TRANSPLANTOLOGIA

Co i kiedy można przeszczepić?

• nerka (w niewydolności nerek)

• wątroba

• serce

• trzustka (zwykle razem z nerką) - najczęstsze wskazanie - cukrzyca typu 1 powikłana niewydolnością nerek (neuropatia cukrzycowa), dializowana lub tuż przed rozpoczęciem dializ;

• płuco

• komórki macierzyste

• wyspy trzustkowe izolowane

• przeszczepy biostatyczne (w chirurgii rekonstrukcyjnej) + przeszczepy w chirurgii plastycznej

Najczęściej wykonywany przeszczep - nerka

Jaki jest cel wykonania przeszczepu?

Przeszczep trzustki i nerki:

• oba narządy pochodzą od tego samego dawcy

• w USA po raz pierwszy w 1966, w Polsce 1988 (Warszawa, Banacha 1)

• chory i tak będzie leczony immunosupresyjnie po przeszczepie nerki, zatem przeszczepia się mu także trzustkę

• poprawa stanu chorego (cofnięcie się powikłań neurologicznych, zatrzymanie okulistycznych, zmniejszenie ryzyka chorób sercowo naczyniowych i zgonów z ich powodu)

20% dializowanych to chorzy z neuropatią cukrzycową

Co jest tańsze - przeszczep czy dializy?

koszt pobrania, przygotowania i przeszczepienia + koszt 8 miesięcy leczenia dializami (oszczędność 15000/pacjenta w pierwszym roku, później leczenie immunosupresyjne jest o 60% tańsze niż dializy)

Do jakich miejsc przeszczepiamy narządy?

NIE USUWA SIĘ NIEWYDOLNYCH NEREK I TRZUSTKI!

Rodzaje przeszczepów:

1. - autologiczny

- izogeniczny

- allogeniczny

- ksenogeniczny (zgodny, gdy gatunki spokrewnione, niezgodny, gdy odległe filogenetycznie)

2. - heterotopowe (nerka i trzustka - talerz biodrowy; unaczynienie z naczyń biodrowych, moczowód do pęcherza moczowego)

- izotopowe (serce, wątroba, płuca)

Od kogo można pobrać narządy do przeszczepu?

1. dorosła osoba zmarła, która nie wyraziła sprzeciwu (każdy zmarły jest potencjalnym dawcą o ile nie wyraził sprzeciwu)

2. osoba żyjąca, o ile przeszczep nie zagraża jej życiu (nerki, wątroba, szpik), zarówno spokrewniona jak i niespokrewniona

3. zwłoki osoby niepełnoletniej, jeżeli opiekunowie wyrażą zgodę na pobranie narządów

	ZAPOTRZEBOWANIE	ILOŚĆ ZABIEGÓW (2003)
nerka	60-80/mln	1028 (oczekuje 1800)
serce	10/mln	122 (oczekuje 150)
wątroba	12-16/mln	168 (oczekuje 230)
szpik		790

PREZENTACJA ANTYGENÓW:

1. bezpośrednia (indukowana przez APC dawcy, tj. alloMHC)

1. alloantygen w kontekście allo MHC przeszczepu (APC dawcy „leukocyty pasażerskie”) *usunięcie DC z narządu przeszczepianego za pomocą przeciwciał monoklonalnych anty CD45 skutkowało brakiem odrzucania przeszczepionego narządu

2. autoantygen w kontekście allo MHC dawcy przeszczepu

2. pośrednia (indukowana przez APC biorcy, tj. autoMHC) - alloantygen przeszczepu w kontekście MHC biorcy (gospodarza)

! ODPOWIEDŹ NA OBCE MHC JEST SILNIEJSZA NIŻ NA INNE ANTYGENY!!! i d komórkach APC biorcy większość antygenów związanych z MHC to fragmenty MHC dawcy.

