Symptomatologia chorób przewodu pokarmowego:

- Dyspepsja = Niestrawność

- Zgaga/ślinotok

- Uczucie pełności

- Szybko pojawiające się uczucie syto - Odbijanie

- Bóle w nadbrzuszu

- Wzdęcia i gazy - Czkawka

Zaburzenia połykania (dysfagia) przyczyny:

- Nowotwór przełyku

- Kurcz wpustu

- Łagodne zwężenie przełyku

- Zapalenie przełyku

- Kurcz przełyku

- Nieprawidłowa perystaltyka (np. Twardzina)

- Uchyłek przełyku

- Błony, przegrody

- Uwięźnięta przepuklina przełykowa

- Zwężenie spowodowane ciałem obcym

Ostry ból brzucha (do 48h) przyczyny:

- Ostry wrzód trawienny

- Kolka żółciowa

- Ostre zapalenie narządu p.p.

- Perforacja narządu j. brzusznej

- Niedrożność jelita grubego

- Zaburzenia naczyniowe (zakrzepica układu wrotnego, zawał jelit)

Przyczyny spoza p. p.:

- Zawał mięśnia sercowego

- Kolka nerkowa

- Zapalenie dolnego płata płuca

- Pęknięcie tętniaka aorty

- Przyczyny metaboliczne (kwasica ketonowa w cukrzycy, choroba Addisona, porfiria ostra przerywana)

- Przyczyny ginekologiczne

Wywiad w diagnostyce bólu b.:

- Miejsce występowania bólu i jego promieniowanie

- Wywiad dotyczący przebytych chorób

- Czynniki nasilające lub zmniejszające ból

Przewlekły ból b. przyczyny:

- Przewlekłe choroby przewodu pokarmowego

- Zespół jelita drażliwego

- Zaparcia

- Nowotwory

- Choroby spoza przewodu pokarmowego

Wywiad w diagnostyce przewlekłego bólu brzucha:

- Miejsce bólu i promieniowanie

- Charakter bólu: tępy, kolkowy

- Czynniki nasilające lub łagodzące ból

- Inne objawy: powiększenie obwodu brzucha, utrata masy ciała, zmiana rytmu wypróżnień, krwawienie z odbytu, upławy, zaburzenia w oddawaniu moczu

Powiększenie obwodu brzucha:

- Otyłość - Zaparcie

- Gazy - Płyn

- Ciąża - Rozrost

Utrata masy ciała przyczyny:

- Procesy nowotworowe

- Choroby endokrynologiczne (cukrzyca, nadczynność tarczycy, niewydolność nadnerczy)

- Zespół złego wchłaniania (jelitowy, trzustkowy)

- Zakażenia (gruźlica, pasożyty)

- Przyczyny psychiczne (anoreksja, bulimia)

- Przyczyny neurologiczne

Wywiad w diagnostyce utraty masy ciała:

- Obiektywna ocena utraty masy ciała (liczba utraconych kilogramów i czas w jakim się to stało)

- Apetyt: korelacja z utratą masy ciała; objawy chorób psychicznych

- Objawy ze strony przewodu pokarmowego (biegunki, wymioty)

- Inne: zaburzenia miesiączkowania, gorączka, polidypsja, poliuria

Przebyte choroby, operacje

Wymioty:

Gwałtowne opróżnienie zawartości żołądka w wyniku złożonego aktu odruchowego, który polega na rozciągnięciu przełyku przy otwartym wpuście i równoczesnym skurczu żołądka, przepony oraz mięśni powłok brzusznych

z udziałem nerwu błędnego i chemo-receptorów, znajdujących się w rdzeniu przedłużonym mózgu, bodźce z gardła, jelit, dróg żółciowych, moczowych, opłucnej i serca.

Objawy towarzysz. wymiotom:

- Zmieniony poziom świadomości (zatrucie, choroby CUN)

- Sztywność karku i światłowstręt (zapalenie opon)

- Wyniszczenie (choroba nowotworowa)

- Bladość lub pigmentacja powłok (niedokrwistość, niewydolność nadnerczy lub nerek)

- Odwodnienie (przewlekłość, wymioty cykliczne)

- Gorączka, przyspieszenie tętna (posocznica)

- Badanie brzucha (niedrożność, guz)

Przyczyny wymiotów:

- Zatrucia pokarmowe, błędy dietetyczne

- Choroby żołądka

- Niedrożność przewodu pok.

- Choroby wątroby, trzustki

Upewnić się czy ból brzucha poprzedzał wymioty (prawdopodobnie przyczyną jest choroba p.pok.), czy też wystąpił po nich (raczej inna przyczyna)

Przyczyny wymiotów spoza pp: -Wzmożone ciśnienie śródczasz.

- Zaburzenia metaboliczne

- Zatrucia lekami - Ciąża

- Czynniki psychogenne

Wywiad i diagnostyka różnicowa w wymiotach:

- Początek i czas trwania

- Leki (opiaty, cytostatyczne, antybiotyki)

- Alkohol

- Kontakt z innymi osobami o podobnych objawach (zatrucie)

- Przebyte choroby

- Objawy towarzyszące

Objawy krwawienia z górnego odc. przewodu. pokarmowego.:

- Wymioty krwiste

- Smoliste stolce

- Wydalanie świeżej krwi i skrzepów przez odbyt

Krwiste wymioty i smoliste stolce:

- Krwawienie z górnego odc. p.p.

- Krwawienie spoza p. pok.:

połknięta krew (brodawka piersi, krwawienie z nosa)

krwioplucie

Przyczyny krwawienia z górnego odc. p. pok.:

- Refluksowe zapalenie przełyku

- Rozdarcie przełyku (z. Mallory-Weissa)

- Żylaki przełyku

- Wrzód trawienny lub krwotoczne zapalenie żołądka

- Nowotwór żołądka

- Wrzód dwunastnicy

- Teleangiektazje

Objętość utraconej krwi mówi:

- Intensywne: żylaki przełyku, krwawienie tętnicze z wrzodu

- Mniejsze: pozostałe przyczyny (wymioty krwiste lub fusowate)

Wywiad w krwawieniu z p.p:

- Leki - Zgaga

- Objawy towarzyszące:

poprzedzające wymioty lub intensywne odruchy wymiotne

- bóle w nadbrzuszu

- żółtaczka, wodobrzusze

- powiększenie wątroby i śledziony

- zmiany naczyniowe na skórze

Lokalizacja źródła krwawienia

- Górny odc. p.pok.

