skalach:

Skala 1 = .........................................%

Skala 2 = .........................................%

Skala 3 = .........................................%

Skala 4 = .........................................%

Skala 5 = .........................................%

Skala 6 = .........................................%

Skala 7 = .........................................%

Skala 8 = .........................................%

Skala 9 = .........................................%

Skala 10 = .........................................%

Skala 11 = .........................................%

Średni poziom wykonywanych zadań zmienił się o .......................... %

Opis funkcjonowania ucznia oparty na wykreślonym profilu osiągnięć:

4

---