Kiedy i gdzie zachodzi prezentacja bezpośrednia a kiedy pośrednia ? (bezpośrednia - tylko tuż po przeszczepie, obie w regionalnych węzłach limfatycznych)

Czy MHC na komórkach miąższowych przeszczepionego narządu mogą stymulować odpowiedź immunologiczną? *brak cząsteczek rodziny B7 i tym samym brak kostymulacji powoduje tolerancją na przeszczep (anergia); jednak komórki śródbłonka mogą indukować odpowiedź immunologiczną (ekspresja MHC klasy II pod wpływem interferonu)

Co to są słabe antygeny zgodności tkankowej?

ODRZUCANIE NADOSTRE (włośniczkowe) powstaje już w czasie operacji jest związane z istnieniem u biorcy gotowych przeciwciał przeciw dawcy gł. anty MHC, antygeny grupowe układu ABO lub inne współcześnie prawie zupełnie wyeliminowane przez odpowiedni dobór dawcy i biorcy przeszczepu (test cytotoksyczności surowica biorcy - limfocyty dawcy) zmiany w naczyniach mikrokrążenia (aktywacja układów dopełniacza i krzepnięcia) - martwica krwotoczna krwinek dotyczy głównie przeszczepu nerki NIE MA LECZENIA

ODRZUCANIE OSTRE PRZYSPIESZONE (naczyniowe) podobne do nadostrego odrzucania przeszczepu, dotyczy jednak większych naczyń krwionośnych związane prawdopodobnie z istnieniem gotowych przeciwciał przeciwko dawcy, jednak w tak małym stężeniu, że nie wykazywane są one w standardowych teście cytotoksyczności

ODRZUCANIE OSTRE (śródmiąższowe = komórkowe) powodowane głównie przez komórki jednojądrzaste, tj. makrofagi, limfocyty (głównie cytotoksyczne ale też B), NK (naciek) szczególna rola komórek Th1 (stymulacja Tc) przeciwciała (odrzucanie humoralne) aktywujące dopełniacz, ADCC, aktywują układ krzepnięcia rola chemokin rola cytokin (głównie IL-2 i IFNγ) perforyny, granzymy LECZENIE: duże dawki sterydów; Użycie przeciwciał monoklonalnych przeciwko receptorowi dla IL-2 (CD25) Daclizumab (humanizowane) Basiliximab (chimeryczne) oraz przeciwciał anty CD3 (OKT3 = muromonab) (mysie)

ODRZUCANIE PRZEWLEKŁE powyżej roku od zabiegu prowadzi do niewydolności przeszczepionego narządu czyli jego utraty najczęstsze przewlekłe uszkodzenie śródbłonka naczyń(skąd wiemy jakie jest nasilenie procesu? badania wydolności, np. kreatynina w przeszczepie nerki) prowadzi do przebudowy naczyń średniego kalibru (podobna do miażdżycy), zwężenia ich światła i niedokrwienia przeszczepu czynniki nieimmunologiczne związane ze wzrostem ryzyka (uszkadzające śródbłonek) - hiperlipidemia, papierosy, nadciśnienie tętnicze, CMV, długie przechowywanie narządu przed przeszczepem czynniki immunologiczne - przebyte epizody odrzucania ostrego, mała zgodność MHC między dawcą i biorcą, niewystarczająca immunosupresja

KIEDY BIORCA MOŻE WYTWORZYĆ SPECYFICZNE PRZECIWCIAŁA PRZECIWKO ALLOANTYGENOM?

ciąża, transfuzje, poprzedni przeszczep

Transfuzje dawca - biorca mogą paradoksalnie zmniejszać ryzyko odrzucenia przeszczepu, jednak nie wiemy, czy dany chory należy do grupy odpowiadaczy czy nieodpowiadaczy. Dlatego też przetoczenia nie są wskazane! (łatwo wytworzyć grupę osób o dużej liczbie przeciwciał, którym trudno będzie dobrać dawcę)

Dobór DAWCY I BIORCY

TYLKO do przeszczepu nerki; Przeszczep wątroby, serca czy trzustki - tylko dobór w zakresie układu ABO!