- Dolny odcinek

- Nieokreślone

- Utajone

Birgunka

Oddawanie płynnych stolców powyżej 300 g/db

Ponad 3 stolce/dobę

Przewlekła - powyżej 3 tygodni

Rodzaje biegunek:

- Czynnościowa - biegunkowa postać zespołu jelita nadwrażliwego

- Patologiczna

- Osmotyczna: zaburzenie równowagi między dostarczonymi do przewodu pokarmowego węglowodanami a możliwością ich trawienia i wchłaniania (Nierozłożone dwucukry ulegają fermentacji w obrębie jelita grubego pod wpływem bakterii jelitowych z wytworzeniem substancji osmotycznie czynnych. Ustępuje w czasie głodzenia)

- Sekrecyjna: zwiększone wydzielanie do światła jelita wody i elektrolitów (sód), duża objętość wodnistego stolca,

Proces aktywny (defekty wrodzone, toksyny bakteryjne, hormony jelitowe, biegunka autoimmunologiczna). Utrzymuje się mimo głodzenia

- Mieszana

- Motoryczna: np. postać biegunkowa zespołu jelita nadwrażliwego

Wywiad dotyczący biegunek:

- Początek:

a) Ostra = infekcyjna - spożycie podejrzanego posiłku, podróże zagraniczne, kontakt z innymi chorymi

b) Przewlekła - zmiana rytmu wypróżnień czy choroba?

- Obecność domieszek patologicznych (krew, śluz, niestrawione resztki pokarmowe, tłuszcz)

- Ogólny stan chorego, stan odżywienia

- Bóle w jamie brzusznej

- Bóle stawowe, owrzodzenia w jamie ustnej

- Dieta - Leki

- Przebyte choroby i operacje

Krwawienie z odbytu:

- Kolor:

a) żywoczerwony: odbyt, odbytnica

b) ciemniejszy: wyższe odcinki

c) smolisty: górny odcinek p.pok.

- Ilość

a) na papierze

b) na powierzchni stolca

c) wymieszana w stolcu

- Biegunka czy zaparcie

- Stan ogólny chorego (niedokrwistość)

- Związek z defekacją

- Bóle brzucha

- Ogólny stan chorego

Żółtaczka:

Żółte zabarwienie skóry i białkówek oczu, uwarunkowane podwyższonym stężeniem bilirubiny w osoczu (zazwyczaj widoczne gdy przekracza 2x normę)

Przyczyny żółtaczek:

- Niedokrwistości hemolityczne

- Wrodzone hiperbilirubinemie spowodowane defektami enzymatycznymi (np. choroba Gilberta)

- Niedrożność dróg żółciowych (wrodzona, kamica, zapalenie, rak trzustki)

- Cholestaza wewnątrzwątrobow (leki, alkohol, zapalenia, choroby metaboliczne, guzy, inne przewlekłe choroby wątroby)

Wywiad dotyczący żółtaczek:

- Wiek wystąpienia

- Czynniki ryzyka (wywiad rodzinny, ryzykowne zachowania, przebyte choroby, alkohol, warunki pracy)

- Objawy towarzyszące

- Początek objawów:

a) nagły (wirusowa, polekowa, kamica)

b) powolny (inne zapalenia, nowotwory, choroby przewlekłe)

Objawy chorób przełyku:

- Utrudnione połykanie - dysfagia

- Zgaga - uczucie palenia w nadbrzuszu, śródpiersiu lub gardle

- Bolesne połykanie - odynofagia

- Ból zamostkowy

- Ulewanie, zwracanie pokarmów

Choroby zapalne przełyku:

- Refleksowe zapalenie przełyku

- Zapalenie wirusowe i bakteryjne.

(Refluks żołądkowo - przełykowy to cofanie się treści żołądkowej do przełyku czemu przeciwstawiają się tzw. mechanizmy antyrefluksowe.)

Środowiskowe czynniki ryzyka ger.:

- Wzrost ryzyka:

a) Nikotyna

b) otyłość

c) Spożywanie soli kuchennej.

- Zmniejszenie ryzyka:

a) Błonnik

b) Wysiłek fizyczny

c) Kawa?

- Brak wpływu:

a) Alkohol

b) Herbata.

Choroba refleksowa żoł. cechy:

- Przewlekłość

- Nawrotowość

- Powikłania: zwężenie przełyku, przełyk Barreta.

Przełyk Barreta - występuje u ok. 15% chorych z przewlekłym zarzucaniem treści żołądkowych do przełyku. Jest skutkiem długotrwałego procesu zapalnego. Przewlekłe drażnienie błony śluzowej przełyku powodują zmianę (metaplazję) nabłonka płaskiego w jelitowy nabłonek walcowaty. Z czasem dochodzi do dysplazji - czynnik rozwoju gruczolakoraka przełyku (40% większe ryzyko).

Diagnostyka chor. refleksowej:

- pH- metria - wykrywa obecność kwasu.

- Impedancja (oporność obwodu elektrycznego)

- Endoskopia

- Badania obrazowe (rentgen, scyntygrafia).

Przewaga impedancji nad pH- metrią -każdy refluks będzie wykryty (zasadowy i kwaśny).

Wada - droższy.

GERD - obraz endoskopowy.

Scyntygrafia - izotop podany do pokarmu.

W rtg - wypicie kontrastu.

Leczenie choroby refleksowej:

- Farmakologiczne: blokery pompy protonowej (leki silnie hamujące wydzielanie kwasu).

- Leki prokinetyczne - poprawiające kurczliwość przełyku (brak).

- Operacyjne.

Achalazja przełyku: (odwrotność reflusku)

Etiopatogeneza:

Częściowy zanik komórek nerwowych bł. mięśniowej przełyku (splot Anerbacha) skutkujący brakiem unerwienia hamującego skurcz zwieracza.

Brak fali perystaltycznej oraz wzmożenie napięcia spoczynkowego dolnego zwieracza przełyku i brak jego rozkurczu po połknięciu pokarmu.

Obrak kliniczny:

- Trudności w połykaniu

- Bóle w kl. piersiowej

- Wymioty nieprzetrawioną treścią pokarmową.

Diagnostyka achalazji:

- Rtg (przełyk poszerzony , duże zaleganie w przełyku)

- Endoskopia

- Manometria przełyku (potwierdza ,że napięcie zwieracza jest za silne)

Powikłania achalazji:

- Zachłystywanie się treścią pokarmową

- Wyniszczenie

- 10x większe ryzyko raka przełyku

- Powikłanie leczenia: choroba refleksowa żołądka.

Leczenie achalazji:

- Rozszerzenie wpustu (rozszerzadła balonowe)

- Lecz. chirurgiczne (najczęściej mięśniówki wpustu)

- Doustne podawanie antagonistów kanału wapniowego (nifedypina)

- Miejscowe wstrzyknięcia toksyny botulinowej (botox).

Rak przełyku:

Występowanie w Polsce: u ok. 5/100 tys. osob.

Dwa typy histologiczne:

1.Rak płaskonabłonkowy (90% raków przełyku)

2. Gruczolakorak.

Rak płaskonabłonkowy przycz:

- Mężczyźni nadużywający

- Dieta (Chiny)

- Achalazja wpustu.

Gruczolako rak przyczyny:

- Przełyk Barreta

- Przedłużenie gruczolakoraka wpustu żołądka.

Obraz kliniczny raka przełyku:

- Szybko narastające trudności w połykaniu (najpierw pokarmy stałe potem płynne)

- Ubytek masy ciała

- Niedokrwistość

- Ból przy połykaniu

- Duszność i kaszel.

Diagnostyka raka przełyku:

- Rtg

- Bad. endoskopowe

- Ultrasonografia endoskopowa (EUS)

- TK i MR

Leczenie raka przełyku:

- Operacyjne: kwalifikuje się < 40% chorych, duże ryzyko operacyjne.

- Radioterapia: zmniejszenie masy guza tak aby chory mógł przełykać, ryzyko przetok.

- Laseroterapia, koagulacja argonowa, terapia fotodynamiczna.

- Protezowanie przełyku.

Choroby żołądka:

Funkcje żołądka:

- Rozdrabianie i wstępne trawienie pokarmów

- Bariera antybakteryjna.

Budowa żołądka:

(wpust-odźwiernik)

Dwie części :

- Trzon z dnem (rozdrabnia i zaczyna trawić)

- Część przedodźwiernikowa (jeszcze bardziej rozdrabnia i wysyła pokarm), sprzężenie zwrotne - regulacja kwasu solnego.

Wydzielanie żołądkowe:

- Kwas solny

Pepsynogeny (proenzymy pepsyny, trawienie białek)

- Czynnik wew. (Castla) - transport i wchłanianie vit.B₁₂ .

- Wodorowęglany, śluz - bariera śluzowa.

Ostre zapalenie błony śluzowej żołądka przyczyny (nieżyt żołądkowy):

- Substancje żrące, drażniące, leki.

- Zatrucia pokarmowe - bakteryjne.

- Zakażenia wirusowe, grzybicze (w stanach zaburzeń odporności).

- Krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka (NLPZ).

Objawy ostr. zapal. żołądka:

- Bóle w nadbrzuszu

- Nudności, wymioty

- Obj. krwawienia z p. pok.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka przyczyny:

- Następstwo ostrego zapal. żołądka:

- Zakażenie Helikobakter pylori.

Objawy:

- Bezobjawowy

- Bóle brzucha, nudności, wymioty

- Niedokrwistość mikrocyt arna (niedobór żelaza).

Leczenie:

- Przyczynowe (NLPZ, alkohol, zakażenie Helikobakter pylori).

Choroba wrzodowa:

Wrzód trawienny jest ubytkiem w patologicznie zmienionej ścianie żołądka lub dwunastnicy od str. Światła p. pokarm., sięgający głębiej niż bł.śluzowa.

Nadżerki - sięgają do bł.śluzowej.

Zakażenie h. pylori:

Historia zakażenia H. pylori:

Zazwyczaj zakażenie w dzieciństwie (samoeliminacja u dzieci- tendencje)

Szerzy się drogą kontaktów międzyludzkich

Powoduje postępujące uszkodzenie bł. śluz. żoł.

Wynik kliniczny:

a) bezobjawowy

b) gastritis , choroba wrzodowa, nowotworowa.

Epidemiologia zakaż. H. p.:

Główny wynik predysponujący : występowanie zakażenia u matki dziecka < 6 r.ż. - 21%.

Status społeczny.

Zakażenie H. p. w Polsce:

Dorośli- 84,19 %, dzieci -32,1%.

Jak badać?

- Testy diagnostyczne polegające na wykrywaniu swoistych p/ciał przeciw H. p. w surowicy, pełnej krwi, moczu, ślinie, stolcu u młodych dorosłych z małym ryzykiem choroby nowotworowej.

- Jeśli są wskazania do poszukiwania zakażenia u dziecka z bólami brzucha (lub osoby dorosłej) - endoskopia z pobraniem biopsji.

- Testy - dodatni wynik - zakażenie - posiew.

Kogo leczyć?

- Stwierdzenie zakażenia jest wskazaniem do zastosowania lecz.

- U chorych zakażonych H.p. z równoczesnym występowaniem wrzodu żołądka, w. dwunastnicy, MALT lymphoma era dykcja zakażenie jest obligatoryjne. Lecz. z wyboru jest lek silnie hamujący wydzielanie kw. Solnego (blok ery pompy protonowej - PPI) i dwa antybiotyki (amoksycyklina i metronidazol lub klarytomycyna - nie zalecana jako lek „pierwszego rzutu” z powodu dużej lekooporności.

Ważne - podawane jednocześnie i na początku jedzenia.

Nowotwory żołądka:

1. Łagodne :polipy hyperplastyczne, gruczolaki, mięśniaki gładkie.

Zazwyczaj bez objawów, stwierdzenie przypadkowe, mogą krwawić.

2. Złośliwe : rak żołądka.

Druga co do częstości występowania zgonów w Polsce.

- Typ jelitowy - gruczolakorak - zależy od czynników środowiskowych (dieta, u ludzi starszych, M:K = 2:1

- Typ rozlany - gorsze rokowanie, u ludzi młodych, M = K

Objawy nowotworów żołądka:

-- Bóle brzucha, nudności, wymioty, utrata apetytu

- Utrata masy ciała

- Niedokrwistość

- Przy obecności przerzutów obraz kliniczny może być różny

- Wyczuwalny guz, węzły chłonne nadobojczykowe po str. lewej.