1. antygeny grupowe krwi układu ABO identyczne lub zgodne (tzn. dawca „0” dla każdego biorcy, dawca „AB” tylko dla biorcy „AB”) bez względu na zgodność w zakresie Rh (antygeny Rh występują wyłącznie na erytrocytach)

w praktyce: przeszczep ze zwłok - identyczna grupa krwi, przeszczep od dawcy żywego - grupa krwi zgodna

2. zgodność tkankowa (w zakresie HLA) = typowanie tkankowe, badanie testem limfocytotoksyczności (limfocyty biorcy z krwi, dawcy z węzła + surowice anty HLA + dopełniacz; komórki giną tam, gdzie przeciwciało anty swoiste HLA)

bada się HLA-DR (klasa II) oraz HLA-A, HLA-B (klasa I)

! w przypadku kolejnego przeszczepu dawca nie może mieć wspólnych MHC z poprzednim dawcą a obcych biorcy

3. obecność wirusów u dawcy (EBC, HBV, HCV, CMV) - tylko biorca z takimi samymi wirusami (lub z większą ilością 

4. próba krzyżowa = cross-match

1. badanie z panelem 30 lub 50 limfocytów dawców krwi (PRA - panel reactive antibody)

2. badanie z dawcą przeszczepu (limfocyty dawcy/surowica biorcy)

1. wykonywany co 4-12 tygodni u chorych oczekujących na przeszczep (stacje dializ zobowiązane do przysyłania co 8 tygodni świeżych próbek krwi oczekujących biorców do tzw. banku surowic)

2. test limfocytotoksyczny (jak w sprawdzaniu HLA) surowica pacjenta + limfocyty dawcy krwi z panelu

3. jeżeli limfocyty biorcy reagują z 15 surowicami - wartość preformowanych przeciwciał wynosi 50%

4. biorcy z dużą ilością preformowanych przeciwciał mają pierwszeństwo spośród wszystkich potencjalnych biorców danego przeszczepu

5. gdy PRA.50% oczekiwanie na przeszczep wydłuża się 5-krotnie

przeszczep dostaje biorca który

• ma zgodne HLA z dawcą

• ma takie same wirusy jak dawca (lub nie ma ich wcale gdy dawca też ich nie ma)

• ma zgodną lub identyczną grupę krwi

• nie reaguje z dawcą w cross - match (próbie krzyżowej)

• nie ma w danej chwili przeciwwskazań do operacji (np. infekcja)

• gdy kilka osób spełnia w/w kryteria przeszczep dostaje ta, która ma najwyższą wartość preformowanych przeciwciał w badaniu z panelem

Najważniejsza jest zgodność w zakresie HLA-DR, potem -B a na końcu -A. Zgodność w HLA-C nie ma większego wpływu na czynność przeszczepu, dlatego też nie bada się jej rutynowo.

niezgodność w zakresie jednego antygenu HLA	wzrost ryzyka odrzucenia przeszczepu
DR	5x
B	3x
A	2x

antygeny CREG (cross-reacting groups) - antygeny o zbliżonej zdolności do indukcji swoistych przeciwciał (mniejsze prawdopodobieństwo reakcji krzyżowej gdy antygeny różne ale z tej grupy)

kombinacje tabu (zabronione)

kombinacje dozwolone

PRZESZCZEPANIE KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH

1. Przeszczep szpiku

1. allogeniczny

2. autologiczny (wspomagająco w chemioterapii i radioterapii nowotworów litych/białaczek)

tu: pobranie szpiku  duże dawki leków/radioterapii  przeszczep

2. Przeszczep komórek macierzystych

1. z krwi pępowinowej

2. z krwi obwodowej - leukafereza po podaniu G-CSF (GM-CSF, SCF, IL3)

Wskazania do przeszczepu allogenicznego:

• białaczki (ostre i przewlekłe)

• szpiczak mnogi

• wrodzone (pierwotne) niedobory odporności, głównie SCID (ciężki złożony niedobór odporności)

• niedokrwistość aplastyczna (aplazja szpiku)

• wrodzone choroby spichrzeniowe

• nieodwracalne uszkodzenia szpiku (np. po chemioterapii guzów litych)

BARDZO ISTOTNY JEST DOKŁADNY DOBÓR W ZAKRESIE HLA!