Przerzuty nowotworów żołądk:

- Wątroba, płuca i inne narządy.

Ocenianie stopnia zaawansowania raka ż. (TNM):

Tumor - guz,

Nodules - węzły chłonne, Metastases - przerzuty odległe.

Skala od 0 do IV , ponad 1/3 przypadków raka żołądka rozpoznawana jest w III i IV stopniu.

Diagnostyka raka żołądka:

- Endoskopowe z pobraniem biopsji, echo endoskopowe

- Bad. obrazowe - rtg.

Leczenie raka żołądka:

- Chirurgiczne - częściowe lub całkowite wycięcie żołądka i węzłów chłonnych.

- Chemioterapia.

Rokowanie w raku żołądka:

Rak wczesny : przeżycie 5-letnie 90 %, wszyscy chorzy - 18 - 30 %.

Jelito cienkie i jelito grube:

Funkcja j. cienkiego :

- Kontynuacja trawienia (enzymy kontaktowe na powierzchni kosmków)

- Wchłanianie składników odżywczych

- Wydzielanie immunoglobuliny IgA - miejscowy mechanizm obronny przed zakażeniem

- Wydzielanie enterohormonów

- Pasaż treści pokarmowej.

Funkcja jelita grubego:

- Pasaż treści pokarmowej

- Wchłanianie wody.

Objawy chorób j. cienkiego:

- Zespół złego wchłaniania : biegunka, utrata masy ciała, niedobór wit. i minerałów.

Celiakia - choroba trzewna:

Trwała choroba o podłożu autoimmunologicznym, w wyniku której u osób z predyspozycją genetyczną dochodzi , pod wpływem spożywanego glutenu, do zaniku kosmków j. cienkiego i zespołu złego wchłaniania.

Gluten - rozpuszczalne w alkoholu frakcje białek (pszenica, żyto, jęczmień, owies).

Epidemiologia:

Polska - 1: 1253

Europa - 1 : 3000

Istotną rolę w ujawieniu się choroby odgrywają zwyczaje żywieniowe, długość karmienia piersią, wiek wprowadzenia glutenu.

Po 5 m.ż. podawanie małych ilości glutenu uodparnia dzieci.

Skala wg. Marcha : 0-1-2-3-4

Klasyczne objawy celiaki:

Dzieci:

- Biegunka/zaparcia

Wymioty -Bóle brzucha

- Niechęć do jedzenia

- Zahamowanie przyrostu wagi i wzrostu

- Zmiana usposobienia.

Dorośli:

- Wzdęcia -Utrata wagi

- Biegunka -Zmęczenie, depresja

Bóle mięśni i stawów

- Niepłodność - Niski wzrost.

Badanie przesiewowe celiaki:

- p/ciała przeciw endomysinum

- p/ciała przeciw transglutaminazie tkankowej

- p/ciała ściany jelita - obecność - celiakia.

Rozpoznanie celiaki:

- obraz endoskopowy i biopsja.

Leczenie celiaki:

- dieta bezglutenowa : produkty bezglutenowe - kukurydza, ryż, gryka, proso, mąka ziemniaczana, owies?

- w początkowym okresie dodatkowo :dieta bezmleczna i bezlaktazowa (6 tyg.)

Zapalenie jelit przyczyna:

- Swoiste - znana przyczyna (zakażenie bakteryjne, pasożytnicze, alergie..) .

Nieswoiste - przyczyna nieznana (uwarunkowanie genetyczne + czynnik środowiskowy).

- Wrzodziejące zapal. j. grubego

- Choroba Leśniowskiego- Crohna

Kraje uprzemysłowione , szczyt zachorowania 20 - 40 r.ż., zwiększa się zapadalność na chorobę Crohna, częstsze występowanie u dzieci

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego:

Przewlekłe, idiopatyczne (przyczyna nieznana).

Rozlane zap. j. grubego występuje najczęściej w odbytnicy, szerzące się w sposób ciągły na jego proksymalne odcinki.

Stan zapalny ograniczony jest z reguły do bł. Śluzowej.

Choroba charakteryzuje się okresami zaostrzeń i remisji.

Klinika:

- Biegunka (często z krwią)

- Kurczowe bóle brzucha

- Nagle bolesne parcie na stolec

- Stany podgorączkowe

- Brak łaknienia

- Osłabienie

- Zaostrzenia i remisje - nawrotowość.

Objawy pozajelitowe:

(te same obj. ch. Crohna)

- Stawowe -Oczne -Skórne

- Nadżerkowe zapal. j. ustnej

- Zapal. wątroby i dróg żółciowych

- Zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrostu.

Rozpoznanie wrzodziejącego zapalenia j. grubego:

- Leukocytoza, przesunięcie obrazu w lewo, wzrost: płytek, OB, CRP, spadek -albumin.

- Radiologiczne - wlew doodbytniczy - Usg

- Endoskopowe (rektoskopia, kolonoskopia)

- Histopatologia.

Powikłania:

- Toksyczna okrężnica olbrzymia

- Zwiększenie ryzyka raka - po 10 latach trwania choroby konieczność nadzoru endoskopowego.

- Krwawienie

- Stwardniejące zapal. dróg żółciowych.

Choroba Leśniewskiego- Crohna:

- Dotyczyć może całego p. pokarm. (przełyk - odbyt)

- Charakter odcinkowy

- Stan zapalny może obejmować całą grubość ściany jelita

- 30-35 % --tylko j. cienkie, 10-15 % --tylko j. grube, 50-60 % -- jednocześnie j. cienkie i grube.

Dolegliwości są podobne do wyżej wym.

- Częściej występują zmiany około odbytnicze

- Rzadziej występują krwawienia

Objawy pozajelitowe:

- Rumień guzowaty

- Głębsze obj. niedożywienia.

Rozpoznanie:

- W Bad. rtg - pasaż radiologiczny przez j. ustną.

- Usg, endoskopia, histopatologia.

Leczenie przewlekłego. nieswoistego zapal. jelita:

Farmakoterapia:

- Kwas 5- amino salicylowy (5-ASA)

- Immunosupresja

- Lecz. biologiczne (p/ciała p. mediatorom procesu zapalnego)

- Lecz. żywieniowe (szczególnie ch. Crohna)

- Lecz. chirurgiczne.

Leczenie żywieniowe:

- Mieszanki elementarne lub półelementarne do żołądka lub jelita.

- Początkowo tylko takie odżywianie, a później przechodzimy na odżywianie nocne.

Choroby odbytnicy:

Hemoroidy - czynnik uszczelniający kanał odbytu, przy powiększeniu daje dolegliwości.

Przyczyny hemoroidów:

- Zaparcia - Ciąża

- Złe nawyki, obowiązki.

III stopnie.

Obj. hemoroidów- powikłania:

- Krwawienie (bezbolesne, jasnoczerwona krew ze stolcem)

- Ból - stan zapalny, zakrzep, obrzęk, uwięźniecie.

- Świąd -Pieczenie -Wypadanie.

- Zakrzepica - ostry ból, niemożność odprowadzenia, pozostają zwłóknienia).

Leczenie hemoroidów:

1. Lecz. zachowawcze:

- Lecz. zaparć

- Zmiana diety, trybu życia

- Lecz. p/zapal. (maści, czopki)

- Leki uszczelniające naczynia żylne.

2. Leczenie zabiegowe:

- Obliteracja

- Zakładanie podwiązek gumowych

- Chirurgiczne (wycięcie żylaków).

3. Leczenie chirurgiczne.

Szczelina odbytu objawy:

- Linijne pęknięcie brzegu odbytu (godz. miejsc 6-12)

- Ból w czasie oddawania stolca

- Obecność jasnej krwi

- Pieczenie, świąt

Przyczyna szczeliny odbytu: achalazja odbytu - nadmierny skurcz odbytu, stolec zalega i wydobywając się rani odbyt, uraz odbytu.

Leczenie szczeliny odbytu:

- Zachowawcze:

nasiadówki, maści znieczulające, leki zmniejszające napięcie odbytu w działaniu ogólnym i miejscowym (nitrogliceryna, nifedypina).

Chirurgiczne : nacięcie zwieracza.

Świąd odbytu Przyczyny:

- Kawa - Czekolada

- Pomidory -Alkohol -Cola

- Rzadziej: mleko, cytrusy, orzeszki ziemne, ostre przyprawy.

Polipy p. pokarmowego:

1. Pojedyncze - dzieci 4 r.ż., związane z zaparciami (młodzieńcze).

2. Polipy mnogie - powyżej 200 w obrębie jelita.

- Trzy rodzaje polipowatości mnogiej > 200 , wzmożone ryzyko złośliwienia :

a) Młodzieńcza

b) Rodzinna (gen APC) - 100% ryzyko raka

c) Zespoły przebiegające z polipowatością.

Rak jelita grubego:

- Drugi pod względem częstości występowania

- Czynniki genetyczne i środowiskowe

- 70% esica i odbytnica

- Znaczenie badania przez odbyt.

Objawy raka j. grubego:

- Niedokrwistość

- Zmiana rytmu i charakter wypróżnień

- Krwawienie.

Rozpoznanie raka j. grubrgo:

- Morfologia

Leczenie raka j. grubego:

- Miejscowe wycięcie zmian

- Radioterapia

- Chemioterapia

Rokowanie raka j. grubego: przeżycie po 5 latach do 30%.

Choroby trzustki:

Funkcje trzustki - gruczoł:

1. Zewnątrzwydzielnicza (trawienie - enzymy trawienne):

Amylaza - węglowodany

Lipaza - tłuszcze

Proteazy - białka.

Przewód trzustkowy odchodzi od dwunastnicy.

2. Wewnątrzwydzielnicza - struktury wyspy Langenchansa. Hormony biorące udział w regulacji magazynowania i uwalniania glukozy do krwi regulacja metabolizmu glukozy (insulina, glukagon, polipeptyd trzustkowy, samoostatyna?).

Ostre zapalenie trzustki:

Ostry stan zapalny samego gruczołu z ewentualnym zajęciem sąsiadujących tkanek lub odległych narządów.

Postacie OZT:

1. Łagodna - 80% OZT.

Leczenie OZT:

- Standardowe - spoczynek , nie wymaga głodówki, wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych - 90%, dieta lekkostrawna.

2. Ciężka - przebiega z martwicą i powikłaniami wielonarządowymi. W przypadku zakażonej martwicy - wysoka śmiertelność.

Przyczyny OZT:

- 80% - choroby dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego, oraz alkohol (kamica dróg żółciowych).

- 10% - zabiegi diagnostyczno-lecznicze (ECPW).

- 10% - zakażenie wirusowe, leki, urazy (świnka, p/padaczkowe, urazy endoskopowe).

Objawy OZT:

- Ból w nadbrzuszu promieniujący do pleców.

- Nudności, wymioty nie przynoszą ulgi.

- W ciężkich przypadkach : częstoskurcz, przyspieszony oddech, gorączka i wstrząs.

Objawy podmiotowe OZT:

- Bolesność uciskowa, wzmożone napięcie m. brzucha, osłabienie perystaltyki jelit.

- Zażółcenie białkówek w postaci żołciopochodnej.

- Zmiany skórne j. brzusznej, zasinienie wokół pępka i na - objaw krwawienia zaotrzewnego.

- Wysięk w lewej jamie opłucnej.

Niepomyślne czynniki prognostyczne OZT:

- Wiek >55 lat - Otyłość

- Markery odpowiedzi zapalnej.

- Leukocytoza - podwyższona CRP.

- Wysoki poziom glukozy i enzymów.

Powikłania OZT:

- Płucne - Nerkowe

- Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe DIC.

- Sepsa

- Torbiel rzekoma

- Ropień trzustki.

Rozpoznanie OZT:

- Obraz kliniczny

- Badania obrazowe w OZT:USG, TK lub MRI.

- Biopsja cienkoigłowa

- Wartości amylazy i lipazy - podwyższone.

Leczenie OZT:

- Zależy od postaci.

- Intensywny nadzór (wstrząs).

- Zwalczanie bólu.

- Leczenie żywieniowe - dojelitowo - głodówka.

- Antybiotykoterapia.

- Endoskopowa cholangiografia wsteczna z zaciśnięciem zwieracza.

Przewlekłe zap. trzustki PZT:

Postępujące i nieodwracalne uszkodzenie narządu - miąższu trzustki, prowadzące do niewydolności zew- i wewnątrz wydzielniczej.

Przyczyny PZT:

- Alkoholizm 80%

- Idiopatyczne (typ młodzieńczy i starczy).

- Inne, np. autoimmunologiczne

Objawy PZT:

- Ból - utrata masy ciała.