CHOROBA GVH (przeszczep przeciwko gospodarzowi)

• alloreaktywne limfocyty T dawcy z przeszczepionego szpiku naciekające narządy biorcy

• tu: BURZA CYTOKINOWA (wzrost stężenia cytokin w osoczu)

• ostra - u 50% biorców

- do 100 dni od przeszczepu

- może rozwijać się także po przetoczeniu krwi zawierającej limfocyty (dzieci z niedoborami odporności) lub przeszczepieniu innych narządów zwierających limfocyty

• przewlekła - u 20-30 % biorców

- częściej u osób które przebyły ostrą GVH

- powoduje wtórny niedobór odporności

- często objawy chorób autoimmunologicznych (np. twardziny)

- zmniejsza ryzyko wznowy nowotworu u chorych z białaczką

REAKCJA PRZESZCZEP PRZECIWKO BIAŁACZCE (GVL) lub PRZESZCZEP PRZECIWKO NOWOTWOROWI (GVT)

- reakcja komórek dawcy na antygeny nowotworu

Przeciwciała monoklonalne stosowane w GVHD:

*przeciwcytokinowe:

1. anty TNF

- infliximab (chimeryczne)

- inne - etanercept, adalimumab

2. anty IL2-R

- daclizumab

*anty CD3 - visilizumab (humanizowane)

LECZENIE IMMUNOSUPRESYJNE:

MECHANIZMY DZIAŁANIA LEKÓW:

STERYDY

• hamowanie uwalniania cytokin (IL-1, -2, -6, IFNγ, TNF)

• hamowanie migracji do nacieku zapalnego

• hamowanie aktywacji, proliferacji i różnicowanie limfocytów T i B

• zmniejsza liczbę limfocytów T i B oraz monocytów

• osłabienie fagocytozy

CYKLOFOSFAMID

• spadek liczby APC

• osłabienie fagocytozy

• spadek liczby i różnicowania limfocytów B

• spadek produkcji IFN

AZATIOPRYNA, METOTREKSAT (antymetabolity puryn i pirymidyn)

• spadek syntezy DNA i RNA a tym samym obniżenie liczby limfocytów, APC

INHIBITORY PRODUKCJI CYTOKIN

- cyklosporyna A

- takrolimus (FK-506 = Program)

INHIBITORY DZIAŁANIA CYTOKIN

- rapamycyna (sirolimus)

INHIBITORY SYNTEZY DNA

- mizorbina

- mykofenolan mofetilu (cellcept)

INHIBITORY DOJRZEWANIA I AKTYWACJI KOMÓREK IMMUNOLOGICZNIE KOMPETENTNYCH

- Gusperimus

PRZECIWCIAŁA POLIKLONALNE (surowica antytymocytarna i antylimfocytarna)

- hamowanie proliferacji i funkcji efektorowych alloreaktywnych limfocytów T

- usuwanie limfocytów T limfocytów krążenia

anty CD2, CD3, CD4, LFA1, HLA-DR

PRZECIWCIAŁA MONOKLONALNE

np. OKT3

SCHEMAT LECZENIA IMMUNOSUPRESYJNEGO

• pierwszy przeszczep (nieuczulony biorca, przeszczep rodzinny, dobra funkcja nerki) TRÓJLEKOWY (standard) - Sterydy, Azatiopryna, Cyklosporyna A

• kolejny przeszczep, biorcy uczuleni, przeszczep od dawcy niespokrewnionego, nerka i trzustka CZTEROLEKOWY - steryd (solumedrol), Azatiopryna, Cyklosporyna A oraz dodatkowo surowica antytymocytarna - wlew iv 2-3 godziny przed operacją i dalej przez 12 dni

Jakie mogą być powikłania leczenia immunosupresyjnego?

- „immunologiczne”

- „internistyczne”

---