- Nudności, wymioty, anoreksja.

- Biegunka tłuszczowa.

- Cukrzyca - Żółtaczka

- Wodobrzusze.

Powikłania PZT:

- Torbiel rzekoma

- Wodobrzusze trzustkowe

- Zakrzepica żyły śledzionowej

- Ryzyko raka trzustki.

Rozpoznanie PZT;

- Bad. biochemiczne

- Bad. obrazowe

- ECPW.

Leczenie PZT:

- Walka z bólem

- Wyrównanie zaburzeń czynności trzustki:

a) Zewnątrzwydzielniczej - enzymy trzustkowe

b) Wewnątrzwydzielniczej - insulina.

Nowotwory części zew. wydzielniczej trzustki:

Rak trzustki:

- 90% nowotworów trzustki

- Głównie wiek >50 lat

- Agresywny przebieg, oporność - na chemio- i radioterapię.

- Przeżycie 5-letnie < 5%.

Objawy raka trzustki:

(zależą od umiejscowieni)

- Głowa trzustki - żółtaczka, utrata masy ciała.

- Ogon - cukrzyca, utrata masy ciała, ból brzucha.

- Trzon - ból brzucha, ból pleców, utrata masy ciała, cukrzyca.

Leczenie raka trzustki:

- Radykalna resekcja - jeśli rak głowy trzustki to duże ryzyko.

- Leczenie paliatywne:

a) Senty obarczające

b) Leczenie p/bólowe.

Guzy wewnątrzwydzielnicze:

Występowanie - rzadko, objawy - uzależnione

Choroby dróg żółciowych:

Kamica żółciowa

- W krajach zachodnich 30% populacji dorosłych

- 2 x częściej chorują kobiety

- Częstość występowania wzrasta z wiekiem

- Coraz częściej rozpoznawana u dzieci

- Warunkowana genetycznie.

Etiopatogeneza;

- Duża zawartość cholesterolu w żółci (dieta, uwarunkowana genetycznie)

- Zastój żółci

- Zapalenie - bakterie w jądrze kamieni

- Czynniki hormonalne (kobiety, kilka ciąż, środki antykoncepcyjne).

Rodzaje kamieni:

- Mieszane (80%) - cholesterol, barwniki żółciowe, sole wapnia.

- Cholesterolowe

- Barwnikowe - dzieci

- Uwapnione - nieuwapnione?

Objawy kamicy żółciowej:

- Bezobjawowa

- Wzdęcia, dyspepsja po posiłkach tłuszczowych.

- Kolka żółciowa - wzrost ciś. w drogach żółciowych.

- Żółtaczka, gorączka, wymioty.

- Objaw Chełmońskiego (uderzenie w łuk żebrowy zwiększa ból trzustki).

Rozpoznanie kamicy żóciowej:

- USG

- TK i RMI - różnicowanie

- Endoskopowa cholangiografia wsteczna.

Powikłania kamicy żółciowej:

- Zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych

- Wodniak lub ropniak pęcherzyka

- Ostre zapalenie trzustki.

Leczenie kamicy żółciowej:

- W napadzie - l. p/bólowe ( nie - morfina, środki rozkurczowe , ewentualnie antybiotyki).

- Endoskopowa cholangiografia wsteczna z nacięciem zwieracza, rozkurczeniem złogów (litotrypsja),usunięcie np.

- Operacyjne :cholecystostomia laparoskopowa lub tradycyjna.

Rozpuszczanie kamieni:

- Kwasy urso-deoxy-cholowy- UDCA

- Złogi słabo uwapnione, pojedyncze do 1,5 cm

- Dobra kurczliwość pęcherzyka

- Prawidłowa czynność wątroby

- Min. 6 mies., ok. 15 mg/kg

- Skuteczność do 50%, duża nawrotowość

- Wniosek: kamica bezobjawowa, p/wskazania do lecz. operacyjnego.

Ostre zapalenie dróg żółciowych objawy:

- gorączka - Żółtaczka.

- Ból w prawym podżebrzu

- Nudności, wymioty

Leczenie OZDR:

- Głodówka

- Nawadnianie dożylne, elektrolity

- Leki rozkurczowe, p/bólowe

- Antybiotyki

- ECPW z nacięciem zwieracza i ew. protezowaniem dróg żółciowych(zmniejszenie ciś. w drogach żółciowych).

Przewlekłe zapalenie dróg żółc:

- Zejście ostrego lub towarzyszące przewlekłemu zapaleniu pęcherzyka żółciowego.

- Leczenie w zależności od obrazu klinicznego (okresy zaostrzeń i remisji).

- Może prowadzić do marskości wątroby.

Torbiele dróg żółciowych:

- Wrodzone poszerzenie wew.-wątrobowych i/lub zew-wątrobowych dróg żółciowych

- Zapalenie, zastój żółci, ryzyko nowotworzeni.

- Lecz. operacyjne, jeśli to możliwe.

Nowotworu dróg żółciowych:

1. Łagodne - zwykle stwierdzenie przypadkowe.

2. Złośliwe -

- Rak pęcherzyka - długo bezobjawowy, wczesne przerzuty.

- Rak dróg żółciowych i rak brodawki dwunastniczej większej - żółtaczka (objaw).

Leczenie : paliatywne, złe rokowanie.

Choroby wątroby:

Anatomia wątroby:

Wątroba składa się z 3 płatów.

Zrazik wątrobowy - podstawowy składnik budowy.

Żyła wrotna - krew płynie z przewodu pęch. do wątroby.

Funkcje wątroby:

- Synteza - albuminy, czynnik krzepnięcia.

- Magazynowanie - glikogen, żelazo, vit. A, ….

- Metabolizm - aktywacja i dezaktywacja wielu substancji, leków, hormonów.

- Wydzielnicza.

Podstawowe badania oceniające funkcje wątroby:

- Uszkodzenie kom. wątroby:

a) ALAT - aminotransferaza alaminowa

b) AspAT - aminotransferaza asparaginianowa

- Cholestaza -fosfotaza alkaiczna i gamma-glutamylotranspeptydaza - gGTP.

- Bilirubina

- Synteza - albuminy, protrombina.

WZW:

- Hepatotropowe (zakażają wątrobę) A, B, C, D, E, G. (z łac.- cel).

- Niehepatotropowe (mogą zakazić wątrobę ale wywołują choroby innych narządów: cytomegalia, toksoplazmoza, mononukleoza, opryszczka…

WZW typu A:

- Najczęstszy typ zapalenia w skali globu.

- Młodzi ludzie.

- Związek ze złymi warunkami sanitarnymi.

- Zakażenie drogą doustną.

Obraz kliniczny WZW A:

- Faza wstępna: objawy naśladujące wirusowe zapal. żołądkowo-jelitowe (wymioty, biegunka, gorączka, osłabienie).

- Faza pełnoobjawowa : po ok. 14 dniach żółtaczka, powiększenie wątroby, rozrost śledziony).

Badania diagnosty. w WZW A:

- Transaminazy (ALAT, AspAT) -wzrost.

- Bilirubina.

- p/ciała anty- HAV w klasie IgM i IgG - zakaźność 2 tyg. Przed i 1 tydzień po wystąpieniu żółtaczki.

Powikłania - rzadko.

Rokowanie - dobre.

Leczenie WZW A:

- Spoczynek

- Dieta lekkostrawna, normo kaloryczna.

- W domu, wspomagana w wybranych przypadkach (nawadnianie, leki p/wymiotne, p/bólowe).

WZW typu B:

- Problem krajów nierozwiniętych.

- W Polsce zanikający dzięki szczepieniom ochronnym.

Przenoszenie WZW B:

- Zakażone produkty krwiopochodne - badania dawców.

- Skażone instrumenty medyczne (narkomani, brak sterylizacji).

- Stosunki seksualne z zakażonymi partnerami.

- Pionowy model przenoszenia z matki na płód - w skali świata najczęście

Rozpoznanie WZW B:

- Antygeny - Ag

- p/ciała - Ab.

Obraz kliniczny WZW B:

- ostre zapalenie wątroby

- nadostre zapalenie wątroby

- przewlekłe zapalenie wątroby

- przebieg bezobjawowy (stan nosicielstwa).

- Okres inkubacji : średni 90 dni.

Nieswoiste objawy wstępne WZW B: jadłowstręt, bóle stawowe, dyskomfort w j. brzusznej, wysypka, żółtaczka, gorączka, powiększenie wątroby, zmęczenie.

Objawy powikłań WZW B (marskość wątroby): żółtaczka, wodobrzusze, nadciśnienie w żyle wrotnej, niewydolność wątroby, zwiększone ryzyko raka wątrobowo-komórkowego.

Leczenie WZW B:

- Ostre : objawowe.

- Nadostre : intensywna terapia + przeszczep wątroby.

- Przewlekłe : Serokom wersja w układzie „e” - interferon alfa,

hamowanie namnażania (replikacji) wirusa - lamiwudyna.

Rokowanie WZW B:

- Wyzdrowienie - 90% ostrych zapal.

- 5% - bezobjawowe (zakażenie u noworodka, niemowlęcia).

- 5% - przewlekłe zapalenie wątroby, ryzyko marskości, raka wątrobowo-komórkowego.

WZW typu C:

- Skażone produkty krwiopochodne

- Narzędzia medyczne

- Przenoszenie droga seksualną, karmienie piersią -poniżej 5%.

Obraz kliniczny WZW C:

- Żółtaczka - < 20% chorych.

- Osłabienie, złe samopoczucie.

- Rzadko obj. pozawątrobowe np. zapal. stawów.

Rozpoznanie WZW C:

- Niewielkie nieprawidłowości prób wątrobowych.

- p/ciała anty HCV w surowicy (stwierdzenie nie świadczy jeszcze o zakażeniu).

- HCV - RNA w surowicy.

- Genotyp wirusa.

- Biopsja wątroby.

Rokowanie WZW C:

- 20% marskość wątroby.

- Czynniki pogarszające rokowanie ; starszy wiek, M, wysoka wiremia, genotyp 1b, współistnienie HIV.

- Brak szczepionki !!! (typ C)

Leczenie WZW C:

- Ostre zapalenie - lecz. spoczynkowe, dietetyczne, objawowe.

- Przewlekłe - 48-24 tygodnie.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby AIH:

- Chorują kobiety w wieku 10 - 30 lat.

- Predyspozycje genetyczne.

- Obraz kliniczny zmienny (przewlekłe zmęczenie po ciężką niewydolność wątroby).

Rozpoznanie AIH:

- Wysokie transaminazy.

- Wysokie immunoglobuliny.

- Obecność autoprzeciwciał tkankowych w surowicy.

- Charakterystyczny obraz w biopsji wątroby.

Polekowe uszkodzenie wątroby

- Zapalenie : p/gruźlicze, p/grzybicze, p/nadciśnieniowe.

- Cholestaza: antyarytmiki, p/nowotworowe, antybiotyki, antykoncepcyjne, immunosupresyjne.

- Martwica: paracetamol (odtrutka ACC do 17 godz.), czterochlorek węgla.

- Przebieg kliniczny ostry, burzliwy.

- Szybko narastająca żółtaczka, obj. niewydolności wątroby.

- Odstawienie leku.

- Przekazanie do ośrodka wykonującego przeszczep wątroby.

Marskość wątroby:

- Końcowe stadium każdej postępującej choroby wątroby.

- Czynnik martwicy komórek wątrobowych z następnym włóknieniem i regeneracją, co prowadzi do guzkowej przebudowy narządu.

Przyczyny marskości wątroby:

- Alkoholowa

- Pozapalna

- Żółciowa.

Powikłania marskości wątroby:

- Wodobrzusze

- Encefalopatia wątrobowa

- Zespół wątrobowo-nerkowy

- Nadciśnienie wrotne !!

- Żylaki przełyku

- Hipersplenizm - powiększenie wątroby.

3 bloki :

- Blok przedwątrobowy

- Blok wewnątrzwątrobowy

- Blok nadwątrobowy.

Badania układu wrotnego:

- Usg - Dopller, angio-CT.

- Badania laboratoryjne

- Badania endoskopowe - poszukiwanie żylaków.

Postępowanie w ostrym krwotoku:

- Resuscytacja, uzupełnienie strat krwi, osocza.

- Farmakologiczne zmniejszenie przepływu wrotnego (somatostatyna, wazopresyna).

- Endoskopia zabiegowa.

- Ucisk mechaniczny (sonda Sengstakena).

- Antybiotykoterapia, lewatywy czyszczące.

- Leczenie chirurgiczne.

Prewencja krwotoku z żylaków przełyku:

- Endoskopia - opaskowanie żylaków przełyku.

- Farmakoterapia - leki zmniejszające trzewny przepływ krwi (propranolol).

- Leczenie chirurgiczne.

- TIPS - przez szyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie systemowe ( metoda niemożliwa w zakrzepicy wrotnej).

Leczenie chirurgiczne:

- Blok wewnątrzwątrobowy - przeszczep wątroby.

- Blok przedwątrobowy - zespolenie naczyniowe (pomijając wątrobę kierujemy krew do obiegu krążenia).

- Najczęstsze : śledziona z nerką.

Następstwa splenektomii (usunięcia śledziony):

- Niemożliwe jest wykonanie zespolenia Warrena .

- Zmniejsza ryzyka powikłań septycznych, zwłaszcza u dzieci poniżej 5 r.ż.

- Możliwość wznowy żylaków z powodu zmiany warunków krążenia.

- Ryzyko wtórnych powikłań zakrzepowych.

Przed zabiegiem: szczepienia (uniknąć sepsy).

Po zabiegu: nie wolno podawać żywych szczepionek, profilaktyczna antybiotykoterapia (np. zabiegi dentystyczne).

Rak wątrobowo-komórkowy:

- Główna przyczyna umieralności w martwicy watroby.

- Częstość występowania dramatycznie wzrasta ( HCV, marskość alkoholowa i niealkoholowe stłuszczenie wątroby).

Rozpoznanie raka w-k:

- Usg w grupach ryzyka - nieprawidłowa zmiana.

- TK z kontrastem.

- MRI z kontrastem.

Leczenie raka w-k:

- Resekcja

- Leczenie miejscowe

- Przeszczep wątroby.

Rokowanie w raku w-k:

- Terapie pozwalające na wyleczenie (20 -30%) przeżycie 5-letnie - 50-70%.

- Leczenie paliatywne (50 -60%) przeżycie 3-letnie-10-40%.

- Leczenie objawowe (20 - 20%) przeżycie < 5 mies.

Hiperbilirubinemia: Podwyższone stężenie bilirubiny we krwi.

Żółtaczka : żółte zabarwienie skóry, białkówek i bł. śluzowych.

Zauważalne > 4 mg%.

Żółtaczka noworodków:

- Rozpad płodowych krwinek czerwonych.

- Niedojrzałe mechanizmy wychwytu i sprzęgania bilirubiny.

Żółtaczka fizjologiczna:

- Donoszone : po 24 godz. , największe stężenie w 4-5 dobie. Ustępuje samoistnie do 10 doby. Stężenie do 12 mg% bilirubina pośred.

- Wcześniaki : występuje w 3 dobie do 3 tyg. ,stężenie do 15 mg%.

Żółtaczka patologiczna.

Cholestaza - Żółtaczka z przewagą bilirubiny związanej.

Zespół obj. klinicznych i biochemicznych związanych z mechanicznym zatrzymaniem odpływu żółci lub czynnościowym upośledzeniem funkcji wydzielniczej wątroby.

Objawy kliniczne cholestazy;

- Żółtaczka o różnym nasileniu.

- Zmienne zabarwienie skóry.

- Powiększenie wątroby, rzadziej śledziony.

- Niekiedy świąd skóry.

* Jest zawsze stanem nieprawidłowym i wskazuje na uszkodzenie wątroby.

* Wymaga szczególnej diagnostyki i leczenia.

* Nie można przeoczyć atrezji dróg żółciowych.

* Leczenie powinno być prowadzone w ośrodkach referencyjnych !!!

Praktyczne wskazówki dla żółtaczki:

- Niemowlę z żółtaczką trwającą powyżej 2 tyg. wymaga diagnostyki.

- Zalecając oznaczenie stężenia bilirubiny zawsze zlecić frakcje.

- Dokładnie wypytaj mamę o kolor stolca a najlepiej sama go obejrzyj.

- Odbarwiony stolec i ciemny mocz są objawami cholestazy, która wymaga pilnego różnicowania.

- Zakładaj, że każda cholestaza może być atrezją dróg żółciowych dopóki nie udowodnisz inaczej.

- Nie zaprzestawaj diagnostyki po znalezieniu zakażenia cytomegalowirusem.

Wybrane problemy gastroenterologiczne u kobiet w ciąży:

- Patologie specyficzne dla ciąży (głównie dotyczące wątroby).

- Zaostrzenie chorób wcześniej występujących - konieczność wykonania badań i stosowania leków.

- Refluks żołądkowo-przełykowy i inne choroby wymagające stosowania IPP.

- Estrogeny/progesteron - zmniejszają napięcie dolnego zwieracza przełyku.

- Zwiększone ciś. wewnątrzbrzuszne.

- Inhibitory Pompy Protonowej (IPP):

a) Wpływ na płód nieznany, nie zalecany.

b) Nowe badania - brak wpływu stosowania IPP w I trymestrze - bez wpływu na przebieg ciąży.

Badania endoskopowe ryzyko:

- Ryzyko nadmiernej sedacji i/lub hipoksji, co może prowadzić do niedotlenienia płodu.

- Narażenie na teratogenne działanie leków i rtg.

- Ułożenie może prowadzić do ucisku i do niedotlenienia płodu.

Główne wskazania - krwawienie.

- Gastroskopie i kolonoskopie - bez niekorzystnego wpływu na ciąże mało prac.

- Unikanie pozycji na wznak i na brzuchu, oraz stosowania ucisku na powłoki brzuszne.

- Układanie na lewym boku.

- Brak bad. dotyczących szkodliwości przygotowania do kolonoskopii.

ECPW w ciąży:

- Szczególnie niebezpieczne.

- Jedynie wtedy gdy duże prawdopodobieństwo interwencji terapeutycznej.

- Osłonięcie miednicy, unikanie eksplozji.

- Napromieniowanie kilkanaście razy mniejsze od teratogennej.

- Wyższy odsetek jatrogennego zapalenia trzustki.

Badania endoskopowe - wytyczne:

- Tylko w uzasadnionych wskazaniach.

- Jeśli możliwe to nie w I trymestrze.

- Możliwie ograniczona sedacja.

- Monitoring, także kontrola tętna płodu.

- Możliwość pomocy położnika.

p/wskazania: odklejenie łożyska, poród zagrażający, pęknięte błony płodowe, stan przedrzucawkowy.

---